150

ASUHAN PERSALINAN

Tanggal / jam pengkajian : 8 Februari 2018/ 16.30 WIB

Tempat : RB Puskesmas Kedungwuni II

A. Data Subyektif

1. Ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng masih sama seperti tadi

2. Ibu mengatakan sudah makan tadi jam 13.00 WIB ½ piring nasi lauk tempe

dan minum ½ gelas teh manis

3. Partograf melewati garis waspada dan berada di garis bertindak

4. His ibu tidak adekuat

B. Data Obyektif

1. KU : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Pemeriksaan TTV

a. TD : 110/70 mmHg

b. N : 86 x/menit

c. S : 36,50C

d. RR : 22 x/menit

4. Status Obstetri

a. Wajah : Simetris, tidak pucat,tidak ada cloasma

gravidarum, tidak oedem

 151

b. Mata : Simetris, konjungtiva merah muda,

sklera putih, fungsi penglihatan baik

c. Hidung : Simetris, septum ditengah, tidak ada

secret

d. Telinga : Simetris, tidak ada serumen yang

berlebih, fungsi pendengaran baik

e. Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar

tyroid dan vena jugularis

f. Dada, Payudara : Simetris, terdapat hiperpigmentasi

areola, puting susu menonjol, tidak ada

massa, pernapasan teratur, colostrum

sudah keluar

g. Abdomen :

1) Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi, ada linea

nigra, ada striae gravidarum

2) Palpasi Leopold :

Leopold I : TFU pertengahan pusat dan px, bagian

fundus teraba agak bulat, lunak, tidak

melenting.

Leopold II : Bagian kanan teraba bagian keras,

rmemanjang, seperti ada tahanan

Bagian kiri teraba bagian kecil-kecil

janin.
 152

Leopold III : Bagian bawah teraba bulat, keras dan

melenting

Leopold IV : Divergen, sudah masuk panggul teraba

2/5 bagian

3) Auscultasi DJJ : 135 x/menit, teratur, tunggal, terdengar

jelasdi bagian kanan.

4) TFU Mc.Donal : 32 cm

5) TBJ : (32-11)x155 = 3.255 gram

6) His : 3 x 10’35’’

h. Ekstremitas Atas : Simetris, teraba hangat, tidak oedem,

kapileryrefill <2 detik

i. Ekstremitas bawah : Simetris, teraba hangat, tidak oedem, tidak

varises, kapilery revil <2detik, reflek

patella positif

j. Punggung : Simetris, tidak ada kelainan, tidak ada

nyeri ketuk ginjal

k. Genetalia : Tidak oedem, PPV lendir darah

l. VT : VT pembukaan 7 cm, portio tipis, kulit

ketuban utuh, kepala turun di hodge II,

tidak ada bagian kecil-kecil janin yang

ikut turun
 153

m. Anus :Tidak ada hemoroid

Pemeriksaan Penunjang :

a. Hemoglobin : 10, 6 gr%

C. ANALISA

Diagnosa :

Ny. I, 25 tahun G1P0A0, hamil 40 minggu, janin tunggal, hidup intra uterin,

puka, preskep, U inpartu kala I fase aktif dengan kala I lama

Masalah : Anemia ringan

D. PENATALAKSANAAN

1. PERENCANAAN

a. Beritahu ibu hasil pemeriksaan

b. Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap

c. Anjurkan ibu untuk relaksasi

d. Kolaborasi dengan dokter (advis dokter pasang infus dan lakukan

rujukan)

e. Beritahu ibu untuk informed consent rujukan

f. Berikan support mental

g. Lakukan persiapan rujukan

 154

2. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

a. Jam (16.30 WIB) : Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yaitu TD

110/70 mmHg, Nadi 86 x/menit, RR 22 x/menit, Suhu 36,5°C, DJJ

135x/menit, His 3x10’35’’. Bahwa pembukaan ibu sudah 7 cm dan telah

melewati garis waspada

Evaluasi (16.31 WIB) : Ibu mengerti dengan hasil pemeriksaan

b. Jam (16.31WIB) : Menganjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum

pembukaan lengkap, jika mengejan bisa menyebabkan bengkak pada

jalan lahir.

Evaluasi (Jam 16.32 WIB) : Ibu paham dan tidak mengejan seelum

pembukaan lengkap

c. Jam (16.32 WIB) : Menganjurkan ibu untuk relaksasi saat ada

kenceng-kenceng yaitu dengan menarik nafas panjang lewat hidung dan

dikeluarkan lewat mulut, ulangi cara relaksasi tersebut untuk

mengurangi rasa nyeri yang ibu rasakan

Evaluasi (Jam 16.33 WIB) : Ibu paham dan bisa melakukan seperti

yang diajarkan

d. Jam (16.33 WIB) : Berkolaborasi dengan dokter, advis dokter segera

pasang infus 500 ml RL dan lakukan rujukan

Evaluasi (Jam 16.35 WIB) : Advis dokter segera dilaksanakan

e. Jam (16.35 WIB) : Memberitahu ibu dan keluarga informed consent

untuk dilakukan rujukan karena kenceng-kenceng ibu tidak adekuat dan

 155

telah melebihi garis waspada, advis dari dokter untuk dilakukan rujukan

ke rumah sakit

Evaluasi (16.36 WIB) : Ibu dan keluarga bersedia dilakukan rujukan

dan ibu menandatangani lembar informed consent

f. Jam (16.36 WIB) : Memberikan ibu support mental agar ibu tidak perlu

cemas dan khawatir dilakukan rujukan, di Rumah Sakit agar bisa

mendapatkan pelayanan yang lebih dan ada dokter spesialis kandungan

jadi ibu tidak perlu khawatir, ibu dan keluarga agar selalu berdoa untuk

kelancaran proses persalinan nanti

Evaluasi (Jam 16.37 WIB) : Ibu merasa lebih lega telah diberikan

support, dan berterimakasih karena sudah mendampingi selama proses

persalinan ini

g. Jam (16.37 WIB) : Melakukan persiapan rujukan yaitu memasang infus

RL 20 tpm, menyiapkan persyaratan-persyaratan bpjs seperti fotocopy

kartu keluarga, KTP, buku KIA, kartu KIS harus dibawa, perlengkapan

ibu dan bayi seperti baju ibu, jarit, baju bayi, popok, bedong, sarung

tangan dan kaki bayi, topi dan selimut bayi.

Evaluasi (Jam 16.40 WIB) : Infus RL sudah terpasang di tangan kiri ibu

20 tpm, persyaratan-pesyaratan bpjs dan perlengkapan ibu dan bayi

sudah siap