KEBIJAKAN MUTU

1. Kebijakan Penggunaan Dokumen

1.1. Dokumen panduan mutu disusun dan diterbitkan berdasarkan keputusan
Kepala laboratorium, berisi ketetapan-ketetapan yang menjadi acuan dalam
proses penyelenggaraan laboratorium Klinik Unyai Prima.
1.2. Dokumen yang berlaku sebelumnya, setelah dilakukan perubahan/direvisi
tidak berlaku jika sudah diterbitkan dokumen perubahan.
1.3. Dokumen yang baru diterbitkan disosialisasikan kepada seluruh petugas
yang terkait untuk dilaksanakan, sedangkan dokumen lama disimpan pada lemari
dokumen sesuai dengan ketentuan penyimpanan reagen.

2. Kebijakan Pengembangan SDM

2.1. Setiap petugas meamahami uraian tugas dan melaksanakan sesuai dengan
tanggungjawabnya masing-masing.
2.2. Petugas laboratorium selalu tanggap dan cepat dalam mengatasi setiap
masalah, profesional dan cermat dalam melaksanakan tugas, memiliki integritas
dan kredibilitas yang diakui masyarakat serta senantiasa mengutamakan kerja
tim.
2.3. Melaksanakan pemutahiran pengetahuan dan keahlian melalui
peningkatan kuwalitas sumber daya manusia dengan memberikan kesempatan
untuk mengikuti pelatihan, seminar, loka karya, workshop dan pendidikan
berkelanjutan.

3. Kebijakan peralatan
3.1. Peralatan laboratorium harus memenuhi spesifikasi dan standar yang
ditentukan serta berada memenuhi syarat pengujian.
3.2. Perawatan dan kalibrasi peralatan dilakukan secara berkala, melalui
perawatan harian, perawatan mingguan, perawatan bulanan yang dilakukan oleh
petugas yang ditunjuk, sedangkan pihak penyedia alat melakukan perawatan
sesuai jadwal (dilakukan setiap 3 bulan sekali).
3.3. Sebelum digunakan, peralatan harus dilakukan pengujian dengan
menjalankan pemantapan mutu internal, pemeriksaan dapat dilanjutkan jika hasil
kontrol tidak ada kriteria penolakan
3.4. Dilakukan pemantapan mutu external terhadap alat yang digunakan
dengan mengikuti program PME dari LPMLKI dan EQAS sesuai dengan jadwal
yang telah ditetapkan
3.5. Setiap peralatan diletakkan pada posisi yang sesuai, dan dilengkapi
dengan instruksi penggunaan alat dan daftar perawatan alat.

4. Kebijakan Reagensia
4.1. Memilih vendor penyelenggara reagensia yang kredibel, memiliki stok barang
yang cukup dan pengiriman cepat (maksimal 1 hari dikirim)
4.2. Reagensia yang digunakan memiliki kualifikasi baik
4.3. Pemeriksaan stok reagen dilakukan oleh semua petugas analis pada saat
mengambil reagen.
4.4. Analis yang mendapati jumlah reagen sudah tinggal sedikit menulis pada papan
reagen dan disampaikan ke bagian reagensia untuk segera dipesan
4.5. Pemesanan reagen dilakukan jika keadaan reagan tidak cukup untuk kebutuhan
selama 15 hari kerja.
4.6. Pemesanan reagen harus dengan prsetujuan kepala laboratorium
4.7. Reagen disimpan sesuai dengan ketentuan yang terdapat pada brosur reagen.
 4.8. Pemeriksaan suhu kulkas tempat penyimpanan reagen dilakukan dua kali dalam
sehari yaitu pada pagi hari jam 07.00-09.00 WIB dan sore hari jam 14.00-15.00
WIB, dicatat pada status pencatatan suhu.
4.9. Peggunanan dan penyimpanan reagensia/ bahan-bahan laboratorium mengacu
pada FIFO (First in first out) dan FEFO (first expired first out).
4.10. Bahan / reagen yang sudah tidak memenuhi persyaratan ( exp date ), atau
sudah rusak (terjadi perubahan warna) dikeluarkan dari lemari penyimpanan dan
ditampung dalam jerigen limbah medis.

5. Kebijakan penanganan sampel

5.1. Sampel yang diterima dari laboratorium lain diperiksa oleh analis meliputi
identitas sampel, tempat sampel, volume sampel, keadaan sampel, untuk
menentukan kelayakan sampel. Jika sampel tidak memenuhi syarat, segera
disampaikan untuk diambil ulang dan diberi penjelasan yang rinci.
5.2. Sampel yang di kirim ke laboratorium rujukan disimpan didalam lemari
pendingin dilengkapi dengan data indentitas pasien lengkap dan pemeriksaan
yang diminta. Pengiriman dilakukan melalui biro jasa pengiriman, sampel
dibungkus dengan plastik khusus kemudian dimasukan pada kotak yang diberi
pendingi (batu es).
5.3. Sampel bekas pemeriksaan dilakukan desinfeksi sebelum dibuang ke penampung
limbah medis menggunakan laruran hipoklorid 0.5%
5.4. Bekerjasama dengan pengelola limbah yang memiliki izin resmi (pihak ketiga)
dalam pengelolaan limbah medis

6. Kebijakan mutu hasil pemeriksaan

6.1. Hasil PMI minimal sigma 4 dan hasil PME minimal baik
6.2. Evaluasi hasil PMI dan PME secara berkala setiap 1 bulan sekali
6.3. Lama waktu pemeriksaan memenuhi standar turn arround time (TAT)
yang telah ditetapkan
6.4. Pelaporan nilai kritis memenusi standar lama waktu pelaporan nilai kritis
yang telah ditetapkan
6.5. Pelaporan indikator nasional mutu (INM) setiap hari pada aplikasi INM
dari departemen kesehatan
6.6. Pelaporan hasil antigen dalam NAR yang terintegrasi dengan aplikasi
peduli lindungi setiap hari
6.7. Semua hasil pemeriksaan dilaporkan ke dokter penanggung jawab
laboratorium sebelum dikeluarkan

7. Kebijakan kesehatan dan keselamatan kerja (K3)

7.1. Untuk menunjang kesehatan dan keselamatan kerja bagi karyawan
laboratorium, disediakan peralatan penunjang untuk digunakan saat melakukan
kegiatan laboratorium meliputi, jas laboratorium, hanskun, masker, alas kaki,
kaca mata/google, sepatu boot, peralatan P3K, perlengkapan spiil kit, air washer
dll.
7.2. Keselamatan dan kesehatan pasien dari resiko penularan penyakit
menular, menjadi perhatian khusus, dengan melakukan tindakan-tindakan antara
lain penggunaan jarun suntik disposible, penggunaan hanskun satu pasien satu
kenskun, penggunaan turniquit disposible,
7.3. Menyelenggarakan medical check up rutin 2 tahun sekali bagi karyawan.
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah:
- Darah lengkap
- HbA1c
- Urin lengkap
- Narkoba
- Hepatitis B
 - Hepatitis C
- HIV

7.4. Melakukan upaya keselamatan kerja dalama masa pandemi yang meliputi:
7.4.1. Melakukan modifikasi pada ruang kerja dan sarana prasarana lainnya
untuk meningkatkan keaman kerja pada masa pandemi seperti:
- Membuat sekat transparan yang memisahkan antara pasien dengan
petugas yang ada di ruang adaministrasi dan ruang flebotomi
- Membuat bilik swab khusus yang dilengkapi sarana penunjang
keamanan kerja seperti exhaust fan dan air purifier.
- Membuat gagang pintu khusus yang dapat dibuka tutup
menggunakan kaki

7.4.2. Menggunakan APD sesuai tingkat risiko dan ruangannya

- APD kelas I bagi petugas diruang administrasi
- APD kelas II bagi petugas diruang flebotomi (ditambah masker N95)
- APD kelas II bagi petugas diruang laminar
- APD kelas III bagi petugas diruang swab

7.4.3. Melakukan prosedur protokol kesehatan

- Sreening suhu tubuh sebelum masuk lab
- Cuci tangan sesuai dengan standar WHO menggunakan air mengalir
dan sabun serta handrub
- Makai masker yang memenuhi syarat bagi petugas dan pengunjung
laboratorium lainnya

7.4.4. Menerapkan budaya kerja adaptasi kebiasaan baru yang meliputi

keamanan dalam bekerja dan pencegahan penularan Covid-19

7.4.5. Aktif melakukan pelaporan hasil antigen dan scan pengunjung pada
aplikasi Peduli lindungi

7.4.6. Memperbanyak exhaust fan pada semua ruangan. Baik ruang tunggu
pasien maupun ruangan pemeriksaan

7.4.7. Merancang bilik swab seaman mungkin dengan membuat chamber swab
yang dilengkapi exhaust fan dan hepafilter, air purifier yang selalu bekerja
pada saat jam kerja, sterilisasi ruangan dengan sinar UV pada saat
peragntian shift, desinfeski chamber swab dengan mengelap
menggunakan tisu yang dibasahi larutan hipoklorid

7.4.8. Melakukan sterilisasi secara berkala tiap ganti shift pada ruangan swab,
ruang pemeriksaan dan ruang flebotomi

7.4.9. Melakukan pekerjaan di biosafety cabinet kelas II pada pemeriksaan yang

berpotensi terjadi aerosolisasi

7.4.10. Membuat tempat khusus untuk proses sentrifugasi yang tertutup dan
dilengkapi exhaust fan

7.4.11. Membuat prosedur keselamatan disertai praktik terhadap bencana

kebakaran, sengatan listrik, bahaya ledakan,
Sasaran Mutu :

1. Hasil pemeriksaan yang cepat dan akurat.

2. Target lama waktu pemeriksaan sebagai berikut:
No PEMERIKSAAN TARGET WAKTU
1. Kimia < 1 jam
Kolesterol lengkap, Asam Urat, Gamma GT
GDN,GDS, Ureum, Kreatinin, Protein
Bilirubin Total, Direk, Indirek, SGOT, SGPT,
ALP, LDH, SI/TIBC
2. GDPP 45 menit
3. Urinalisa 30 menit
4. Feses < 45 menit
5. HbA1c < 45 menit
6. Rapid test: Malaria, Dengue IgG/IgM, Dengue < 45 menit
NS1, Salmonella, H.pylori, Anti Tb, FOB
7. Anti HAV, Anti HCV (Rapid) < 45 menit
8. HIV (3strategi) < 90 menit
9. TbAg < 2 jam
10. Hematologi DL, LED, Diff, Gol.Darah < 90 menit
11. Elektrolit < 60 menit
12. Koagulasi (PT, APTT, Fibrinogen) < 30 menit
13. Hormon (T3,T4,TSH, FT4) < 90 menit
14. Tumor Marker (CEA, β-HCG) < 60 menit
15. Tumor Marker (AFP, PSA,) < 45 menit
16. Cardiac Marker (Troponin I, CK-MB, CRP, hs-CRP) < 45 menit
17. Hepatitis Marker (HbsAg) < 90 menit
18. Hepatitis Marker (Anti HBs) < 60 menit
19. Kultur dan Resistensi test 4 hari kecuali kultur
darah 8 hari

3. Semua hasil kontrol harus masuk dalam aturan multirule Westgard

4. PNPKLK mendapat nilai sangat baik dalam semua parameter yang diikuti
6σ minimal posisi 5
5. Hasil EQAS minimal baik
6. Kegagalan pengambilan sampel tahun 2021 darah kurang dari 1.50%
7. Pelaporan nilai kritis < 10 menit > 90%
8. Target waktu maksimal pemesanan reagen. PO dibuat dalam waktu <24 jam dari dipesan.