PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

ATMA HUSADA MAHAKAM
Jalan Kakap No.23 Samarinda 75115 Telp. (0541) 743364 Fax. 741035
Website : rsjdahm.kaltimprov.go.id //
email : rsjdahm@kaltimprov.go.id

STATUS DOKTER MUDA

KEPANITERAAN KLINIK
Nama Mahasiswa :Budi Santoso Nong Ulir Tanggal :01/02/2022
NIM :2110017011 Tanda Tangan :
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS : Umur : 26 th ........bln
1. Nama : Tn.HDD(inisial)
2. Jenis Kelamin : Laki-laki (L/P)
3. Alamat : Samarinda (nama kota)
4. No. RM : 2022020001
5. Pekerjaan : Swasta
6. Agama : Islam
7. Masuk RS Tanggal : 01/02/2022
8. Ruangan : Poli Psikiatri
9. Status Pernikahan : Belum Menikah
10. Pendidikan : S1 Pukul : 11.00 wita
11. Tanggal Pemeriksaan : 01/02/2022 Kamar : IGD

Penanggung Jawab Pasien

Nama : Tn.I

Hubungan dengan Pasien : Bapak Kandung

Alamat : Samarinda

Keterangan diperoleh dari

Nama : Tn.HDD dan Tn.I

Hubungan dengan Pasien : Pasien dan Bapak Kandung

Alamat : Samarinda
I. Keluhan Utama : Sering merasa sedih sejak 3 minggu yang lalu

II. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Autoanamnesis :
Pasien sering merasa mudah bersedih sejak 3 minggu yang lalu. Pasien merasa
tidak ada semangat dalam melakukan tugasnya sehari-hari dan cepat merasa bosan
dengan satu aktivitas selama 3 minggu ini. Pasien merasakan kesulitan tidur dimalam
hari. Tidur subuh hari dan terpaksa bangun di pagi hari karena harus bekerja. Pasien
merasa sulit makan sejak beberapa hari ini. Perasaan sedih dirasakan setelah mendapat
tekanan dari rumah. Pasien sering mendengar bahwa orang tuanya selalu berkelahi dan
akan bercerai sejak 1 bulan ini. Pasien sering mengurung diri dan tidak mau bertemu
dengan kedua orang tuanya setelah mendengar hal itu. Pasien selalu mengurung diri
dan hanya keluar rumah untuk bekerja. Pasien selalu membantah perkataan orang tua
dan menganggap orang tuanya selalu mengatur pasien saja. Pasien juga mengeluhkan
tekanan dari pacar dan teman wanita ditempat kerjanya sejak beberapa minggu yang
lalu. pasien bekerja sebagai pegawai bank 2 bulan yang lalu. Pasien memiliki teman
wanita di kantor. Teman wanita ini selalu mengganggu pasien. Teman wanita pasien ini
selalu mengikuti pasien ditempat kerja sehingga pacar pasien meminta pasien untuk
pindah cabang di Tenggarong. Saat pasien pindah cabang ternyata teman wanita ini
terus mengikutinya. Sehingga pasien selalu merasa terganggu dengan teman wanitanya
dan perkelahian dengan pacarnya yang cemburu akan hal itu. Saat berkelahi dengan
pacarnya pasien merasa sangat sedih sehingga pasien akhirnya memutuskan untuk
resign dan tidak bekerja lagi sejak 3 minggu yang lalu. Pasien mengaku memiliki pikiran
untuk mengakhiri hidup dengan bunuh diri karena tidak tahan lagi akan tekanan yang
dirasakan. Pasien hanya mengatakan ke keluarganya namun belum melakukan tindakan
bunuh diri. Setelah keingininan bunuh diri tersebut pasien dibawa keluarga ke UGD RSJ
Atma Husada 2 hari lalu. Setelah stabil pasien pulang dan diberitahu untuk konsul ke
poli hari ini.
Pasien mengaku sering marah setelah mendengar suara yang memerintahkan
pasien untuk marah. Pasien tidak mengetahui apakah suaranya pria atau wanita namun
suara tersebut mengatakan untuk “ayo marah”. Saat marah pasien menumpahkan
emosinya dengan memaki orang tuanya sambal menangis. Pasien juga mengatakan
sering melihat orang banyak. Orang yang dilihat hanya melihat pasien saja tidak
menyerang dan tidak mengganggu pasien. Pasien juga mengaku sering merasa geli
dibagian tubuhnya. Suara, bayangan dan geli dibadan hanya dirasakan saat pasien
sendiri dikamar.
Pasien mengaku sejak Sekolah Dasar tidak memiliki teman dekat. Namun saat
berkuliah pasien memiliki teman dekat yang menjadi pacarnya sekarang yang selalu
menemani pasien.

b. Heteroanamnesis :
Berdasarkan dari orang tua pasien, pasien sering menangis, marah dan ingin
bunuh diri sejak 3 minggu ini. Awal perubahan perilaku kurang lebih 3 minggu ini.
Gejala awal muncul ketika berhenti bekerja. Orang tua mendengar cerita dari pacar
pasien bahwa diikuti oleh teman wanita pasien yang bekerja di salah satu bank. Teman
wanita ini selalu mengikuti pasien dimana pun pasien bekerja. Bahkan saat pasien
pindah cabang ke Tenggarong pasien tetap diikuti.
Dalam melakukan sesuatu8 pasien cepat sekali merasa bosan. Orang tua selalu
menasihati pasien namun pasien selalu membantah dan tidak mendengarkannya.
Pasien sering sekali mengurung diri terutama 1 bulan ini. Orang tua pasien semakin
panik setelah mendengar bahwa pasien akan bunuh diri dan akhirnya membawa pasien
ke UGD RSJ Atma Husada Samarinda.
 Orang tua pasien mengatakan bahwa pasien memiliki sifat yang tertutup dan
tidak memiliki banyak teman. Pasien sering menghabiskan banyak waktu dirumahnya
dibanding bermain dengan temannya. Orang tua pasien juga mengatakan bahwa pasien
memiliki pacar yang sangat baik dan membuat pasien semangat. Pacar pasien selalu
menemani pasien dan pasien tampak ceria jika bersama pacarnya.

III. Riwayat Penyakit Dahulu :

-

IV. Riwayat Penyakit Keluarga :

-

V. Genogram

Keterangan :

X : Meninggal

: Garis perkawinan

: Garis Keturunan

: Pasien

VI. Riwayat Hidup Pasien :

a. Masa Kanak Awal (0 – 3 tahun)
- Selama proses kehamilan ibu pasien tidak mengeluhkan adanya masalah.
- Lahir normal, cukup bulan, langsung menangis
- Tidak ada riwayat kejang & trauma kepala

b. Masa Kanak Pertengahan (3 – 5 tahun)

- Pasien bermain dengan teman sebaya
- Tinggal bersama kedua orang tuanya
- Tidak ada gangguan pertumbuhan dan perkembangan

c. Masa Kanak Akhir (5 – 13 tahun)

- Pertemanan di masa SD kurang baik, pasien jarang mengobrol dengan
temannya dan lebih memilih sendiri, pasien tidak memiliki teman dekat.
- Tidak ada masalah dalam pendidikan.

d. Masa Remaja (13 – 21 tahun)

- Pertemanan SMP-SMA kurang baik, pasien jarang mengobrol dengan
temannya dan memilih sendiri. Pasien tidak memiliki teman dekat. Pasien
selalu pulang kerumah dan bermain dirumah dibanding bermain dengan
teman sebayanya.
- Saat kuliah pasien memiliki teman dekat yang sekarang menjadi pacarnya.
- Tidak ada masalah dalam pendidikan

e. Dewasa
 - Bekerja pada tahun 2022 sebagai pegawai bank swasta selama 2 bulan dan
resign karena berkelahi dengan pacarnya.

- Pasien mendengar bahwa orang tuanya berkelahi dan akan bercerai 1 bulan
ini sehingga pasien mengurung diri dan tidak mau bertemu dengan orang
tuanya.
- Pasien juga memiliki tekanan ditempat kerja karena diganggu oleh teman
wanitanya sejak bekerja 2 bulan di bank.
- Pasien sering berkelahi dengan pacarnya selama 2 bulan ini karena teman
wanita pasien di bank.
- Pasien mulai timbul gejala sering sedih, marah, aktivitas yang menurun dan
keinginan bunuh diri selama 3 minggu ini karena tidak tahan dengan
tekanan.
- Pasien belum menikah.

VII. Status Fisik

Tanda Vital
T = 112/74 mmHg N=107x/menit RR= 20x/ menit t= 36 derajat celcius

Keadaan Gizi : Baik

Kepala : Dalam Batas Normal

Toraks
Jantung : Dalam Batas Normal

Paru : Dalam Batas Normal

Abodemen : Dalam Batas Normal

Ekstrimitas : Dalam Batas Normal

VIII. Status Neurologik

GCS : E4M6V5

Refleks Fisiologis: Tidak diperiksa

Refleks Patologis: Tidak diperiksa

IX. Status Psikiatrik

Keadaan Umum :
1. Wajah : Tampak lemas dan selalu berbaring, Wajah sesuai dengan usia
2. Kontak : Visual dan verbal baik
3. Cara berpakaian : rapi
4. Rambut : rapi
5. Hyegine : bersih
6. Cara duduk : normal namun sering berbaring karena lemas
7. Cara jalan : normal

Sikap / Tingkah Laku : Pasien Kooperatif

Kesadaran : Compos mentis
Kaontak / rapport : Visual (+) Verbal (+)
Atensi / Konsentrasi : Baik
Orientasi :
  Waktu (baik)
 Tempat(baik)
 Orang(baik)

Mood / Afek :
 Afek sempit
 Mood depresif

Proses Berfikir :
 Bentuk pikir : Realistik
 Arus pikir : Linier
 Isi pikir : Keinginan bunuh diri
Persepsi :
 Halusinasi Visual (+)
 Halusinasi Auditorik(+)
 Halusinasi Taktil (+)

Intelegensi : Baik sesuai pendidikan

Psikomotor : Baik

X. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium : tidak diperiksa

XI. Diagnosis Multiaksial

Aksis 1 : F 32.3 Depresi berat dengan gejala psikotik

Aksis 2 : Tidak ada diagnosis

Aksis 3 : Tidak ada diagnosis

Aksis 4 :
 Masalah primary support group (keluarga)
 Masalah pekerjaan
 Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

Aksis 5 : GAF 51-60 (Gejala sedang, disabilitas sedang)

XII. Penatalasanaan
1. Psikofarmaka
Risperidon 2mg 1x1
Sertraline 50mg 1x1

2. Psikoterapi : Cognitif behavior therapy

XIII. Prognosis : Dubia ad bonam dengan dukungan keluarga dan kepatuhan berobat

Diagnosis Banding:
1. F25.1 Skizoafektif tipe depresif

Samarinda, 01 Februari 2022

Dokter Poli Psikiatri,

....................................................