Format Surat Izin Meninggalkan Lokasi Kuliah Kerja Nyata (KKN)

SURAT IZIN MENINGGALKAN LOKASI

KULIAH KERJA NYATA (KKN)

Nama :
NPM :
Fakultas/Prodi :
Lokasi KKN :

Tanda Tangan Tanda tangan Kepala

Hari/tanggal Tujuan/Maksud Ketua Desa/Lurah/Pembimbing
Kelompok Pendamping Lapangan
1
2
3
dst

Keterangan
1. Maksimum 3 hari izin untuk sekali izin, atau tiga kali, masing-masing 1 hari.
2. Meninggalkan lokasi harus dengan izin dari kepala Desa, Pembimbing Pendamping
Lapangan dan Ketua Kelompok.
3. Izin hanya diberikan untuk urusan : (i) Sakit atau kemalangan. (ii) Acara Kelurga
(iii) Aktivitas Kegiatan Kampus
4. Mengunjungi orang tua (anggota keluarga inti) yang meninggal atau
sakit berat
5. Ditugaskan oleh Kepala Desa/Dosen Pembimbing Lapangan/Pembimbing Pendamping
Lapangan untuk mengurus pengadaan bahan kegiatan di luar desa.
6. Keterangan Lainnya …………………………………………………………………………..