Anda di halaman 1dari 5

Nomor

Revisi Ke
Berlaku Tgl

Standard Operasional Prosedur (SOP)

Menilai Kelengkapan Rekam Medik

Ditetapkan
Kepala UPT. Puskesmas Majenang I

SRI WAHYUNI, SKM


Penata Tk.I
NIP. 19671209 199103 2 005

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

UPT PUSKESMAS MAJENANG I


JL. Raya Cilopadang No. 49 Majenang Telepon (0280) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
Menilai Kelengkapan Rekam Medik
No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
SOP Halaman :

Sri Wahyuni, SKM


UPT. PUSKESMAS
NIP.
MAJENANG I
196712091991032005

1. Pengertian Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis adalah serangkaian
kegiatan untuk menilai kelengkapan identitas pasien pada rekam medis dan
ketepatan isi rekam medis yang dicatat oleh petugas pelayanan kesehatan.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam menilai kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
untuk menjamin kesinambungan pelayanan dan memantau kemajuan respon
pasien terhadap asuhan yang diberikan.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang Menilai Kelengkapan Rekam Medik
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis.
5. Prosedur Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas.
1. Semua pencatatan data sosial dan medis harus ditanda tangani dan
dan diberi nama petugas pemeriksa, jam, tanggal
2. Hasil anamnesa/ keluhan/ diagnosa, therapy/ pengobatan, keterangan
dan paraf diisi secara lengkap dalam waktu 1x24 jam setelah pasien
dilakukan pemeriksaan dan tindakan operasi.
3. Lembar informed consent dimasukan ke dalam dokumen rekam medis
menjadi satu
4. Kesalahan penulisan dapat diperbaiki saat itu juga dengan mencoret yang
salah dan yang betul ditulis diatasnya dengan membubuhi paraf,
sedangkan penghapusan dengan cara apapun / Tip Ex tidak diperbolehkan
5. Berkas rekam medis pasien yang telah diperiksa dikembalikan ke unit
rekam medis
6. Petugas rekam medis menganalisa kelengkapan berkas rekam medis
7. Petugas rekam medis mencatat ke lembar isian ketidaklengkapan form
rekam medis
8. Petugas rekam medis mengembalikan ke masing-masing poli agar
dilengkapi.
9. Petugas rekam medis membuhkan stempel lengkap untuk dokumen
yang sudah lengkap.
10. Petugas rekam medis ,menyimpan dokumen rekam medis (DRM) yang
sudah lengkap kedalam rak penyimpanan DRM sesuai nomor urut.
6. Unit Terkait 1. Pendaftaran
2. Poli umum 1 dan 2
3. Poli Gigi
4. Poli Imunisasi
5. Poli Laboratorium dan TB
6. Poli KIA Anak
7. Poli Kia Ibu dan Poli KB
8. VK
9. IGD
Menilai Kelengkapan Rekam Medik
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

Sri Wahyuni, SKM


UPT.
NIP.
PUSKESMAS
19671209199103200
MAJENANG I
5

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Tim mutu puskesmas sebagai penilai kelengkapan
Rekam medik?
2 Apakah Tim mutu puskesmas membuat rencana kegiatan
penilaian sebulan sekali pada minggu keempat?
3 Apakah Tim mutu puskesmas melaporkan ke kepala
puskesmas jadwal penilaian rekam medik?
4 Apakah Tim penilai mutu Yannis puskesmas menerima
disposisi dari ka puskesmas tgg jadwal penilaian?
5 Apakah Petugas penilai mengambil sampel 5 RM dari
masing2 poli pada minggu keempat?
6 Apakah Petugas mengecek kelengkapan rekam medis
sesuai dengan instrument kelengkapan rekam
medis?
7 Apakah Tim penilai mutuYannis merekap hasil penilaian?

8 Apakah Tim penilai mutu Yannis puskesmas melaporkan


hasil penilaian RM ke kepala puskesmas?
9 Apakah Tim penilai mutu Yannis kepala puskesmas dan
petugas yang dinilai mengadakan evaluasi hasil
temuan?
10 Apakah Petugas penilai melakukan rencana tindak lanjut
hasil temuan kelengkapan rekam medis?

CR = ……% Majenang, ………………


Pelaksana/Auditor
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG 1
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon (0280) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 56361

EVALUASI KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIK

TANGGAL :
RAWAT JALAN / RI :

Kelengkapan RM RM RM RM RM
ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak
Nomor rekam
medik
Nama pasien
Kepala
keluarga
Lk/Pr
Tanggal lahir
/umur
Alamat
Agama
Status pasien
No asuransi
Pekerjaan
Alamat
Tanggal
kunjungan, poli
tujuan
Anamnesa
Pemeriksaan
Diagnosa
Terapi dan
tindakan
Tandatangan
pemeriksa