3.5.a Manual Mutu 2017

PEDOMAN
PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA

UPT PUSKESMAS DEKET
TAHUN 2017
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DEKET
Jl. Raya Deket No. 02 Deket-Lamongan, Telp (0322) 322984
E-mail : pkmdeket@gmail.com Website: puskesmasdeket.blogspot.com
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu UPT Puskesmas
DeketKabupaten LamonganTahun 2017dapat terselesaikan. Keberadaan Manual Mutu ini
bagi UPT Puskesmas Deketsangat penting sekali karena akan memberikan panduan secara
rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di UPT
Puskesmas Deket.
Manual mutu merupakan dokumen yang memberikan informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu di UPT Puskesmas Deket. Manual
mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara agar penyelenggaraan sistem manajemen mutu
program dan pelayanan sesuai dengan standar yang ada. Komponen yang dibahas dalam
Manual Mutu meliputi kebijakan mutu Puskesmas, sistem manajemen mutu dan
penyelenggaraan pelayanan, tanggungjawab manajemen, tinjauan manajemen, manajemen
sumber daya, dan penyelenggaraan pelayanan.
Manual Mutu ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi
pelaksanaan UPT Puskesmas Deket sebagai sebuah puskesmas dengan menjalankan
sistem puskesmas akreditasi. Secara umum ruang lingkup Manual Mutu ini meliputi seluruh
penataan Sistem Manajemen Mutu di UPT Puskesmas Deketmulai dari perencanaan,
pelaksanaan sampai terhadap evaluasinya.
Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan karena memang
Manual Mutu adalah bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki secara terus
menerus seiring dengan perkembangan di UPT Puskesmas DeketKabupaten Lamongan.
Harapannya Manual Mutu yang dimiliki UPT Puskesmas Deketini benar-benar
diimplementasikan oleh seluruh penanggung jawab dan unit-unit yang terkait pada UPT
Puskesmas Deket Kabupaten Lamongan
Lamongan, 1 Juni 2017

Kepala UPT Puskesmas Deket
drg. YULITA DWI PORAKTATI

NIP. 19650708 199303 2 003
Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2017 i

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ..................................................................................................... i

DAFTAR ISI. .................................................................................................................ii
I. PENDAHULUAN............................................................................................. 1
A. Latar Belakang.......................................................................................... 1
1. Profil Organisasi......................................................................................1
2. Kebijakan Mutu......................................................................................12
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)........................................................27
B. Ruang Lingkup..........................................................................................27
C. Tujuan........................................................................................................29
D. Landasan Hukum (peraturan /dokumen yang menjadi acuan).................30
E. Istilah dan Definisi.....................................................................................31
II. Sistem Manajemen Mutu Dan Penyelenggaraan Pelayanan .........................32
A. Persyaratan umum .....................................................................................32
B. Pengendalian dokumen .............................................................................36
C. Pengendalian rekaman ..............................................................................41
III. Tanggung Jawab Manajemen..........................................................................43
A. Komitmen manajemen ...............................................................................44
B. Fokus pada sasaran / pasien......................................................................44
C. Kebijajan mutu ...........................................................................................45
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja / mutu .............................................................................................45
E. Tanggung jawab, wewenang, dan komunikasi ..........................................55
F. Wakil manajemen mutu / Penanggung jawab manajemen mutu ..............57
G. Komunikasi internal ....................................................................................58
IV. Tinjauan manajemen .......................................................................................59
A. Umum..........................................................................................................59
B. Masukan tinjauan manajemen ...................................................................59
C. Luaran tinjauan ..........................................................................................59
V. Manajemen Sumber Daya ...............................................................................60
A. Penyediaan sumber daya manusia ...........................................................60
B. Manajemen Sumber Daya manusia ..........................................................60
C. Infrastruktur ................................................................................................61
Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2017 ii

D. Lingkungan kerja ........................................................................................61
VI. Penyelenggaraan Pelayanan ..........................................................................62
A. Upaya kesehatan masyarakat puskesmas ................................................62
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan
pengukuran kinerja ...............................................................................62
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran ........................................62
a. Penetapan persyaratan sasaran.......................................................62
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran...........................................62
c. Komunikasi dengan sasaran.............................................................62
3. Pembelian .............................................................................................63
4. Penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (UKM).......................64
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya.................................64
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya..........................................64
c. Identifikasi dan mampu telusur..........................................................64
d. Hak dan kewajiban sasaran..............................................................64
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan..............................................64
f. Manajemen resiko dan keselamatan..................................................64
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan kinerja UKM ....................65
a. Umum................................................................................................65
b. Pemantauan dan pengukuran...........................................................65
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai..................................67
d. Analisis data.......................................................................................68
e. Peningkatan berkelanjutan................................................................68
f. Tindakan korektif................................................................................68
g. Tindakan preventif.............................................................................69
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)......................................69
1. Perencanaan pelayanan klinis ..............................................................69
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan ....................................70
3. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis .........70
a. Proses pemberlian.............................................................................70
b. Verifikasi barang yang dibeli..............................................................70
c. Kontak dengan pihak ketiga..............................................................70
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis .......................................................71
a. Pengendalian proses pelayanan klinis..............................................71
Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2017 iii

b. Validasi proses pelayanan.................................................................71
c. Identifikasi dan ketelusuran...............................................................71
d. Hak dan kewajiban pasien.................................................................72
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam
medis, dsb.).......................................................................................72
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien.......................................72
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamataan pasien ............72
a. Penilaian indicator kinerja klinis.........................................................73
b. pengukuran capaian sasaran keselamatan pasien...........................73
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien.............................................73
d. Analisis dan tindak lanjut...................................................................73
e. Penerapan manajemen risiko............................................................73
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja ...............74
a. Umum ..............................................................................................74
b. Pemantauan dan pengukuran .........................................................74
1) Kepuasan pelanggan..................................................................74
2) Audit Internal...............................................................................74
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja............................75
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan..............................75
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai ...............................76
d. Analisis data ....................................................................................76
e. Peningkatan berkelanjutan ..............................................................77
f. Tindakan perbaikan/ korektif ...........................................................77
g. Tindakan pencegahan/ preventif .....................................................77
VII. Monitoring dan Evaluasi...................................................................................78
VIII. Penutup ...........................................................................................................78
Lampiran ....................................................................................................................79
Daftar Pustaka
Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2017 iv

PEDOMAN MANUAL MUTU PUSKESMAS DEKET
KABUPATEN LAMONGAN
I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Penyusunan dokumen Manual Mutu UPT Puskesmas DeketKabupaten
Lamongandikerjakan bersama-sama oleh Tim sebagai panduan penerapan Sistem
Manajemen Mutu yang mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Puskesmas. Seluruh anggota Timberkomitmen dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu pada UPT Puskesmas Deketdengan cara menerapkan,
memelihara, mendukung, memantau dan mengembangkan sistem pelayanan
sehingga sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat dan para pelanggan
UPT Puskesmas Deket Kabupaten Lamongan pada khususnya.
1. Profil UPT Puskesmas Deket.
a. Data Geografi
1) Luas wilayah Kecamatan Deket 39.4 km²
2) Wilayah Kecamatan Terdiri dari 17 desa yaitu:
a) Desa Babatagung;
b) Desa Deket Kulon;
c) Desa Deket Wetan;
d) Desa Dinoyo;
e) Desa Dlanggu;
f) Desa Laladan;
g) Desa Pandanpancur;
h) Desa Plosobuden;
i) Desa Rejosari;
j) Desa Rejotengah;
k) Desa Sidobinangun;
l) Desa Sidomulyo;
m) Desa Sidorejo;
n) Desa Srirande;
o) Desa Sugihwaras;
p) Desa Tukkerto;
q) Weduni.
Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2017 1

Secara AdministratifWilayah Kecamatan Deket terdiri dari 17 desa yang
meliputi 57 Dusun, dengan batas wilayah sebagai berikut :
Sebelah Utara : Kecamatan Glagah
Sebelah Timur : Kecamatan Duduksampen Gresik
Sebelah Selatan : Kecamatan Tikung
Sebelah Barat : Kecamatan Lamongan
 Lokasi di Jalan Raya Deket Wetan No. 02 Kecamatan Deket Kabupaten

Lamongan;
 Telp. (0322) 322984, eMail : pkmdeket@gmail.com
 Titik koordinat
 Tinggi tempat dari permukaan laut
 Jarak tempuh ke Kabupaten Lamongan 3 km
 Jarak tempuh ke RSUD dr. Soegiri Lamongan 4 km
b. Data Demografi
Jumlah Penduduk Kecamatan Deket pada tahun 2016 sebanyak 41.453 jiwa,
terdiri dari :
1) Penduduk Laki-laki = 21.167 jiwa
2) Penduduk Perempuan = 21.317 jiwa
3) Jumlah Kepala Keluarga = 12.131 KK
4) Jumlah penduduk Miskin = 21.728 jiwa

c. Data Sarana Pelayanan Kesehatan
1) Puskesmas Induk = 1 buah
2) Puskesmas Pembantu = 5 buah
3) Polindes = 8 buah
4) Poskesdes = 17 buah
5) Balai Pengobatan = 1 buah
6) Dokter Praktek Swasta = 2 buah
7) Bidan Praktek Swasta = 4 buah
8) Apotek Swasta =1 buah
d. Fasilitas Peran Serta Masyarakat

Penyebaran Posyandu, kader posyandu yang ada di wilayah Kecamatan
Deket dapat dilihat pada tabel berikut:
Daftar nama-nama kader UPT Puskesmas Deket Tahun 2016
1) Posyandu : 58 pos
2) Kader Posyandu Aktif : 290 orang
Tabel 1 Daftar Kader Posyandu Aktif UPT Puskesmas Deket Tahun 2017
No Nama Kader NIK Nama Posyandu
Babat Agung
1 Ny. Anila 3524255108690001 Anyelir 1
2 Ny. Tona Sri Lestari 3524256204720000 Anyelir 1
3 Ny. Hj Kaseni 3524256712680000 Anyelir 1
4 Ny. Naseh 3524254101590049 Anyelir 1
5 Ny. Bonah 3524255511660001 Anyelir 1
6 Ny. Ummu Kodriyah 3524256211790001 Anyelir 2
7 Ny. Nazila 3524254508810000 Anyelir 2
8 Ny. Luluk Ulfa 3524255210680005 Anyelir 2
9 Ny. Hidayati 3524255305750001 Anyelir 2
10 Ny. Indah 3524254709720000 Anyelir 3
11 Ny. Hj. Nuriyati 3524255103800003 Anyelir 3
12 Ny. Dase Mulyana 3524254101650024 Anyelir 3
13 Ny. Munayah 3524255906790001 Anyelir 3
14 Ny. Sri Nora 3524254711750001 Anyelir 3
15 Ny. Umu Saada 3524256010880001 Anyelir 3
16 Ny. Indah Nur K 3525124308730001 Anyelir 4
17 Ny. Nuriyati 3524255003830001 Anyelir 4
18 Ny. Darti 3524255011680003 Anyelir 4
19 Ny. Nanik 3524255804860002 Anyelir 4
20 Ny. Siti Saudah 6401067012820003 Anyelir 4
Deket Kulon
1 Heny Wijaya 3524256009660001 Tulip 1
2 Darmini 3524255105770001 Tulip 1
3 Sri Lestari 3524254805710001 Tulip 1

4 Suratni Nur Aini 3524255709750003 Tulip 1
5 Kriswati 3524254502750001 Tulip 1
6 Sumiyah 3524255707650001 Tulip 2
7 Nuryati 3524256702830003 Tulip 2
8 Sulasmi 3524254104730001 Tulip 2
9 Arti S 3524256708670003 Tulip 2
10 Aissatul Nur Kholipah 3524256408770001 Tulip 2
11 Munatun 3524254504690005 Tulip 3
12 Ratna Zunita 3524255106840002 Tulip 3
13 Musniah 3524254409780001 Tulip 3
14 Maisaroh 3524256905830002 Tulip 3
15 Wiyanti 3524071149059400 Tulip 3
16 Nanik 3524254606730001 Tulip 4
17 Farida Aristiya 3524255910860001 Tulip 4
18 Sutin 3524255311740001 Tulip 4
19 Latri 3524256004730002 Tulip 4
20 Darmi 3524255006690002 Tulip 4
21 Sri Rahayu 3524257010600001 Tulip 5
22 Lilik Sulastri 3524254807520002 Tulip 5
23 Mas'anah 3524254204580001 Tulip 5
24 Novi Kurniasari 3524255811800002 Tulip 5
25 Nita Palupi 3524255903700003 Tulip 5
26 Heppy Suryaningsih 3524255808690001 Tulip 6
27 Sumarningsih Nur Arifah 3524255905690001 Tulip 6
28 Ponijah 3524254101660039 Tulip 6
29 Lely Susiati 3524256056600002 Tulip 6
30 Ela Tartila 3524259086900002 Tulip 6
Deket Wetan
1 Ny. Umu Faizah 3524255302680001 Flamboyan 1
2 Ny. Ririn 3524255705760001 Flamboyan 1
3 Ny. Miati 3524254209710003 Flamboyan 1
4 Ny. Fitri Ningrum 3524266806840003 Flamboyan 1
5 Ny. Khusnul Khotimah 3524255408700002 Flamboyan 1
6 Ny. Niken Widya Utami 3524255103710001 Flamboyan 2
7 Ny. Waluti 3524254994610001 Flamboyan 2
8 Ny. Sunariyati 3524255704740001 Flamboyan 2
9 Ny. Sriatun 3524255304570001 Flamboyan 2
10 Ny. Siti Anisah 3524254210680002 Flamboyan 2
11 Ny. Asyrifah 3524255505720001 Flamboyan 3
12 Ny. Eva Yanti 3524255303620001 Flamboyan 3
13 Ny. Rindang 3524124902900002 Flamboyan 3
14 Ny. Inti Kurnia 3524257008560001 Flamboyan 3
15 Ny. Hindya Mursitowati 3524255403680001 Flamboyan 3
16 Ny. Asmaul Husna 3509216306800004 Flamboyan 4
17 Ny. Indah Inayati Racma 3524225111840003 Flamboyan 4
18 Ny. Sri Hayati 3524265503790002 Flamboyan 4
19 Ny. Puspita R.N 3524195511830001 Flamboyan 4
20 Ny. Habima Foviata 3578065302810006 Flamboyan 4
Dinoyo

1 Ny. Tawilah 3524256108710001 Matahari 1
2 Ny. Martin 3524254607740001 Matahari 1
3 Ny. Asenah 3524256606750001 Matahari 1
4 Ny. Hartik 3524256912710001 Matahari 1
5 Ny. Nuriyati 3524255506700001 Matahari 1
6 Ny. Mamik Kusuma 3524255306740001 Matahari 2
7 Ny. Wanaliyah 3524255306690001 Matahari 2
8 Ny. Lianah 3524254101730005 Matahari 2
9 Ny. Widayatin 3524254101610012 Matahari 2
10 Ny. Muhimatul C 3524256606630001 Matahari 2
Dlanggu
1 Ny. Alfiyah 3524256706740001 Kamboja 1
2 Ny. Masfufah 3524256202690002 Kamboja 1
3 Ny. Sumaiyah 3524255403740001 Kamboja 1
4 Ny. Novia Yetty S 3524257006890001 Kamboja 1
5 Ny. Anis Zumaroh 3524255106830004 Kamboja 1
6 Ny. Maria Ulfa 3524254412640001 Kamboja 2
7 Ny. Umiyah 3524255707670001 Kamboja 2
8 Ny. Yuli Ermawati '3524256211770001 Kamboja 2
9 Ny. Titus Ainu Z 3524255708790002 Kamboja 2
10 Ny. Siti Zubaidah 3524254903880003 Kamboja 2
11 Ny. Maftukhah 3524256209680001 Kamboja 3
12 Ny. Mardiyah 3524255312710001 Kamboja 3
13 Ny. Sukariyati 3524254611710001 Kamboja 3
14 Ny. Roismiyah 3524256510800003 Kamboja 3
15 Ny. Nurhikmayati 3524255007820004 Kamboja 3
Laladan
1 Ny. Supiati 3524256704680002 Teratai 1
2 Ny. Mujanah 3524254105720001 Teratai 1
3 Ny. Sutiani 3524255006710002 Teratai 1
4 Ny. Arofah 3524256308740002 Teratai 1
5 Ny. Sulastri 3524255404780001 Teratai 1
6 Ny. Anis Susanti 3524253307810002 Teratai 2
7 Ny. Kusni’ah 3524255902800002 Teratai 2
8 Ny. Farida Ariyani 3524255708660002 Teratai 2
9 Ny. Wahyuni 3524257005850001 Teratai 2
10 Ny. Muzarotun 3524254101770014 Teratai 2
11 Ny. Muniroh 3524252304750003 Teratai 3
12 Ny. Asiyah 3524255004870004 Teratai 3
13 Ny. Situn 3524255606710002 Teratai 3
14 Ny. Pu’ah 3524254301740001 Teratai 3
15 Ny. Saromah 3524254702700001 Teratai 3
16 Ny. Nurhayati 3524255507720004 Teratai 4
17 Ny. Zuliatin 3524255707760002 Teratai 4
18 Ny. Zumaroh 3524255806720003 Teratai 4
19 Ny. Sutirah 3524254201750005 Teratai 4
20 Ny. Alifah 3524251410860003 Teratai 4
Pandan Pancur
1 Ny. Dina 3524256006560001 Bougenvil 1

2 Ny. Eni 3524255607840004 Bougenvil 1
3 Ny. Eni Yuliati 3524205202820001 Bougenvil 1
4 Ny. Ratih 3524255004820001 Bougenvil 1
5 Ny. Khusnul 3524256104740002 Bougenvil 1
6 Ny. Anis Suratun 3524256506720001 Bougenvil 2
7 Ny. Suliati 3524254312760001 Bougenvil 2
9 Ny. Menis 3524254707710001 Bougenvil 2
10 Ny. Hj. Anika 3524254312760001 Bougenvil 2
11 Ny. Budayani 3524255304720001 Bougenvil 3
12 Ny.Nikmatus 3524255008910004 Bougenvil 3
13 Ny. Sucik 3524254301740002 Bougenvil 3
14 Ny. Endah 3524254509890003 Bougenvil 3
15 Ny. Nur Cahyawati 3524255206850003 Bougenvil 3
16 Ny. Susiati 3524255603840002 Bougenvil 4
17 Ny. Tanem 3524255208690002 Bougenvil 4
18 Ny. Sumarning 3524254308670001 Bougenvil 4
19 Ny. Eni 3524254705790001 Bougenvil 4
20 Ny. Imah 3524255111740002 Bougenvil 4
21 Ny. Nur Cholidah 3524254309780001 Bougenvil 5
22 Ny. Sulastri 3524254201670006 Bougenvil 5
23 Ny. Nur Hayati 3524254303810004 Bougenvil 5
24 Ny. Endang 3524256906810002 Bougenvil 5
25 Ny. Nurul Farida 3524094101870011 Bougenvil 5
1 Ny. Dina 3524256006560001 Bougenvil 1
2 Ny. Eni 3524255607840004 Bougenvil 1
3 Ny. Eni Yuliati 3524205202820001 Bougenvil 1
4 Ny. Ratih 3524255004820001 Bougenvil 1
6 Ny. Anis Suratun 3524256506720001 Bougenvil 2
7 Ny. Suliati 3524254312760001 Bougenvil 2
9 Ny. Menis 3524254707710001 Bougenvil 2
10 Ny. Hj. Anika 3524254312760001 Bougenvil 2
11 Ny. Budayani 3524255304720001 Bougenvil 3
12 Ny.Nikmatus 3524255008910004 Bougenvil 3
13 Ny. Sucik 3524254301740002 Bougenvil 3
14 Ny. Endah 3524254509890003 Bougenvil 3
15 Ny. Nur Cahyawati 3524255206850003 Bougenvil 3
16 Ny. Susiati 3524255603840002 Bougenvil 4
17 Ny. Tanem 3524255208690002 Bougenvil 4
18 Ny. Sumarning 3524254308670001 Bougenvil 4
19 Ny. Eni 3524254705790001 Bougenvil 4
20 Ny. Imah 3524255111740002 Bougenvil 4
21 Ny. Nur Cholidah 3524254309780001 Bougenvil 5
22 Ny. Sulastri 3524254201670006 Bougenvil 5
23 Ny. Nur Hayati 3524254303810004 Bougenvil 5
24 Ny. Endang 3524256906810002 Bougenvil 5
25 Ny. Nurul Farida 3524094101870011 Bougenvil 5

Ploso Buden
1 Ny. Hj Cholifah 3524255201550002 Cempaka 1
2 Ny. Kasiyati 3524255408640003 Cempaka 1
3 Ny. Supiyatun 3524254506710003 Cempaka 1
4 Ny. Suriyati 3524256503620002 Cempaka 1
5 Ny. Muslikah 3524254202650001 Cempaka 1
6 Ny. Taslimah 3524255112690004 Cempaka 2
7 Ny. Hj. Istianah 3524255302700000 Cempaka 2
8 Ny. Nanik 3524256408800003 Cempaka 2
9 Ny. Hj. Suaidah 3524255512810002 Cempaka 2
10 Ny. Mutaqinah 3524255002720002 Cempaka 2
Rejosari
1 Ny. Rohimah 3524256705660001 1
2 Ny. Widya G.M 3524256003890002 2
3 Ny. Sunarti 3524255809670001 3
4 Ny. Masrufah 3524256501760001 4
5 Ny. Anikah 3524255910750002 5
6 Ny. Lasih 3524254908630001 6
7 Ny. Rukiyati 3524214206850003 7
8 Ny. Sholikhati 3524256501690001 8
9 Ny. Sri Astutik 3524254101620004 9
10 Ny. Sarmi 3524257007800001 10
Rejotengah
1 Ny. Anik Farida 3524256006560001 Mawar 1
2 Ny. Anah Fatul millah 3524255607840004 Mawar 1
3 Ny. Sujinah 3524205202820001 Mawar 1
4 Ny. Supriati 3524255004820001 Mawar 1
5 Ny. Sri Sugiani 3524256104740002 Mawar 1
6 Ny. Sumiatun 3524256506720001 Mawar 2
7 Ny. Muzayanah 3524254101710022 Mawar 2
8 Ny. Nurpi’ah 3524256305700003 Mawar 2
9 Ny. Asriah 3524254707710001 Mawar 2
10 Ny. Yanti 3524254312760001 Mawar 2
11 Ny. Susanah 3524255304720001 Mawar 3
12 Ny. Anifah 3524255008910004 Mawar 3
13 Ny. Nurul Hidayati U 3524254301740002 Mawar 3
14 Ny. Suwarni 3524254509890003 Mawar 3
15 Ny. Nafiah 3524255206850003 Mawar 3
16 Ny. Suyati 3524255603840002 Mawar 4
17 Ny. Khoirul B 3524255208690002 Mawar 4
18 Ny. Nikmah 3524254308670001 Mawar 4
19 Ny. Nur Khofiyah 3524254705790001 Mawar 4
20 Ny. Suyeni 3524255111740002 Mawar 4
21 Ny. Solikha 3524254309780001 Mawar 5
22 Ny. Sriwahyuni 3524254201670006 Mawar 5
23 Ny. Mahfiyah 3524254303810004 Mawar 5
24 Ny. Sunarsehj 3524256906810002 Mawar 5
25 Ny. Suratmi 3524094101870011 Mawar 5
Sidobinangun

1 Ny. Anika P 3524255304750003 Sedap Malam 1
2 Ny. Muslikah 3524254402690001 Sedap Malam 1
3 Ny. Siti Cholifah 3524254709760002 Sedap Malam 1
4 Ny. Siti Amalia 3524254907800003 Sedap Malam 1
5 Ny. Siswati 3524255411680002 Sedap Malam 1
6 Ny. Samsiatun Nikmah 3524255012710001 Sedap Malam 2
7 Ny. Anisa 3524254301830002 Sedap Malam 2
8 Ny. Hartatik 3524255901640001 Sedap Malam 2
9 Ny. Khotimah 3524254304650001 Sedap Malam 2
10 Ny. Arti 3524256507660001 Sedap Malam 2
11 Ny. Sulastri 3524254904750002 Sedap Malam 3
12 Ny. Latifah 3524256004660001 Sedap Malam 3
13 Ny. Anik Nur H 3524255203690001 Sedap Malam 3
14 Ny. Ningseh 3524256004780003 Sedap Malam 3
15 Ny. Naimah 3524255406740003 Sedap Malam 3
16 Ny. Umu Latifah 3524266202700002 Sedap Malam 4
17 Ny. Mu’awanah 3524255807790003 Sedap Malam 4
18 Ny. Warsini 3524255406810004 Sedap Malam 4
19 Ny. Nuril 3524256611890003 Sedap Malam 4
20 Ny. Sutrami 3524255605760003 Sedap Malam 4
Sidomulyo
1 Sulikah 3524256704680002 Wijayakusumah 1
2 Khoiriyah 3524254105720001 Wijayakusumah 1
3 Puryamah 3524255006710002 Wijayakusumah 1
4 Sugiati 3524256308740002 Wijayakusumah 1
5 Karti 3524255404780001 Wijayakusumah 1
6 Ulfah 3524253307810002 Wijayakusumah 2
7 Zulfaidah 3524255902800002 Wijayakusumah 2
8 Uswatun Aisyah 3524255708660002 Wijayakusumah 2
9 Musruroh 3524257005850001 Wijayakusumah 2
10 Nurul Qomariyah 3524254101770014 Wijayakusumah 2
11 Suyati 3524252304750003 Wijayakusumah 3
12 Jumanah 3524255004870004 Wijayakusumah 3
13 Siti Nur Laila 3524255606710002 Wijayakusumah 3
14 Sri Wahyuni 3524254301740001 Wijayakusumah 3
15 Anifah 3524254702700001 Wijayakusumah 3
16 Jamilah 3524255507720004 Wijayakusumah 4
17 Liharwati 3524255707760002 Wijayakusumah 4
18 Tini 3524255806720003 Wijayakusumah 4
19 Muhaiminah 3524254201750005 Wijayakusumah 4
20 Karminten 3524251410860003 Wijayakusumah 4
Sidorejo
1 Ny. Endang S 3524255605650001 Melati 1
2 Ny. Eti Dwi B 3524256208650003 Melati 1
3 Ny. Siti Aisyah 3524255605690001 Melati 1
4 Ny. Winarsi 3524263018000001 Melati 1
5 Ny. Luluk 3524256909790001 Melati 1
6 Ny. Etik W 3524254106940001 Melati 2
7 Ny. Novi 3524255511820001 Melati 2

8 Ny. Surawiatik 3524256407740001 Melati 2
9 Ny. Setyoningsih 3524255010740001 Melati 2
10 Ny. Setyorini 3524255310770001 Melati 2
Sri Rande
1 Ny. Suniyah 3524255310630000 Sri Gading 1
2 Ny. Nariyati 3524254506656006 Sri Gading 1
3 Ny. Anik Juliati 3524256412700001 Sri Gading 1
4 Ny. Suharnik 3524255505710003 Sri Gading 1
5 Ny. Nur Hidayah 3524256004740002 Sri Gading 1
6 Ny. Siti Asiyah 3524256706360003 Sri Gading 2
7 Ny. Juliati 3524255440772001 Sri Gading 2
8 Ny. Suparti 3524256412750001 Sri Gading 2
9 Ny. Umi 3524254302600002 Sri Gading 2
10 Ny. Nasiyah 3524256301680001 Sri Gading 2
11 Ny. Jamilah 3524251107100001 Sri Gading 3
12 Ny. Kastik '3524256003690001 Sri Gading 3
13 Ny. Siti Fatimah 3524355609740002 Sri Gading 3
14 Ny. Sulaipah 3524255701700002 Sri Gading 3
15 Ny. Nur Lihayati 3524258607690001 Sri Gading 3
Sugih Waras
1 Ny Asmaul 3524256209710001 Anggrek 1
2 Ny. Zumrortul Fawakidah 3524256602850002 Anggrek 1
3 Ny. Umaroh 3524256209710001 Anggrek 1
4 Ny. Muniroh 3524256703410001 Anggrek 1
5 Ny. Sholikhatul M 3524255512670001 Anggrek 1
6 Ny. Rukiyatul izza 3524255006750000 Anggrek 2
7 Ny. Rifaul Faridah 3524256212830003 Anggrek 2
8 Ny. Enik Kamil 3524245910840002 Anggrek 2
9 Ny. Ismatul Laila 3524254909740001 Anggrek 2
10 Ny. Wahyuni Purwati 3524255304740002 Anggrek 2
Tukkerto
1 Ny. Siti Aisyah 3524255711560001 Sri Rejeki 1
2 Ny. Aminah 3524254802730002 Sri Rejeki 1
3 Ny. Disah 3524254905680002 Sri Rejeki 1
4 Ny. Semi 3524255006690001 Sri Rejeki 1
5 Ny. Khusnul Minarti 3524256904800001 Sri Rejeki 1
6 Ny. Fitriyah, Spd 3524255591130001 Sri Rejeki 2
7 Ny. Nurul Musa’adah 3524256808720001 Sri Rejeki 2
8 Ny. Nasiroh 3524254512650001 Sri Rejeki 2
9 Ny. Susini 3524257007780002 Sri Rejeki 2
10 Ny. Umu Uchlisotin 3524254107630003 Sri Rejeki 2
Weduni
1 Ny. Enni Zahra 3524256001730002 Dolar 1
2 Ny. Sunarseh 3524256201710001 Dolar 1
3 Ny. Siti Munandiro 3524254511760001 Dolar 1
4 Ny. Muafiyah 352425600768002 Dolar 1
5 Ny. Indayana 3524254810760001 Dolar 1
6 Ny. Sri Agustin 3524255808870001 Dolar 2
7 Ny. Asiyah 3524256312730001 Dolar 2

8 Ny. Nur Ainiyah 3524255509800001 Dolar 2
9 Ny. Simpen 3524255107660001 Dolar 2
10 Ny. Eni L 3524254101760010 Dolar 2
11 Ny. Silah 3524257004720001 Dolar 3
12 Ny. A’imah 3524255407550003 Dolar 3
13 Ny. Tarni 3524256206730001 Dolar 3
14 Ny. Liana 3524255406760001 Dolar 3
15 Ny. Sundari 3524255310860001 Dolar 3
16 Ny. Nur Ifdayati 3524255704700002 Dolar 4
17 Ny. Safiah 3524255003710003 Dolar 4
18 Ny. Harti 3524255012740004 Dolar 4
19 Ny. Surikah 3524254101760020 Dolar 4
20 Ny. Umu Ulfa 3524255604840006 Dolar 4
3) Status kemandirian Posyandu

a) Pratama :0
b) Madya : 4 buah
c) Purnama : 54 buah
d) Mandiri : 0 buah
4) Kader Tiwisada : 80 orang
5) Kader kesehatan Remaja : 100 siswa
6) Posyandu lansia : 17 buah
7) Kader Posyandu Lansia : 85 orang
8) Posbindu : 1 buah
9) Jumlah Dukun Bayi : 0 0rang
10) Jumlah Guru UKS : 1 orang
11) Jumlah Anggota FMPP : 17 orang
e. Fasilitas Pendidikan
1) TK : 33
2) S D : 33
3) SLTP :5
4) SLTA :4
f. Sumber Daya Puskesmas
1) Ketenagaan
Tabel 2 Tenaga yang tersedia di UPT. Puskesmas Deket Tahun 2017
STATUS JUMLAH
NO JENIS SDM KEPEGAWAIAN TOTAL SDM
PNS PTT HONOR MINIMAL

DAERAH
(TARGET)
1 DokterUmum 2 0 0 2 2
2 Dokter Gigi 2 0 0 2 1
3 S1 Keperawatan 1 3 2 6 1
4 D3 Keperawatan 7 3 4 14 10
5 D1 Kebindanan 0 0 0 0 0
8 Tenaga Gigi 1 0 0 1 1
Ahli Tekhnologi
9 0 0 1 1 1
Laboratorium Medik
10 Nutrionis 1 0 0 1 1
11 Kefarmasian 0 0 0 0 1
12 AsistenApoteker 0 0 0 0 1
Tenaga Ksehatan
13 1 0 0 1 1
Lingkungan
14 Sopir 1 0 0 1 -
Tenaga
15 8 0 3 11 -
Administrasi
16 Pekarya 0 1 1 -
TOTAL 41 10 11 69 27

2) Sarana Prasarana
a) Denah UPT Puskesmas Deket
b) Data Sarana Prasarana UPT Puskesmas Deket

KONDISI
NO NAMA BARANG JUMLAH KET
B KB R
POLI UMUM
1 Timbangan Injak Dewasa 1 Unit 1
2 Tensimeter 2 Unit 2
3 Stetoskop 2 Unit 2
4 Lampu periksa 1 Unit 1
5 Komputer 1 Unit 1
6 Printer 1 Unit 1
7 Nebulaizer 1 Unit 1
RUANG PERAWATAN
8 Bed Pasien 4 Unit 4
9 TV 1 Unit 1
10 Inkubator Bayi 1 Unit 1
11 Meja makan besi 1 Unit 1
12 Meja makan kayu 2 Unit 2
UGD
13 Sterilitator kering 1 Unit 1
14 Suction Pump (elektrik) 1 Unit 1

15 Stetoskop dewasa 4 Unit 4
16 ECG 1 Unit 1
17 Stetoskop anak 1 Unit 1
18 Kursi roda 3 Unit 2 1
19 Nebulizer 1 Unit 1
20 Timbangan Dewasa 1 Unit 1
21 Tabung Pemadam Kebakaran 1 Unit 1
22 Tabung Oksigen 7 Unit 7
23 Lemari Es 1 Unit 1
24 Komputer 1 Unit 1
25 Printer 1 Unit 1
27 Lampu halogen 1 Unit 1
28 Mikrotois 1 Unit 1
RUANG KAPUS
30 Printer 1 Unit 1
Poli KIA
31 Timbangan Bayi 1 Unit 1
32 Stetoskop Dewasa 1 Unit 1
33 Stetoskop Anak 1 Unit 1
35 Printer 1 Unit 1
36 Sterilisator 1 Unit 1
37 Pengukur panjang badan bayi 1 Unit 1
38 Halogen Lamp 1 Unit 1
39 Dopler 1 Unit 1
Poli Gigi
40 Sterilitator kering 1 Unit 1
41 Dental unit + kit 2 Unit 2
44 Stetoskop 1 Unit 1
45 Printer 1 Unit 1

Imunisasi
46 Vaksin Carrier 1 Unit 10
47 Kulkas Vaksin 1 Unit 1
49 Printer 1 Unit 1
Laboratorium
51 Microscope Binocular 1 Unit 1
52 Centrifuge Macro 1 Unit 1
53 HB Testing System 1 Unit 1
54 Urine Analyzer 1 Unit 1
55 Hematokrit 1 Unit 1
56 Inokulasi Kabinet 1 Unit 1
57 Gluko dr 1 Unit 1
58 Photometer 1 Unit 1
59 Hematologi Analyzer 1 Unit 1
Apotek
60 Perangkat Komputer 1 Unit 1
61 Printer 1 Unit 1
Loket Rawat jalan
62 Perangkat Komputer 1 Unit 1
Ruang Tata Usaha
63 Perangkat Komputer / Laptop 4 Unit 4
64 Printer 3 Unit 3
65 Lemari Es 1 Unit 1
Ruang Tunggu
66 TV LED 20 inc 1 Unit 1
67 Tabung Pemadam Kebakaran 1 Unit 1
68 Papan pengumuman 2 Unit 2
69 Meja telp 1 Unit 1
70 Pesawat telp 1 Unit 1
71 Mesin absensi 1 Unit 1
Ruang Pojok Gizi

74 Printer 1 Unit 1
75 Laptop 1 Unit 1
Ruang Rapat
76 LCD 1 Unit 1
77 Layar 1 Unit 1
78 Microphone Wierles 1 Unit 1
79 Soud System 1 Unit 1
Keterangan
B : BAIK
KB : KURANG BAIK
R : RUSAK
c) Fasilitas transpotasi yang dimiliki Puskesmas Deket :

 Ambulance = 2 unit
 Mobil Sehat = 2 unit
 Sepeda Motor = 6 unit
g. Gambaran Sepuluh Besar Penyakit

1) Pola penyakit rawat jalan di UPT Puskesmas Deket Berdasarkan Data
10 Besar Penyakit Tahun 2016 adalah:
a) Mialgia 4.987 Kasus/Kunjungan (18,4%);
b) Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA) 4102 kasus / kunjungan
(15,1%);
c) Hypertensi 3.212 kasusu/kunjungan (11,8%);
d) Gastritis 2.112 kasus/kunjungan (8,8%);
e) Diabetes Militus 1.988 kasus / kunjungan (7,3%);
f) Thypoid 1.672 kasus / kunjungan ( 6,1% );
g) Dermatitis 1.567 kasus / kunjungan ( 5,7% );
h) Cephalgia 1.455 kasus/ kunjungan (5,3%)
i) GE/Diarhe 1.056 kasus / kunjungan ( 3,9 % );
j) Jiwa / Skizofremia 1.002 kasus / kunjungan ( 3,7% ).
k) OMSK 938 kasus/ kunjungan (3,4%)
l) Tonsilitis 883 kasus/ kunjungan (3,2%)
m) Refraksi 873 kasus / kunjungan (3,2%)
n) Scabies 631 kasus / kunjungan (2,3%)
o) vertigo 602 kasus / kunjungan (2,2%)

2) Grafik Sepuluh Besar Penyakit UPT Puskesmas Deket 2016
Diagram 1 Daftar 15 Besar Penyakit di UPT Puskesmas Deket tahun 2016
Jumlah 15 Besar Penyakit

UPT Puskesmas Deket Tahun 2016Mialgia
ISPA
2% Hipertensi
3% 2%
3% Gastritis
3% DM
18% Thypoid
4% Dermatitis
Chepalgia
4%
Diarhe
5% Skizofrenia
15%
OMSK
6% Tonsilitis
Refraksi
6% Scabies
12%
Vertigo
7%
8%
h. Struktur Organisasi
Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan No 188/136/
KEP/413.105/2016 tanggal 04 Januari 2016 tentang Perubahan Pertama
Atas Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan tentang
Struktur Organisasi UPT Puskesmas Di Lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Lamongan Tahun 2016, secara skematis struktur organisasi UPT
Puskesmas Deket dapat digambarkan sebagai berikut:

i. Kebijakan Mutu
Puskesmas Deket bersedia untuk :
1) Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan meningkatkan mutu
secara optimal.
2) Meningkatkan Profesionalisme SDM sesuai dengan kompetensi secara
berkelanjutan.
3) Membangun peran aktif dengan masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan di wilayahnya.
j. Visi Misi
1) VISI
Mewujudkan Puskesmas Berkualitas dan menjadi idola Mayarakat.
2) MISI
a) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang terjangkau oleh
semua lapisan Masyarakat.
b) Menggerakan masyarakat untuk ikut serta dalam pembangunan
kesehatan.
c) Meningkatkan professional sumber daya manusia (SDM)
Puskesmas.
3) Motto Layanan
P = Pelayanan Sepenuh Hati
Senantiasa memberikan pelayanan sepenuh hati dengan empati
R = Ramah
Dalam memberikan pelayanan selalu memperhatikan 5S
I = Ikhlas
Keyakinan melayani masyarakat merupakan cerminan kualitas
ibadah
M = Manfaat
Bermacam-macam pelayanan yang diberikan diharapkan dapat
memberikan manfaat yang sebesar-besarnya
A = Amanah
Dengan penuh kesadaran memberikan pelayanan yang telah
dipercayakan sebagai tugas yang dapat dipertanggungjawabkan

4) Tujuan
Mendukung tercapainya tujuan pembangunan Kesehatan Nasional agar
terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya menuju Indonesia
sehat.
5) Fungsi
a) Sebagai pusat pembangunan berwawasan kesehatan;
b) Sebagai pusat pemberdayaan masyarakat untuk hidup sehat;
c) Sebagai pusat pelayanan kesehatan masyarakat primer;
d) Sebagai pusat pelayanan kesehatn perorangan primer;
6) Janji Layanan
a) Ramah dalam Sapa
b) Santun dalam Bahasa
c) Disiplin dalam Bekerja
7) Tata Nilai
a) Inovatif
Penanggung jawab dan pelaksana program selalu berinovasi dalam
meningkatkan capaian program.
b) Dedikasi
Melaksanakan pengabdian untuk tercapainya tujuan pelayanan
Puskesmas.
c) Obyektif
Adanya kepastian dalam setiap pelayanan dipuskesmas.
d) Luwes
Pelaksana program mudah menyesuaikan dengan kondisi wilayah.
e) Aspiratif
Proses pelayanan bisa menerima masukan demi peningkatan mutu
8) Budaya Kerja
a) Dinamis
Semangat yang tinggi dalam bekerja haruslah di ikuti dengan
kemampuan untuk selalu menyesuaikan diri dengan situasi dan
kondisi terkini
b) Empati
Bekerja dengan kemampuan menempatkan diri dalam kondisi yang
dialami orang lain
c) Kerjasama
Bekerja bersama sesuai dengan keunikan & kemampuan masing-
masing untuk saling melengkapi menuju satu tujuan

d) Edukasi
Prinsip dalam bekerja, selain memberikan pendidikan kepada
masyarakat, juga meningkatkan ilmu pengetahuan diri kita sendiri
e) Transparan
Bekerja secara nyata, jelas, dan terbuka.
9) Budaya Mutu
a) Kualitas
Senantiasa berusaha memberikan pelayanan kesehatan yang
bernilai tinggi
b) Unggul
Mutu pelayanan yang diberikan harus mempunyai kelebihan
dibandingkan yang lain
c) Cermat
Menejemen puskesmas dilaksanakan dengan teliti dan seksama
demi peningkatan mutu
d) Utama
Mutu pelayanan merupakan hal yang terpenting demi kepuasan
masyarakat
e) Rapi
Dalam melayani kesehatan, selalu memperhatikan kebersihan,
keindahan dan ketertiban.
k. Target
Target pencapaian kinerja UPT Puskesmas Deket adalah sesuai Standar
Pelayanan Minimal mengacu pada Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lamongan Nomor 188/ /413.105/2014 tentang Standar
Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan dan Penilaian Kinerja
Puskesmas sesuai Pedoman Kinerja Puskesmas di Jawa Timur.
Pencapaian Standar Minimal tahun 2016 adalah sebagai berikut:

Tabel 3 Standar Pelayanan Minimal dan Kinerja Puskesmas Deket setiap
jenis pelayanan Tahun 2017
Pencapaian
Jenis
No No Uraian SPM Target (%) Tahun 2016
Pelayanan
(%)
I Pomosi 1 Jumlah desa siaga aktif dengan 95% 106%
Kesehatan strata (pratama, Madya, PURI)
2 Pengkajian Prilaku Hidup Bersih 20% dari 23,9%
dan Sehat jmlh KK
3 Cakupan Rumah Tangga Sehat 53% 107%
dengan 10 indikator
4 Cakupan penyuluhan PHBS 6x total 100%
Kelompok Rumah Tangga posyand
u
5 Cakupan Penyuluhan PHBS 2x total 100%
Kelompok Institusi Pendidikan sekolah
6 Cakupan Penyuluhan PHBS 2xtotal 100%

Sarana Kesehatan sarkes
Institusi TTU TTU
Institusi Tempat Kerja tempat
kerja
9 Cakupan Penyuluhan Pondok 2xpenyul 100%
Pesantren uhan
10 Cakupan perkembangan 40 % 125%
posyandu PURI
11 Jumlah institusi Pendidikan 68% 98%
klasivikasi IV
12 Jumlah institusi Kesehatan 100% 50%
klasivikasi IV
13 Jumlah Institusi TTU 63% 75%
Klasivikasi IV
14 Jumlah Tempat Kerja Klasifikasi 48% 22%
IV
15 Jumlah Pondok Pesantren 28% 0
Klasifikasi IV
II Kesehatan 1 Pengawasan Sarana Air Bersih
Lingkungan 95.74%%
(SAB ) 85%
2 Sarana Air Bersih yang
97.94%%
memenuhi syarat kesehatan 80%
3 Jumlah Kepala Keluarga (KK)
yang memiliki akses terhadap
80.15%%
SAB 95%
4 Pembinaan Tempat
50.38%
Pengelolaan Makanan ( TPM ) 95%
5 Tempat Pengelolaan Makanan
( TPM ) yang memenuhi syarat
46,29%
kesehatan 80%
6 Pembinaan sanitasi perumahan 90% 9.02%
dan sanitasi dasar

7 Jumlah Rumah yang memenuhi
100%
syarat kesehatan 85%
8 Pembinaan sarana tempat-
64.81%
tempat umum 90%
9 Tempat Tempat Umum yang
100%
memenuhi syarat kesehatan 85%
10 0%
Klinik sanitasi 100%
11 Jumlah klien yang sudah
mendapat intervensi/tindak
0%
lanjut yang diperlukan 100%
12
Jumlah Kepala Keluarga (KK)
yang memiliki Akses terhadap
71.51%
jamban 100%
13 Jumlah Desa/Kelurahan yang
sudah ODF (Open Defecation
41.17%
Free) 100%
14 100%
Jumlah jamban Sehat 100%
15 Pelaksanaan Kegiatan STBM di
17.64%
Puskesmas 100%
III Upaya Cakupan balita gizi buruk yang 85% 90,36 %
Perbaikan 1 mendapat perawatan
Gizi
Masyarakat Cakupan balita ditimbang berat 60% 76,04 %
2
badannya (D/S)
3 Cakupan N/D 80% 80.2 %
4 Cakupan N/S 60% 52.7 %
5 Cakupan K/S 100% 88.83 %
6 Cakupan D/K 80% 82.64 %

Meningkatnya cakupan 85% 100%
7 pemberian Vitamin A 2x pada
balita
Cakupan rumah tangga 85% 100 %
8 mengkonsumsi garam
beryodium
Cakupan bayi usia 0-6 bulan 100% 100%
9 mendapat ASI Eksklusif
Pemberian tablet besi (90 tablet) 85% 93.52 %

10
pada bumil
Bumil KEK Max 20% 16 orang
11
( <84 orang )
Balita BGM Max 12 anak
12
( <64 anak ) 2,5%
Pemberian PMT Pemulihan 100% 100 %
13
balita gizi kurang / buruk
14 Kunjungan Pojok Gizi 5% 0.99 %
IV Upaya 1 Cakupan K1 bumil 100% 98.58%
Kesehatan
2 Cakupan K4 bumil 95% 99,49%
Ibu dan

Deteksi Risti Bumil oleh 57.66%
3 80%
Anak serta Masyarakat
Keluarga
Deteksi Risti Bumil oleh Tenaga 75.04%
4 80%
Kesehatan
Cakupan Komplikasi Kebidanan 77.41%
5 80%
ditemukan dan ditangani
Cakupan Pertolongan
6 Persalinan oleh Tenaga 95% 100%
Kesehatan Kompeten
Cakupan Pertolongan
7 Persalinan di Fasilitas 95% 100%
Kesehatan
8 Cakupan Pelayanan Nifas (KF) 95% 92.5%
Cakupan Kunjungan Neonatal 104.7%
9 100%
(KN1 Murni)
Cakupan Kunjungan Neonatal 104,52%
10 95%
Lengkap (KN Lengkap)
Cakupan Komplikasi Neonatal 69.66%
11 80%
ditemukan dan ditangani
Cakupan Kunjungan Bayi 100%

12 98%
Paripurna
Cakupan Kunjungan Anak Balita 84.52%

13 90%
Paripurna
Cakupan Kunjungan Anak 97.90%
14 90%
Prasekolah Paripurna
15 Kematian Ibu 0 0
16 Kematian Bayi 0 3
17 Cakupan KB Baru 15% 7.79%
18 Cakupan KB Aktif 70 % 69,31%

V Upaya
Pencegaha
n Penyakit
(P2)
P2 Diare Penemuan penderita diare yang 10 % x 17.53%%
1 diobati di puskesmas dan kader target
2 Cakupan pelayanan diare 100 % 100 %
3 Angka penggunaan oralit 100 % 1%
4 Angka penggunaan RL 1% 0.047%

Proporsi penderita diare balita 100 % 100%
5 yang diberi tablet zinc
Case fatality rate KLB diare <1% 0
6
P2 ISPA 1 Cakupan penemuan penderita 100 % 41%

pneumonia balita
P2 Kusta 1 Penemuan penderita kusta baru >10 % 125%
2014
2 Proporsi kasus kusta anak <5% 0
3 Proporsi kasus kusta Tk II <5% 0
4 Prevalensi Kusta < 0
1/10000
5 RFT Rate penderita PB 95 % 0%
6 RFT Rate penderita MB 95 % 125%
P2 TB 1 Penemuan suspect penderita 70 % 122%
TB
2 Proporsi pasien TB paru BTA 15 % 58 %
positif diantara suspect TB
3 Angka keberhasilan pengobatan 90 % 44%
pasien baru BTA positif
4 Angka kesalahan laboratorium <5 0%
(untuk PPM dan PRM)
1 Jumlah kegiatan penyuluhan 100 % 100 %
P2 IMS dan HIV AIDS di puskesmas
HIV AIDs 2 Kelompok sasaran yang 100 % 100 %
dijangkau
1 Jumlah rumah yang dilakukan 100 % 73%
PJB
2 Angka bebas jentik >95 % 89.02 %
P2 Demam
Berdarah 3 Penderita DBD ditangani 100 100 %
Dengue
(DBD) 4 Cakupan penyelidikan 100 0%
epidemologi (PF) kasus DBD
5 Pelaksanaaan penanggulangan 100 0%
focus (FC) DBD
1 Penderita klinis malaria yang 0 0
dilakukan pemeriksaan sediaan
darah
P2 Malaria 2 Penderita positif malaria yang 0 0
diobati sesuai standard ACT
3 Penderta positif malaria yang di 0 0
follow up
1 Cuci luka terhadap kasus gigitan 0 0
hewan perantara rabies
P2 Rabies
2 Vaksinasi terhadap kasus 0 0
gigitan HPR yang terindikasi
1 Imunisasi HB 0 – 7 hari pada >90 97.5%
bayi
2 Imunisasi BCG pada bayi >95 92.7 %
3 Imunisasi DPT/HB 1 pada bayi >95 98.2%
Pelayanan
Imunisasi 4 Imunisasi DPT/HB 3 pada bayi >90 97.3%
5 Imunisasi campak pada bayi >90 99.8%
6 Drop out DPT/HB 1 - Campak (-10)- 2.3%

(+10)
7 Drop out DPT/HB 1 – DPT/HB 3 (-10)- 2.3%
(+10)
8 UCI Desa >100 100 %
9 Imunisasi DT pada anak kelas 1 >98 100 %
SD
10 Imunisasi campak pada anak >98 100 %
kelas 1 SD
11 Imunisasi TT pada anak SD >98 100 %
kelas 2 dan 3
12 Imunisasi TT 5 pada WUS 15 – >85 92.8%
45 tahun
13 Imunisasi TT2 plus bumil >85 100%
14 Grafik pemantauan suhu lemari 100 100 %
es (pagi dan sore)
15 Ketersediaan stok vaksin 100 100 %
perbulan
16 Pemantauan KIPI (Kejadian 100 100 %
ikutan pasca imunisasi) per
bulan
Survaylance 1 Laporan STP yang tepat waktu >80 100 %
2 Kelengkapan Laporan STP >90 100 %
3 Laporan C1 yang tepat waktu >80 100 %
4 Kelengkapan laporan C1 >90 100 %
5 Laporan W2 yang tepat waktu >80 100 %
6 Kelengkapan laporan W2 >90 100%
7 Grafik penyakit potensial wabah 100 100 %
8 Laporan KIPI Zero reporting >90 100 %
9 Desa/ kelurahan yang 100 100 %
mengalami KLB ditanggulangi <
24 jam
VI Pengobatan
A. Pengobatan

1.12 %
1 Visite Rate
0.92 %
2 CONTACT RATE
B Pemeriksaan Laboratorium*)
Pemeriksaan Hemoglobin pada
100%
1 ibu hamil 100
Pemeriksaan darah trombosit
100%
2 tersangka DBD 100
Pemeriksaan test kehamilan 81.9%
3 90
Pemeriksaan sputum penderita
65%
4 tersangka TB 90
Pemeriksaan Protein Urine pada
65%
5 ibu hamil 75

UPAYA PENGEMBANGAN
VII Puskesmas 1 BOR Puskesmas tempat tidur 60 98.68%
dengan
Rawaa Inap 2 Pelayanan PONED
- Pelayanan Maternal
14 0
risti/komplikasi
- Pelayanan neonatal
4 0
risti/komplikasi
VII Upaya Jumlah Posyandu lansia yang
1 100 100%
I Kesehatan dibina
Usia Lanjut Jumlah pralansia dan lansia
2 baru yang dilayani
75 70%
kesehatannya standar
IX Upaya Penemuan Kasus di masyarakat
Kesehatan 1 dan Puskesmas, melalui
90 0%
Mata pemeriksaan visus / refraksi
Penemuan kasus penyakit mata
2 90 1.4%
di Puskesmas
Penemuan kasus buta katarak
3 25 0%
pada usia > 45 tahun
Pelayanan operasi katarak di
4 4 0%
Puskesmas
5 Pelayanan rujukan mata 10 0.82%
X Upaya Penemuan Kasus sulit dan
Kesehatan rujukan spesialis di Puskesmas
1
Telinga melalui pemeriksaan fungsi
5 100%
pendengaran
Penemuan kasus peny telinga di
2 45 0.17%
Puskesmas
3 Kejadian komplikasi operasi 10 0
XI Kesehaan Pemberdayaan kelompok
Jiwa masyarakat khusus dalam 20% 23.52%
1
upaya penemuan dini dan
rujukan kasus gangguan jiwa
Penemuan dan penanganan
kasus gangguan perilaku, 25% 20.31%
2
masalah Napza, dll dari rujukan
kader dan masyarakat
Penanganan kasus kesehatan
3 jiwa, melalui rujukan ke RS / 30% 16.9%
spesialis
Deteksi Dini dan penanganan
kasus jiwa, (gangguan perilaku,
gangguan jiwa, gangguan
spikosomatik, masalah napza 30 % 5.8%
4
dll) yang datang berobat ke
Puskesmas
XII Kesehaan Kelompok/Club Olah Raga yang

1 10 0%
Olahraga dibina
2 Pelayanan Kesehatan Olah 0%

Raga
Pemeriksaan kesegaran
3 100 0%
jasmanipada anak sekolah
XII Pencgahan Pembinaan kesehatan gigi di
1 35 95.65%
I dan Posyandu
Penanggula
Pembinaan kesehatan gigi 100 84.84%
ngan 2
pada TK
Penyaki
Pembinaan dan bimbingan sikat 100 100%
Gigi 3
gigi massal pada SD / MI
Perawatan kesehatan gigi pada 100 100%
4
SD/Mi
Murid SD/MI mendapat
5 perawatan kesehatan gigi 60 72.17%
paripurna
Rasio Gigi tetap yang ditambal 35 100%
6
terhadap gigi yg dicabut
Bumil yg mendapat perawatn 40 95.13%
7
kesehatan gigi
XI Perawatan
V Kesehatan 1 Kegiatan asuhan keperawatan
24 100
Masyarakat pada keluarga rawan
XV Bina Pembinaan pengobatan
Kesehatan 1 Tradisional yang menggunakan
0 0
rdisional tanaman obat
Jumlah pengobat Tradisional
2 0 0
dengan ketrampilan yg dibina
Pembinaan pengobat
3 0 0
Tradisional lainnya
Frekensi pengobat tradisional yg
4 0 0
dibina
XV Usaha Jumlah pekerja formal yang
1 80 40.8%
I Kesehatan mendapat pelayanan kesehatan
Kerja Jumlah klinik perusahaan yg
2 80 0.2%
dibina
XV Pemberday Instusi Pendidikan yang dikaji
II aan 1 (Institusi Pendidikan Klasifikasi
100 96.42%
Masyarakat IV)
Dalam Institusi sarana kesehatan yang
PHBS 2 dikaji (Institusi kesehatan
100 50%
klasifikasi IV)
Tatanan Tempat-tempat
3 Umum/TTU yg dikaji (TTU
100 75%
klasifikasi IV)
Tatanan tempat kerja yang dikaji
4 100 22.2%
(Tempat Kerja Klasifikasi IV)
Tatanan pondok pesantren yang
5 dikaji (Pondok Pesantren
100 0
Klasifikasi IV)
XV Pengemban Jumlah Poskesdes Madya
100 31.25%
III gan UKBM Purnama Mandiri
Jumlah Polindes Purnama
100 100%
Mandiri
Jumlah Pos UKK Madya 0 0

Purnama Mandiri
Jumlah Poskestren Madya 0 100%
Purnama Mandiri
MANAJEMEN PUSKESMAS
I MANAJEMEN 1. Membuat data
OPERASION pencapaian/cakupan kegiatan
10 10
AL pokok tahun lalu dan di
PUSKESMAS visualisasikan
2.
Menyusun RUK melalui
analisa dan perumusan 10 10
masalah berdasarkan
prioritas
Menyusun RPK secara 10 10
3. terinci dan lengkap
Melaksanakan Mini 10 10
4. Lokakarya bulanan
Melaksanakan Mini
Lokakarya tribulanan (lintas 10 10
5. sektor)
6. Membuat dan mengirimkan
laporan bulanan ke 10 10
Kabupaten tepat waktu
7. Membuat data 10 penyakit 10 10
terbanyak setiap bulan
8. Visualisasi data 10 penyakit 10 10
potensial KLB
9. Analisa data 10 penyakit 10 10
potensial KLB
10 Membuat peta daerah rawan 10 10
bencana
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT
A MANAJEMEN 1 Membuat kartu inventaris dan
ALAT menempatkan di masing - 10 10
KESEHATAN masing ruangan
2 melaksanakan updating 10 10
daftar inventarisasi
3 Melaksanakan perawatan alat 10 10
kesehatan
4 Melaporkan fungsi dan 10 10
kondisi alat kesehatan
5 Melaporkan seluruh 10
inventarisasi alat kesehatan 10
B MANAJEMEN
OBAT
A Kelengkapan 1 Penilaian Administrasi Resep 10 10
Administrasi di
2 Buku catatan harian 10 10
apotik
pemakaian obat ( Buku lidi)
3 Buku catatan Penerimaan
&Pemakaian sisa obat apotik 10 10
sesuai
4 LPLPO Apotik 10 7

5 Buku catatan harian : 10 4
6 Buku rekap jenis resep 10 10
Gratis/Bayar/Askes
B Penataan obat Etiket/label pada tempat
diruang 1 penyimpanan obat lengkap 10 10
peracikan/Apot dan tertib
ik 10 10
2 Sistematika
Persyaratan tempat 10 7
3 penyimpanan
c Kelengkapan
Kelengkapan Sarana di 10 10
Sarana di 1
Apotik
Apotik
d Pelayanan 1 Pelayanan Resep 10 10
obat di Apotik
2 10 10
Penyerahan Obat
e Membuat 1 Administrasi Kartu Stok
kelengkapan
administrasi 10 10
kartu stok obat
digudang obat
Kerapian dan Kebersihan 10 10
2 Kartu Stok
Tersedia lemari
3 Narkotika/Psikotropika 10 7
tersendiri dan terkunci
f Membuat 1 Membuat kelengkapan
kelengkapan administrasi LPLPO 10 10
administrasi
LPLPO
g Membuat 1 Membuat administrasi buku
administrasi bantu 10 10
buku bantu
h Menerapkan 1 Penataan obat 10 10
penataan obat
2 Persyaratan Gudang
yang baik di 10 10
gudang obat
i Kelengkapan 1
Sarana di Kelengkapan Sarana di 10 10
Gudang Obat Gudang Obat
j Membuat 1 Membuat rencana distribusi
rencana obat ke setiap unit pelayanan
distribusi obat 10 7
ke setiap unit
pelayanan
III MANAJEMEN KEUANGAN DI PUSKESMAS
a Pembantu 1 Adanya buku kas umum 10 10
kasir
2 Adanya buku kas bantu 10 10
pembayar
perkode rekening (bend 12)
uang
3 Adanya bend 25 10 10
4. Adanya buku LKK (Laporan 10 10
keadaan Kas)

5. 10 10
Adanya buku bend 15 (pajak)
6. Adanya pemeriksaan kas
setiap 3 bulan sekali oleh 10 10
bendahara pengeluaran
B Pembantu 1. Adanya buku kas umum
kasir penerima (bend 10) yang 10 10
uang ditandatangani kepala
puskesmas tiap bulan
2. Adanya buku bend 16 (buku 10 10
penerimaan perjenis)
3. Adanya buku bend 26 (buku 10 10
penerimaan harian)
Bukti /tanda setoran 10 10
4.
5. Laporan persediaan benda 10 10
berharga ( DPD II 74 )
6. Laporan pemungutan
penyetoran koordinator 10 10
pemungut
7. Laporan harian penerimaan 10 10
( DPDII 62 )
8. Adanya pemeriksaan Kas tiap
3 bulan sekali oleh 10 10
bendahara penerima
9 Buku Bantu per Jenis 10 10
IV MANAJEMEN 1. Membuat daftar atau catatan
KETENAGAA kepegawaian petugas 10 10
N
2. Membuat uraian tugas dan
tanggung jawab setiap 10 10
petugas
3. Membuat rencana kerja
bulanan bagi setiap petugas 10 10
sesuai dengantugas,
wewenang tanggung jawab
4. Membuat penilaian DP3 tepat 10 10
waktu
5. Membuat monitoring mutasi 10 10
kepegawaian
6. Membuat daftar jabatan 10 10
pegawai
7. Membuat daftar jenis
pelatihan struktural dan 10 10
fungsional yang pernah dikuti
oleh
8. Tenaga kesehatan Membuat
daftar ijin praktek atau ijin 10 10
kerja bagi tenaga kesehatan
tertentu
V
MANAJEMEN PEMBIAYAAN
Laporan 1 Format PPK 1A 10 10
Pelayanan
2 Format PPK 1B 10 10
Kesehatan

Program 10 10
Jamkesmas 3 Format PPK 1C
VI MANAJEMEN 1 Petugas Pengelola
10 10
PENGOLAHA barang/aset
N 2 Perencanaan Kebutuhan &
10 10
BARANG/AS pemeliharaan barang unit
ET 3 Membuat data aset di
10 10
masing-masing ruangan
4 Pencatatan data penerimaan
10 10
barang dan stok barang
5 Melaksanakan sistem
10 10
penyimpanan barang/asset
l. Status Kesehatan
Status kesehatan secara umum dapat digambarkan sebagai berikut: pada
tahun 2016 keadaan derajat kesehatan penduduk cukup baik, hal ini dapat
dilihat dari indikator angka kematian ibu melahirkan di UPT. Puskesmas
Deket per 100.000 kelahiran hidup adalah 0 (nol), angka kematian bayi di
UPT Puskesmas Deket terdapat 3 angka kematian bayi dan balita per 1000
kelahiran hidup dan rata-rata usia harapan hidup penduduk kabupaten
berdasarkan Surkesda 2003 untuk laki-laki 72,40 tahun dan perempuan
76,79 tahun. Status gizi balita menunjukan status gizi tahun 2016 baik
sebesar 2.376 (93,10%) dari total 2.552 balita yang ada di wilayah UPT
Puskesmas Deket. Status gizi kurang 118 (0,046%) berdasarkan Berat
Badan Menurut Umur dan status gizi buruk 5 (0,001%) berdasarkan Berat
badan menurut Tinggi Badan.
m. Jenis Pelayanan
Secara garis besar pelayanan di UPT Puskesmas Deket terdiri atas :
1) UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
a) Dalam Gedung
 Ruang Pengobatan umum;
 Ruang Pengobatan Gigi dan Mulut;
 Ruang Pelayanan Kesehatan Ibu Anak dan KB;
 Ruang Pelayanan Imunisasi;
 Ruang Pelayanan Gawat darurat;
 Ruang Lansia;
 Ruang Rawat Inap;
 Ruang Gizi;

 Ruang Sanitasi:
 Ruang P2M (TB Paru, Kusta, DBD dan HIV).
b) Luar Gedung
 Kunjungan Rumah;
 Penyuluhan Kesehatan;
 Pemberdayaan Masyarakat dalam PHBS;
 Pembinaan Desa Siaga Aktif;
 Pembinaan UKBM (Posyandu Balita, Posyandu Lansia,
Posbindu, PTM, UKK, Perkesmas);
 Pengobatan Umum;
 Pelayanan KIA / KB;
c) Sarana Penunjang
 Ruang Pendaftaran;
 Ruang laboratorium;
 Ruang Farmasi;
 Ruang Tata Usaha;
2) UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
a) Upaya Essensial
 Upaya Promosi Kesehatan dan pemberdayaan Masyarakat;
 Upaya Kesehatan Lingkungan;
 Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana;
 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat;
 Upaya pencegahan dan Pemberantasan Penyakit;
 Perawatan Kesehatan Masyarakat;
b) Upaya Pengembangan
 Upaya Kesehatan Sekolah (UKS);
 Upaya Kesehatan Jiwa;
 Upaya kesehatan Gigi Masyarakat;
 Upaya kesehatan Tradisional dam Komplementer;
 Upaya kesehatan Olahraga;
 Upaya kesehatan Kerja;
 Upaya kesehatan Indera;
 Upaya kesehatan Lanjut Usia;

3) UPAYA INOVATIF
Keranjang Cinta (Kerja Bakti, Abatisasi, Nilai jentik Nyamuk, Gas
Fogging, Cepat, Intensif, dan Tanggap)
2. Proses pelayanan
a. Proses pelayanan dipastikan divalidasi sebelum diberikan kepada pasien.
b. Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses
yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang
dipersyaratkan.
c. Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh Kepala Puskesmas.
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggungjawab manajemen, kebijakan mutu puskesmas, manajemen
sumberdaya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Puskesmas, yang meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) serta dokumen terkait.
Serta dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, UPT
Puskesmas Deket, dalam Manual Mutu ini juga memperhatikan keselamatan
pasien/pelanggan dengan menerapkan manajemen risiko.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di
dalam proses pelayanan;
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses.
b. Penanggungjawab Manajemen Mutu Puskesmas, mempunyai tanggung

jawab;
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;

2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan
dilaksanakan oleh seluruh karyawan.
c. Penanggungjawab Administrasi Manajemen, Penanggungjawab Upaya
Kesehatan Masyarakat dan Penanggungjawab Pelayanan Klinis,
mempunyai tanggung jawab;
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem
yang berada dibawah tanggung jawabnya;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses
yang terkait dengan unit masing-masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus.
3. Kebijakan
a. Sistem Manajemen Mutu UPT Puskesmas Deket merupakan penjabaran
dan penerapan dari Kebijakan Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan
pada Masyarakat yang di dasarkan atas Peraturan Pemerintah dan
Perundang-undangan sebagai berikut:
1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
Praktik Kedokteran;
Kesehatan;
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional (SKN);
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
2014 tentang Puskesmas;
8) Permenpan Nomor 35 tahun 2012 tentang Standar Penyusunan SOP
Administrasi Pemerintahan
9) Permenkes Nomor 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis

b. Puskesmas Deket menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,
memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Deket, yang meliputi kegiatan mutu;
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen
Mutu dan aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam
proses bisnis;
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk
memastikan bahwa baik operasi maupun pengendalian proses-
proses berjalan efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang
diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan proses
pelayanan dan hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan hasilnya;
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil
sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan
berkesinambungan;
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu UPT
Puskesmas Deket.
C. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup
sertifikasi akreditasi puskesmas.
C. TUJUAN
Manual mutu ini disusun sebagai acuan/panduan UPT Puskesmas Deket dalam
membangun sistem manajemen mutu yang baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun pelayanan klinis, dengan cara :
1. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan tanggung
jawab personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan memberikan
prosedur umum kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu.
2. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar
untuk memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian
mutu dan proses perbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam
memuaskan pelanggan.

3. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada
masyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan
secara terus-menerus.
4. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas
terhadap apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan
siapa mereka bekerja dan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara
langsung atau melaporkan pekerjaannya.
5. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di UPT Puskesmas Deket.
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (SKN);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
tentang Puskesmas;
8. Permenpan Nomor 35 tahun 2012 tentang Standar Penyusunan SOP
Administrasi Pemerintahan
9. Permenkes Nomor 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis
Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah Buku Standar
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas yang dikeluarkan oleh Dirjen Bina
Upaya Kesehatan Dasar Kementerian Kesehatan.
E. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Pelanggan

Adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau layanan secara
berulang;
2. Kepuasan pelanggan
Adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang pelanggan setelah
membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah menggunakan
produk atau layanan tertentu;
3. Pasien
Adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4. Koreksi
Adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau persoalan
yang salah berdasarkan standar tertentu;
5. Tindakan korektif
Adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu masalah atau
persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
6. Tindakan preventif
Adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi terhadap sesuatu
masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
7. Manual Mutu
Adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu;
8. Dokumen
Adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan suatu kegiatan
tertentu;
9. Rekaman
Adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang berkaitan dengan
suatu kegiatan tertentu;
10. Proses
Adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam menciptakan produk
atau pemberian layanan;
11. Sasaran Mutu
Adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi standar yang
harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau pemberian
layanan;
12. Perencanaan Mutu

Adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan rencana terhadap
perbaikan mutu;
13. Kebijakan Mutu
Adalah ketetapan oleh kepala puskesmas yang bisa berbentuk keputusan
atau peraturan tentang langkah-langkah strategis terhadap pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu;
II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) yang mencakup dokumentasi,
penerapan, pemeliharaan, perbaikan yang berkesinambungan atau seluruh
proses yang terkait dengan system atas semua aktifitas Puskesmas Deket
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan sistem manajemen mutu Puskesmas
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada dalam proses
bisnis
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk emndukung semua
proses
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas
1) Menerapkan dan memelihara sistem manajemen mutu Puskesmas
2) Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan sistem
manajemen mutu puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh
karyawan
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen dan Koordinator
Upaya Puskesmas/ UKM
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang
berada di bawah tanggung jawab
2) Memastikan mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait
dengan unit masing-masing
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus-menerus

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Pedoma ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan pengendaliannya dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang berisi tentang SK, SOP,
KAK, rekaman-rekaman, implementasi, dan evaluasi.
1. Pengkodean Dokumen Kelompok Pelayanan
a. Administrasi Manajemen dengan kode : Admin
1) Bab I (Admen I)
2) Bab II (Admen II)
3) Bab III (Admen III)
b. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode : UKM
1) Bab IV (UKM IV)
2) Bab V (UKM V)
3) Bab VI (UKM VI)
c. Pelayanan Klinis dengan kode : Yannis
1) Bab VII (Yannis VII)
2) Baba VIII (Yannis VIII)
3) Bab IX (Yannis IX)
d. Standart Operasional Prosedure, disingkat : SOP
e. Daftar tilik, disingkat : Dt
f. Surat keputusan, disingkat : SK
g. Kerangka Acuan Kegiatan, disingkat : KAK
h. Kebijakan, disingkat Kb
i. Dokumen internal, disingkat : Din
j. Dokuemn Eksternal, disingkat : Dek
k. Manual Mutu, disngkat : MM
l. Pedoman Mutu, disingkat : PM
m. Audit Internal, disingkat ; AI
n. Kode Promkes : PK
o. Kode kesling : KL
p. Kode Gizi : Gz
q. Kode KIA : KIA
r. Poli Umum : P Um
s. Kode UKS : UKS
t. Kode KB : KB
u. Kode TB Paru : TB

v. Kode Kusta : Kst
w. Kode HIV / PMS : HIV
x. Kode DBD : DBD
y. Kode Imunisasi : Imun
z. Kode Surveilans : Survey
aa. Kode laboratorium : Lab
bb. Kode Usilan : PLS
cc. Kode Indra : Indra
dd. Kode Jiwa : Jw
ee. Kode Olahraga : OR
ff. Kode Gigi : GG
gg. Kode Perkesmas : Perkesmas
hh. Kode Batra : Btr
ii. Kode Usaha Kesehatan kerja : UKK
2. Penyimpanan Dokumen Arsip

a. Dokumen rekam klinik / medik inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya 2
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat ,
setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekma klinis
dapat dimusnahkan
b. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
dipelihara dan disimpan 2 tahun pada setiap resep harus diberi tanda
1) Umum : memakai kertas resep berwarna putih
2) BPJS : untuk resep memakai kertas resep berwarna biru yang diterima
oleh peserta asuransi kesehatan
3) Gratis/ Jamkesmas/ Jamkesda/ Jamsostek : untuk resep memakai
kertas resep berwarna biru yang diberikan kepada pasien yang
dibebaskan dari pembiayaan retribusi
c. Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan dokumen / arsip aturan Pemerintah Daerah kabupaten
Lamongan
d. Penyimpanan dokuemn akreditasi disimpan di masing-masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manjemen (admin) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelyanan dan program.
3. Sistem Penomoran
a. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah
Kabupaten Lamongan

b. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan
masing-masing yang disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah
ditentukan
c. Penomoran dokumen di urutkan sesuai dengan pengkodean
d. Urutan penomoran meliputi : (Kode pelayanan upaya klinis/Kode pelayanan/
No. Urut Dokumen/ tahun pembuatan.
Contoh : Yannis/MMM/xx/2017 (kode pelayanan upaya klinis/ kode
pelayanan/ no. Urut dokuemn/ tahun pembuatan SOP 2017
4. Identifikasi Dokumen
a. Dokumen Tingkat I
Surat keputusan Kepala Puskesmas dengan nomor identifikasi sebagai
berikut :188/XXX.Y/413.102.03/ZZZZ
188 : kode surat tentang kegiatan
XXX.Y : kode nomor urut dalam surat khusus akreditasi
413.102.33 : kode Puskesmas Deket
ZZZZ : tahun pada saat dokumen dibuat
Dalam penyusunan tata naskah UPT Puskesmas Deket berpedoman pada:
1) Tata naskah Dinas di Lingkungan Pementah Kabupaten lamongan
Pertauran Bupati Nomor : 23 tahun 2011
Dengan ketentuan sebagai berikut:
a) Menggunkan kertas HVS 80 mg
b) Ukuran kertas Folio/ F4
c) Penggunaan jenis huruf “Arial” 12 dengan spasi 1
d) Margin atas 2 cm, kiri 3 cm, kanan 2 cm, dan bawah 3 cm
2) Pedoman penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP dari Direktorat
jenderal Bina Upaya Kesehatan dasar Tahun 2015
Format peraturan/ Surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1) Pembukaan ditulis dengan hurup kapital :

a) Kebijakan : keputusan Kepala UPT Puskesmas Deket (sebutkan
nama FKTP)
b) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP
c) Judul, di tulis Keputusan Tentang .....................................
d) Jabatan pembuatan keputusan ditulis simetris, diletakkan ditengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
koma (,).

2) Konsideran, meliputi
a) Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (: ), dan diletakkan di bagian kiri,
konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan huruf “b”
huruf kecil;
b) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Peraturan
perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di
bagian kiri tengah lurus dengan kata menimbang. Konsideran yang
berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundanagn diawali dengan nomor dengan angka 1, 2, dst.
3) Diktum
1) Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan ditenagh margin
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan kebawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan akhiri
dengan tanda baca titik dua (: );
3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dnegan tanda baca titik (.).
4) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst.
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/ keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran perubahan/
keputusan, dan pada halaman terakhir ditanda tangani oleh pejabat
yang menetapkan peraturan/keputusan.

d) Kaki
Kaki pertauran/ keputusan merupakan bagian ahir substansi
peraturan/ keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/ keputusan, pengundangan peraturan/ keputusan yang
terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani
e) Penanda tanganan
Peraturan/ keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala
FKTP, dituliskan nama tanpa gelar, NIP, dan Pangkat
f) Lampiran peraturan/ keputusan :
 Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/
keputusan
 Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP
 Penulisan lampiran dengan menggunakan ukuran spasi satu
Catatan : Untuk pertauran pada batang tubuh tidak ditulis dalam
diktum tetapi dalam bab-bab dan pasal-pasal
b. Dokumen Tingkat II
Manual Mutu dan manual kegiatan Puskesmas dengan kode identifikasi
sebagai berikut
MM/CC/413.102.03.YYY
MM : kode surat tentang manula mutu
CCC : kode nomor urut dalam surat dinas
413.102.03 : kode Puskesmas Deket
YYYY : tahun pada saat dokumen dibuat
c. Dokumen Tingkat III
Domuen tentang SOP Puskesmas, dimana instruksi kerja format
penomorannya adalah sebagai berikut:
CCC/AAA/DDD/Ep/YYYY
CCCC : kode tentang pokja
AAA : kode bab
DDD : kode tentang kriteria
Ep : elemen penilaian
YYYY : tahun pembuatan

d. SOP di luar Elemen Penilaian
CCC/MMM/XX/YYYY
CCC : kode pokja
MMM : kode pelayanan
XX : No. Urut dokumen
YYYY : tahun pembuatan
C. PENGENDALIAN REKAMAN
Pengendalian rekaman meliputi implementasi, notulensi, daftar hadir, foto kegiatan.
1. Tanggung Jawab:
Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Manajemen Mutu, Penanggungjawab
Upaya, Penanggungjawab Pelayanan Klinis, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
Manual Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain;
a. Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga memudahkan
pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan dan
pemusnahannya;
b. Rekaman menjadi bukti kesesuaian terhadap Sistem Manajemen Mutu;
c. Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan pada
tempat yang layak untuk melindungi dari kerusakan;
d. Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner, komputer
atau tempat lain di almari arsip;
e. Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung
jawab dan uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Dokumen (Ddokumen Nomor: …).
2. Format Tata Letak:

Format/tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut :
Pada halaman depan/cover muka tercantum nama organisasi, logo Pemerintah
Daerah Kabupaten Lamongan di sebelah kiri dan logo Puskesmas di sebelah
kanan, nama puskesmas, judul dokumen yaitu MANUAL MUTU, serta nomor
dokumen, revisi yang keberapa dan tanggal berlaku.
3. Pendistribusian:
Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu salinan “Terkendali”
dan salinan“Tidak Terkendali”, pendistribusiannya di bawah tanggung jawab
Penanggungjawab Manajemen Mutu UPT Puskesmas Deket.

4. Pendistribusian Salinan Terkendali:
Manual Mutu dengan status dokumen “Terkendali” diberi cap “TERKENDALI“
dan “nomor salinan” pada halaman depan pojok kanan atas dan didistribusikan
kepada :
Nomor Salinan Penerima
01 Tim Audit Internal
02 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
03 Tim Survei Kepuasan dan Komplain Pelanggan
04 Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
05 Penanggungjawab Upaya Pelayanan Klinis
06 Unit-unit
Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Deket

yang berada di bawah Kepala Sub Bagian Tata Usaha sebagai pengendali
dokumen, menyimpan dan memelihara “Master Dokumen” atau “Dokumen
Induk” dan diberi stempel “ASLI” pada pojok kanan atas.
5. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

Manual Mutu dengan status salinan “Tidak Terkendali” dapat didistribusikan
setelah melalui ijin tertulis dari Penanggungjawab Manajemen Mutu UPT
Puskesmas Deket atas persetujuan Kepala Puskesmas UPT Puskesmas Deket
dan dokumen ini dapat diberikan kepada pihak luar organisasi secara selektif.
Halaman depan dari salinan “Tidak Terkendali” diberi cap/stempel dengan
tulisan “TIDAK TERKENDALI”. Apabila dikemudian hari terjadi revisi, maka
pengendali dokumen tidak berkewajiban untuk melakukan perubahan dan
penarikan dari peredarannya.
6. Perubahan:
Setiap perubahan/revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari masukan
Penanggungjawab Upaya, Penanggungjawan Pelayanan Klinis, temuan hasil
audit dari Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko atau Tim Keluhan
Pelanggan kepada Penanggungjawab Manajemen Mutu ataupun karena
adanya perubahan kebijakan manajemen.
Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada lembar
revisi. Lembar status revisi diperiksa oleh Penanggungjawab Manajemen Mutu
dan persetujuan ditandatangani oleh Penanggungjawab Manajemen Mutu
sebagai bukti persetujuan. Tanggal berlakunya revisi ditulis pada kolom tanggal.

Pengendali Dokumen harus memastikan bahwa bagian yang direvisi telah
digabungkan ke dalam salinan terkendali, dan Manual Mutu dengan status
salinan terkendali ditarik dari peredarannya untuk dimusnahkan dan masternya
disimpan serta diberi cap dengan tulisan “KADALUWARSA”. Pengendali
dokumen tidak berkewajiban untuk memperbaiki Manual Mutu dengan status
salinan “Tidak Terkendali” apabila dikemudian hari terjadi revisi.
7. Tinjauan Dokumen:
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala
Penanggungjawab Manajemen Mutu UPT Puskesmas Deket Kabupaten
Lamongan akan melakukan peninjauan terhadap Manual Mutu ini dengan
tujuan untuk menilai efektivitas dan kecocokan sistem mutu yang
berkesinambungan dalam penerapannya sehingga dapat mengindentifikasi
peluang peningkatan sistem mutu.
III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
UPT Puskesmas Deketberkomitmen akan selalu menghasilkan kualitas
pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan dan harapan dari pelanggan. Dalam
menunjang kualitas pelayanan, maka UPT Puskesmas Deket berkomitmen untuk
menyediakan dan memelihara sarana pendukung terkait dengan pelayanan UPT
Puskesmas Deket serta meningkatkan kemampuan sumber daya manusia yang
ada.
Adapun bentuk komitmen yang akan dilaksanakan oleh UPT Puskesmas
Deket adalah sebagai berikut :
1. Kepemimpinan dan Manajemen
Pendirian UPT Puskesmas Deket memperhatikan persyaratan lokasi:
dibangun di setiap kecamatan, memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai
rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah
diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan.
2. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas
Pukesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu menetapkan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah
kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses
pemberdayaan masyarakat.

3. Peningkatan Mutu Puskesmas
Agar mutu dapat dikelola dengan baik, maka perlu ditetapkan adanya
Penanggungjawab manajemen mutu (Wakil Manajemen Mutu) yang
bertanggung jawab untuk koordinasi, monitoring, dan membudayakan
kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan akan
menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara
konsisten dan sistematis.
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN

Fokus pada kebutuhan dan harapan pasien merupakan kunci peningkatan
mutu pelayanan UPT Puskesmas Deket. Untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
pasien, UPT Puskesmas Deket perlu melakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan pasien baik melalui survey maupun pengukuran tingkat kepuasan pasien
secara langsung (puas dan tidak puas).Di samping itu beberapa hal yang
dilakukan dalam bentuk komunikasi dengan pasien antara lain:
1. Dengan menempatkan kotak saran di tempat-tempat yang yang mudah
dijangkau dan dilihat.
2. Sarana penyampaian keluhan/pengaduan pasien melalui meja pengaduan dan
hotline pengaduan masyarakat.
3. Melalui sarana polling survey kepuasan pasien.
C. KEBIJAKAN MUTU
1. Menetapkan, memelihara, dan mengendalikan semua dokumen yang
dipersyaratkan oleh Akreditasi Puskesmas
2. Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
a. Tingkat I Pedoman Mutu
Dokumen yang menguraikan tujuan, sasaran, dan kebijakan yang
memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas
b. Tingkat 2 Prosedure Mutu
Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan koordinasi di
dalam pelaksanaan kebijakan sebagaimana ditetapkan dalam pedoman
mutu
c. Tingkat 3 referensi Kerja
1) Seperti : Standar Operasional Prosedur (SPO), Form dan Dokumen
Pendukung

2) Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas dan acuan
kerja termasuk dalam tingkat tiga ini adalah catatan mutu sebagai bukti
pelaksanaan aktivitas
3. Menetapkan, mengendalikan dokumen yang diperlukan untuk identifikasi,
penerbitasn, pendistribusian, peninjauan, perubahan, dan pemusnahan
4. Mentapkan mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, masa simpan, dan pemusnahan catatan mutu
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

KINERJA / MUTU
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk
penerapan Sistem Manajemen Mutu yang ditetapkan berdasarkan standar
kinerja/ standar pelayanan minimal yang meliputi indikator pelayanan klinis,
indikator penyelenggaraan upaya puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan sasaran mutu disetiap program/ upaya atau unit kerja
2) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap bagian
untuk mencapai kinerja yang telah ditetapkan
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing-masing
fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas
c. Koordinator pelayanan klinis, administrasi manajemen dan koordinator
Upaya Puskesmas
1) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung
jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu puskesmas
2) Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran mutu kinerja
3) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas waktu
yang direncanakan
4) Memantau pelaksanaan rencana manajemen mutu di unit kerjanya
3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana
Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan
kebijakan Puskesmas
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja

1) Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran
pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai
c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan
baru atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas
d. Dokumen Terkait
Sasaran dan Rencana Manajemen Mutu Kinerja Puskesmas
1) Pedoman Mutu :
Indikator Mutu Administrasi
No Unit/Kegiatan Kegiatan Target Capaian
1. Manajemen 1. Melaksanakan mini 100% 100%

Operasional lokakarya bulanan
Puskesmas
2. Membuat data 10 penyakit 100% 100%
terbanyak setiap bulan
2 Manajemen Obat dan Alat kesehatan
1 Manajemen Obat 1. Membuat kelengkapan 100% 100%

administrasiLPLPO
2 Manajemen alat 1. Membuta kartu inventaris 100% 100%

kesehatan dan menmpatkan
dimasung-masing ruang
2. Melaksanakan jadwal 100% 100%

perawatan alat kesehatan
3 Manajemen Keuangan Puskesmas
1 Bendahara 1. Adanya Buku Kas Umum 100% 100%

Pengeluaran
Pembantu 2. Adanya pemeriksaan kas 100% 100%
setiap 3 bulan seklai oleh
kepala puskesmas
2 Bendahara 1. Adanya buku kas umum 100% 100%

Penerima (bend 10) yang ditanda
Pembantu tangani Kepala
Puskesmas tiap bulan
2. Bukti/ tanda setoran 100% 100%
3 Bendahara JKN Adanya buku Kas Umum 100% 100%
Adanya Surat Pertanggung 100% 100%

jawaban Belanja (SPT JB)
4 Manajemen Keuangan 1. Membuat uraian tugas dan 100% 100%

tanggung jawab setiap
petugas
2. Tenaga kesehatan 100% 100%

membuat daftar ijin
praktek atau ijin kerja bagi
tenaga kesehatan tertentu
SURVEY INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT
NO NILAI NILAI NILAI MUTU KONERJA

PELAYANAN INTERVAL INTERVAL PELAYANAN UNIT
IKM KONVERSI PELAYANAN
IKM
1 Kesesuaian 3 75 B Baik
Persyarakatan
2 Prosedur 2.95 73.95 B Baik

Pelayanan
3 Ketepatan 3.13 78.25 B Baik

Waktu
Pelayanan
4 Kewajiban 3.01 75.25 B Baik

Biaya
5 Hasil dari 2.98 74.25 B Baik

pelayanan
6 Kemampuan 3.01 75.25 B Baik

petugas
7 Kesopanan dan 3.07 76.25 B Baik

keramahan
petugas
8 Pelaksanaan 2.99 74.75 B Baik

Maklumat
pelayanan/ janji
layanan
9 Tindak lanjut 2.93 73.25 B Baik

pengaduan

Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh UPT
Puskesmas Deket serta mengacu pada Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan, yang diuraikan sebagai berikut;
No Unit/Kegiatan Kegiatan Sasaran Metode Pengukuran

Mutu
1. Unit 1) Waktu pelayanan 100% Jumlah hari pelayanan
Pendaftaran pendaftaran yang dimulai maksimal
dimulai jam 07.30 jam 07.30 WIB/jumlah
WIB seluruh hari pelayanan
perbulan x 100%
2) Kelengkapan 100% Jumlah pengisian identitas
pengisian identitas pasien yang lengkap di
pasien buku rekam medis/jumlah
keseluruhan buku rekam
medis pasien yang
dilayani
2. Unit 1) Waktu pelayanan 100% Jumlah pasien yang
Pengobatan (non tindakan) dilayani dengan waktu 15
Umum maksimal 15 menit menit/jumlah pasien
per pasien seluruhnya per bulan x
100%
2) Kelengkapan 100% Jumlah rekam medis yang
rekam medis lengkap/jumlah
keseluruhan rekam medis
pasien yang dilayani x
100%
3. Unit 1) Waktu pelayanan 100% Jumlah pasien

Mutu
Pengobatan tindakan pencabutan yang dilayani
Gigi dan pencabutan gigi tepat waktu/jumlah pasien
Mulut tanpa penyulit pencabutan seluruhnya x
maksimal 30 menit 100%
per pasien
rekam medis lengkap/jumlah
keseluruhan rekam medis
100%
4. Unit 1) Waktu pelayanan 100% Jumlah pasien yang
Pelayanan Poli KIA/KB (non dilayani tepat
KIA dan KB tindakan) maksimal waktu/jumlah pasien
15 menit per seluruhnya x 100%
pasien
rekam medis pada lengkap/jumlah
bumil risti keseluruhan rekam medis
100%
5. Unit 1) Tidak adanya 100% Jumlah permintaan
Pelayanan kejadian vaksin/jumlah seluruh
Imunisasi permintaan vaksin permintaan vaksin per
kosong bulan x 100%
6. Unit 1) Waktu tanggap 100% Banyaknya pasien gawat

Pelayanan (respon time)<5 darurat yang dilayani<5
gawatda-rurat menit menit per bulan/pasien
gawat darurat pada bulan
tersebut
. Unit 1) Tidak ada kejadian 100% Jumlah kejadian pasien
Pelayanan pasien jatuh dari tidak jatuh dari tempat
Rawat Inap tempat tidur tidur/jumlah keseluruhan
pasien rawat inap x 100%
2) Tidak adanya 100% Jumlah kejadian

Mutu
kejadian kesalahan kesesuaian pemberian
pemberian obat obat injeksi/jumlah
injeksi keseluruhan pasien rawat
inap x 100% per bulan
8. Unit 1) Tidak ada obat 100% Obat tidak
Pelayanan yang kadaluarsa kadaluarsa/seluruh obat
Kefarmasian per bulan x 100%
2) Waktu pelayanan 100% Jumlah kejadian

resep obat jadi pelayanan obat yang
maksimal 10 menit, sesuai waktu/jumlah
pemberian obat keseluruhan resep yang
racikan maksimal dilayani per bulan 100%
15 menit
3) Tidak adanya 100% Jumlah tidak terjadi kasus
kesalahan kesalahan pemberian
pemberian obat obat/jumlah seluruh
pemberian obat x 100%
9. Unit 1) Ketepatan 100% Jumlah hasil formulir lab
Pelayanan penulisan hasil yang sesuai/jumlah pasien
Laboratori- pemeriksaan di x 100%
um formulir hasil lab
10. Unit 1) Cakupan 60% Jumlah cakupan
Konsultasi kunjungan kunjungan konsultasi gizi
Gizi konsultasi gizi pada rawat jalan dan unit
pada unit pelayanan rawat
pelayanan rawat inap/jumlah seluruh
jalan dan unit kunjungan rawat jalan dan
pelayanan rawat rawat inap x 100%
inap
11. Unit 1) Waktu pelayanan 100% Jumlah pelayanan pasien
Pengobatan pasien kontrol yang sesuai waktu/jumlah
TB maksimal 10 menit, semua pasien per bulan x
dan pasien baru 100%
maksimal 15 menit

Mutu
rekam medis diisi lengkap/jumlah
seluruh rekam medis x
100%
2. Pelayanan 1) Pengkajian 20% Sasaran Pengkajian :

Promosi Perilaku Hidup 20 % x Jumlah KK di Desa
Kesehatan Bersih dan Sehat A = ........... KK
pada rumah tangga 20 % x Jumlah KK di Desa
yang dikaji B = ........... KK
20 % x Jumlah KK di Desa
C = ........... KK
20 % x Jumlah KK di Desa
D = ........... KK
Jumlah sasaran
pengkajian = total jumlah
perhitungan di atas
2) Intervensi dan 6 kali Jumlah kegiatan
penyuluhan penyuluhan atau bentuk
Perilaku Hidup intervensi lain/6 x Jumlah
Bersih dan Sehat Posyandu x 100%
pada kelompok
rumah tangga
13. Pelayanan 1) Pengawasan 85% Jumlah SAB yang di IS/
Kesehatan Sarana Air Bersih Jumlah SAB yang ada
Lingkungan (SAB) x100 %
2) Jumlah KK 70% Jumlah KK yang memiliki
kepemilikan jamban / Jumlah KK yang
jamban ada x 100 %

Mutu
14 Pelayanan 1) Pelayanan 95% Jumlah ibu hamil yang
Kesehatan kesehatan bagi mendapat pelayanan ANC
Ibu dan anak bumil sesuai sesuai standart/sasaran
standar, untuk ibu hamil x 100%
kunjungan ibu
hamil (K4)
2) Drop Out K1-K4 <5% Kesenjangan presentase

Cakupan K1 dikurangi
Cakupan K4 di wilayah
kerjanya
3) Pelayanan 95% Jumlah persalinan yang
Persalinan oleh ditolong oleh Nakes yang
tenaga kesehatan mempunyai kompetensi
yang memiliki kebidanan diwilayah
kompetensi kerjanya/sasaran ibu
kebidanan bersalin x 100%
4) Pelayanan Nifas 95% Jumlah ibu nifas yang

lengkap sesuai mendapat pelayanan
standar kesehatan sesuai
standart/sasaran ibu
bersalin x 100%
5) Pelayanan 80% Jumlah ibu hamil, ibu
komplikasi bersalin dan ibu nifas
kebidanan yang dengan risti/komplikasi
ditangani yang mendapatkan
pelayanan sesuai
standart/20 % sasaran ibu
hamil x 100%
6) Pelayanan 80% Jumlah Neonatal
neonatal dengan komplikasi yang mendapat
komplikasi yang pelayanan oleh

Mutu
ditangani nakes/15% sasaran bayi x
100%
7) Pelayanan 95% Jumlah bayi baru lahir
Neonatal sesuai yang memperoleh
standar (KN pelayanan kesehatan
lengkap) sesuai standart/sasaran x
100%
8) Pelayanan bayi 98% jumlah bayi yang
paripurna memperoleh pelayanan
kesehatan meliputi
pemberian imunisasi
dasar lengkap, vit A dosis
tinggi, SDIDTK dan
MTBM/MTBS/sasaran x
100%
9) Pelayanan 90% jumlah anak usia 1-4
kesehatan anak tahun yang memperoleh
balita pelayanan kesehatan
meliputi pemantauan
pertumbuhan minimal
8x/tahun, SDIDTK sesuai
standar oleh nakes
minimal 6 bulan sekali dan
pemberian Vit A
2x/sasaran anak balita 1-4
tahun x 100%
1 Pelayanan 90% Jumlah anak usia 5 – 6
0) kesehatan Anak tahun yang memperoleh
pra sekolah pelayanan kesehatan
meliputi pemantauan
pertumbuhan minimal
8x/thn dan SDIDTK sesuai
standar oleh nakes
minimal 6 bulan
sekali/sasaran anak pra

Mutu
sekolah x 100%
15 Pelayanan 1) Cakupan KB aktif 70% Jumlah peserta KB baru
KB dan lama yang masih aktif
memakai alokon terus
menerus hingga saat
ini/jumlah PUS x 100%
16. Pelayanan 1) Pemberian tablet 85% Jmlh Bumil dpt Fe 90
Gizi besi pada Bumil Tablet (Komulatif)/sasaran
Bumil x 100%
17. UKS 1) Jumlah murid yang 100% Jumlah murid kls 1 yg
dilakukan diperiksa dlm rangka
penjaringan penjaringan kesehatan/
kesehatan kelas 1 Jumlah riil murid kls 1 x
100%
18. Kesehatan 1) Jumlah Posyandu 100% Jmlh Posyandu lansia yg
Lansia lansia yang dibina dibina/ Jmlh posyandu
lansia yang ada x 100%
2) Jumlah Lansia dan 78% Jmlh pra lansia & lansia yg
Pralansia baru dilayani di pusk/ Jmlh riil
yang dilayani pra lansia & lansia x 100%
kesehatannya
19. P2 TB 1) Penemuan suspect 60% Jumlah penemuan suspek
penderita TB TB Paru atau penderita
batuk berdahak yang lebih
dari 2 minggu yang
ditemukan diwilayah kerja
puskesmas
20. P2 Imunisasi 1) Imunisasi DT pada >90% Jumlah murid SD/MI klas I
anak kelas 1 SD yg mendapat DT/Jumlah
murid SD/MI klas I x 100%
2) Imunisasi Campak > 95% Jumlah murid SD/MI klas
pada anak kelas 1 1 yang mendapat
SD campak/jumlah murid
SD/MI klas 1 x 100%

Mutu
3) Imunisasi TT pada >90% Jumlah murid SD/MI klas
anak SD kelas 2 2 dan 3 yang mendapat
dan 3 TT/jumlah murid SD/MI
klas 2 dan 3 x 100%
1)
21. P2 DBD 1) Jumlah rumah 8400 Jumlah rumah yang

yang dilakukan dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan jentik/targetrumah yang
Jentik Berkala diperiksa x 100%
(PJB)
22. Survailans 1) Kelengkapan 90% Jumlah laporan W2 yang
Penyakit laporan W2 lengkap (52 minggu)
(mingguan)
2) Laporan W2 80% Jumlah laporan W2 yang
(mingguan) yang tepat waktu tiap minggu
tepat waktu
23. Unit Tata 1) Pencatatan surat 100% Jumlah surat yang
Usaha keluar dan surat dicatat/jumlah seluruh
masuk surat x 100%
2) Ketepatan 100% Pelaporan absensi yang

pelaporan absensi tepat waktu/jumlah seluruh
ke Dinas pelaporan absensi x 100%
Kesehatan
3) Pengiriman 100% Jumlah hari pengiriman
retribusi setiap hari retribusi/jumlah hari kerja
dalam sebulan x 100%
4) Kelengkapan kartu 100% Jumlah ruangan yang ada

KIR di setiap kartu KIR/jumlah semua
ruangan ruangan x 100%

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG, DAN KOMUNIKASI
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan tanggung jaab proses dan komunikasi dalam
penerapan sistem manajemen mutu di Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Mengsahkan Struktur Organisasi, mengangkat Ketua Tim Mutu dan
menyediakan sumber daya yang diperlukan
2) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang di komunikasikan
ke pelaksana terkait dalam Puskesmas
3) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan
wewenang
b. Ketua tim Mutu
Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang
ditetapkan
c. Koordinator pelayanan klinis, administrasi manaejemen dan koordinator
Upaya Puskesmas
1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan
2) Memastikan bahwa personil yang berada dibawahnya melaksanakan
tugas sesuai dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan
3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang
dan sumber daya untuk melaksanakan sistem manajemen mutu
puskesmas yang efektif
b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian sistem manajemen mutu Puskesmas
c. Kepala puskesmas menunjuk dan menetapkan ketua Tim Mutu
Puskesmas, yang memiliki dan bertanggung jawab dan wewenang :
1) Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu
puskesmas ditetapkan, diterapkan dan dipelihara
2) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan
sistem manajemen mutu perusahaan dan perbaikan yang
diperlukannya yang pelaksanaannya dilakkan secara konsisten dan
sistematis

3) Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas
4) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang
berkaitan dengan sistem manajemen mutu Puskesmas
5) Menyusun pedoman manual mutu dan kinerja bersama dngan
pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi pimpinan,
Penanggung jaab Program / Upaya puskesmas dalam pelaksanaan
kegiatan Puskesmas
d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastian proses komunikasi
sesuai dengan yang ditetapkan dalam puskesmas dan dijalankan untuk
mengefektifkan Sistem manajemen mutu Puskesmas, sesuai matriks
Internal komunikasi yang ditetapkan
e. Wewenang penanggung jawab manajemen mutu:
1) Menyusun dan mengembangkan dokumen
2) Mengelola dan memelihara dokumen / rekaman
3) Melakukan penjaminan mutu proses dan hasil
4) Membantu Kepala Puskesmas dalam mengendalikan proses
pendidikan dan latihan
4. Dokumen terkait
a. Surat pengangkatan Ketua Tim Mutu Puskesmas
b. Uraian Tugas dan wewenang
c. Struktur Organisasi
F. PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

Kepala UPT Puskesmas Deket Kabupaten Lamonganmenunjuk 1 (satu) orang
Penanggungjawab Manajemen Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk:
1. Menyusun program kerja tahunan
2. Melaksanakan pembinaan dan koordinasi pelaksanaan sistem manajemen
mutu
3. Melkaukan koordinasi penyususnan dokumen sistem manajemen mutu
4. Mengkoordinasikan pemeliharaan dokumen/ rekaman
5. Melaksanakan dan mengkoordinasikan administrasi sistem manjemen mutu
6. Mengkoordinasikan pelayanan audit internal/ eksternal
7. Melaporkan hasil pelaksanaanaudit
8. Mengkoordinir kegiatan tinjauan manajemen
9. Melaksanakan tugas lain yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang
berkaitan dengan penjaminan Mutu

G. KOMUNIKASI INTERNAL
UPT Puskesmas Deket Kabupaten Lamongan dalam rangka untuk mengevaluasi
kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam sasaran mutu
dilakukan melalui media komunikasi internal yang dapat berupa rapat koordinasi,
memorandum, papan pengumuman, surat keputusan, meeting, breefing,
konseling, dokumen-dokumen Sistem Manajemen Mutu dan lain-lain dengan
ditetapkan Kebijakan dan Prosedur Komunikasi Internal (Dokumen Nomor:……)
sebagai berikut;
Jadwal
No. Jenis Kegiatan Unit Terkait Ket.
Pelaksanaan
1. Kegiatan apel pagi Rabu dan Jumat Seluruh staf
2. Pertemuan bidan koordinator Setiap minggu Bidan
dan bidan desa ke-2 tiap bulan koordinator
dan seluruh
bidan desa
3. Pertemuan rutin penanggung Setiap minggu  Penanggung
jawab program upaya tiap bulan jawab
kesehatan Manajemen
Mutu
 Penanggung
jawab
Program
Upaya
4. Pertemuan rutin pelayanan Setiap minggu  Penanggung
klinis ke-4 tiap bulan jawab
Manajemen
Mutu
 Penanggung
jawab
Program
Upaya
5. Pertemuan triwulan Tim Bulan Juli- Tim Audit
Audit Internal Oktober-Januari- Internal
April
6. Pertemuan triwulan Tim Bulan Juni, Tim

Manajemen Resiko/PMKP Sempetember, Manajemen
Desember Resiko
7. PertemuanTim Survei Tiap awal bulan Tim Survei
Kepuasan dan Komplain Kepuasan dan
Pelanggan Komplain
Pelanggan
8. Pertemuan Tim Manajemen Tiap awal bulan Tim
Mutu Manajemen
Mutu
9. Rapat Tinjauan Manajemen Bulan Desember Seluruh staf
(RTM) dan Juni
10. Lokakarya mini bulanan Tiap awal bulan Seluruh staf
IV. TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
Manajemen UPT Puskesmas Deket Kabupaten Lamongan memiliki
kebijakan untuk selalu melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen
Mutu organisasi dan peninjauan dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM) yang sedikitnya dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun atau setiap 6
bulan. Rapat Tinjauan Manajemen ini adalah untuk menjamin kelangsungan
efektifitas dan kelayakan sistem manajemen mutu, persyaratan layanan, kebijakan
mutu dan sasaran mutu di UPT Puskesmas Deket.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) UPT Puskesmas Deket
Kabupaten Lamongan berisi informasi antara lain mengenai;
1. Hasil audit mutu eksternal dan internal
2. Umpan balik pelanggan dan evaluasi
3. Survey pelanggan
4. Kinerja proses dan kesesuaian pelayanan

5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijaka mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/ sistem
pelayanan
9. Hasil kaji banding
C. LUARAN TINJAUAN
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas
sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber
daya yang perlu dilakukan.
V. MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
Kepala UPT Puskesmas Deket Kabupaten Lamonganberkewajiban
menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di
puskesmas. Penyediaan sumberdaya meliputibaik untuk penyelenggaraan upaya
puskesmas maupun pelayanan klinis yang mana pelaksanaannya dilakukan setiap
setengah tahun dengan cara Kepala Puskesmas membuat perencanaan sumber
daya yang dibutuhkan oleh Puskesmas Untuk :
1. Menerapkan dan memelihara sistem manajemen mutu dan secara
berkesinambungan menyempurnakannya supaya lebih efektif
2. Mencapai kepuasan pelangga
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum:
Karyawan yang diberi tanggung jawab di dalam sistem manajemen
mutu harus memiliki kompetensi yang didasarkan atas pendidikan yang
sesuai pelatihan, keterampilan, dan pengalaman.
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran:

Koordinator , penanggung jawab pelayanan dan bagian kepegawaian
bertanggung jawab untuk :
a. Menentukan kebutuhan kompetensi karyawan yang mendukung aktifitas
kerja yangmempengaruhi mutu

b. Menyelenggarakan pelatihan atau tindakan lain untuk memenuhi
kebutuhan tersebut
c. Mengevaluasi efektifitas pelatihan yang telah dilakukan
d. Memastikan bahwa seluruh karywan peduli dan menyadari keterkaitan
dan pentingnya peran serta mereka, serta bagaimana mereka
memberikan kontribusi pada pencapaian sasaran mutu
e. Memelihara berkas kaulifikasi karyawan untuk menyimpan catatan riwayat
pendidikan pengalaman, pelatihan, dan kualifikasi-kualifikasi karyawan
1) Setiap karyaan berhak mendapatkan pelatihan internal yang
dilaksanakan oleh Puskesmas/ Dinkes melalui bagian kepegawaian
2) Pelatihan eksternal dapat dilkukan, jika pelatihan internal tidak
memungkinkan
3) Evaluasi pelatihan dilakukan melalui form “Evaluasi Pelatihan” untuk di
isi oleh atasan peserta pelatihan bekerjasama dengan administrasi non
keuangan, semua data pelaksanan pelatihan dipelihara dan
didokumentasikan.
C. INFRASTRUKTUR
UPT Puskesmas Deket Kabupaten Lamongan menyediakan dan
memelihara infrastruktur medis dan non medis yang diperlukan untuk mencapai
kesesuaian pelayanan termasuk didalamnya :
1. Gedung/ ruangan untuk pelayanan pasien dan sarana pendukungnya
2. Ruangan kantor karyawan
3. Peralataan medis dan non medis
4. Sarana pendkung lainnya seperti ambulance, mobil sehat
5. Instalasi pengobatan limbah/ IPAL
6. Tempat penampungan sementara / TPS Limbah Medis
D. LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas memelihara lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk mencapai
kesesuaian pelayanan seperti suhu ruangan, peneranagan di ruang kerja, sirkulasi
udara, penggunaan masker, sarung tangan, dll.
1. REALISASI PRODUK LAYANAN
Perencanaan Realisasi Produk / Pelayanan
Puskesmas telah membentuk proses-proses yang dibutuhkan untuk realisasi
produk/ pelayanan. Dalam merencanakan realisasi produk/ pelayanan
Puskesmas telah menemukan hal-hal sbb:

a. Sasaran mutu dan persyaratan pelayanan
b. Membentuk proses-proses, dokumen-dokumen dan menyediakan sumber
daya yang diperlukan untuk pelayanan.
c. Kegiatan verifikasi, falidasi, pemantauan dan inspeksi dan tes yang
berhubungan dengan produk/ pelayanan dan kriteria untuk penerimaan
dan produk layanan
d. Catatan baik medis maupun non medis yang diperlukan untuk
menunjukkan bukti keseuaian pross dan produk/ pelayanan terhadap
persyaratan
2. PROSES YANG BERKAITAN DENGAN PELANGGAN
Penentuan persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan, Puskesmas
dalam meberikan pelayanan, kepada pasien menentukan :
a. Persyaratan yang diminta pasien termasuk jika ada persyaratan untuk
kegiatan penyerahan dan kegiatan setelah penyerahan
b. Persyaraan yang tidak disebutkan atau peraturan pemerintah jik ada
VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara
rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran
sesuai dengan kebijakan Puskesmas
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada disetiap upaya kesehatan,
meliputi:
1) Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan
sasaran pada setiap upaya kesehatan Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang harus dicapai oleh
pelaksana upaya kesehatan
c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan manajemen jika ada
perubahan kegiatan aktivitas upaya kesehatan, terjadi
ketidaksesuaian hasil pencapaian dan kegiatan.
d. Setiap koordinator upaya kesehatan berkewajiban membuat
perencanaan kerja untuk upaya kesehatan masing-masing, meliputi:
1) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk upaya kesehatan
masing-masing

2) Memastikan manjemen mutu yang telah dibuat dijalankan
secara efektif
3) Memastikan semua sasaran dan target yang telah ditetapkan
tercapai
4) Memelihara/ mempertahankan sistem manajemen mutu pada
upaya kesehatannya dan melaksanakannya
5) Perbaikan/ penyempurnaan sistem manajemen mutu
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratn kebutuhan (kebutuhan dan harapan) sasaran
Komunikasi dengan sasaran diarahkan untuk memahami
kebutuhan/ persyaratan :
1) Mendapatkan konfirmasi tentang kegiatan upaya kesehatan
yang di inginkan oleh sasaran
2) Menjawab semua pertanyaan yang diajukan oleh sasaran
3) Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai persyaratan sasaran
4) Membahas kontrak/ perubahan kontrak/ perubahan persyaratan
5) Membahas masukan/ usulan/ saran/ keluhan sasran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Pelaksana upaya kesehatan mencatat hasil komunikasi dengan
sasaran yang mana hasil komunikasi tersebut nantinya disimpan
c. Komunikasi dengan sasaran
Koordinator upaya kesehatan melakukan komunikasi dengan
sasaran setiap melakukan kegiatan upaya kesehatan.
3. Pembelian
a. Proses pembelian
Pembelian yang dilakukan Puskesmas Deket dilakukan langsung
berasal dari dana JKN dan bantuan dari pusat (BOK) serta bantuan
dari propinsi. Dimana untuk pembelian yang berasal dari dana
bantuan propinsi dilaukan dibawah pengawasan Dinas Kesehatan
b. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas Deket sudah mempunyai tim khusus yang bertugas dan
bertanggung jawab memverifikasi semua barang yang dibeli
Puskesmas, melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan

barang/ jasa sesuai dengan ketentuan, menerima hasil pengadaan
barang/ jasa setelah melalui pemeriksaan, membuat dan
menandatangani berita acara serah terima barang. Semua tugas
tersebut masih dilakukan oleh perorangan
c. Kontrak dengan pihak ketiga
Puskesmas Deket melakukan kontrak dengan pihak ketiga terkait
dengan pembelian/ pengadaan barang di Puskesmas, melakukan
kontrak dengan pihak kedua dalam hal merujuk pasien ke rumah
sakit, pemeriksaan laboratorium, pengambilan limbah medis
4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
1) Proses pelayanan upaya Puskesmas dipastikan dijalankan
secara terkendali
2) Pengendalian upaya Puskesmas dilaksanakan sesuai
perencanaan
3) Tiap upaya Puskesmas menyediakan Standart Operasional
Prosedure (SOP) untuk setiap tindakan
4) SOP dibuat sebagai pedoman petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan proses Upaya Puskesmas (program) sesuai
dengan yang direncanakan
5) Peralatan yang diperlukan untuk proses upaya pelayanan
dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
1) Proses pelayanan Upaya Puskesmas dipastikan divalidasi
sebelum dilaksanakan
2) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan
bahwa proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk
mencapai hasil yang di isyaratkan
c. Identifikasi dan maupuan telusur
1) Semua tahap-tahap pelayanan upaya Puskesmas harus
dipastikan diberikan identifikasi secara jelas

2) Semua catatan kegiatan upaya Puskesmas dan catatan lain
yang terkait dengan upaya Puskesmas harus dipastikan
diberikan identifikasi secara jelas
3) Identifikasi dimaksud untuk menghindari kesalahan atau
ketidaksesuaian yang tidak di inginkan
4) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan
yang dipersyaratkan oelh sasaran maka identifikasi wajib
dilaksanakan berdasarkan persyaratan yang diminta sasaran
pada semua tahapan
d. Hak dan kewajiban sasaran
1) Hak dan kewajiban sasaran harus mudah dipahami dan
dimengerti oleh sasaran
2) Petugas memberitahu adanya hak dan kewajiban sasaran
melalui penyuluhan
e. Manajemen rsiko dan keselamatan
1) Kepala Puskesma membentuk tim peningkatan mutu UKM, tim
mutu UKP dan keselamatan pasien
2) Tim harus bisa melalui identifikasi, analisa resiko dan
keselamatan pasien serta tindak lanjut yang telah dilakukan
3) Tim harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada insiden
kejadian yang dialami oleh sasaran dengan baik agar kejadian
tersebut tidak terulang lagi
4) Tim harus melaporkan semua insiden kepada Kepala
Puskesmas
5. Pengukuran Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja Upaya
Kesehatan Masyarakat
a. Umum
1) Semua koordinator pelayanan melakukan pengukuran dan
pemantauan terhadap kegiatan
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum
dilaksanakan
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa
4) Hasil pengukuran/ pemntauan/ analisa dipaksa untuk:
a) Membuktikan kesesuaian kegiatan upaya Puskesmas

b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
c) Melakukan perbaiakan terus menerus
d) Memastikan tercapainya sasaran mutu
5) Metode pemantauan/ pengkuran/ analisa/ perbaikan dipastikan
sesuai dengan tujuan.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan pelanggan upaya
kesehatan yang diberikan Puskesmas Deket dipantau setiap
hari melalui survey kepuasan pelanggan kemudian dibahas
di evaluasi dan ditindaklanjuti oleh Tim Mutu setiap bulan
b) Pemantauan dimaksud untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem mutu serta mengetahui apakah persyaratan sasaran
telah terpenuhi
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur
2) Audit internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di
implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan
yang direncanakan
b) Tim audit dibentuk oleh ketua tim akreditasi disahkan oleh
oleh Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup
sebelum melaksanakan audit
c) Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kritisan bagian
yang akan di audit
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, obyektif, terencana,
dan terdokumentasi
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang
telah ditetapkan setiap 6 bulan sekali
f) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus
memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi ektivitasnya

g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi, dan metode-metode yang
akan digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur
internal audit
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara obyektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit
i) Koordinator Upaya Puskesmas yang diperiksa bertanggung
jawab untuk menindak lanjuti temuan audit pada bagiannya
j) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap
tindakan-tindakan yang telah diambil
k) Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan
melapor kepada Kepala Puskesmas
3) Pemantauan dan pengukuran proses

a) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang
digunakan untuk mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan
upaya puskesmas harus menggunakan metode yang
pantas untuk pemantauan
b) Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk
memastikan kesesuaian terhadap upaya Puskesmas
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
a) Pemantauan upaya Puskesmas Dilakukan sesuai prosedur
b) Tujuan pemantauan upaya Puskesmas untuk memastikan
semua persyaratan upaya Puskesmas terpenuhi
c) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan
d) Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil
yang melaksanakan
c. Pemantauan jika ada hasil yang tidak sesuai
1) Upaya Puskesmas tidak sesuai adalah Puskesmas yang
kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah

ditetapkan
2) Upaya Puskesmas tida sesuai dikendalikan serta dicegah agar
tidak dipergunakan atau dikirim ke pross berikutnya
3) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani upaya Puskesmas tida sesuai ditetapkan dalam
prosedur
4) Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
5) Bilamana upaya Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang
6) Bilamana Upaya Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur diterima
oleh sasaran, maka Puskesmas harus mengambil langkah-
langkah yang sesuai untuk mengulangi akibat/ potensi
akibatnya.
d. Analisis Data
1) Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola
dengan baik
2) Data dianalisa menggunkan teknik-teknik yang sesuai, misalnya
menggunkan teknik statistic
3) Analisa data dilakukan oleh tim Survey Kebutuhan dan harapan/
Koordinator Upaya puskesmas untuk mengetahui tanggapan
sasran terhadap kualitas upaya puskesmas
4) Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, keefktifan dan tindakan-tindakan perbaikan
yang diperlukan.
5) Data dianalisa untuk memantau kepuasan sasaran
e. Peningkatan Berkelanjutan
1) Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus-menerus terhadap efektifitas sistem
mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab, dan wewenangnya
2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey
kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran, tindakan
perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan Mutu
f. Tindakan korektif

1) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan
2) Puskesmas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi
penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah
ketidaksesuaian terulang lagi
3) Prosedur perbaiakn harus mencakup
a) Meninjaua ketidaksesuian termasuk keluhan pelanggan
b) Menentukan penyebab ketidaksesuaian
c) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang
d) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan
e) Merekam hasil tindakan yang diambil
f) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil
g. Tindakan preventif
1) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab
potensial ketidaksesuian untuk mencegah peristiwa tersebut.
Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah
yang potensial
2) Prosedur pencegahan harus mencakup :
a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk mencegah
peristiwa ketidaksesuaian
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan
d) Merekam hasil tindakan yang diambil
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil
B. PELAYANAN KLINIS (UPAYA KESEHATAN PERORANGAN)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara
Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dana sasaran
sesuai dengan kebijakan Puskesmas
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada disetiap unit kerja meliputi :

1) Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan
sasaran pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai
c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika
ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ktidaksesuaian,
pelayanan baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan
Puskesmas
d. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja
untuk unitnya masing-masing meliputi :
1) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya
2) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat
dijalankan secara efektif
3) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah
ditetapkan dicapai
4) Memelihara/ mempertahankan sistem manajemen mutu pada
unitnya
5) Melakukan perbaikan/ penyempurnaan sistem manajemen mutu
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Pelanggan
a. Puskesmas melaukan komunikasi dengan pelanggan, setiap kali
melakukan komunikasi harus selalu dicatat
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami
kebutuhan/ persyaratan pelangga antara lain untuk :
1) Mendapatkan konformasi/ persyaratan pelayanan rawat jalan dan
arawat inap yang di inginkan pelanggan
2) Menjawab pertanyaan- pertanyaan pelanggan
3) Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai persyaratan pelanggan
4) Membahas kontrak/ perubahan kontrak/ perubahan persyaratan
5) Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan pelanggan
c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan
3. Pembelian Pengadaan Barang Terkait Dengan Pelayanan
a. Proses Pembelian
Pembelian yang dilakukan puskesmas Deket dilakukan langsung
berasal dari dana JKN dan bantuan dari Pusat (BOK) serta bantuan

dari propinsi. Dimana untuk pembelian yang berasal dari dana
bantuan propinsi dilakuan dibawah pengawasan Dinas Kesehatan
b. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas Deket belum mempunyai tim khusus yang bertugas dan
bertanggung jawab memverifikasi semua barang yang dibeli
Puskesmas, melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan
barang/ jasa sesuai dengan ketentuan, menerima hasil pengadaan
barang/ jasa setelah melalui pemeriksaan, membuat dan
menandatangani berita acara serah terima barang. Semua tugas
tersebut masih dilakukan oleh perorangan.
c. Kontrak dengan pihak ketiga
Puskesmas Deket tidak melakukan kontrak dnegan pihak ketiga
terkait dengan pembelian/ pengadaan barang di Puskesmas tetapi
melaukan kontrak dengan pihak kedua dalam hal merujuk pasien
kerumah sakit, pemeriksaan laboratorium, pengambilan limbah
medis.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
1) Proses pelayanan rawat jalan dan rawat inap dipastikan
dijalankan secara terkendali
2) Pengendalian pelayanan rawat jlan dan rawat inap dilaksanakan
sesuai perencanaan
3) Tiap unit menyediakan Standart Operasional Prosedure (SOP)
untuk setiap tindakan
4) SOP dibuat sebagai pedoman petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan proses pelayanan sesuai yang direncanakan
5) Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat jalan
dan rawat inap dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan
b. Validasi proses pelayanan
1) Proses pelayanan rawat jalan dan rawat inap dipastikan divalidasi
sebelum dilaksanakan
2) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmnasi dan membuktikan
bahwa proses yang akan dijalankan memliki kemampuan untuk
mencapai hasil yang disyaratkan

c. Identifikasi dan ketelusuran
1) Semua tahap-tahap pelayanan rawat jalan dan rawat inap harus
dipastikan diberikan identifikasi secara jelas
2) Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait
dengan pelayanan rawat jalan dan rawat inap harus dipastikan
diberikan identifikasi secara jelas
3) Identifikasi dimaksud untu menghindari kesalahan atau
ketidasesuaian yang tidak di inginkan
4) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan
yang dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib
dilaksnakan berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan
pada semua tahapan
d. Hak dan Kewajiban pasien

1) Hak dan kewajiban pasien harus mudah dipahami dan dimengerti
pasien
2) Hak dan kewajiban pasien dengan mudah bisa diketahui dan
dibaca pasien
3) Hak dan kewajiban pasien bisa diletakkan di loket/ tempat lain
yang mudah dibaca oleh pasien
4) Petugas memberitahu adanya hak dan kewajiban pasien melalui
penyuluhan
e. Pemeliharaan barang milik pelannggan
1) Berang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik
Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas
2) Barang milik pelanggan harus harus ditangani dengan hati-hati
untuk mencegah hal-hal yang tidak di inginkan
3) Semua fungsi yang secara langsungatau tidak langsung terlibat
dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik
pelanggan harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi
dan mengamankan barang-barang milik pelanggan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan
4) Yang termasuk barang ilik pelanggan adalah akrtu status pasien/
rekam medik pasien, spesimen, dll

f. Menajemen resiko dan keselamatan pasien
1) Kepala Puskesmas membentuk tim peningkatan mutu klinis/
keselamatan pasien puskesmas
2) Tim harus bisa melakukan identifikasi analisa resiko dan
keselamatan pasien serta tindak lanjut yang telah dilakukan
3) Tim harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada insiden
kejadian yang dialami pasien dengan baik agar kejadian tersebut
tidak terulang kembali
4) Tim harus melaporkan semua insiden kepada Kepala Puskesmas
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan keselamatan Pasien
a. Peningkatan indikator kinerja klinis
1) Dalam panilaian indikator pelayanan klinis beberapa hal perlu
diperhatikan, yaitu : bahwa indikator yang digunakan memang
dapat diukur dengan cara pengukura tertentu, hasil
pengukurannya reliable dan valid, serta relevan untuk digunakan
2) Penilaian indikator pelayanan klinis dilakukan setiap hari,
dilakukan evaluasi setiap bulan oleh tim mutu dan ditindak lanjuti
dalam Rapat Tinjauan Manajemen setiap 6 bulan
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Hal-hal yang harus diperhatikan antara lain :
1) Ketapatan identifikasi pasien
2) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
3) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
4) Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
5) Pengurangan resiko jatuh
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
1) Setiap terjadi insiden keselamatan pasien di identifikasi dan
segera di analisa
2) Hasil analisa dilaporkan ke Kepala Puskesmas untuk di evaluasi
dan di diskusikan dengan unit terkait untuk mencegah kejadian
terulang kembali
3) Setiap terjadi insiden harus tercatat
d. Analisa dan tindak lanjut

1) Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan dicatat
dalam buku laporan KTD, KTC, KPC dan KNC/ buku
ketidaksesuaian dalam pelayanan
2) Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC
yang telah disepakati harus dicatat dan dievaluasi
e. Penerapan Manajemen Resiko
1) Manajemen resiko meliputi ancaman dan peluang
(maksimalisasi peluang, minimalisasi ancaman dan
meningkatkan kepuasan hasil)
2) Manajemen resiko memerlukan pemikiran yang logis dan
sistematis untuk meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien
3) Menajemen resiko mensyaratkan akuntabilitas dalam
pengambilan keputusan
4) Manajemen resiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara
biaya untuk mengatasi resiko dan meningkatkan peluang
perbaikan dengan manfaat yang diperoleh
6. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan
a. Umum
1) Semua poli/ unit pelayanan melakukan pengukuran dan
pemantauan terhadap kegiatannya
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum
dilaksanakan
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa
4) Hasil pengukuran/ pemantauan/ analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus menerus
d) Memastikan tercapainya sasaran mutu
5) Metode pemantauan/ pengukuran/ analisa/ perbaikan dipastikan
sesuai dengan tujuan
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan yang diberikan
Puskesmas harus dipantau setiap hari melalui kotak

kepuasan pelanggan/ survey umpan balik
b) Pemantauan dimaksud untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem mutu serta mengetahui apakah persyaratan
pelanggan terpenuhi
c) Metode untuk memperoleh informasi yang diperoleh
dipastikan tertuang dalam prosedur
2) Audit internal
a) Tujuan audit adalah memastikan sistem mutu di
implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan
yang telah direncanakan
b) Tim audit dibentuk oelh ketua tim akreditasi disahkan oleh
kepala puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup
sebelum melaksanakan audit
c) Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kritisan bagian
yang akan di audit
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, obyektif, terencana,
dan terdokumentasi
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang
telah ditetapkan setiap 6 bulan sekali
f) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus
memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi ektivitasnya
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi, dan metode-metode yang
akan digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur
internal audit
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara obyektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit
i) Koordinator Upaya Puskesmas yang diperiksa bertanggung
jawab untuk menindak lanjuti temuan audit pada bagiannya
j) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap
tindakan-tindakan yang telah diambil
k) Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan
melapor kepada Kepala Puskesmas

3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
a) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang
digunakan untuk mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan
upaya puskesmas harus menggunakan metode yang pantas
untuk pemantauan
b) Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk
memastikan kesesuaian terhadap upaya Puskesmas
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
a) Pemantauan pelayanan Dilakukan sesuai prosedur
b) Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua
persyaratan pelayanan terpenuhi
c) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan
d) Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil
yang melaksanakan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
1) Pelayanan tidak sesuai adalah Pelayanan yang kondisinya
berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan
2) Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
dipergunakan atau dikirim ke proses berikutnya
3) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur
4) Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
5) Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang
6) Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh
sasaran, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah
yang sesuai untuk mengulangi akibat/ potensi akibatnya.
d. Analisis Data

1) Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola
dengan baik
2) Data dianalisa menggunkan teknik-teknik yang sesuai, misalnya
menggunkan teknik statistic
3) Analisa data dilakukan oleh tim Survey Kebutuhan dan harapan/
Koordinator Upaya puskesmas untuk mengetahui tanggapan
sasaran terhadap kualitas pelayanan puskesmas
4) Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, keefktifan dan tindakan-tindakan perbaikan
yang diperlukan.
5) Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan
e. Peningkatan Berkelanjutan
1) Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus-menerus terhadap efektifitas sistem mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab, dan wewenangnya
2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey
kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran, tindakan
perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen
f. Tindakan perbaikan/ Korektif
1) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan
2) Puskesmas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi
penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah
ketidaksesuaian terulang lagi
3) Prosedur perbaikan harus mencakup
a) Meninjau ketidaksesuian termasuk keluhan pelanggan
b) Menentukan penyebab ketidaksesuaian
c) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang

d) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan
e) Merekam hasil tindakan yang diambil
f) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil
g. Tindakan pencegahan/ Preventif
1) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab
potensial ketidaksesuian untuk mencegah peristiwa tersebut.
Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah
yang potensial
2) Prosedur pencegahan harus mencakup :
a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk mencegah
peristiwa ketidaksesuaian
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan
d) Merekam hasil tindakan yang diambil
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil
VII. MONITORING DAN EVALUASI
UPTPuskesmas Deket memastikan implementasi Sistem Manajemen Mutu
dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana prosedur monitoring
dan evaluasi yang berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan
perencanaan yang terjadwal melalui proses analisis terhadap temuan yang didapatkan,
meliputi ruang lingkup ketentuan;
A. Penyerahan laporan evaluasi pencapaian sasaran mutuUPT Puskesmas
Deketmaksimal disampaikan sebelum tanggal 15setiap triwulan kepada
Penanggungjawab Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Sub Bagian
Umum dan Kepala UPT Puskesmas Deket;
B. Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4 (tiga) hal,
yaitu :
1. Deskripsi parameter sasaran mutu yang ditetapkan termasuk target
pencapaian;
2. Hasil pencapaian sasaran mutu sampai dengan periode pelaporan, disajikan
dalam bentuk format Pencapaian Sasaran Mutu dan angka-angka maupun
grafik;
3. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran mutu tidak
tercapai;

4. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan
target waktu penyelesaian;
C. Tata cara evaluasi data dan pelaporan dijabarkan secara detail dalam Kebijakan
dan Prosedur Pelaporan dan Evaluasi Sasaran Mutu (Dokumen Nomor: ...).
VIII. PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS APA YANG DIKERJAKAN
APA YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN
BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan,
pedoman/ panduan, Standart Operasional Prosedur dan program selain diperlukan
komitmen Kepala Puskesmas/ FKTP, juga diperlukan kebersaman dan kerja sama
semua staf Puskesmas untuk menysun dokumen akreditasi tersebut. Dengan
tersusunnya Buku Panduan Penysunan Dokumen Akreditasi diharapkan dapat
membantu Puskesmas/ FKTP dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oelh standar akreditasi

LAMPIRAN:
1) Struktur Organisasi Tim Akreditasi Puskesmas
2) Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu
3) Struktur Organisasi Tim Audit Internal
4) Struktur Organisasi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
5) Struktur Organisasi Tim Survei dan Kepuasan Pelanggan
6) Surat Penunjukan Penanggungjawab Manajemen Mutu
7) Sasaran Mutu
8) Alur Pelayanan Puskesmas
9) Profil UPT Puskesmas Deket

Lampiran 1 : Format SK UPT Puskesmas Deket
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DEKET
Jalan Raya Deket No. 2, Deket 62291
Telp. (0322) 322984 e-mail : pkmdeket@gmail.com
KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS DEKET
NOMOR ; 188/151.1/413.102.03/2017
TENTANG
JENIS PELAYANAN DI UPT PUSKESMAS DEKET
KEPALA UPT PUSKESMAS DEKET,
Menimbang : a. …………………………………………………………………………. ;
b. ………………………………………………………………………. … ;
c. ………………………………………………………………………….. ;
Mengingat : 1. ………………………………………………………………………….. ;
2. …………………………………………………………………………. ;
3. ………………………………………………………………………….. ;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DEKET

TENTANG JENIS PELAYANAN DI UPT PUSKESMAS DEKET.
Kesatu : ………………………………………………………………………………
Kedua : ………………………………………………………………………………
Ketiga : ………………………………………………………………………………
Ditetapkan di : Deket
Pada Tanggal : 2 Juni 2017
YULITA DWI PORAKTATI

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS DEKET
NOMOR : 188/151.1/413.102.03/2017
TANGGAL : 2 JUNI 2017
JENIS PELAYANAN
DI UPT PUSKESMAS DEKET
A. Pelayanan didalam gedung

1. …………………………………………………………………………………………………
a. ………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
B. Pelayanan diluar gedung
1. ………………………………………………………………………………………………….
a. ………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………….
Ditetapkan di : Deket
Pada Tanggal : 2 Juni 2017
YULITA DWI PORAKTATI

Lampiran 2 : Format SOP UPT Puskesmas Deket
RUJUKAN HASIL AUDIT

INTERNAL YANG TIDAK DAPAT
TERSELESAIKAN
No. Dokumen :
SOP No. Revisi :0
Tgl.Terbit :
Halaman : ¼
UPTPuskesmas drg. Yulita Dwi Poraktati

Deket NIP.196507081993032003
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur / Langkah -
Langkah
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait
Rekaman Historis
No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan
Tanggal
NB : Untuk Nomor SOP hal pertama tidak diberi nomor

Hal kedua baru diberi nomor 2/4 dst…

Lampiran 3 : Format RKT UPT Puskesmas Deket
RENCANA KERJA TAHUNAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
1.2 TUJUAN
1.2.1 TUJUAN UMUM
1.2.2 TUJUAN KHUSUS
1.3. SASARAN :
1.4. VISI, MISI, MOTTO, KEBIJAKAN MUTU, TATA NILAI DAN BUDAYA
KERJA PUSKESMAS DEKET.
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS

2.1. DATA SITUASI UMUM
2.2. DATA WILAYAH
A. KONDISI GEOGRAFIS.
B. KONDISI DEMOGRAFIS.
C. SARANA PENDIDIDKAN
2.3. DATA KHUSUS SUMBER DAYA KESEHATAN
A. SARANA PELAYANAN KESEHATAN YANG ADA DI WILAYAH
KERJA UPT PUSKESMAS DEKET SEBAGAI BERIKUT:
B. TENAGA YANG TERSEDIA DI UPT. PUSKESMAS DEKET :
C. SUMBER DAYA PROGRAM
D. DATA PENUNJANG UPAYA KESEHATAN (PROGRAM)
2.4. KINERJA PROGRAM.
2.5. KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT.
BAB III IDENTIFIKASI PERMASALAHAN.
3.1. IDENTIFIKASI MASALAH KESEHATAN

3.2. MENETAPKAN URUTAN PRIORITAS MASALAH
3.3. MENCARI AKAR PENYEBAB MASALAH.
3.4. MENETAPKAN CARA PEMECAHAN MASALAH.
BAB IV RUK
BAB V RPK
BAB VI PENUTUP

Lampiran 4 : Format Pedoman Program UPT Puskesmas Deket
PEDOMAN PROGRAM
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
2. TUJUAN KHUSUS
C. SASARAN PEDOMAN
D. RUANG LINGKUP
E. BATASAN OPERASIONAL
1. DEFINISI.
2. DEFINISI OPERASIONAL
3. INDIKATOR KINERJA PROGRAM
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
C. JADWAL KEGIATAN
BAB III STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANGAN
B. STANDAR FASILITAS
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. LINGKUP KEGIATAN
B. METODE
C. LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN
B AB V LOGISTIK
A. MANAJEMEN LOGISTIK
B. JENIS-JENIS LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN PROGRAM
A. KESELAMATAN SASARAN PROGRAM
B. RESIKO YANG MUNGKIN TERJADI PADA SARANA PELAYANAN UPAYA
GIZI
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

Lampiran 5 : Fomat RUK UPT Puskesmas Deket
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS
Tabel 7.1 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UPT Puskesmas Deket Tahun 2018
No Upaya Kegiatan Tujuan Sasaran Target Penanggung Kebutuhan Mitra Waktu Kebutuhan Indicator Sumber
Kesehatan Sasaran Jawab Sumber Kerja Pelaksanaan Anggaran Kinerja pembiayaan
Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL

Lampiran : Format Rencana Pelaksanaan Kegiatan UPT Puskesmas Deket
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS
Tabel 7.1 RencanaPelaksanaaKegiatan (RPK) UPT PuskesmasDeketTahun 2017
No Upaya Kegiatan Tujuan Sasaran Target Penanggung Volume Jadwal Rincian Lokasi Biaya
Kesehatan Sasaran Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM ESENSIAL

INDIKATOR INDIKATOR PRIORITAS PELAYANAN KESEHATAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMONGAN
TAHUN 2016 – 2021
Tahu Rencana Target Kinerja

n Tahun
NO Indikator Satuan
Dasar 2017 2018 2019 2020 2021
2016
2015
1
2
3
4
5

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMONGAN
TAHUN 2016 2021
Tahu Rencana Target Kinerja

n Tahun
NO Indikator dan Formula Kinerja Satuan
Dasar 2017 2018 2019 2020 2021
2016
2015
1
2
3
4
5

3.5.a Manual Mutu 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

3.5.a Manual Mutu 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

Lamongan, 1 Juni 2017

drg. YULITA DWI PORAKTATI

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2017 i

KATA PENGANTAR ..................................................................................................... i

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2017 ii

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2017 iii

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2017 iv

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2017 1

 Lokasi di Jalan Raya Deket Wetan No. 02 Kecamatan Deket Kabupaten

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2017 2

d. Fasilitas Peran Serta Masyarakat

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2017 3

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2017 4

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2017 5

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2017 6

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2017 7

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2017 8

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2017 9

3) Status kemandirian Posyandu

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2017 10

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2017 11

b) Data Sarana Prasarana UPT Puskesmas Deket

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2017 12

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2017 13

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2017 14

c) Fasilitas transpotasi yang dimiliki Puskesmas Deket :

g. Gambaran Sepuluh Besar Penyakit

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2017 15

Jumlah 15 Besar Penyakit

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2017 16

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2016 12

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2016 13

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2016 14

6 Cakupan Penyuluhan PHBS 2xtotal 100%

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2016 15

4 Cakupan N/S 60% 52.7 %

5 Cakupan K/S 100% 88.83 %

6 Cakupan D/K 80% 82.64 %

Pemberian tablet besi (90 tablet) 85% 93.52 %

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2016 16

Cakupan Kunjungan Bayi 100%

Cakupan Kunjungan Anak Balita 84.52%

17 Cakupan KB Baru 15% 7.79%

18 Cakupan KB Aktif 70 % 69,31%

3 Angka penggunaan oralit 100 % 1%

4 Angka penggunaan RL 1% 0.047%

P2 ISPA 1 Cakupan penemuan penderita 100 % 41%

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2016 17

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2016 18

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2016 19

XII Kesehaan Kelompok/Club Olah Raga yang

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2016 20

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2016 21

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2016 22

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2016 23

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2016 24

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2016 25

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2016 26

b. Penanggungjawab Manajemen Mutu Puskesmas, mempunyai tanggung

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2016 27

Manual Mutu UPT Puskesmas Deket 2016 28