Anda di halaman 1dari 18

Domain 11.

17

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : ................ No. Rekam Medik : ................

Usia Pasien : ................ Diagnosa Medik : ................

(00044) gangguan integritas kulit


Definisi :
Kerusakan jaringan membran mukosa, kornea, integrumen, atau subkutan
Tgl BATASAN KARAKTERISTIK/ ETIOLOGI TJUAN DAN KRITERIA NIC/ AKTIFITAS
HASIL
o Gangguan sirkulasi Integritas jaringan tidak 1. Membersihkan,
o Iritan zat kima menunjukan adanya memantau dan
o Defisit cairan kerusakan struktur dan meningkatkan
o Kelebihan cairan perfusi penyembuhan luka yang
o Hambatan mobilitas fisik tertutup dengan jahitan,
o Kurang pengetahuan  Outcome: klip, atau steples
o Faktor mekanik 1. Keutuhan struktur dan 2.Mencegah dan
o Faktor nutrisi fusngsi fisiologis normal mendeteksi dini infksi
o Radiasi kulit dan membran pada pasien beresiko
mukosa 3.Memelihara dan
o Suhu ekstrim
2. Regenerasi sel dan meningkatkan oral hygine
jaringan setelah dan kesehatan gigi pada
penutupan yang pasien yang beresiko
 Batasan karakteristik :
disengaja meningkat mengalami lesi mulut
o Kerusakan atau kehancuran
3. Regenerasi sel dan atau gigi
jaringan (misalnya kornea,
jaringan pada luka 4.Memelihara eliminasi
membrane mukosa, integrumen
terluka meningkat mel;alui stoma dan
atau subkutan)
merawat jaringan sekitar
stoma
Data : -
5.Mencegah ulkus
Data Tambahan :
dekubitus pada individu
o...............
yang beresiko mengalami
o...............
ulkus dekubits
o...............
6.Mengoleskan zat topikal
atau memanipulasi alat
untuk meningkatkan
integritas kulit dan
meminimalkan kerusakan
kulit
7.Mencegah komplikasi
luka dan meningkatkan
penyembuhan luka

Domain 11.18

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : ................ No. Rekam Medik : ................

Usia Pasien : ................ Diagnosa Medik : ................

(00038) Risiko Trauma


Definisi :
Peningkatan risiko cedera jaringan yang tidak disengaja, misal luka terbakar, fraktur
Tgl BATASAN KARAKTERISTIK/ ETIOLOGI TJUAN DAN KRITERIA NIC/ AKTIFITAS
HASIL
Eksternal : Pasien menunjukan 1. Memantau dan
o Mandi dengan air yang sangat adanya perilaku kemanan memanipulasi
panas pribadi lingkungan fisik
o Kurang peralatan antislip dikamar untuk meningkatkan
mandi  Outcome: keamanan
o Anak yang bermain dengan objek 1. Pengendalian perilaku 2. Meminimalkan
yang berbahaya yang menyebabkan penekanan terhadap
o Kontak dengan zat korosif cedera fisik bagian tubuh
2. Tingkat keparahan 3. Mengumpulkan dan
Internal : cedera akibat menganalisa data
o Kesulitan keseimbangan kecelakaan dan pasien untuk
o Kesulitan kognitif trauma menurun mempertahankan
o Kesulitan emosional 3. Integritas kulit terjaga integritas kulit serta
o Riwayat trauma mmbran mukosa
o Kurang kewaspadaan 4. Mengajarkan
tentang keselamayan
o Penurunan kordinasi mata
selama tahub kedua
o Penurunan sensasi
dan ketiga
kehidupan
5. Mengajarkan
 Batasan karakteristik :
tentang keselamatan
Data : -
selama thun kedua
Data Tambahan :
dan ketiga
o...............
kehidupan
o...............
6. Membantu individu,
o...............
keluarha dan
komunitas untuk
meningkatkan
kewaspadaan
tindakan untuk
mengurangi cedera
kecelakaan
kendaraan bermotor
dan kendaraan tak
bermotor

Domain 11.21

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : ................ No. Rekam Medik : ................

Usia Pasien : ................ Diagnosa Medik : ................

(00150) Risiko Bunuh Diri


Definisi :
Berisiko menyakiti diri sendiri dan cedera yang mengancam jiwa
Tgl BATASAN KARAKTERISTIK/ ETIOLOGI TJUAN DAN KRITERIA NIC/ AKTIFITAS
HASIL
 Perilaku Pasein menunjukan 1. Membantu pasien
 Membeli senjata adanya pengendalian diri menurunkan atau
 Membuat atau mengubah surat terhadap tindakan bunuh menghilangkan perilaku
warisan diri mutilasi diri atau
 Perubahan sikap atau perilaku  Outcame: perilaku mencederai
nyata 1. Penyesuaian yang tepat diri sendiri
 Riwayat upaya bunuh diri terhadap karakteristik 2. Memfasilitasi
 Demografi emosi utama sebagai perkembangan sikap
 Usia respon terhadap situasi positif pada situasi
 Perceraian 2. Tindakan pribadi untuk tertentu
 Jenis kelamin pria menahan diri dari 3. Menyediakan
 Status pernikahan janda/duda bahasa tubuh dan keamanan stabilitasi
 Fisik upaya bunuh diri pemulihan dan
 Nyeri kronis 3. Keinginan keputusan pemeliharaan pasien
 Penyakit fisik dan upaya untuk yang mengalami
 Penyakit terminal bertahan hidup disfungsi alam perasaan
 Psikologi meningkat baik depresi maupun
 Penganiayaan masa kanak-kanak peningkatan alam
 Riwayat bunuh diri perasaan
4. Membantu pasien
 Rasa bersalah merasa seimbang dan
 Remaja homoseksual terhubung dengan
 Gangguan psikiatri Tuhan Yang Maha Esa
 Penyalahgunaan zat 5. Menurunkan resiko
 Situasional bahaya yang sengaja
 Remaja yang tinggal di tatanan ditimbulkan sendiri
nontradisional (penjara anak-anak) dengan tujuan
 Ketidaksetabilan ekonomi mengahiri hidup
 Kehilangan kebebasan
 Adanya senjata dalam rumah
 Sosial
 bunuh diri masal
 gangguan kehiduapn keluarga
 masalah disiplin berduka tidak
berdaya
 putus asa
 masalah legal
 kesepian
 sistim dukungan yang buruk
 isolasi sosial
 Verbal : menyatakan keinginan
untuk mati atau mengancam
bunuh diri
 Batasan karakteristik : -
Data : -
Data Tambahan :
o ...............
o ...............
o ...............
Domain 11.26

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : ................ No. Rekam Medik : ................

Usia Pasien : ................ Diagnosa Medik : ................

(00007) Hipertermi
Definisi :
Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal
Tgl BATASAN KARAKTERISTIK/ ETIOLOGI TJUAN DAN KRITERIA NIC/ AKTIFITAS
HASIL
o Anestesia Pasien tidak menunjukan 8.Penatalaksanaan pasien
o Penurunan perespirasi adanya peningkatan suhu yang mengalami
o Dehidrasi tubuh hiperpireksia akibat
o Pemajanan lingkungan yang panas faktor selain lingkungan
o Penyakit  Outcome: 9.Pencegahan atau
o Pemakaian pakaian yang tidak 4. Adanya keseimbangan penurunan respon
sesuai dengan suhu lingkungan suhu tubuh dan tidak hipermetabolik terhadap
o Peningkatan laju metabolisme menunjukan adanya oabat-obat farmakologis
o Medikasi peningkatan suhu tubuh yang digunakan selam
o Trauma 5. Pada neonatas adanya pembedahan
kesimbangan suhu tubuh 10. Penatalaksanaan
o Aktifitas berlebihan
dan tidak menunjukan neonatus selama transisi
adanya peningkatan suhu dari kehidupan diluar
 Batasan karakteristik : tubuh pada 28 hari rahim dan periode
o Konvulsi pertama stabilisasi selanjutnya
o Kulit kemerahan 6. Tanda-tanda vital 11. Mencapai atau
o Peningkatan suhu tubuh diatas dalam rentang normal mempertahankan suhu
kisaran normal tubuh dalam rentang
o Kejang normal
o Takikardi 12. Mengumpulkan dan
o Takipnea menganalisa data tanda-
o Kulit terasa hangat tanda vital untuk
Data : - menentukan serta
Data Tambahan : mencegah komplikasi
o...............
o...............
o...............

Domain 11.27

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : ................ No. Rekam Medik : ................

Usia Pasien : ................ Diagnosa Medik : ................

(00007) Hipotermia
Definisi :
Suhu tubuh dibawah kisaran normal
Tgl BATASAN KARAKTERISTIK/ ETIOLOGI TJUAN DAN KRITERIA NIC/ AKTIFITAS
HASIL
o Penuaan Pasien tidak menunjukan 1. Menghangatkan
o Konsumsi alkohol adanya penurunan suhu kembali dan
o Kerusakan hipotalamus tubuh melakukan survailans
o Penurunan kemampuan menggigil pasien yang memiliki
o Penurunan laju metabolisme  Outcome: suhu tubuh inti
o Penguapan dari kulit di lingkungan 1. Adanya keseimbangan kurang dari 350C
yang dingin suhu tubuh dan tidak 2. Penatalaksanaan
o Pemajanan lingkungan yang menunjukan adanya neonatus selama
dingain penurunan suhu transisi sari
o Penyakit tubuh kehidupan di luar
o Tidak beraktifitas 2. Pada neonatus adanya rahim dan periode
o Malnutrisi keseimbangan suhu stabilisasi selnjutnya
o Mediaksi tubuah dan tidak 3. Mencapai atau
o trauma menunjukan adanya mempertahankan
penurunan suhu suhu tubuh dalam
 Batasan karakteristik : tubuh pada 28 hari rentang normal
o Suhu tubuh dibawah normal pertama 4. Mempertahankan
o Kulit dingain 3. Tanda-tanda vital atau mencapai suhu
o Dasar kuku sianotik dalam rentang tubuh intrabedah
normal yang diharapkan
o Hipertensi
5. Mengumpulkan dan
o Pucat
menganalisa data
o Piloereksi
tanda-tanda vital
o Menggigil
untu menetukan
o Pengisisn ulang kapiler lambat
serta mencegah
o Takikardi
komplikasi

Data : -
Data Tambahan :
o...............
o...............
o...............

Domain 11.28

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : ................ No. Rekam Medik : ................

Usia Pasien : ................ Diagnosa Medik : ................

(00008) Termoregulasi Tidak Efektif


Definisi :
Fluktuasi suhu diantara hipotermia dan hipertermi
Tgl BATASAN KARAKTERISTIK/ ETIOLOGI TJUAN DAN KRITERIA NIC/ AKTIFITAS
HASIL
o Usia yang ekstrim Pasien menunjukan 1. Menatalaksanakan
o Fluktuasi suhu lingkungan keseimbangan neonatus selama masa
o Penyakit termoregulasi transisi ke kehidupan
o trauma ekstrauteri dan periode
 Outcome: stabilisasi berikutnya
 Batasan karakteristik : 1. Adanya keseimbangan 2. Mencapai atau
o Dasar kuku sianotik produksi panas tubuh mempertahankan suhu
o Fluktuasi suhu tubuh diatas dan 2. Pada neinatus adanya tubuh dalam batas
dibawah normal keseimbangan produksi normal
o Kulit kemerahan panas tubuh pada 28 3. Mencapai atau
o Hipertensi hari pertama mempertahankan suhu
o Peningkatan frekuensi pernafasan tubuh intrabedah yang
o Sedikit menggigil sesuai
o Pucat sedang
o Piloereksi
o Kejang
o Kulit dingin
o Kulit hangat
o takikardi
o pengisian ualng kapiler lambat

Data : -
Data Tambahan :
o...............
o...............
o...............

Domain 12.1

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : ................ No. Rekam Medik : ................

Usia Pasien : ................ Diagnosa Medik : ................

(0214) Gangguan Rasa Nyaman Fisik


Definisi :
Pola kesenangan, kelegaan dan kesempurnaan dalam dimensi fisisk, psikospiritual, lingkungan dan sosial
yang diperkuat
Tgl BATASAN KARAKTERISTIK/ ETIOLOGI TJUAN DAN KRITERIA NIC/ AKTIFITAS
HASIL
 Batasan karakteristik : Tujuan : Intervensi NIC:
o Mengungkapkan keinginan untuk Setelah dilakukan o Menajemen lingkungan :
meningkatkan kenyamanan tindakan keperawatan Memanipulasi lingkungan
o Mengungkapkan keinginan untuk selama.....rasa nyaman disekitar pasien untuk
meningkatkan kepuasan terpenuhi manfaat terapeutik,
o Meningkatkan keinginan untuk stimulasi sensorik, dan
meningkatkan relaksasi Kriteria Hasil (NOC) kesejahteraan psikologis
o Mengungkapkan keinginan untuk o Memperlihatkan o Promosi latihan fisik:
meningkatkan resolusi tehadap tingkat kenyamanan emfasilitasi aktivitas fisik
keluhan kesejahteraan fisik, rutin untuk
Data : - pengendalian gejala, mempertahankan atau
Data Tambahan : hubungan sosial, meningkatkan kebugaran
o............... tingkat kemandirian, kesehatan
o............... pengendalian nyeri o Fasilitas meditasi:
o............... menfasiltasi individu
untuk mengubah tingkat
kewaspadaanya dengan
berfokus pada gambaran
atau pemikiran secara
spesifik
o Masase sederhana :
menstimulasi kulit dan
jaringan dibawahnya
dengan berbagai derajat
tekanan tangan untuk
meredakan nyeri,
prosedur relaksasi dan
atau memperbaiki
sirkulasi
o Terapi relaksasi sederhana:
menggunakan tehnik
untuk mendorong dan
memperoleh relaksai
dengan tujuan untuk
menurunkan tanda dan
gejala yang tidak
diharapakan, seprti nyeri
ketegang otot atau
ansietas
o Sentuhan Teruapetik :
Membiasakan diri
dengan bidang
penyembuhan yang
universal, keinginan
untuk bertindak sebagai
instrumen bagi pengaruh
kesembuhan dan
menggunakan sensitivitas
alamiah tangan untuk
secara lamabat berfokus
dan mengarahkan proses
intervensi
Domain 12.2

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : ................ No. Rekam Medik : ................

Usia Pasien : ................ Diagnosa Medik : ................

(00134) nausea
Definisi :
Perasaan subjektif, seperti gelombang yang tidak menyenangkan dibelakang tenggorakan, epigastirum
atau abdomen yang dapat mendorong keinginan untuk muntah
Tgl BATASAN KARAKTERISTIK/ ETIOLOGI TJUAN DAN KRITERIA NIC/ AKTIFITAS
HASIL
Etiologi : Tujuan : Intervansi NIC:
o Iritasi lambung Setelah dilakukan o Memantau cairan :
o Distensi lambung tindakan selama ..... mual mengumpulakan dan
o Agen farmakologis hilang menganalisa data
o Agen kemoterupetik pasien untuk
o Toksin Kriteria Hasil (NOC) mengantur
o Mual akan berkurang, keseimbangan cairan
 Batasan karakteristik : selera makan o Manajemen
Subyektif meningkat cairan/elektrolit :
Menghindari makanan sensasi o Memperlihatkan efek Mengatur dan
ingin mengunyah, peningkatan gangguan mual dan mencegah kompilkasi
produksi saliva, peningkatan muntah yang dapat akibat perubahan kadar
menelan, rasa asam dimulut diterima cairan dan elektrolit
o Memperlihatkan o Menajemen Medikasi :
hidrasi memfasiltasi
penggunaan obat resep
atau obat bebas secara
aman dan efektif
o Manajemen mual :
mencegah dan
meredakan mual
o Pemantuan nutrisi:
mengumpulkan dan
menganalisa data paien
untuk mencegah atau
meminimalkan
malnutrisi
o Manajemen muntah :
mencegah dan
meredakan muntah
Aktivitas Kolaborasi:

o Berikan obat anti


emetik sesuai anjuran
o Konsultasikan dengan
dokter untuk
memberikan obat
pengendalian nyeri
yang adekuat atau tidak
menyebabkan mual
pada pasien
o Manajemen cairan NIC:
berikan terpi Iv sesuai
dengan anjuran
Domain 12.3

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : ................ No. Rekam Medik : ................

Usia Pasien : ................ Diagnosa Medik : ................

(00132) Nyeri Akut


Definisi :
Pengalaman sensori Dan emosi yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual
atau potensial atau digambarkan dengan istilah kerusakan (international Assosiation for study of pain):
awitan yang tiba-tiba atau perlahan dengan intensitas ringan sampai berat dengan ahir yang dapat
diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan
Tgl BATASAN KARAKTERISTIK/ ETIOLOGI TJUAN DAN KRITERIA NIC/ AKTIFITAS
HASIL
Etiologi : Tujuan : Intervensi NIC:
Agen agen penyebab cidera (misal Setelah dilakukan o Pemantauan cairan :
biologis, kimia fisik dan psikososial) tindakan keperawatan mengumpulkan dan
selama... mual hilang menganalisa data
 Batasan karakteristik : pasien untuk mengatur
Subyektif Kriteria Hasil (NOC) keseimbangan cairan
Mengungkapkan secara verbal o Mual akan berkurang, o Manajemen
atau melaporkan nyeri dengan selera makan cairan/elektrolit:
isyarat meningkat Mengatur dan
Objektif o Memperlihatkan efek mencegah komplikasi
o Posisi untuk menghindari nyeri gangguan mual dan nakibat perubahan
o Perubahan tonus otot (dengan muntah yang dapat kadar cairan dan
rentang dari lemas tidak bertenaga diterima elektrolit
sampai kaku) o Memperlihatkan o Manajemen medikasi :
o Respon autonomik (misalnya hidrasi memfasilitasi
diaforesis, perubahan tekanan, RR pengguanaan obat
atau HR, dilatasi pupil) resep atau bebas secara
o Perubahan selera makan aman dan efektif
o Perilaku distraksi (misalnya mondar o Manajemen mual :
mandir, mencari orang tau aktifitas mencegah dan
lain, aktivitas berulang) meredakan mual
o Perilaku expresif o Pemantauan nutrisi :
o Bukti nyeri yang dapat diamati mengumpulkan dan
o Berfokus pada diri sendiri menganalisa data
o Gangguan tidur pasien untuk mencegah
atau meminimalkan
malnutrisi
o Manajemen muntah :
mencegah dan
meredakan muntah
Aktifitas Kolaboratif:
o Berikan obat antiemetik
sesuai anjuran
o Konsultasikan dengan
dokter untuk
memberikan obat
pengendali nyeri yang
adekuat dan tidak
menyebabkan mual
pada pasien
o Manajemen cairan NIC:
berikan terapi IV, sesuai
dengan anjuran
Domain 12.4

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : ................ No. Rekam Medik : ................

Usia Pasien : ................ Diagnosa Medik : ................

(00132) Nyeri kronik


Definisi :
Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual
atau potensial atau digambarkan dengan istilah kerusakan (international Assosiation for study of pain):
awitan yang tiba-tiba atau perlahan dengan intensitas ringan sampai berat dengan ahir yang dapat
diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang lebih dari enam bulan
Tgl BATASAN KARAKTERISTIK/ ETIOLOGI TJUAN DAN KRITERIA NIC/ AKTIFITAS
HASIL
Etiologi : Tujuan : Intervensi NIC:
Ketidakberdayaan fisik atau Setelah dilakukan o Pemebrian analgetik :
psikososial kronis (misalnya kenker tindakan keperawatan menggunakan agen-
metastasis, cedera neurologi, dan selama... nyeri hilang agen farmakologi untuk
arthritis) mengurangi atau
 Batasan karakteristik : Kriteria Hasil (NOC) menghilangkan nyeri
Subyektif o Menunjukan nyeri: o Modifikasi perilaku
o Depresi efek merusak, yang meningkatkan
o Keletihan dibuktikan oleh perubahan perilaku
o Takut kembali cedara indikator sbb o Restruksi kognitif
(sebutkan 1-5, ektrim, Menderong pasien
Objektif berat, sedang ringan untuk mengubah
o Perubahan kemampuan untuk atau tidak ada) distorsi pola pikir dan
meneruskan aktivitas sebelumnya 1. Gangguan performa memandang diri sendiri
o Anoreksia peran atau gangguan serta dunia secara lebih
o Atropi kelompok otot yang terlibat interpersonal realistis
o Perubahan pola tidur 2. Gangguan konsentrasi o Peningkatan koping
o Gelisah 3. Gangguan perawatan Membantu pasien
o Berfokus pada diri sendiri diri untuk beradaptasi
o Perubahn berat badan 4. Gangguan pola tidur dengan stresor,
o Penurunan interaksi dengan orang 5. Kehilangan selera perubahan atau
lain makan ancaman yang
o Iritabilitas Memperilhatkan tingkat menghambat
nyeri yang dibuktikan oleh pemenuhan tuntutan
o Respon yang dimediasi oleh syaraf
indikator sbb (sebutkan 1- dan peran hidup
simpatis (misalnya suhu, dingin,
5, ektrim, berat, sedang o Manajemen medikasi :
perubahan posisi tubuh
ringan atau tidak ada) memfasilitasi
hipersensitivitas)
1. Expresi nyeri pada penggunaan obat resep
o Gangguan tidur
wajah atau obat bebas secara
2. Gelisah atau tidak aman dan efektif
tenang o Manajemen nyeri :
3. Ketegangan otot meringankan atau
4. Kehilangan selera mengurangi neri sampai
makan epesode nyeri pada tingkat kenyaman
yang lama yang dapat diterima
oleh pasien
o Kontrak pasien
Menegosiasi
persetujuan dengan
individu yang
menekankan
perubahan perilaku
tertentu

Aktifitas Kolaberatif :
o Adanya pertemuan
multidispilner untuk
merencanakan asuhan
keperawatan pasien
o Manajemen nyeri (NIC)
o Pertimbangkan rujukan
untuk pasien, keluarga
dan orang terdekat
pasien ke keleompok
pendukung atau
o sumber-sumber
Domain 13.2

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : ................ No. Rekam Medik : ................

Usia Pasien : ................ Diagnosa Medik : ................

(00111) gangguan pertumbuhan dan perkembangan


Definisi :
Penyimpangan/kelainan dari aturan kelompok usia
Tgl BATASAN KARAKTERISTIK/ ETIOLOGI TJUAN DAN KRITERIA NIC/ AKTIFITAS
HASIL
Gangguan pertumbuhan dan o Pertumbuhan anak o Peningkatan komunikasi
perkembangan b.d : o Pertumbuhan remaja : kurang pendengaran
o Defisiensi lingkungan o Pertumbuhan dewasa o Peningkatan komunikasi
o Pengasuhan yang tidak adekuat o Penuaan : kesulitan bicara
o Responsitifitas yang tidak konsisten o Peningkatan komunikasi
o Pengabaian : kurang penglihatan
o Pengasuh ganda o Modifikasi perilaku :
o Ketergantungan yang terprogram ketrampilan social
o Perpisahan dari orng tua yang o Dukungan kelompok
dianggap penting o Terapi aktivitas
o Defisiensi stimulasi o Peningkatan system
pendukung
Tanda, gejala dan batasan o Peningktan harga diri
Karakteristik: o Bantuan momodifikasi
o Gangguan pertumbuhan fisik diri
o Penurunan waktu respon o Peningkatan sosialisasi
o Terlambat dalam melakukan
ketrampilan umum kelompok usia
o Kesulitan melakukan ketrampilan
umum kelompok usia
o Kesulitan melakukan ketrampilan
umum kelompok usia
o Afek datar
o Ketidakmampuan melakukan
aktifitas perawatan diri yang sesuai
dengan usia
o Ketidakmampuan melakukan
aktifitas pngendalian diri yang
sesuai dengan usiany
o Lesu/tidak bersemangat

Anda mungkin juga menyukai