PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG 1
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon (0280) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
KodePos 56361

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MAJENANG 1

NOMOR :........./............/........./2016

TENTANG
ISI REKAM MEDIS

KEPALA UPT. PUSKESMAS MAJENANG 1

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraaan pelayanan klinis yang berkualitas di Puskesmas,
diperlukan penulisan rekam medis yang sesuai standar.
b. bahwa untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan diperlukan kelengkapan isi rekam medis.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Majenang 1 tentang Isi Rekam Medis.

Mengingat : a. UU Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran;

b. UU Nomor 36Tahun 2009, tentangKesehatan;
c. UU Nomor44Tahun 2009, tentangRumah Sakit;
d. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
e. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
f. Peraturan Menteri Kesehatan No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis;
g. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan
Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Keputusan Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat Majenang I tentang
isi rekam medis di Pusat Kesehatan Masyarakat Majenang I.
Kedua : Kebijakan seperti dimaksud diktum kesatu adalah :
1. Kelengkapan identitas pasien, tanggal dan waktu pemeriksaan.
2. Hasil anamnesa/ Keluhan/ Diagnosis, Therap/ Pengobatan
(SOAP).
3. Keterangan
4. Paraf dokter atau paramedis.
5. Persetujuan/penolakan dari pasien bila diperlukan.
6. Formulir Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Ketiga : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran Pusat Kesehatan
Masyarakat Majenang I.
Keempat Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Kelima Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan dilakukan perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Majenang
Pada tanggal :

KEPALA UPT PUSAT

KESEHATAN MASYARAKAT
MAJENANG I

SRI WAHYUNI,SKM
1967120911991032005
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
MAJENANG I
NOMOR : ///SK/Ka.Pusk/2016
TANGGAL :

ISI REKAM MEDIS

A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan poli umum,

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
a. identitas pasien;
b. tanggal kunjungan dan poli tujuan
c. anamnesa (subjektif)
d. pemeriksaan fisik;(objektif)
e. diagnosis/masalah;(Assesment)
f. terapi dan tindakan (Planning)
g. tandatangan pemeriksa
B. Rekam Medik Poli KIA
a. Identitas
b. Anamnesa –fungsi reproduksi,kehamilan sekarang,riwayat Obstetri
c. Vital sign
d. Pemeriksaan antenatal
e. Terapidantindakan
f. Parafpetugas
C. RekamMedikPoliMTBS
a. Identitas
b. Data persalinan
c. Data imunisasi
d. tanggalkunjugan
e. Anamnesa
f. Pemeriksaan
g. Diagnosa
h. Terapi dan tindakan
i. Paraf
D. Pendelegasian Membuat Rekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan
pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/ pendelegasian secara
tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.

KEPALA UPT PUSAT

KESEHATAN MASYARAKAT
MAJENANG I

SRI WAHYUNI,SKM
1967120911991032005