DAFTAR ISI

A. FORMAT DOKUMEN PERENCANAAN PENGADAAN ........................................................3

1. Dokumen Berita Acara Hasil Musrenbangdes ....................................................................3
2. Dokumen Perencanaan Pengadaan .....................................................................................5
3. Dokumen Pengumuman Perencanaan ................................................................................7
B. FORMAT DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN SECARA SWAKELOLA .......................8
1. Dokumen Persiapan Pengadaan Secara Swakelola untuk Non Konstruksi ...................8
a. Format Jadwal Pelaksanaan Kegiatan …………………………………………… ................... 8
b. Format Rencana Penggunaan Tenaga Kerja, Kebutuhan Bahan dan Peralatan
Pelaksanaan Kegiatan ………………………………………………… .................................... 9
c. Kerangka Acuan Kerja (KAK) ............................................................................................10
d. Format Spesifikasi Teksis ..................................................................................................10
e. Format Rencana Anggaran Biaya (RAB) ............................................................................11
2. Dokumen Persiapan Pengadaan Secara Swakelola untuk Pekerjaan Konstruksi.........12
a. Format Gambar Rencana Kerja .........................................................................................13
b. Format Jadwal Pelaksanaan Kegiatan …………………………………………… ..................14
c. Format Rencana Penggunaan Tenaga Kerja, Kebutuhan Bahan dan Peralatan
Pelaksanaan Kegiatan ………………………………………………… ...................................15
d. Format Spesifikasi Teknis ..................................................................................................16
e. Format Rencana Anggaran Biaya (RAB) ............................................................................17
Analisis Harga Satuan *) ........................................................................................................17
C. FORMAT DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN MELALUI PENYEDIA ..........................19
1. Format Waktu Pelaksanaan Pekerjaan ..............................................................................19
2. Format Gambar Rencana Kerja .........................................................................................20
3. Kerangka Acuan Kerja (KAK)/Spesifikasi Teknis (bila diperlukan) .....................................21
a. Kerangka Acuan Kerja (KAK), atau ................................................................................21
b. Format Spesifikasi Teknis ..............................................................................................21
4. Harga Perkiraan Sendiri (HPS) ..........................................................................................23
5. Surat Perjanjian .................................................................................................................23
D. FORMAT DOKUMEN PENGADAAN LAINNYA ..................................................................24
1. Format Pakta Integritas Anggota Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) ................................25
2. Format Surat Penyampaian Dokumen Persiapan Pengadaan Secara Swakelola dari
Kasi/Kaur kepada TPK. ....................................................................................................26
1
3. Format Surat Penyampaian Dokumen Persiapan Pengadaan Melalui Penyedia dari
Kasi/Kaur kepada TPK .....................................................................................................27
4. Format Pengumuman Hasil Kegiatan Pengadaan Secara Swakelola ...........................28
5. Format Surat Pernyataan Kebenaran Usaha ..................................................................29
6. Format Pengadaan Melalui Penyedia Dilakukan Dengan Cara Permintaan Penawaran
..........................................................................................................................................30
a. Format Surat Permintaan Penawaran ...........................................................................30
Daftar Kuantitas dan Harga* ..............................................................................................32
b. Format Surat Penawaran, .............................................................................................34
Daftar Kuantitas dan Harga * .............................................................................................35
c. Format Berita Acara Hasil Evaluasi, ..............................................................................36
d. Format Berita Acara Hasil Negosiasi .............................................................................38
8. Format Pengadaan Melalui Penyedia Dilakukan Dengan Cara Lelang, ........................40
a. Format Pengumuman Lelang; ....................................................................................40
b. Format Undangan Lelang ...........................................................................................41
c. Format Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Lelang; .......................................43
d. Format Surat Penawaran;...........................................................................................44
e. Format Berita Acara Hasil Evaluasi Penawaran; ......................................................46
f. Format Berita Acara Hasil Negosiasi; ........................................................................49
g. Format Penetapan Pemenang ....................................................................................50
9. Format Surat Perjanjian ...................................................................................................51
10. Format Perubahan /Adendum Surat Perjanjian ...........................................................55
11. Format Pengumuman Hasil Pengadaan Melalui Penyedia ..........................................57
12. Format Berita Acara Serah Terima ...............................................................................58
a. Format Berita Acara Serah Terima Melalui Swakelola dari TPK kepada Kasi/Kaur selaku
PKA. ..................................................................................................................................58
b. Format Berita Acara Serah Terima Melalui Penyedia ...............................................60
13. Berita Acara Penyerahan dari Kasi/Kaur selaku PKA kepada Kepala Desa selaku
PKPKD ..............................................................................................................................62

2
 FORMAT DOKUMEN PENGADAAN BARANG/JASA DI DESA

A. FORMAT DOKUMEN PERENCANAAN PENGADAAN

1. Dokumen Berita Acara Hasil Musrenbangdes

BERITA ACARA
KEGIATAN MUSYAWARAH RENCANA PEMBANGUNAN DESA (MUSRENBANGDES)

Berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan pembangunan desa, di Desa……..……

Kecamatan……… Kabupaten……. Provinsi………, maka pada hari ini:
Hari dan Tanggal : ………………………………………………………….……………..
Jam : ………………………………………………………..……………….
Tempat : …………………………………………………………………………
telah diadakan kegiatan Musrenbangdes yang telah dihadiri oleh wakil-wakil kelompok, dusun
dan tokoh masyarakat, serta unsur lain yang terkait Desa sebagaimana tercantum dalam daftar
hadir (terlampir).
Materi yang dibahas, serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber dalam
membahas kegiatan ……………………………. adalah:
A. Materi Pembahasan
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat : ………………… dari ……………………………….……....
Notulen : ………………… dari ……………………………….……….
Narasumber :1..……………… dari ……………………………………….
2..……………… dari ……………………………………….
3...………………dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta
Musrenbangdes menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
Musrenbangdes yaitu:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Keputusan diambil secara musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan suara/voting.

3
Demikian Berita Acara Musrenbangdes ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

… (tempat), …(tgl) … (bulan) … (tahun)

Ketua BPD Kepala Desa

(tanda tangan dan nama jelas) (tanda tangan dan nama jelas)

Wakil Masyarakat

(tanda tangan dan nama jelas)

4
 2. Dokumen Perencanaan Pengadaan
*Ngambil dari RKP Desa Permendes 17/2019

RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)

TAHUN: 20__

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
Rencana
Pola Pelaksanaan Pelaksana
Sasaran/ Jumlah Kegiatan
Sub Jenis Lokasi Waktu Sumber
No Bidang Volume Penerima Biaya Kerja Kerja
Bidang Kegiatan Kegiatan Pelaksanaan Biaya
Manfaat (Rp) Sama Sama
Swakelola
Antar Pihak
Desa Ketiga
a b c d e f g h i j k l m n
Pemerintahan
1 1
Desa
2
3
Pembangunan
2 1
Desa
2
3
Pembinaan
3 1
Kemasyarakatan
2
3

5
 Rencana
Pola Pelaksanaan Pelaksana
Sasaran/ Jumlah Kegiatan
Sub Jenis Lokasi Waktu Sumber
No Bidang Volume Penerima Biaya Kerja Kerja
Bidang Kegiatan Kegiatan Pelaksanaan Biaya
Manfaat (Rp) Sama Sama
Swakelola
Antar Pihak
Desa Ketiga
a b c d e f g h i j k l m n
Pemberdayaan
4 1
Masyarakat
2
3
Jumlah Total

Mengetahui : Desa, … (Tanggal)/… (Bulan)/ …. (Tahun)

Kepala Desa, Disusun oleh :
Tim Penyusun RKP Desa

(…………………………………………….) (……………………………………..)

*) Yang dimaksud dengan “pihak ketiga”, antara lain, adalah lembaga swadaya masyarakat, perguruan tinggi, organisasi kemasyarakatan, atau
perusahaan, yang sumber keuangan dan kegiatannya tidak berasal dari anggaran Pemerintah, pemerintah daerah provinsi, pemerintah daerah
kabupaten/kota, dan/atau Desa. (PP 43/2014 Penjelasan Pasal 128 Ayat (2))

kalo pola pelaksanaan kosong, rencana pelaksana kegiatan diisi penyedia

6
3. Dokumen Pengumuman Perencanaan

Pengumuman Perencanaan Pengadaan

Desa ……. Kabupaten …….
Tahun Anggaran …..

Nilai Cara Keluaran/ Output Lokasi Waktu

No. Nama Kegiatan Nama TPK
Pengadaan Pengadaan Volume Satuan Kegiatan Pelaksanaan
1
2
dst

… (tempat), …(tgl) … (bulan) … (tahun)

Kepala Desa

(tanda tangan dan nama jelas)

7
B. FORMAT DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN SECARA SWAKELOLA
1. Dokumen Persiapan Pengadaan Secara Swakelola untuk Non Konstruksi
a. Format Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
b. Format Rencana Penggunaan Tenaga Kerja, Kebutuhan Bahan dan Peralatan
c. Kerangka Acuan Kerja / Spesifikasi Teknis
d. Format RAB Pengadaan

a. Format Jadwal Pelaksanaan Kegiatan ……………………………………………

Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Jadwal Pekerjaan (Minggu)
No Kegiatan Total Bobot Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1

Bobot

Kepala Seksi/Kepala Urusan

Desa……………..

(Nama Jelas)

8
b. Format Rencana Penggunaan Tenaga Kerja, Kebutuhan Bahan dan Peralatan Pelaksanaan
Kegiatan …………………………………………………

Harga Jumlah
No Uraian Kode Satuan (Koefisien) Satuan Harga
(Rp) (Rp)
Tenaga Kerja

Jumlah Harga Tenaga

Kerja

Bahan

Jumlah Harga Bahan

Peralatan

Jumlah Harga Peralatan

Total

Kepala Seksi/Kepala Urusan

Desa……………..

(Nama Jelas)

9
c. Kerangka Acuan Kerja (KAK)
Kerangka Acuan Kerja memuat :
1. Latar Belakang
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
2. Penerima Manfaat
Penerima manfaat pada kegiatan ini adalah
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
3. Cara Melaksanakan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
4. Pelaksana dan Penanggung jawab
Pelaksana kegiatan ini adalah Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) dengan susunan
keanggotaan ketua ……………….., sekretaris ………………. Dan anggota ……………….
Adapun Penanggung jawab adalah ………………… selaku Kepala Seksi/Kaur
……………………. Desa ……………………
5. Jadwal
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
6. Biaya Yang Diperlukan
Biaya yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan ……………………………… adalah
sebesar Rp. ……………………… (……………………………………………) sebagaimana
diuraikan pada RAB kegiatan ini.
Kepala Seksi/Kaur ……………….
Desa ……………………………..

(Nama Jelas)
d. Format Spesifikasi Teksis
Kepala Seksi/Kepala Urusan mendiskripsikan spesifikasi teknis dari kebutuhan yang
diperlukan tanpa menyebutkan merk. Penyebutan merk dimungkinkan terhadap :

10
 - Komponen barang/jasa
- Suku cadang
- Bagian dari satu system yang sudah ada.

Spesifikasi Teknis Kegiatan

……………………………………………………………………………………………..

No Uraian Kegiatan Spesifikasi teknis

1. ……………………………. ……………………………………………………..
2. ……………………………. ……………………………………………………..
3. Dst …… ……………………………………………………..

Kepala Seksi/Kaur ……………….

Desa ……………………………..

(Nama Jelas)

e. Format Rencana Anggaran Biaya (RAB)

Rencana Anggaran Biaya Pekerjaan

………………………………………………………………………………….

11
 Harga Jumlah
No Kegiatan Volume Satuan
Satuan Rp. Harga Rp.
1 Tenaga Kerja

Jumlah harga tenaga kerja

2 Bahan

Jumlah harga Bahan

3 Peralatan

Jumlah harga peralatan

Total harga

Kepala Seksi/Kaur ……………….

Desa ……………………………..

(Nama Jelas)

2. Dokumen Persiapan Pengadaan Secara Swakelola untuk Pekerjaan Konstruksi

a. Format Gambar Rencana Kerja
b. Format Jadwal Pelaksana Kegiatan
c. Format Rencana Penggunaan Tenaga Kerja, Kebutuhan Bahan dan Peralatan
d. Format Spesifikasi Teknis
e. Format RAB dan Analisa Harga Satuan

12
a. Format Gambar Rencana Kerja

Skala 1 : ………………..

Kepala Seksi/Kaur ……………….

Desa ……………………………..

(Nama Jelas)

13
 b. Format Jadwal Pelaksanaan Kegiatan ……………………………………………
Jadwal Pekerjaan (Minggu ke)
No Jenis Kegiatan Total Biaya Bobot
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bobot

Komulatif bobot

Kepala Seksi/Kaur ……………….

Desa ……………………………..

……………………………………..

14
c. Format Rencana Penggunaan Tenaga Kerja, Kebutuhan Bahan dan Peralatan Pelaksanaan
Kegiatan …………………………………………………
……………………………………………………………………………………….

Pem
Satua Koefisie volu Sat Jumla Jadwa jumla satua
No Uraian bu
n n me uan h l kerja h n
latan
I PEKERJAAN …………………………………
Tenaga
I Kerja

Bahan

Peralatan

II PEKERJAAN …………………………………………..
Tenaga Kerja

Bahan

Peralatan

III Dst ………………………………..

Kepala Seksi/Kaur ……………….

Desa ……………………………..

(Nama Jelas)

15
d. Format Spesifikasi Teknis
Kepala Seksi/Kepala Urusan mendiskripsikan spesifikasi teknis dari kebutuhan yang
diperlukan tanpa menyebutkan merk. Penyebutan merk dimungkinkan terhadap :
- Komponen barang/jasa
- Suku cadang
- Bagian dari satu system yang sudah ada.
Spesifikasi Teknis Kegiatan
……………………………………………………………………………………………..

No Uraian Kegiatan Spesifikasi teknis

1. ……………………………. ……………………………………………………..
2. ……………………………. ……………………………………………………..
3. Dst …… ……………………………………………………..

Kepala Seksi/Kaur ……………….

Desa ……………………………..

(Nama Jelas)

16
e. Format Rencana Anggaran Biaya (RAB)

Rencana Anggaran Biaya Pekerjaan

………………………………………………………………………………….

Harga Jumlah
No Uraian Kegiatan Spesifikasi Volume Satuan
Satuan Rp. Harga Rp.

Total Harga

Kepala Seksi/Kaur ……………….

Desa ……………………………..

(Nama Jelas)

Analisis Harga Satuan *)

17
 Jumlah
Harga satuan
No. Uraian Kode Satuan Koefisien Harga
Rp. Rp.
Tenaga Kerja

Jumlah Harga Tenaga

Kerja
Bahan

Jumlah harga bahan

Peralatan

Jumlah harga
peralatan
Total

Kepala Seksi/Kaur ……………….

Desa ……………………………..

(Nama Jelas)

*Catatan : dibuat untuk tiap bagian pekerjaan

18
C. FORMAT DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN MELALUI PENYEDIA
1. Format Waktu Pelaksanaan Pekerjaan
2. Format Gambar rencana Kerja ( bila diperlukan)
3. Format Kerangka Acuan Kerja (KAK)/Spesifikasi Teknis ( bila diperlukan)/ Daftar
Kuantitas dan Harga ( bila diperlukan).
4. Format Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
5. Surat Perjanjian

1. Format Waktu Pelaksanaan Pekerjaan

KEPALA SEKSI/KEPALA URUSAN ………………………

DESA ……………………..

Nama Pekerjaan/ Tim Pelaksana Waktu Pelaksanaan Nilai Pekerjaan/

Kegiatan Kegiatan kegiatan/Pekerjaan Kegiatan
Jumlah waktu ……….. (hari/bulan)
(Tanggal/bulan)..……. ……sampai
dengan (tanggal/bulan)
…………….. tahun ……………….

Kepala Seksi/Kaur ……………….

Desa ……………………………..

(Nama Jelas)

19
2. Format Gambar Rencana Kerja

Skala 1 : ………………..

Kepala Seksi/Kaur ……………….

Desa ……………………………..

(Nama Jelas)

20
3. Kerangka Acuan Kerja (KAK)/Spesifikasi Teknis (bila diperlukan)
a. Kerangka Acuan Kerja (KAK), atau
Kerangka Acuan Kerja memuat :
1) Latar Belakang
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
2) Penerima Manfaat
Penerima manfaat pada kegiatan ini adalah
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
3) Cara Melaksanakan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
4) Pelaksana dan Penanggung jawab
Pelaksana kegiatan ini adalah Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) dengan susunan
keanggotaan ketua ……………….., sekretaris ………………. Dan anggota
………………. Adapun Penanggung jawab adalah ………………… selaku Kepala
Seksi/Kaur ……………………. Desa ……………………
5) Jadwal
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
6) Biaya Yang Diperlukan
Biaya yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan ………………………… adalah
sebesar Rp. ……………………… (………………………………………) sebagaimana
diuraikan pada RAB kegiatan ini.

Kepala Seksi/Kaur ……………….

Desa ……………………………..

(Nama Jelas)
b. Format Spesifikasi Teknis
Kepala Seksi/Kepala Urusan mendiskripsikan spesifikasi teknis dari kebutuhan yang
diperlukan tanpa menyebutkan merk. Penyebutan merk dimungkinkan terhadap :

21
 - Komponen barang/jasa
- Suku cadang
- Bagian dari satu system yang sudah ada.

Spesifikasi Teknis Kegiatan

……………………………………………………………………………………………..

No Uraian Kegiatan Spesifikasi teknis

1. ……………………………. ……………………………………………………..
2. ……………………………. ……………………………………………………..
3. Dst …… ……………………………………………………..

Kepala Seksi/Kaur ……………….

Desa ……………………………..

(Nama Jelas)

22
4. Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

KEPALA SEKSI / KEPALA URUSAN …………………………….

DESA ……………………..
Kegiatan ……………………………………………………………………….
Uraian
Harga Jumlah
No Kegiatan/Nama Spesifikasi Volume Satuan
Satuan Rp. Harga Rp.
Barang/Jasa *

Total Harga (Rp.)

*pilih salah satu
Kepala Seksi/Kaur ……………….
Desa ……………………………..

(Nama Jelas)

5. Surat Perjanjian
Rancangan Surat Perjanjian memuat sekurang-kurangnya :
a. Tanggal dan tempat dibuatnya perjanjian;
b. Para Pihak;
c. Ruang lingkup pekerjaan;
d. Nilai Pekerjaan;
e. Hak dan kewajiban para pihak;
f. Tata cara pembayaran;
g. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan;
h. Ketentuan keadaan kahar, dan
i. Sanksi.

23
D. FORMAT DOKUMEN PENGADAAN LAINNYA
1. Format Pakta Integritas Anggota Tim Pelaksana Kegiatan (TPK);
2. Format Surat Penyampaian Dokumen Persiapan Pengadaan Secara Swakelola dari
Kasi/Kaur kepada TPK;
3. Format Penyampaian Surat Dokumen Persiapan Pengadaan Melalui Penyedia dari
Kasi/Kaur kepada TPK;
4. Format Pengumuman Hasil Kegiatan Pengadaan Secara Swakelola;
5. Format Surat Pernyataan Kebenaran Usaha;
6. Format Pengadaan Melalui Penyedia Dilakukan Dengan Cara Permintaan Penawaran :
a. Format Surat Permintaan Penawaran
b. Format Surat Penawaran
c. Format Berita Acara Hasil Evaluasi
d. Format Berita Acara Hasil Negosiasi
7. Format Pengadaan Melalui Penyedia Dilakukan Dengan Cara Lelang :
a. Format Pengumuman Lelang;
b. Format Undangan Lelang;
c. Format Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Lelang;
d. Format Surat Penawaran;
e. Format Berita Acara Hasil Evaluasi Penawaran;
f. Format Berita Acara Hasil Negosiasi;
g. Format Penetapan Pemenang.
8. Surat Perjanjian.
9. Perubahan /Adendum Surat Perjanjian.
10. Format Pengumuman Hasil Pengadaan Melalui Penyedia.
11. Format Berita Acara Serah Terima :
a. Format Berita Acara Serah Terima Melalui Swakelola dari TPK kepada PKA;
b. Format Berita Acara Serah Terima Melalui Penyedia
1) Format Laporan Pemeriksaan Hasil Pengadaan oleh TPK;
2) Format Berita Acara Serah Terima dari Penyedia Kepada PKA.
12. Berita Acara Penyerahan dari PKA kepada Kepala Desa.

24
1. Format Pakta Integritas Anggota Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………….
Nomor Identitas : ………………………………. ( diisi dengan no. KTP)
Alamat : ………………………………. ( diisi sesuai KTP)
Bertindak untuk
dan atas nama : Ketua/Sekretaris/Anggota TPK (pilih sesuai SK jabatan)
dalam rangka pengadaan paket-paket kegiatan yang tertuang dalam DPA dan DPPA pada Desa
………Kecamatan ……………………, dengan ini menyatakan bahwa :
1. tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN);
2. akan melaksanakan proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,bersedia
menerima sanksi administratif, dikeluarkan dari keanggotaan TPK, digugat secara perdata
dan /atau dilaporkan secara pidana.

… (tempat), …(tgl) … (bulan) … (tahun)

Ketua/Sekretaris/Anggota TPK …. (pilih sesuai SK jabatan)

(Tanda Tangan )
(nama lengkap)

25
2. Format Surat Penyampaian Dokumen Persiapan Pengadaan Secara Swakelola
dari Kasi/Kaur kepada TPK.

Nomor : ……………. (tempat), ……….(tgl) ……… (bulan) …….. (tahun)

Lampiran :
Perihal : Pelaksanaan Pengadaan Kepada Yth;
Secara Swakelola. Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
Desa ………………………
Tahun ……..
di-
…………………………
Menindaklanjuti Keputusan Kepala Desa …………….., nomor ……………
Tanggal ………….. tentang Pengesahan Dokumen Pelaksanaan Anggaran
(DPA) Desa …………….. Tahun Anggaran …………., dengan ini kami
sampaikan dokumen persiapan pengadaan secara swakelola untuk kegiatan
…………………………………………., yang terdiri dari :
1. Jadwal pelaksanaan kegiatan;
2. Rencana penggunaan tenaga kerja, kebutuhan bahan, dan peralatan;
3. Gambar rencana kerja (apabila diperlukan);
4. KAK/Spesifikasi teknis (apabila diperlukan); dan
5. Rencana Anggaran Biaya (RAB) pengadaan dan Analisa Harga Satuan
(khusus untuk pekerjaan konstruksi )
Untuk itu, kami minta agar TPK dapat mempersiapkan pelaksanaan proses
pengadaan melalui swakelola kegiatan dimaksud dengan mengacu pada
Peraturan Bupati Cianjur nomor ……. Tahun 2020 tentang Tata Cara Pengadaan
barang/Jasa di Desa.

Kasi/Kaur ……………………..
Desa ………………………
Selaku
Pelaksana Kegiatan Anggaran

…………………………………

26
3. Format Surat Penyampaian Dokumen Persiapan Pengadaan Melalui Penyedia dari
Kasi/Kaur kepada TPK

Nomor : ……………. (tempat), ……….(tgl) ……… (bulan) …….. (tahun)

Lampiran :
Perihal : Pelaksanaan Pengadaan Kepada Yth;
Melalui Penyedia. Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
Desa ………………………
Tahun ……..
di-
…………………………
Menindaklanjuti Keputusan Kepala Desa …………….., nomor ……………
Tanggal ………….. tentang Pengesahan Dokumen Pelaksanaan Anggaran
(DPA) Desa …………….. Tahun Anggaran …………., dengan kami sampaikan
dokumen persiapan pengadaan melalui penyedia untuk kegiatan
……………………………………………., yang terdiri dari :
1. Waktu pelaksanaan pekerjaan;
2. Gambar rencana kerja (apabila diperlukan);
3. Kerangka Acuan Kerja (KAK)/spesifikasi teknis (apabila diperlukan);
4. Harga Perkiraan Sendiri (HPS); dan
5. Rancangan surat perjanjian
Untuk itu, kami minta agar TPK dapat mempersiapkan pelaksanaan
proses pengadaan melalui penyedia dengan mengacu pada Peraturan Bupati
Cianjur nomor ……. Tahun 2020 tentang Tata Cara Pengadaan barang/Jasa di
Desa.

Kasi/Kaur ……………………..
Selaku
Pelaksana Kegiatan Anggaran

…………………………………

27
4. Format Pengumuman Hasil Kegiatan Pengadaan Secara Swakelola

(Kop Surat TPK )

PENGUMUMAN HASIL KEGIATAN PENGADAAN SECARA SWAKELOLA

Nomor : …………………………………………

Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Desa …………….., dengan ini menyampaikan hasil pelaksanaan
kegiatan pengadaan secara Swakelola Tahun Anggaran ……., sebagai berikut :
1. Nama Kegiatan : ……………………………………………………………
2. Nilai Pengadaan sebesar : Rp. ……………………
3. Keluaran/Output : ……………………………………………………………
(terdiri dari volume dan satuan) ……………………………………………………………
4. Lokasi : …………………………………………………………..
5. Waktu Pelaksanaan : …………………………………………………………..
(tanggal mulai dan tanggal selesai).

Demikian pengumuman ini kami sampaikan untuk dapat diketahui sebagaimana mestinya

……………. (tempat), ……….(tgl) ……… (bulan) …….. (tahun)

Tim Pelaksana Kegiatan (TPK )

1. ………………………… : ………………….
Ketua

2. ………………………… : …………………..
Sekretaris

3. ………………………… : ………………….
Anggota

28
5. Format Surat Pernyataan Kebenaran Usaha

(Kop Surat Penyedia)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir:
Alamat Tempat Tinggal :
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar adalah pemilik perusahaan/toko pemasok
/penyedia barang/jasa* yang bergerak dibidang jasa/perdagangan* ……………………… di Desa
………….., yaitu :
Nama Perusahaan/Toko :
/Pemasok/Penyedia*
Alamat :
No. Telp :
NPWP :
Selanjutnya saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan jasa/pengadaan bahan/material*
………………………. Sesuai dengan yang dipesankan oleh TPK.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………. (tempat), ……….(tgl) ……… (bulan) ……..

(tahun)
Mengetahui; Yang membuat pernyataan
Kela Desa ………………..

Materai 6000

………………………….. (Nama jelas, tandatangan, stempel (bila

ada)

29
6. Format Pengadaan Melalui Penyedia Dilakukan Dengan Cara Permintaan Penawaran
a. Format Surat Permintaan Penawaran
(Kop Surat TPK)

Nomor : ……………. (tempat), …….(tgl) …… (bulan) …….. (tahun)

Lampiran :

Kepada Yth;
Dir/Pemilik Perusahaan/Toko * ……………….
Jalan ……. Kp./RT/RW ……. Nomor …….
Di Tempat

Perihal : Permintaan Penawaran Pekerjaan ………………………………………….

Tim Pelaksana Kegiatan Desa ………… Tahun ……, dengan ini mengundang
Perusahaan/Pemasok/Toko* saudara untuk mengikuti proses pengadaan barang/jasa dengan
cara permintaan penawaran tertulis pekerjaan :
1. Nama pekerjaan : ……………………………………………………………………
Lingkup pekerjaan/ : terlampir
Spesifikasi Teknis*
Nilai total HPS : Rp. ………………….. ( ……………………………………..)
Sumber dana : ADD/DD Tahun Anggaran …………….
2. Kami harapkan penawaran tertulis dari saudara dan surat pernyataan kebenaran usaha
(format terlampir) dapat disampaikan kepada kami Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Desa
…………….. beralamat di ………………, paling lambat pada hari ……… tanggal …………….
Pukul ……………. WIB.
3. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama …… (………………...) hari kalender
4. Jadwal pelaksanaan kegiatan pengadaan barang/jasa dengan cara permintaan penawaran
selengkapnya sebagai berikut :
Pelaksanaan pengadaan
No Kegiatan Hari/Tanggal Pukul Tempat Ket.
1. Pemasukan dan Pembukaan ……………./ ……. s/d ………………………
Dokumen Penawaran …………….. …….. ……………………..
2. Evaluasi Teknis dan Biaya ……………../ …….. s/d ……………………..
…………….. ………. ……………………..
3. Negoisasi Harga ……………../ …….. s/d ……………………..
…………….. ………. ……………………..
Demikian surat permintaan penawaran ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih

An. Tim Pelaksana Kegiatan

30
 Desa ……………………………
Tahun Anggaran ………………
Ketua ;

31
 Daftar Kuantitas dan Harga*
Lingkup Pekerjaan
Kegiatan …………………………………………………..……………………………..

Harga Jumlah
Nama
No Spesifikasi teknis volume Satuan Satuan Harga
Barang/Jasa
(Rp). (Rp).
1. ………………….. ……………………… ………. ……… …………. …………..
2. ………………...... ……………………… ………. ……… …………. ………….
3. ………………….. ……………………… ………. ……… …………. …………..
dst
Total Rp.………………………………
PPN …..% Rp. ……………………………...
Jumlah Total Rp. ……………………………...
*Untuk Pekerjaan Konstruksi
Terbilang : ( ………………………………………………………………………………….)

(tempat), …….(tgl) …… (bulan) ……..

(tahun)
……………………………………………….

……………………………………….

32
33
b. Format Surat Penawaran,

(Kop Surat Penyedia)

SURAT PENAWARAN
(tempat), ……….(tgl) ……… (bulan) …….. (tahun),
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Penawaran Pekerjaan …………………………………………………………

Kepada Yth;
Tim Pelaksana Kegiatan Desa …………
Tahun Anggaran ……..
di
…………………..

Sehubungan dengan surat permintaan penawaran dari Tim Pelaksana Kegiatan Desa
………………………. Tahun anggaran …………., dengan ini kami mengajukan penawaran untuk
pekerjaan ……………………………………………… di Desa ……………, sebesar Rp.
………………… ( terbilang : ………………………………….
………………………………………………….), dan kami sanggup melaksanakan pekerjaan
tersebut selama …………….. ( ………………. ) hari kalender.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :
1. Daftar Kuantitas dan Harga
2. Surat Pernyataan Kebenaran Usaha.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapan terima kasih.

Nama Perusahaan/Toko/
Pemasok *………………

Cap dan Tandatangan

Nama Pemilik

34
 Daftar Kuantitas dan Harga *
Lingkup Pekerjaan
Kegiatan …………………………………………………..……………………………..

Harga Jumlah
Nama
No Spesifikasi teknis volume Satuan Satuan Harga
Barang/Jasa
(Rp). (Rp).
1. ………………….. ……………………… ………. ……… …………. …………..
2. ………………...... ……………………… ………. ……… …………. ………….
3. ………………….. ……………………… ………. ……… …………. …………..
dst
Total Rp.………………………………
PPN …..% Rp. ……………………………...
Jumlah Total Rp. ……………………………...
*Untuk Pekerjaan Konstruksi

Terbilang : ( ………………………………………………………………………………….)

(tempat), …….(tgl) …… (bulan) ……..

(tahun)
Nama Perusahaan/Toko/
Pemasok* ………………………

Cap dan Tandatangan

Nama Pemilik

35
c. Format Berita Acara Hasil Evaluasi,

(Kop Surat TPK)

BERITA ACARA HASIL EVALUASI PENAWARAN *

Nomor : ……………………………….

Pada hari ini ………… tanggal …………. Bulan ………….. tahun ………………., kami
selaku Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Desa ………………….. yang ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala Desa …………………. Nomor ………………. Tanggal ……………………, telah
melaksanakan evaluasi administrasi, teknis dan harga untuk :
Kegiatan : …………………………………………………………………………..
Lingkup pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Lokasi : ………………………..
Nilai HPS : Rp… ………………..
Sumber dana : ADD/DD
Tahun anggaran : ………………………

Dengan rincian sebagai berikut :

1. Perusahaan/toko/pemasok* yang telah memasukan penawaran dalam proses pengadaan
dengan cara permintaan penawaran sebanyak ………….. dan memenuhi persyaratan untuk
dievaluasi, yaitu :

Nama Perusahaan/Toko Alamat

Toko ………………… ………………………………………….

2. Unsur-unsur yang dinilai didalam evaluasi penawaran adalah sebagai berikut :

No Uraian Ada/Tidak ada Hasil evaluasi
1 Evaluasi Administrasi
Surat pernyataan kebenaran usaha ………………… (memenuhi syarat/
tidak memenuhi)*
2 Evaluasi Teknis
- Spesifikasi teknis ………………. Sesuai/Tidak sesuai*
- Waktu pelaksanaan pekerjaan ……………….
3 Evaluasi Harga (Kewajaran Harga)*
Daftar Kuantitas dan harga ………………. Lulus/tidak lulus,
…….% dari HPS

Dari hasil evaluasi Penawaran, Penyedia (………….. perusahaan/pemasok/toko*) dinyatakan

lulus memenuhi persyaratan teknis dan harga, selanjutnya TPK akan mengadakan negosiasi
terhadap penyedia yang lulus tersebut sebelum ditetapkan menjadi pelaksana pekerjaan.

36
 Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Penawaran ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Desa

……………………………..
Tahun Anggaran ………..

1. …………………….. : ……………………
Ketua

2. …………………….. : ……………………
Sekretaris

3. ……………………... : ……………………
Anggota

* Ket : untuk Pekerjaan Konstruksi

37
d. Format Berita Acara Hasil Negosiasi

BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI

Nomor : ……………………………..

Pada hari ini ………… tanggal …………. Bulan ………….. tahun ………………., kami
selaku Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Desa ………………….. yang ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala Desa …………………. Nomor ………………. Tanggal ……………………, telah
melaksanakan negosiasi harga untuk :
Kegiatan : …………………………………………………………………………..
Lingkup pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Lokasi : ………………………..
Penawaran harga dari : Perusahaan/Toko/Pemasok * …..……. …………………….
Alamat : ……………………………………………………
Harga Penawaran : Rp. ……………………………
Terbilang : ……………………………………………………………

Setelah dilakukan negosiasi, harga penawaran sepakat menjadi sebesar : Rp. ………………..
Terbilang : ………………………………………………………………..
Rincian hasil negosiasi terlampir.

Selanjutnya untuk proses transaksi akan dituangkan dalam bentuk bukti pembelian antara
Kasi/Kaur* …………………. Sebagai pelaksana kegiatan anggaran dengan pemimpin/pemilik *
perusahaan/toko/pemasok*.

Demikian Berita Acara Negosiasi ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Perusahaan/Toko/Pemasok*

Desa …………………………………. ……………………………..
Tahun Anggaran ………..

1. …………………….. : ……………………
Ketua
2. …………………….. : ……………………
Sekretaris Nama jelas, tandatangan
3. ……………………... : …………………… stempel (bila ada)
Anggota

38
 HASIL NEGOSIASI HARGA PENAWARAN
KEGIATAN : ………………………………………………………………………..

Total Harga
Total Harga
No Nama Barang/Jasa Volume Satuan Penawaran Ket.
Negosiasi (Rp).
(Rp).
1. ………………….. …………. ………. ……………….. ………………..
2. ………………….. …………. ………. ……………….. ………………..
3. ………………….. …………. ………. ……………….. ………………..
4. ………………….. …………. ………. ……………….. ………………..
dst …………………. …………. ………. ……………….. ………………..

Total harga kesepakatan Rp. …………………………

Terbilang ……………………………………………………….

Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Perusahaan/Toko/Pemasok

Desa …………………………………. …………………………….
Tahun Anggaran ………..

1. …………………….. : ……………………
Ketua
2. …………………….. : ……………………
Sekretaris
3. ……………………... : …………………… Nama jelas, tandatangan
Anggota stempel (bila ada)

39
8. Format Pengadaan Melalui Penyedia Dilakukan Dengan Cara Lelang,
a. Format Pengumuman Lelang;
(Kop Surat TPK)

PENGUMUMAN LELANG
Nomor : ……………………………

Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Desa ………….. Tahun Anggaran ………….. dengan ini
mengumumkan dan mengundang Penyedia (Perusahaan/Pemasok/Toko) untuk mengikuti
pengadaan yang dilakukan dengan cara Lelang, sebagai berikut :
1. Nama pekerjaan : …………………………………………………………………….
2. Nama TPK :
- Ketua : ……………………..
- Sekretaris : ……………………..
- Anggota : ……………………..
3. lokasi pekerjaan : ……………………………………………………………
4. Lingkup pekerjaan: (contoh : Pengadaan bahan/material bangunan, dsb)
5. Nilai total HPS : Rp. …………………………
6. Waktu pelaksanaan : …………. ( ……………………. ) hari kalender
pekerjaan
7. Jadwal Proses Lelang :
Waktu Pelaksanaan
Kegiatan Tempat
Hari Tanggal Pukul
Pengumuman Lelang ………….. ……………
Pendaftaran dan pengambilan …………. …………… ………….. …………………….
Dokumen Lelang s/d ………
Pemasukan Dokumen …………. …………… ………….. …………………….
Penawaran s/d ………
Evaluasi penawaran …………. …………… …………………….
Negosiasi …………. …………… …………. …………………….
Penetapan pemenang …………. ……………
Demikian agar maklum, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

An. Tim Pelaksana Kegiatan

Desa ……………………………
Tahun Anggaran ………………
Ketua ;

40
b. Format Undangan Lelang
(Kop Surat TPK)

Nomor : ……………. (tempat), …….(tgl) …… (bulan) …….. (tahun)

Lampiran :
Perihal : Undangan Lelang

Kepada Yth;
Dir./Pemilik* Perusahaan/Pemasok/Toko* ……………….
Jalan ……. Kp./RT/RW ……. Nomor …….
Di
Tempat

Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Desa …………, dengan ini mengundang

Perusahaan/Pemasok/Toko* saudara untuk mengikuti pengadaan barang/jasa dengan cara
Lelang tertulis pekerjaan sebagai berikut:
1. Nama pekerjaan : ……………………………………………………………………
Lokasi : …………………………………………………………………..
Nilai total HPS : Rp. ………………….. ( ……………………………………..)
Sumber dana : ADD/DD Tahun Anggaran …………….
2. Pemasukan penawaran akan dilaksanakan sesuai dengan jadwal pengadaan dan dokumen
Lelang yang meliputi kelengkapan persyaratan administrasi, teknis dan harga , sebagai
berikut :
Waktu Pelaksanaan
Kegiatan Tempat
Hari Tanggal Pukul
Pengumuman/Undangan …………… ……………
Lelang
Pendaftaran dan Pengambilan …………… …………… ………….. …………………….
Dokumen Lelang s/d ………
Pemasukan Dokumen …………… …………… ………….. …………………….
Penawaran s/d……….
Evaluasi penawaran …………… …………… …………………….
Negosiasi …………… …………… ………….. …………………….
s/d ………
Penetapan pemenang …………… ……………

3. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama …… (………………...) hari kalender

Demikian agar maklum, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

41
 An. Tim Pelaksana Kegiatan
Desa ……………………………
Tahun Anggaran ………………
Ketua ;

42
c. Format Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Lelang;

PENDAFTARAN
DAN PENGAMBILAN DOKUMEN LELANG

Kegiatan : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Lokasi : …………………………………………………………………………..
Sumber Dana : …………………………….
Nilai HPS : Rp. ………………………..
Pendaftaran dan pengambilan dokumen lelang langsung kepada Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
Desa …………….., pada setiap hari kerja dari pukul 08.30 WIB sampai dengan pukul 14.00 WIB
bertempat di Kantor Desa ………………...

WAKTU
NAMA PENYEDIA / PENDAFTARAND
TANDA
NAMA ALAMAT AN
TANGAN
PIMPINAN/PEMILIK PENGAMBILAN
DOKUMEN

1. …………………… ………………………… Hari : ………………..

…………………… Tanggal :
Pukul :

2. …………………… ………………………… Hari : …………………

…………………… Tanggal :
Pukul :

3. dst ……………….

……………. (tempat), …….(tgl) …… (bulan) …….. (tahun)

An. Tim Pelaksana Kegiatan

Desa ……………………………
Tahun Anggaran ………………
Ketua ;

-----------------------------------

43
d. Format Surat Penawaran;

(Kop Surat Penyedia)

SURAT PENAWARAN

(tempat), ……….(tgl) ……… (bulan) …….. (tahun),

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Penawaran Pekerjaan …………………………………………………………

Kepada Yth;
Tim Pelaksana Kegiatan Desa …………
Tahun Anggaran ……..
di
…………………..

Sehubungan dengan undangan lelang dari Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Desa
………………………. Tahun anggaran …………., dengan ini kami mengajukan penawaran untuk
pekerjaan ………………………………… di Desa …………… Kecamatan …………….. sebesar
Rp. ………………… ( terbilang: …………………………………………………….).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
dokumen Lelang dan kami sanggup melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan selama …………….. ( ………………. ) hari kalender.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :
1. Daftar Kuantitas dan Harga;
2. Kerangka Acuan Kerja (KAK);
3. Spesifikasi Teknis;
4. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan;
5. Surat izin Usaha dan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) untuk kegiatan pengadaan barang,*
atau
6. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK), Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), Sertifikat
Badan Usaha (SBU) dan Akte Pendirian Perusahaan dan/atau Perubahannya, khusus untuk
pengadaan konstruksi*.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen Lelang.

Nama Perusahaan/Pemasok//Toko*

44
 …………………………………….

Cap dan Tandatangan

Nama Pemilik

45
e. Format Berita Acara Hasil Evaluasi Penawaran;

(Kop Surat TPK)

BERITA ACARA HASIL EVALUASI PENAWARAN

Nomor : ……………………………….

Pada hari ini ………… tanggal …………. Bulan ………….. tahun ………………., kami
selaku Tim Pelaksana Kegiatan Desa ………………….. yang ditetapkan dengan Surat Keputusan
Kepala Desa …………………. Nomor ………………. Tanggal ……………………, telah
melaksanakan evaluasi administrasi, teknis dan harga untuk :
Kegiatan : …………………………………………………………………………..
Paket pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Lokasi : ………………………..
Nilai HPS : Rp… ………………..
Sumber dana : ADD/DD
Tahun anggaran : ………………………

Dengan rincian sebagai berikut :

1. PESERTA
Perusahaan/Pemasok/toko yang telah memasukan penawaran dalam proses pengadaan
dengan cara Lelang sebanyak ………….. dan memenuhi persyaratan untuk dievaluasi,
sebagai berikut :
Nama Perusahaan/Pemasok/Toko Alamat
Toko ………………… …………………………………………

Toko ……………….. …………………………………………

Toko ………………… …………………………………………

2. EVALUASI
a. Evaluasi Administrasi
Unsur yang dinilai didalam evaluasi administrasi adalah :
Khusus untuk kegiatan pengadaan barang *)
- Ijin Usaha
- NPWP
Khusus untuk kegiatan pengadaan konstruksi *)
- SIUJK
- NPWP
- SBU dan
- Akte pendirian berikut perubahannya
Hasil evaluasi administrasi sebagai berikut :

Nama Perusahaan/Toko Hasil evaluasi

1) Toko …………………………. (Lulus, memenuhi syarat)

46
 2) Toko …………………………. …………………………………………..
3) Toko …………………………. ………………………………………….

b. ` Evaluasi Teknis
Unsur yang dinilai didalam evaluasi Teknis adalah :
- Surat penawaran;
- Kerangka Acuan Kerja (KAK);
- Spesifikasi teknis dan
- Jadwal pelaksanaan pekerjaan
Hasil evaluasi teknis sebagai berikut :
Nama Perusahaan/Toko Hasil evaluasi
1) Toko ……………………………… (contoh, lulus, memenuhi syarat)

2) Toko ………………………………

c. Evaluasi Harga
Unsur yang dinilai didalam evaluasi harga adalah :
- Daftar kuantitas dan harga

Hasil evaluasi teknis sebagai berikut :

Harga penawaran Terhadap HPS Hasil Evaluasi
Nama Perusahaan/Toko
terkoreksi (Rp). (%) Harga
1) Toko ………………… (Lulus)

2) Toko ………………… (Tidak lulus)

Dari hasil evaluasi Penawaran Penyedia yang dinyatakan lulus memenuhi persyaratan
administrasi, teknis dan harga sebanyak ………….. perusahaan/pemasok/toko, selanjutnya
TPK akan mengadakan negosiasi terhadap penyedia yang lulus tersebut sebelum ditetapkan
menjadi pelaksana pekerjaan.

Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Penawaran ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Desa

……………………………..
Tahun Anggaran ………..

47
1. …………………….. : ……………………
Ketua

2. …………………….. : ……………………
Sekretaris

3. ……………………... : ……………………
Anggota

48
f. Format Berita Acara Hasil Negosiasi;

(Kop Surat TPK)

BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI

Nomor : ……………………………..

Pada hari ini ………… tanggal …………. Bulan ………….. tahun ………………., kami
selaku Tim Pelaksana Kegiatan Desa ………………….. yang ditetapkan dengan Surat Keputusan
Kepala Desa …………………. Nomor ………………. Tanggal ……………………, telah
melaksanakan negosiasi harga untuk :
Kegiatan : …………………………………………………………………………..
Paket pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Lokasi : ………………………..
Penawaran harga dari : Perusahaan/Pemasok/Toko …………………….
Alamat : …………………………………………..
Harga Penawaran : Rp. ……………………………
Terbilang : ……………………………………………………………
Setelah dilakukan negosiasi, harga penawaran sepakat menjadi sebesar : Rp.
………………..Terbilang : …………………………………………………..
Rincian hasil negosiasi terlampir.

Harga penawaran hasil negosiasi dari perusahaan/toko ……………. Ini merupakan harga
penawaran terendah dan akan ditetapkan sebagai pemenang untuk melaksanakan pekerjaan.
Demikian Berita Acara Negosiasi ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Desa

………………………………….
Tahun Anggaran ………..

1. …………………….. : ……………………
Ketua
2. …………………….. : ……………………
Sekretaris
3. ……………………... : ……………………
Anggota

49
g. Format Penetapan Pemenang
(Kop Surat TPK)
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Penetapan Pemenang Paket Pekerjaan …………………………………….
………………………………………………………………………………….

Berdasarkan Berita Acara Hasil Negosiasi Nomor : ……………………….

Tanggal …………………………………, maka dengan ini kami tetapkan sebagai
pemenang Lelang untuk :
Kegiatan : ……………………………………………………………
Paket Pekerjaan : ……………………………………………………………
Nilai HPS : ……………………………………………………………
Sumber Dana : ……………………………………………………………
Tahun Anggaran : ………………
Adalah sebagai berikut :
Nama Perusahaan/Toko : ………………………………………
Alamat : …………………………………………………..
Harga Penawaran : Rp. …………………… ( ……………………….
…………………………………………………. )
Selanjutnya untuk proses transaksi akan dituangkan dalam bentuk Surat
Perjanjian antara Kasi/Kaur* …………………. Sebagai pelaksana kegiatan
anggaran dengan Pemimpin/pemilik perusahaan/toko *).

……………. (tempat), …….(tgl) …… (bulan) …….. (tahun)

An. Tim Pelaksana Kegiatan

Desa ……………………………
Tahun Anggaran ………………
Ketua ;

-----------------------------------

50
9. Format Surat Perjanjian

SURAT PERJANJIAN
Untuk melaksanakan
Pekerjaan……………………………………………………………………………………………………
…………………..………………………………………………………………
Nomor : ……………………………………….

SURAT PERJANJIAN ini berikut lampirannya dibuat dan ditandatangani di Desa

………………………. Kecamatan ……………..Kabupaten Cianjur, pada hari …………… tanggal
………………………. Bulan ………………… tahun ……………….., antara
………………………………. Selaku Kaur/Kasi* …………. Yang bertugas sebagai Pelaksana
Kegiatan Anggaran, bertindak untuk dan atas nama Desa …………….. Kecamatan ………………
yang berkedudukan di Jalan …………… selanjutnya disebut “PKA” dan
……………………………….. selaku Pimpinan/Pemilik* Perusahaan/Pemasok/Toko* yang
bertindak untuk dan atas nama Perusahaan/Pemasok/Toko* ……………….., yang
berkedudukan di Jalan ………………………, selanjutnya disebut “Penyedia”.
PKA dan Penyedia, sesuai dengan kewenangannya masing-masing bersepakat dan menyetujui
hal-hal sebagai berikut :
1. Ruang Lingkup Pekerjaan.
Ruang lingkup pekerjaan dari Surat Perjanjian ini adalah ( contoh Pengadaan laptop atau
Pengadaan bahan material dan perlengkapan/perlatan untuk pembangunan jalan desa)
dengan spesifikasi ………….……….………………………………………………………………..

2. Nilai Pekerjaan.
Total nilai pekerjaan termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) yang diperoleh berdasarkan
kuantitas dan harga satuan pekerjaan sebagaimana tercantum dalam hasil negosiasi adalah
sebesar Rp. ……………………..
(…………………………………………………………………………………).
Pembayaran untuk pekerjaan ini melalui rekening Bank ………. Cabang Cianjur nomor
…………………. Atas nama pimpinan/pemilik* perusahaan/pemasok/toko*
……………………………………………………….

3. Hak dan Kewajiban 51ompute balik PKA dan Penyedia dinyatakan dalam Surat Perjanjian
ini meliputi khususnya :
a. PKA mempunyai hak dan kewajiban untuk :
1) Mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Penyedia,
2) Meminta laporan secara 51omputer mengenai pelaksanaan pekerjaan yang
dilakukan oleh Penyedia,

51
 3) Memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh Penyedia
untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai Surat Perjanjian,
4) Membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam Surat Perjanjian
yang telah ditetapkan kepada Penyedia.

b.` Penyedia mempunyai hak dan kewajiban :

1) Menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang telah
ditentukan dalam Surat Perjanjian,
2) Meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari PKA untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai Surat Perjanjian,
3) Melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara 52omputer kepada PKA,
4) Melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan
pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Surat Perjanjian,
5) Melaksanakan dan menyelesaikan seluruh item-item pekerjaan secara cermat, akurat
dan dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan rincian pekerjaan dalam Surat
Perjanjian,
6) Memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan
pelaksanaan yang dilakukan PKA,
7) Menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah
ditetapkan dalam Surat Perjanjian.

4. Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan.

Masa pelaksanaan pekerjaan mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditetapkan
dalam Surat Perjanjian dan Penyedia sanggup menyelesaikan keseluruhan pekerjaan selama
……… ( ………………………..) hari kalender terhitung sejak terbitnya Surat Perjanjian
sampai dengan tanggal …………………,

5. Tata Cara pembayaran

a. PKA membayar kepada Penyedia sebesar Rp. ……………………..
(……………………………………………….……) setelah pekerjaan selesai sesuai
ketentuan perjanjian
b. Pembayaran atas prestasi pekerjaan kepada penyedia sebagaimana dimaksud pada
huruf a diberikan setelah TPK melakukan pemeriksaan yang dituangkan dalam Berita
Acara Pemeriksaan Barang/Jasa dan Berita Acara Serah Terima Barang/Jasa.
c. Penyedia menyerahkan kuitansi untuk dan atas nama PKA setelah pembayaran
dilakukan.

6. Garansi
a. Penyedia 52omput garansi terhadap seluruh barang/bahan yang diserahkan dengan masa
garansi selama ……… (………..) bulan sejak barang/bahan tersebut diserahkan.
b. Garansi terhadap kerusakan barang/bahan …… tidak berlaku apabila :
1) Diluar masa garansi
2) Kerusakan diakibatkan oleh :

52
 a) Kesalahan dan /atau kelalaian penggunaan …………………,
b) Penyimpanan yang tidak sesuai dengan ,….
c) Penggunaan suku cadang dan system operasi tidak resmi
d) Suhu atau tekanan luar

7. Ketentuan Keadaan Kahar

a. Keadaan kahar merupakan salah satu keadaan yang terjadi di luar kehendak para pihak
dan tidak dapat diperkirakan sebelumnya, sehingga kewajiban yang ditentukan dalam
Surat Perjanjian menjadi tidak dapat dipenuhi. Keadaan kahar meliputi:
1) Bencana alam;
2) Bencana 53omput; dan/atau
3) Kebakaran.
b. Dalam hal terjadi keadaan kahar, penyedia Barang/Jasa memberitahukan tentang
terjadinya keadaan kahar kepada TPK secara tertulis dalam waktu paling lambat 7(tujuh)
hari kalender sejak terjadinya keadaan kahar, dengan menyertakan salinan asli
pernyataan kahar yang dikeluarkan oleh pihak/instansi yang berwenang sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
c. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan terjadinya keadaan kahar tidak
dikenakan sanksi.
d. Setelah terjadinya keadaan kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan kembali, dan
selanjutnya dituangkan dalam perubahan Surat Perjanjian Kerja.

8. Sanksi dan Denda Keterlambatan

a. Sanksi
1) Penyedia Barang/Jasa dapat diberikan Sanksi 53omputer53ative, berupa
peringatan/teguran tertulis; Gugatan secara perdata; dan/atau Pelaporan secara
pidana kepada pihak yang berwenang, jika terbukti melakukan dengan sengaja
perbuatan atau tindakan sebagai berikut :
a) Berusaha mempengaruhi Kasi/Kaur, TPK atau pihak lain yang berwenang dalam
bentuk dan cara apapun, baik langsung maupun tidak langsung guna memenuhi
keinginannya yang bertentangan dengan ketentuan prosedur yang telah
ditetapkan dalam Dokumen Perjanjian Kerja, dan/ atau ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
b) Melakukan persekongkolan dengan penyedia Barang/Jasa lain untuk mengatur
Harga Penawaran di luar prosedur pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa,
sehingga mengurangi/ menghambat, memperkecil dan/atau meniadakan
persaingan yang sehat dan/ atau merugikan orang lain;
c) Membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak
benar untuk memenuhi persyaratan Pengadaan Barang/Jasa;
d) Mengundurkan diri dari pelaksanaan Perjanjian Kerja dengan alasan yang tidak
dapat dipertanggungjawabkan dan/atau tidak dapat diterima oleh Kasi/Kaur;
dan/atau

53
 e) Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja.
2) Apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan Penyedia
Barang/Jasa, dikenakan sanksi pembatalan sebagai calon pemenang.

b. Denda Keterlambatan
Apabila penyedia wanprestasi dikarenakan keterlambatan dalam menyelesaikan
pekerjaan sesuai surat perjanjian , maka kepada penyedia dikenakan denda untuk setiap
hari keterlambatan sebesar 1 0/00 (satu perseribu) dari harga.

9. Pemutusan Surat Perjanjian

Kasi/Kaur secara sepihak dapat melakukan pemutusan Surat Perjanjian Kerja apabila:
a. Waktu keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia Barang/Jasa
sudah melampaui 14 (empat belas) hari kalender; dan
b. Penyedia barang/jasa lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan oleh Kasi/Kaur.
c. Penyedia Barang/Jasa terbukti melakukan Korupsi Kolusi Nepotisme, kecurangan dan/
atau pemalsuan dalam proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang
berwenang.

10. Penyelesaian Perselisihan

Dalam hal terjadi perselisihan antara PKA dan Penyedia dalam Pengadaan, maka terlebih
dahulu menyelesaikan perselisihan tersebut melalui musyawarah untuk mufakat. Jika
penyelesaian perselisihan secara musyawarah tidak mencapai mufakat, maka penyelesaian
perselisihan dilakukan melalui musyawarah yang dipimpin oleh Kepala Desa atau dapat
dilakukan melalui Layanan Penyelesaian Sengketa Kontrak Pengadaan atau pengadilan
negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PKA dan Penyedia pada hari,
tanggal, bulan dan tahun tersebut diawal surat perjanjian dalam rangkap ……,(……..), 2 (dua)
diantaranya bermaterai cukup untuk PKA dan Penyedia.

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Kasi ………………… Penyedia
Desa …………………. Perusahaan/Pemasok/Toko
Selaku Pelaksana Kegiatan Anggaran ………………………………

-------------------------------- -----------------------------------

54
10. Format Perubahan /Adendum Surat Perjanjian

ADENDUM SURAT PERJANJIAN

Untuk melaksanakan
Pekerjaan……………………………………………………………………………………………………
…………………..………………………………………………………………
Nomor : ……………………………………….

ADENDUM SURAT PERJANJIAN ini dibuat dan ditandatangani di Desa ……………………….

Kecamatan ……………..Kabupaten Cianjur, pada hari …………… tanggal ……………………….
Bulan ………………… tahun ……………….., antara ………………………………. Selaku
Kaur/Kasi …………. Yang bertugas sebagai Pelaksana Kegiatan Anggaran, bertindak untuk dan
atas nama Desa …………….. Kecamatan ……………… yang berkedudukan di Jalan ……………
selanjutnya disebut “PKA” dan ……………………………….. selaku Pimpinan/Pemilik
Perusahaan/Toko yang bertindak untuk dan atas nama Perusahaan/Toko ……………….., yang
berkedudukan di Jalan ………………………, selanjutnya disebut “Penyedia”.
PKA dan Penyedia secara bersama-sama terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut
:
1. PKA dan Penyedia sebelumnya telah saling mengikatkan diri dalam Perjanjian Kerjasama
pelaksanaan pekerjaan ………………………………………………………, yang dilaksanakan
berdasarkan Surat Perjanjian nomor ……………………………… tanggal
………………………………
2. Bahwa, sehubungan…..……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan angka 2, maka
PKA dan Penyedia sepakat Surat Perjanjian perlu di 55omputer.

Selanjutnya PKA dan Penyedia sesuai dengan kewenangannya masing-masing sepakat untuk
membuat dan menandatangani Adendum ini dengan ketentuan sebagai berikut :
1. …………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
2. hal-hal yang tidak mengalami perubahan tetap mengacu kepada Perjanjian Kerjasama nomor
………………….. tanggal ………………………….. untuk melaksanakan pekerjaan
……………………………………………………………………
3. Hal-hal yang telah diatur dalam Perjanjian Kerjasama sebagaimana dimaksud pada angka 2
dan tidak ditentukan lain dalam addendum ini tetap berlaku dan mengikat bagi PKA dan
Penyedia.

55
Demikian Adendum Surat Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PKA dan Penyedia pada
hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut diawal surat perjanjian dalam rangkap ……,(……..), 2
(dua) diantaranya bermaterai cukup untuk PARA PIHAK.

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Kasi ………………… Penyedia
Desa …………………. Perusahaan/Pemasok/Toko
Selaku Pelaksana Kegiatan Anggaran ………………………………

-------------------------------- -----------------------------------

Menyetujui,
Kepala Desa

___________________

56
11. Format Pengumuman Hasil Pengadaan Melalui Penyedia

(Kop Surat TPK)

PENGUMUMAN HASIL KEGIATAN PENGADAAN MELALUI PENYEDIA

Nomor : …………………………………………

Sehubungan dengan kegiatan pengadaan melalui penyedia yang dibiayai dari dana ……. Tahun
anggaran …………. Pada Desa ………..telah selesai dilaksanakan. Dengan ini kami sampaikan
hasil pelaksanaan kegiatan Pengadaan tersebut sebagai berikut :
1. Nama Kegiatan : ……………………………………………………………
2. Nama Perusahaan/Toko : ……………………………………………………………
3. Nilai Pengadaan sebesar : Rp. ……………………
4. Keluaran/Output : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
(terdiri dari volume dan satuan)
5. Lokasi : …………………………………………………………..
6. Waktu Penyelesaian : …………………………………………………………..
Pekerjaan (tanggal mulai dan tanggal selesai).

Demikian pengumuman ini kami sampaikan untuk dapat diketahui sebagaimana mestinya

……………. (tempat), ……….(tgl) ……… (bulan) …….. (tahun)

Tim Pelaksana Kegiatan (TPK )

1. ………………………… : ………………….
Ketua

2. ………………………… : …………………..
Sekretaris

3. ………………………… : ………………….
Anggota

57
12. Format Berita Acara Serah Terima
a. Format Berita Acara Serah Terima Melalui Swakelola dari TPK kepada Kasi/Kaur selaku
PKA.

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL KEGIATAN PENGADAAN

MELALUI SWAKELOLA
Nomor : ……………………………………

Pada hari ini ………… tanggal …………. Bulan ………….. tahun ………………., kami selaku Tim
Pelaksana Kegiatan (TPK) Desa ………………….. yang ditetapkan dengan Surat Keputusan
Kepala Desa …………………. Nomor ………………. Tanggal ……………………Tahun Anggaran
………, telah menyelesaikan 100% (seratus persen) pekerjaan secara swakelola dan
menyerahkan seluruh hasil kegiatan pengadaan kepada Kasi/Kaur *…………………. Desa
………………….. dengan baik sesuai yang dipersyaratkan dalam dokumen persiapan
pengadaan secara swakelola, selanjutnya Kasi/Kaur * …………………. Menerima hasil kegiatan
pengadaan pekerjaan yaitu berupa :
1. Nama Kegiatan : ……………………………………………………………
2. Nilai Pengadaan sebesar : Rp. ……………………
3. Keluaran/Output : ……………………………………………………………
(terdiri dari volume dan satuan) ……………………………………………………………
4. Nama TPK :
- Ketua : ……………………..
- Sekretaris : ……………………..
- Anggota : ……………………..
5. Lokasi : …………………………………………………………..
6. Waktu Pelaksanaan : …………………………………………………………..
(tanggal mulai dan tanggal selesai).

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Kegiatan Pengadaan Melalui Swakelola ini dibuat
untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………. (tempat), ……….(tgl) ……… (bulan) …….. (tahun)

Yang Menerima Yang menyerahkan

Kasi/Kaur ……………………. Tim Pelaksana Kegiatan (TPK )
Desa ………………………….
Selaku Pelaksana Kegiatan 1. ……………………… : ……………
Anggaran (PKA) Ketua

58
 2. ……………………… : ……………
Sekretaris

……………………......... 3. ……………………… : ……………

Anggota

59
b. Format Berita Acara Serah Terima Melalui Penyedia
1) Format Laporan Pemeriksaan Pengadaan oleh TPK

(Kop Surat TPK)

……………. (tempat), ……….(tgl) ……… (bulan) …….. (tahun)

Kepada Yth,
Kepala Seksi/Kaur ……………….
……………………………………..
Desa ………………………………
di-
………………………..

Sehubungan telah dilaksanakannya kegiatan pengadaan ………………………..

……………………………………………………………………………………………………., oleh
penyedia Perusahaan/Toko/Pemasok *)…………….., beralamat di ……………., dengan ini kami
sampaikan bahwa telah dilakukan pemeriksaan pengadaan pada hari ………………… tanggal
………………. Bulan …………….. tahun ……………………. Dengan hasil ……(baik/tidak baik
*) sesuai dokumen pengadaan.

Demikian laporan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

……………. (tempat), ……….(tgl) ……… (bulan) …….. (tahun)

Tim Pelaksana Kegiatan (TPK )
Desa ……………………………..

1. ………………………… : ………………….
Ketua

2. ………………………… : …………………..
Sekretaris

3. ………………………… : ………………….
Anggota

60
2) Format Berita Acara Serah Terima dari Penyedia kepada PKA

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL KEGIATAN PENGADAAN

MELALUI PENYEDIA
Nomor : ………………………………………………

Pada hari ini ………… tanggal ………………... bulan ………….. tahun ……….………….,
penyedia (pemilik) Toko ……………… yang beralamat di ………………………………….. telah
menyelesaikan 100% (seratus persen) pekerjaan dan menyerahkan hasil pekerjaan kegiatan
pengadaan dengan baik sesuai dengan bukti transaksi / surat perjanjian nomor
………………………. Tanggal …………………* Selanjutnya Kasi/Kaur* …………………. Desa
………………….. menerima hasil pelaksanaan pekerjaan berupa kegiatan antara lain :
Nama Kegiatan : ……………………………………………………………
Nilai Pengadaan sebesar: Rp. ……………………
Keluaran/Output : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
(terdiri dari volume dan satuan)
Lokasi : …………………………………………………………..
Waktu Penyelesaian : …………………………………………………………..
Pekerjaan (tanggal mulai dan tanggal selesai)..

Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pengadaan dibuat untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kasi/Kaur ………………… Penyedia

Desa …………………. Perusahaan/Pemasok/Toko
Selaku Pelaksana Kegiatan Anggaran ………………………………

-------------------------------- -----------------------------------

61
13. Berita Acara Penyerahan dari Kasi/Kaur selaku PKA kepada Kepala Desa selaku
PKPKD

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PENGADAAN

Nomor : …………………………….

Pada hari ini ………… tanggal …………. Bulan ………….. tahun ………………., Kasi/Kaur*
……………….. selaku Pelaksana Kegiatan Anggaran (PKA) Desa ………………….. yang
ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa …………………. Nomor ……………….
Tanggal ……………………Tahun Anggaran ………, menyerahkan seluruh hasil kegiatan
pengadaan berdasarkan DPA tahun anggaran ……. Dengan baik. Selanjutnya Kepala Desa
…………………. Menerima hasil pengadaan pekerjaan berupa kegiatan antara lain :
Nama Kegiatan : ……………………………………………………………
Nilai Pengadaan sebesar : Rp. ……………………
Keluaran/Output : ……………………………………………………………
(terdiri dari volume dan satuan)
Lokasi : …………………………………………………………..

Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pengadaan dibuat untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……………. (tempat), ……….(tgl) ……… (bulan) …….. (tahun)

Yang Menerima Yang menyerahkan

Kepala Desa ……………… Kasi/Kaur *……………………

Selaku Desa ………………………….
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Selaku Pelaksana Kegiatan
Keuangan Desa (PKPKD) Anggaran (PKA)

……………………………………. …………………….........

62