Format F1

Pas Foto 3 x4
DAFTAR ISIAN CALON PESERTA DIDIK BARU Di tempel di sini
TAHUN PELAJARAN 2018/2019 Hitam Putih

NO KETERANGAN MENGENAI CALON SEKOLAH YANG DITUJU

1. Nama Sekolah asal : SMP Tunas Bangsa a.    Pilihan Utama
2. Nama Lengkap Calon : ………………………………………….. ...................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan ...................................................
4. No. Induk/NISN : ………………………………………….. b.    Pilihan Lainnya
5. Alamat Calon : ………………………………………….. ...................................................
6. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………….. ...................................................
7. Nama Orang Tua : ………………………………………….. ...................................................
8. Pekerjaan Orang Tua : ………………………………………….. ...................................................
9. Alamat Orang Tua : …………………………………………..

Mengetahui
Mengetahui Mengetahui
Kepala Sekolah
Kepala Sekolah, Orang Tua Calon Peserta Didik baru

ASNAWI, A.Md …………………………… ……………………………..

NKP 310 950 321

lampirkan Formulir Pendaftaran

 FORMULIR PENDAFTARAN
SISWA/SISWI BARU TAHUN PELAJARAN 2019 / 2020
Pas Foto 3 x4
SMP TUNAS BANGSA MUARA PADANG Di tempel di sini
Hitam Putih
Alamat : "Jalan Perjuangan Rt. 07 Dusun Karya Makmur Muara Padang"

Nomor Urut Pendaftaran : Ok e Di isi oleh petugas penerima pendaftaran

Asal : SD/MI Rumah Tangga Nama SD/MI

Nama Lengkap :

NISN :

Jenis kelamin Laki-laki Perempuan NIS :

NIK

Tempat, Tanggal Lahir : , / /

Agama

Berkebutuhan Khusus : 99) Tidak, 01) Netra(A), 02) Rungu(B), 03) Grahita Ringan(C), 04) Grahita Sedang(C1), 05) Daksa Ringan(D), 06) Daksa Sedang(D1), 07) Laras(E)
08) Wicara(F), 09) Hyperaktif(H) , 10) Cerdas Istimewa(I), 11) Bakat Istimewa(J), 12) Kesulitan Belajar(K), 13) Narkoba(N)
14) Indigo 17) Down Syndrome(P), 18) Autis(Q)

Alamat Tempat Tinggal :

Dusun : RT RW

Kelurahan / Desa : Kode Pos

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi : S U M A T E R A S E L A T A N

Alat transportasi ke sekolah : 01) Jalan Kaki 02) Kendaraan Pribadi {sepda motor / Mobil} 03) Kendaraan Umum/Angkot/Pete-pete 04) Jemputan Sekolah
05) Kereta Api 06) Ojek 07) Andong/Bendi/Sado/Dokar/Delman/Becak 08) Perahu Penyebrangan/Rakit/Getek 09) Sepeda 99) Lainnya

Jenis Tinggal : 1) Bersama Orang Tua 2) Wali 3) Kost 4) Asrama 5) Panti Asuhan 9). Lainnya

No Telepon Rumah : - No HP :

Apakah Sebagai Penerima KPS : 1) Ya 2) Tidak No. KPS :

*) KPS = Kartu Perlindungan Sosial

Nama Ayah Kandung : Tahun Lahir

Pekerjaan : 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar
09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya

Pendidikan : 01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.

Penghasilan bulanan : 1) Kurang dari Rp1.000.000,- 2) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 3) Lebih dari Rp2.000.000,-

Nama Ibu Kandung : Tahun Lahir

Pekerjaan : 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar
09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya

Pendidikan : 01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.

Penghasilan bulanan : 1) Kurang dari Rp1.000.000,- 2) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 3) Lebih dari Rp2.000.000,-

APABILA TINGGAL BERSAMA WALI ISILAH DATA BERIKUT

Nama Wali : Tahun Lahir

Pekerjaan : 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar
09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya

Pendidikan : 01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.

Penghasilan bulanan : 1) Kurang dari Rp1.000.000,- 2) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 3) Lebih dari Rp2.000.000,-

Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg Muara Padang, ………………………….. 2019

Jarak tempat tinggal ke sekolah KM

Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : Menit

Jumlah Saudara Kandung :

(.……………………………………………………)
Berkas Yang Harus Dilampirkan ( Wajib ) Orang Tua / Wali Murid
1 Foto Copy Akte Kelahiran*)
2 Foto Copy Kartu Keluarga ( KK ) Terbaru
3 Foto Copy KTP Ayah dan Ibu
4 Foto Copy Kartu Indonesia Pintar ( KIP )
 FORMAT : F2
(SEKOLAH ASAL CALON PENDAFTAR)
YAYASAN PENDIDIKAN TUNAS BANGSA
SMP TUNAS BANGSA MUARA PADANG
NPSN 10648187 TERAKREDITASI : -
Alamat : "Jalan Perjuangan Rt. 07 Dusun Karya Makmur Muara Padang
Email : smptunasbanngsa34@gmail.com

DAFTAR CALON PESERTA DIDIK BARU KELAS X (Sepuluh) YANG MENDAFTAR PADA SMA Negeri 1 Muara Padang

SEKOLAH ASAL : SMP Tunas Bangsa Muara Padang

ALAMAT SEKOLAH : Jln. Perjuangan Rt.07 Dusun Karya Makmur Muara Padang

Nilai Raport Nilai Sekolah Nilai Ujian Nasional

No. Urut Nama Pendaftar B. Indo B. Inggris Matematika Ilmu Pengetetahuan Alam B.Ind B.Ing Mat IPA B.Ind B.Ing Mat IPA
NIS
Pendaftaran
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
001 Miranda Syahfiri 80 85 80 80 87 80 80 81 86 80 80 86 80 83 80 80 88 85 80 84 82 86 84 82 84 84 84 83
002 Sandra Dewi 86 80 85 80 80 80 87 80 80 80 81 86 80 80 84 88 84 80 85 80 86 84 82 84 82 84 83 84

Muara Padang, Juni 2021

Mengetahui,
Kepala Sekolah, Ketua PPDB SMP Tunas Bangsa Muara Padang
Asnawi, A.Md Syamsul, S.Pd
DAFTAR CALON PESERTA DIDIK BARU KELAS ……. YANG MENDAFTAR PADA SM………………… FORMAT : F2
(SEKOLAH PPDB)
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :

Nilai Raport Nilai Sekolah Nilai Ujian Nasional Nilai Ujian Tulis Nilai
No. Urut No Lain*) Nilai PERINGK
Urut
Pendafta Sekola Nama Pendaftar Asal Sekolah Akhir AT
ran h B. Indo B. Inggris Matematika IPA
B.Ind B.Ing Mat IPA B.Ind B.Ing Mat IPA B.Ind B.Ing Mat IPA A B
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
001 01 A SMPN 1 BANYUASIN
002 02 B SMPN 1 BANYUASIN
003 03 C SMPN 1 BANYUASIN
004 01 D MTs Langkan
005 02 E MTs Langkan
006 01 F SMPN 2 BANYUASIN
007 02 G SMPN 2 BANYUASIN
008 01 H MTs Sabilul Hasanah
009 04 I SMPN 1 BANYUASIN
010 05 J SMPN 1 BANYUASIN
011 01 K SMPN 3 BANYUASIN
012 02 L SMPN 3 BANYUASIN
013 03 M SMPN 3 BANYUASIN
014 03 N SMPN 2 BANYUASIN

………………………………., Juni 2016

Kepala Sekolah, Ketua PPDB SM……………

-------------------------------- --------------------------------
NIP. Mengetahui, NIP.
A.n. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Banyuasin
Kepala Bidang Pendidikan Menengah
Ketua Panitia Koordinasi PPDB
Tahun Pelajaran 2016/2017
Dr.H.M. HARUN SAMSUDIN, S.Pd.,MM
Pembina Tingkat I
NIP. 19650418 198903 1 002
DAFTAR CALON PESERTA DIDIK BARU KELAS ……. YANG MENDAFTAR PADA SM…………………
BERDASARKAN PERINGKAT NILAI AKHIR
SEKOLAH ASAL :
ALAMAT SEKOLAH :

Nilai
Nilai Raport Nilai Sekolah Nilai Ujian Nasional Nilai Ujian Tulis
Lain*)
No. Urut Nama Nilai PERINGK
No Urut
Pendafta Sekolah Asal Sekolah
ran Pendaftar B. Indo B. Inggris Matematika IPA Akhir AT
B.Ind B.Ing Mat IPA B.Ind B.Ing Mat IPA B.Ind B.Ing Mat IPA A B
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
008 01 H MTs Sabilul Hasanah 1
009 04 I SMPN 1 BANYUASIN 3
010 05 J SMPN 1 BANYUASIN 5
011 01 K SMPN 3 BANYUASIN 6
012 02 L SMPN 3 BANYUASIN 7
001 01 A SMPN 1 BANYUASIN 8
003 03 C SMPN 1 BANYUASIN 9
005 02 E MTs Langkan 10
007 02 G SMPN 2 BANYUASIN 11
006 01 F SMPN 2 BANYUASIN 12
004 01 D MTs Langkan 13
002 02 B SMPN 1 BANYUASIN 14
013 03 M SMPN 3 BANYUASIN 15
014 03 N SMPN 2 BANYUASIN 16

………………………………., Juni 2016

Kepala Sekolah, Ketua PPDB SM……………

-------------------------------- --------------------------------
NIP. Nomor : 420/…………./PPDB-SMA/2016 NIP.
Mengetahui/Mengesahkan :
A.n. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Banyuasin
Kepala Bidang Pendidikan Menengah
Ketua Panitia Koordinasi PPDB
Tahun Pelajaran 2016/2017
Dr.H.M. HARUN SAMSUDIN, S.Pd.,MM
Pembina Tingkat I
NIP. 19650418 198903 1 002
 FORMAT : F4
Nama Sekolah :
Jumlah Pendaftar :
Jumlah Daya Tampung :
Jumlah Peserta Ikut Test :

No Urut Interval Nomor Pendaftaran/Ujian Jumlah

Jumlah Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Komulatif
1 100
2 90,00 - 99,00
3 80,00 - 89,00
4 70,00 - 79,00
5 60,00 - 69,00
6 50,00 - 59,00
7 40,00 - 49,00
8 30,00 - 39,00
9 20,00 - 29,00
10 10,00 - 19,00
11 00,00 - 9,99

………………………………., Juni 2016

Kepala Sekolah, Ketua PPDB SM……………

-------------------------------- --------------------------------
NIP. Nomor : 420/…………./PPDB-SMA/2016 NIP.
Mengetahui/Mengesahkan :
A.n. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Banyuasin
Kepala Bidang Pendidikan Menengah
Ketua Panitia Koordinasi PPDB
Tahun Pelajaran 2016/2017

Dr.H.M. HARUN SAMSUDIN, S.Pd.,MM

Pembina Tingkat I
NIP. 19650418 198903 1 002
DAFTAR CALON PESERTA DIDIK BARU KELAS ……. YANG DITERIMA PADA SM………………… FORMAT : F5A
BERDASARKAN PERINGKAT NILAI AKHIR
SEKOLAH ASAL :
ALAMAT SEKOLAH :

Nilai Raport Nilai Sekolah Nilai Ujian Nasional Nilai Ujian Tulis Nilai
Lain*)
No. Urut Nama Nilai PERINGK
No Urut
Pendafta Sekolah Asal Sekolah
ran Pendaftar B. Indo B. Inggris Matematika IPA Akhir AT
B.Ind B.Ing Mat IPA B.Ind B.Ing Mat IPA B.Ind B.Ing Mat IPA A B
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
008 01 H MTs Sabilul Hasanah 1
009 04 I SMPN 1 BANYUASIN 3
010 05 J SMPN 1 BANYUASIN 5
011 01 K SMPN 3 BANYUASIN 6
012 02 L SMPN 3 BANYUASIN 7
001 01 A SMPN 1 BANYUASIN 8
003 03 C SMPN 1 BANYUASIN 9
005 02 E MTs Langkan 10
007 02 G SMPN 2 BANYUASIN 11
006 01 F SMPN 2 BANYUASIN 12
004 01 D MTs Langkan 13
002 02 B SMPN 1 BANYUASIN 14
013 03 M SMPN 3 BANYUASIN 15
014 03 N SMPN 2 BANYUASIN 16

………………………………., Juni 2016

Kepala Sekolah, Ketua PPDB SM……………

-------------------------------- --------------------------------
NIP. Nomor : 420/…………./PPDB-SMA/2016 NIP.
Mengetahui/Mengesahkan :
A.n. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Banyuasin
Kepala Bidang Pendidikan Menengah
Ketua Panitia Koordinasi PPDB
Tahun Pelajaran 2016/2017
Dr.H.M. HARUN SAMSUDIN, S.Pd.,MM
Pembina Tingkat I
NIP. 19650418 198903 1 002
DAFTAR CALON PESERTA DIDIK BARU KELAS ……. YANG TIDAK DITERIMA PADA SM………………… FORMAT : F5B
BERDASARKAN PERINGKAT NILAI AKHIR
SEKOLAH ASAL :
ALAMAT SEKOLAH :

Nilai
Nilai Raport Nilai Sekolah Nilai Ujian Nasional Nilai Ujian Tulis
Lain*)
No. Urut Nama Nilai PERINGK
No Urut
Pendafta Sekolah Asal Sekolah
ran Pendaftar B. Indo B. Inggris Matematika IPA Akhir AT
B.Ind B.Ing Mat IPA B.Ind B.Ing Mat IPA B.Ind B.Ing Mat IPA A B
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
008 01 H MTs Sabilul Hasanah
009 04 I SMPN 1 BANYUASIN
010 05 J SMPN 1 BANYUASIN
011 01 K SMPN 3 BANYUASIN
012 02 L SMPN 3 BANYUASIN
001 01 A SMPN 1 BANYUASIN
003 03 C SMPN 1 BANYUASIN
005 02 E MTs Langkan
007 02 G SMPN 2 BANYUASIN
006 01 F SMPN 2 BANYUASIN
004 01 D MTs Langkan
002 02 B SMPN 1 BANYUASIN
013 03 M SMPN 3 BANYUASIN
014 03 N SMPN 2 BANYUASIN

………………………………., Juni 2016

Kepala Sekolah, Ketua PPDB SM……………

-------------------------------- --------------------------------
NIP. Nomor : 420/…………./PPDB-SMA/2016 NIP.
Mengetahui/Mengesahkan :
A.n. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Banyuasin
Kepala Bidang Pendidikan Menengah
Ketua Panitia Koordinasi PPDB
Tahun Pelajaran 2016/2017

Dr.H.M. HARUN SAMSUDIN, S.Pd.,MM

Pembina Tingkat I
NIP. 19650418 198903 1 002
 KOP SEKOLAH

REKAPITULASI SEKOLAH PENDAFTAR

DITERIMA, TIDAK DITERIMA DISALURKAN

JUMLAH CALON SISWA BARU

NO NAMA SEKOLAH ASAL PENDAFTA IKUT TIDAK DISALURKAN KET
DITERIMA
R SELEKSI DITERIMA JUMLAH KE SEKOLAH

………………………………., Juni 2016

Kepala Sekolah, Ketua PPDB SM……………

-------------------------------- --------------------------------
NIP. NIP.
Nomor : 420/…………./PPDB-SMA/2016
Mengetahui/Mengesahkan :
A.n. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Banyuasin
Kepala Bidang Pendidikan Menengah
Ketua Panitia Koordinasi PPDB
Tahun Pelajaran 2016/2017

Dr.H.M. HARUN SAMSUDIN, S.Pd.,MM

Pembina Tingkat I
NIP. 19650418 198903 1 002
Juni 2016
DAFTAR CALON PESERTA DIDIK BARU DITERIMA/TIDAK DITERIMA PADA SM…………………..
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

SEKOLAH ASAL:
ALAMAT SEKOL:

No. No
Urut Urut NIS Nama Pendaftar Asal Sekolah
Pendaf Sekola
taran h
KETERANGAN
008 01 H SMPN 1 BANYUASIN DITERIMA
009 04 I SMPN 1 BANYUASIN DITERIMA
010 05 J SMPN 1 BANYUASIN DITERIMA
011 01 K SMPN 1 BANYUASIN TIDAK DITERIMA
012 02 L SMPN 1 BANYUASIN DITERIMA
001 01 A SMPN 1 BANYUASIN DITERIMA
003 03 C SMPN 1 BANYUASIN DITERIMA
005 02 E SMPN 1 BANYUASIN TIDAK DITERIMA
007 02 G SMPN 1 BANYUASIN DITERIMA
006 01 F SMPN 1 BANYUASIN DITERIMA
004 01 D SMPN 1 BANYUASIN DITERIMA
002 02 B SMPN 1 BANYUASIN TIDAK DITERIMA
013 03 M SMPN 1 BANYUASIN DITERIMA
014 03 N SMPN 1 BANYUASIN DITERIMA

………………………………., Juni 2016

Kepala Sekolah, Ketua PPDB SM……………

-------------------------------- --------------------------------
NIP. NIP.
 KOP SEKOLAH

                
                
                
           

Nomor             :    ................   /201...              
Lamp               : - .......................,  27 Juni 2016
Perihal             : Pengumuman Hasil PPDB

PENGUMUMAN

Berdasarkan hasil Panilita Seleksi Peneriman Peseerta Didik Baru SM ........................

tahun pelajaran 2016./2017, maka siswa/i berikut:

Nama              
No. Pendaftaran : .....................................
Asal Sekolah

Dinyatakan  : DITERIMA  

Di SM................ Ttahun Pelajaran 2016./2017..

Demikianlah kami sampaikan dan harap maklum.

                                                     
Kepala SMAN ...............

...........................................
NIP. ..................................

Persyaratan Daftar Ulang :

1.       ……………..
2.       …………………..
3.       ………………………
 KOP SEKOLAH

                
                
                
           

Nomor             :    ................   /201...              
Lamp               : - .......................,  27 Juni 2016
Perihal             : Pengumuman Hasil PPDB

PENGUMUMAN

Berdasarkan hasil Panilita Seleksi Peneriman Peseerta Didik Baru SM ........................

tahun pelajaran 2016./2017, maka siswa/i berikut:

Nama              
No. Pendaftaran : .....................................
Asal Sekolah

Dinyatakan  : TIDAK DITERIMA  DI SM……………TP. 2016/2017 dan DI Salurkan Ke SM ……………………...

Demikianlah kami sampaikan dan harap maklum.

                                                     
Kepala SMAN ...............

...........................................
NIP. ..................................