SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suratin
Alamat : RT. 09 / RW. 02 Desa Wonokromo
NIK :
Dengan ini menyatakan bahwa pinjaman saya pada UPK Kecamatan Alian dengan akat
perjanjian Nomor : 006/SPK/UEP/II/2014 tanggal 19 Februari 2014 melalui Kelompok Bina Mina
Sejati Desa Wonokromo Kecamatan Alian dengan total pengembalian sebesar Rp.
dengan perincian sebagai berikut :
Pokok : Rp
Jasa : Rp.
Bahwa pinjaman tersebut benar – benar saya pinjamkan kepada Jarot Widoyoko,. Spd, yang
beralamatkan di Desa Wonokromo RT.10 / RW.02 Kecamatan Alian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, dan
dapat dipergunakan untuk proses identifikasi penanganan pinjaman bermasalah selanjutnya .

Wonokromo, September 2016

Yang menyatakan

Suratin
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suratman
Alamat : RT. 02 / RW. 02 Desa Krakal
Jabatan : Anggota Klp. MAJU MAPAN
Dengan ini menyatakan bahwa pinjaman saya pada UPK Kecamatan Alian melalui Kelompok Maju
Mapan Desa Krakal Kecamatan Alian dengan perincian sebagai berikut :
Pokok : Rp 3.000.000,-
Jasa : Rp. 540.000,-
Total : Rp. 3.540.000,-
Pinjaman yang diakui oleh Suratman adalah :
Pokok : Rp. 2.000.000,-.
Jasa : Rp. 360.000.-
Total : Rp. 2.360.000,-
Sudah diangsur sejumlah Rp. 400.000,-
Sisa tunggakan sejumlah Rp. 1.960.000,- akan diangsur setiap bulan sejumlah Rp. 200.000,- mulai
bulan Oktober 2016.
Sisa pinjaman sejumlah Rp. 390.000,- ( dari Pokok Rp. 1.000.000,- + Jasa Rp. 180.000,-) akan
dikonfirmasikan dulu dengan Ibu Saritah dan Ibu Suminah dengan mengadakan pertemuan di Kantor
BKAD Kec.Alian
Jika dalam pertemuan klarifikasi nanti Ibu Saritah dan Ibu Suminah tidak mengakuinya maka sisa
pinjaman Rp. 390.000,- tetap menjadi tanggungjawab Suratman untuk menyelesaikanya.

Krakal, 26 September 2016

Yang menyatakan

Suratman
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat : RT. / RW. , Desa Selilibg

Dengan ini menyatakan bahwa pinjaman saya pada UPK Kecamatan Alian dengan akat perjanjian
Nomor : tanggal melalui “ Kelompok “
Desa Kalijaya, Kecamatan Alian, dengan total pinjaman sebesar Rp. ,- , dengan
perincian sebagai berikut :
Pokok : Rp
Jasa : Rp.
Pinjaman tersebut seharusnya sudah lunas pada tanggal tapi sampai pada hari
ini saya mengakui masih mempunyai tunggakan Pinjaman sebesar Rp. ………………………………,-.
Saya berjanji akan melunasi sisa pinjaman itu pada …………………………………. dengan cara
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.....................................................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, dan
dapat dipergunakan untuk proses identifikasi penanganan pinjaman bermasalah selanjutnya .

Tanuharjo, Maret 2018

Yang menyatakan

( )