1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Rumah Sakit

1. Pengertian Rumah Sakit

Rumah sakit diselenggarakan dengan tujuan utama memberikan

pelayanan kesehatan dalam bentuk acuhan keperawatan, tindakan medis

dan diagnostik serta upaya rehabilitasi medis untuk memenuhi

kebutuhan pasien didasarkan ata batas-batas kemampuan rumah sakit itu

sendiri. Rumah Sakit adalah sarana upaya kesehatan yang

menyelenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan serta dapat berfungsi

sebagai tempat pendidikan tenaga kesehatan dan penelitian (Depkes RI,

1994 : 2)

Berdasarkan WHO (World Health Organization) Rumah sakit

merupakan bagian dari suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan

fungsi menyediakan pelayanan paripurna (komprehensif), penyembuhan

penyakit (kuratif) dan pencegahan penyakit (preventif) kepada

masyarakat. Rumah sakit juga merupakan pusat pelatihan bagi tenaga

kesehatan dan pusat penelitian medik.

Berdasarkan Permenkes RI No. 159 b Tahun 1988 Tentang Rumah

Sakit. Rumah Sakit merupakan salah satu sarana kesehatan yang

menyelenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan serta dapat

dimanfaatkan untuk pendidikan tenaga kesehatan dan penelitian.

 2

Dalam KepMenKes No.582 Tahun 1997 Tentang Pola Tarip Rumah

Sakit Pemerintah pengertian rumah sakit adalah sarana kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara merata dengan

mengutamakan upaya penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan

yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan upaya peningkatan

kesehatan dan pencegahan penyakit dalam suatu tatanan rujukan serta

dapat dimanfaatkan untuk pendidikan tenaga penelitian.

Berdasarkan pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa merupakan

suatu hal yang penting bagi rumah sakit untuk menetapkan standar

medis, yang harus diperhatikan oleh staf rumah sakit sebagai suatu kode

etik, dan dapat mentaatinya sebagai paduan prinsip-prinsip perawatan

medis. Hal inilah yang sekaligus memberikan penjelasan mengapa

rumah sakit berbeda sifatnya dengan pelayanan publik lainnya dimana

rumah sakit harus memperhatikan kode etik rumah sakit dan juga kode

etik profesi.

2. Fungsi Rumah Sakit

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No.

159b/Menkes/Per/1998, fungsi rumah sakit adalah :

a. Menyediakan dan menyelenggarakan pelayanan medis, penunjang

medik, rehabilitasi, pencegahan dan peningkatan kesehatan.

b. Menyediakan tempat pendidikan atau latihan tenaga medis,

c. Sebagai tempat penelitian dan pengembangan ilmu dan teknologi

bidang kesehatan.
 3

3. Tugas Rumah Sakit

Tugas rumah sakit adalah melaksanakan pelayanan kesehatan

dengan mengutamakan penyembuhan pasien dan memulihkan keadaan

cacat badan atau jiwa yang dilakukan secara terpadu dengan upaya

peningkatan dan pencegahan serta melaksanakan upaya rujukan

B. Tinjauan Rekam Medis

1. Pengertian Rekam Medis

Rekam Medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan No.

269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis “Rekam Medis adalah

berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah

diberikan kepada pasien”.

2. Tujuan Rekam Medis

Menurut Dirjen Yanmed (2006) tujuan Rekam Medis adalah

menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya

peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.

3. Kegunaan Rekam Medis

Berdasarkan Dirjen Yanmed (2006) Keguaan rekam medis terbagi

menjadi 6 yaitu

a. Administrasi (Administrative)

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,

 4

karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan

tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai

tujuan pelayanan kesehatan.

b. Hukum (Legal)

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya

menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar

keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan

bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

c. Keuangan (Finansial)

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya

mengandung data /informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek

keuangan.

d. Penelitian (Riset)

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena

isisnya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai

aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang

kesehatan.

e. Pendidikan (Education)

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena

isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis

dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien.

Informasi tersebut dapat dipergunkan sebagai bahan/referensi

pengajaran di bidang profesi di pemakaian

 5

f. Dokumentasi (Dokumentation)

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena

isinya menyangkut sumber atau ingatan yang harus didokumentasikan

dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawabkan dan laporan rumah

sakit.

4. Manfaat Rekam Medis

Menurut Pasal 13 Permenkes RI nomor 269/Menkes/Per/III/2008

Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai:

a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.

b. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran, dan

kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika

kedokteran gigi.

c. Keperluan pendidikan dan penelitian

d. Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan.

e. Data statistik kesehatan

C. Tinjauan Analisis Kelengkapan Rekam Medis

a. Kelengkapan Rekam Medis

Kelengkapan pengisian rekam medis telah di atur

di dalam PERMENKES NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008

tentang rekam medis .

BAB II pasal 2 ayat (1) rekam medis harus di buat secara tertulis,

lengkap dan jelas atau secara elektronik .

 6

BAB III pasal 5 ayat (2) rekam medis sebagaimana yang di maksut

pada ayat (1) harus di buat dan di lengkapi setelah pasien menerima

pelayanan.

b. Analisis rekam medis

Menurut komaruddin (2001) analisis adalah kegiatan berpikir untuk

menguraikan suatu keseluruhan menjadi komponen sehingga dapat

mengenal tanda-tanda komponen , hubungan satu sama lain dan fungsi

masing-masing dalam keseluruhan yang terpadu. Dalam rekam medis

sendiri umumnya terdapat 2 jenis analisis yaitu:

i. Analisis kuantitatif

Menurut Edna K Huffman (1994) analisis kuantitatif adalah

telaah review bagian tertentu dari isi rekam medis degan maksud

menemukan kekurangan khsus yang berkaitan dengan pencatatan

rekam medis

ii. Tujuan analisis kuantitatif

menurut Edna K Huffman (1994) adalah Untuk mengidentifikasi

informasi yang jelas dan selalu terjadi, yang bisa di perbaiki

dengan muda pada prosedur norma rumah sakit. Prosedur ini

membuat catatan medis lengkap untuk dirujuk pada asuhan yang

berkesinambungan, untuk melindungi kepentingan hukum

pasien, dokter, rumah sakit dan untuk memenuhi

persyaratan lisensi akreditasi, dan sertifikasi.

 7

Komponen analisis kuantitatif menurut Edna K Huffman (1994)

a. Mongoreksi identifikasi pasien pada setiap formulir

b. Review semua laporan yang perlu

c. Review autentifikasi

d. Review cara pencatatan

iii. Analisis kualitatif

Menurut Dirjen Yanmed (1994) analisis kualitatif adalah suatu

review pengisisan rekam medis yang berkaitan dengan

kekonsistenan isi rekam medis

1.Tujuan analisis kualitatif

Menurut Hatta (2013) adalah demi terciptanya isi rekam

medis yang terhindar dari masukan yang tidak taat asas

(konsisten) maupun pelanggaran terhadap rekaman yang

berdampak pada hasil yang tidak akurat dan tidak lengkap

2.Komponen analisis kualitatif menurut Edna K Huffman (1994)

a. Review kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnosa

b. Review pencatatan yang konsisten

c. review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan

dan pengobatan

d. r e v i e w hal-hal berpotensi ganti rugi

c. Standar kelengkapan pengisian rekam medis

Standar kelengkapan pengisisan rekam medis rawat jalan, rawat

inap dan gawat darurat telah di atur dalam Kepmenkes RI

 8

No.129/MENKES/SK/II/2008 “ kelengkapan pengisian rekam medis 24

jam setelah selesai pelayanan adalah 100% ”.

d. Syarat Rekam Medis Yang Baik Dan Berkualitas

Menurut Gemala hatta untuk mendukung agar rekam medis

menjadi berguna maka di perlukan rekam medis yang:

i. Lengkap

Informasi yang lengkap, meliputi : infomasi mengenai pasien, alasan

dalam penempatan diagnose dan perawatan serta mencatat seluruh hasil

pemeriksaaan

ii. Akurat, cermat, dan objektif

Data yang dicatat sesuai dengan keadaan/fakta sebenarnya mengenai

pasien

iii. Terintegrasi

Antara satu data dan data lainnya yang da dalam berkas rekam medis

saling berkaitan dan berkesinambungan atau bagian yang tak terpisahkan.

D. Tinjauan pengisian formulir rekam medis

e. Menurut konsil kedokteran Indonesia (2006), rekam medis memuat dua isi

diantaranya yaitu:

i.Catatan, yaitu uraian mengenai identitas pasien, pemeriksaan

pasien, diagnose, pengobatan, tindakan, pelayanan lain baik

dilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga

kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.

 9

ii.Dokumen, yaitu kelengkapan dari catatan tersebut, seperti

seperti foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan

lainnya sesuai dengan kompetensi keilmuannya

f. Menurut Guwandi (1992) rekam medis berisikan data dan informasi dari

seseorang yang memperoleh pelayanan kesehatan selama berhubungan

dengan rumah sakit. Isi rekam medis yang lengkap memuat 4 (empat) macam

data yaitu :

i.Data pribadi (personal) meliputi identitas penderita yaitu nama,

nomor kartu tanda pengenal, alamat tempat lahir, tanggal

lahir, jenis kelamin, status perkawinan, pekerjaan, nomor

rekam medis, tanggal masuk dan tanggal keluar

ii.Data finansial adalah data penanggung jawab pembayaran,

nomor kartu asuransi kesehatan, jenis asuransi

iii.Data sosial adalah mengenai kewarganegaraan dan hubungan

keluarga

iv.Data medis adalah data pasien selama menerima pelayanan

kesehatan meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, keadaan

umum,tekanan darah, diagnose, catatan perkembangan pasien,

pemeriksaan penunjang, laboratorium, rontgen, EKG,

konsultasi, operasi, nama dan tanda tangan dokter penanggung

jawab dan tindakan lainnya selama pasien di rawat

g. Pengisian formulir rekam medis pasien rawat inap telah di atur dalam

undang-undang PERMENKES NO 269/MENKES/PER/III/2008 :

 10

i.Pasal 2 ayat (1) rekam medis harus di buat secar tertulis,

lengkap dan jelas atau secara elektronik

ii.Pasal 3 ayat (2) isi rekam medis rawat inap dan perawatan

satu hari sekurang-kurangnya memuat

1. Identitas pasien

2. Tanggal dan waktu

3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit

4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic

5. Diagnosis

6. Rencana penatalaksanaan

7. Pengobatan dan/atau tindakan

8. Persetujuan tindakan bila di perlukan

9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

10. Ringkasan pulang (discharge summary)

11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan

12. P e l a y a n a n lain yang dilakukan ole tenaga kesehatan tertentu

13. Untuk p a s i e n kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik.

iii.Pasal 5 ayat (4) setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus

di bubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi

atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan

kesehatan secara langsung.

 11

h. Menurut Depkes RI 2006 ringkasan masuk dan keluar (formulir terlampir)

sering di sebut ringkasan atau lembar muka. Selalu menjadi lembaran paling

depan pada suatu berkas rekam medis. Lembaran ini berisi informasi tentang

identitas pasien, cara masuk, diagnosa awal, dan diagnose keluar. Lembaran

ini merupakan informasi untuk mengindeks rekam medis serta menyiapkan

laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien antara lain :

i.Nama pasien

ii.Nomor rekam medis

iii.Tanggal lahir

iv.Jenis kelamin

v.Pendidikan

vi.Agama

vii.Alamat

viii.Pekerjaan

Informasi lain yang perlu di catat, diantaranya :

a. Status perkawinan

b. Asuransi kesehatan

c. Cara masuk (dikirim oleh)

d. Penanggung jawab

e. Alamat penanggung jawab

f. Nama keluarga terdekat

g. Alamat keluarga terdekat

h. Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap

 12

i. Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap

j. Bagia/spesialis

k. Ruangan rawat/kelas perawatan

l. Lama rawat

m. Diangnosa akhir

1) Diangnosa primer :

2) Diagnose sekunder :

3) Komplikasi :

n. Operasi/Tindakan (jika ada)

o. Anastesi yang diberikan (jika ada)

p. Infeksi Noskomial dan penyebabnya (jika ada)

q. Imunisasi yang pernah di dapat

r. Imunisasi yang di peroleh selama dirawat

s. Tranfusi darah (jika ada)

1) Jenis golongan darah :

2) Resus :

3) Jumlah cc :

t. Keadaan keluar : Hidp/Mati

u. Nama dan tanda tangan dokter yang merawat

E. Indikator Kinerja Kelengkapan Rekam Medis Di Rumah Sakit

Menurut Direktorat Jendral Pelayanan Medik (2005) indikator kinerja

rumah sakit yang telah disepakati salah satunya yaitu kelengkapan rekam

medis. Dengan tujuan terlengkapinya pengisian rekam medis di rumah sakit

 13

yang akan meningkatkan mutu pelayanan, pendidikan, penelitian dan

perlindungan hukum. Rekam medis dikatakan lengkap apabila rekam medis

tersebut telah berisi seluruh informasi tentang pasien termasuk resume medis,

keperawatan dan seluruh hasil pemeriksaan penunjang serta telah diparaf oleh

dokter yang bertanggung jawab. Waktu maksimal masuk ke bagian rekam

medis adalah 2 x 24 jam untuk rawat inap dan untuk rawat jalan dan rawat

darurat < 24 jam . Frekuensi pembaharuan data dan periode dilakukannya

analisis setiap tiga bulan.

1. Dokter

Menurut UU No. 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran, profesi

kedokteran atau kedokteran gigi adalah suatu pekerjaan kedokteran atau

kedokteran gigi yang dilaksanakan berdasarkan suatu keilmuan, kompetensi

yang diperoleh melalui pendidikan yang berjenjang, dan kode etik yang

bersifat melayani masyarakat.

Hak dokter sebagaimana disebutkan pada Undang - Undang Nomor 29

Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran adalah:

a.Memperoleh perlindungan hukum sepanjang

melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesi dan

standar prosedur operasional;

b.Memberikan pelayanan medis menurut standar profesi

dan standar prosedur operasional;

c.Memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien

 14

atau keluarganya;

d.Menerima imbalan jasa.

Kewajiban dokter sebagaimana disebutkan pada

Undang - Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik

Kedokteran adalah:

a. Memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar

profesi dan standar prosedur operasional serta

kebutuhan medis pasien;

b. Merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang

mempunyai keahlian atau kemampuan yang lebih

baik, apabila tidak mampu melakukan suatu

pemeriksaan atau pengobatan;

c. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya

tentang pasien, bahkan juga setelah pasien itu

meninggal dunia;

d. Melakukan pertolongan darurat atas dasar

perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain

yang bertugas dan mampu melakukannya:,

e. Melakukan pertolongan darurat atas dasar

perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain

yang bertugas dan mampu melakukannya;

f. Menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti

perkembangan ilmu kedokteran.

 15

2. Determinan Kelengkapan Rekam Medis

Berbagai macam faktor dapat mempengaruhi kelengkapan rekam medis

yaitu seorang dokter. Faktor - faktor tersebut muncul dari pribadi dokter

bahkan dari lingkungan sekitar dokter. Rekam medis yang dapat dipakai

sebagai bahan bukti, baik bagi dokternya maupun perawat atau pihak rumah

sakit. Karena tidak profesi kedokteran saja, namun juga para perawat di

rumah sakit wajib melaksanakannya sehingga mereka yang bekerja di rumah

sakit melayani pasien juga perlu mengetahui isi peraturan yang ditetapkan

(Guwandi, 1991).

3. Pengetahuan

Dalam kamus umum bahasa Indonesia (2003), Pengetahuan merupakan

segala sesuatu yang diketahui karena mempelajarinya atau yang diketahui

karena mengalami, melihat dan mendengar. Seorang petugas medis maupun

paramedis perlu mengetahui nilai guna rekam medis. Dalam pedoman

penyelenggaraan dan prosedur rekam medis rumah sakit tahun 2006 juga

dikemukakan bahwa kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa

aspek, antara lain: aspek administrasi, medis, hukum, keuangan, penelitian,

pendidikan dan aspek dokumentasi.

4. Komunikasi Interpersonal

Komunikasi adalah proses penyampaian suatu pesan oleh seseorang

kepada orang lain untuk memberi tahu atau mengubah sikap, pendapat, atau

perilaku baik langsung secara lisan, maupun tak langsung melalui media.

Interpersonal adalah percakapan antara dua orang, dalam hal ini sedang
 16

bercakap antara dua pribadi seperti suami istri yang sedang bercakap - cakap,

atau antara dua orang dalam suatu pertemuan, misalnya antara penyaji

makalah dengan salah satu peserta suatu seminar (Effendy,2004) Hambatan

Komunikasi Interpersonal Hambatan komunikasi menurut Cangara (2011)

adalah sebagai berikut:

a. Hambatan penyaringan pesan merupakan faktor utama dari

penyaringan adalah jumlah tingkatan dalam struktur suatu

organisasi, semakin banyak tingkatan vertikal dalam hierarki

organisasi semakin banyak kesempatan terjadi penyaringan.

b. Kesalahan persepsi, dimana penerima dalam proses

komunikasi secara selektif melihat dan mendengar

berdasarkan kebutuhan, motivasi, pengalaman, latar

belakang dan karakteristik pribadi mereka.

c. Kelebihan informasi, dimana setiap pribadi memiliki

kapasitas untuk memproses data, ketika informasi harus

diolah melebihi kapasitas pemrosesan dan hasilnya

melebihi informasi. Pesan yang disampaikan oleh

komunikator menimbulkan dampak atau efek tertentu

terhadap komunikan.Dampak yang ditimbulkan dapat

diklasifikasikan dalam tiga bagian menurut Effendy (2004) yaitu:

1. Dampak kognitif yaitu yang timbul pada komunikan yang

menyebabkan dia menjadi tahu atau meningkatkan

intelektualitasnya;
 17

2. Dampak afektif yaitu bukan hanya sekedar supaya

komunikan tahu, tetapi tergerak hatinya, menimbulkan

perasaan tertentu misalnya perasaan iba, sedih, marah;

3. Behavioral yaitu dampak yang timbul pada diri komunikan

dalam bentuk perilaku, tindakan atau kegiatan.

5. Komunikasi Perawat dengan Dokter

Dalam melaksanakan tugasnya secara profesional perawat harus dapat

bekerja sama dengan pihak - pihak lain seperti halnya dokter untuk

memberikan pelayanan yang baik pada individu, keluarga, kelompok,

maupun masyarakat dengan menggunakan komunikasi yang baik.

Komunikasi dibutuhkan untuk mewujudkan kolaborasi yang efektif, hal

tersebut perlu ditunjang oleh sarana komunikasi yang dapat menyatukan data

kesehatan pasien secara komprehensif sehingga menjadi sumber informasi

bagi semua anggota tim dalam pengambilan keputusan. Oleh karena itu perlu

dikembangkan catatan status kesehatan pasien yang memungkinkan

komunikasi perawat dokter terjadi secara efektif. Sebagai tim kolaborasi,

sangat penting bagi perawat dan dokter untuk dapat bertukar informasi

dengan jelas dan komprehensif melalui pelaksanaan komunikasi. Pelaksanaan

bertukar informasi diwujudkan dengan saling share, konsultasi, konfirmasi,

memberi masukan, bertanya jawab serta menyampaikan informasi baik

secara langsung maupun melalui telepon. Hal tersebut sesuai dengan tujuan

komunikasi antara perawat dan dokter yang tidak selalu untuk tujuan

pengambilan keputusan bersama, melainkan sangat mungkin bertujuan untuk

 18

konfirmasi, penegasan atau pemberi dukungan seperti yang telah dijelaskan

oleh ketiga partisipan. Pelaksanaan komunikasi secara efektif dan efisien

sangat penting karena menjamin terlaksananya pemberian perawatan

kesehatan yang aman dan berkualitas tinggi (Rahaminta, 2012).

6. Monitoring

Menurut United Nations Development Program (2002), monitoring

bertujuan untuk melaksanakan pengukuran atau penilaian terhadap

performance proses untuk mencapai output yang diharapkan. Monitoring

yang baik dilakukan secara berkelanjutan. Selain itu melalui kegiatan

monitoring khususnya dalam pengisian rekam medis dapat diketahui kendala

ataupun kesulitan yang dihadapi oleh petugas selama proses pengisian rekam

medis berlangsung.
19