KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN ULKUS PEPTIKUM
1. Data Biografi
Identitas Klien:
Nama : Tn. A No Register : 064739
Umur : 64 th
Suku/ bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :Swasta
Alamat : Pagar jati
Tanggal masuk RS : 29-04-2019
Tanggal pengkajian : 02-05-2019
Genogram
64
Ket :
: perempuan : tinggal satu rumah
: laki laki
: meninggal
: meningal
: klien
25
3. Pola Fungsi Kesehatan:
1) Pola nutrisi dan metabolisme
Di rumah/ sebelum sakit :
Klien mengatakan nafsu makan biasa, klien bisa menghabiskan porsi makanan yang
disiapkan. Miun air putih ± 6 gelas/hari. Berat badan 52 kg
Di rumah sakit :
Klien mengatakan sejak masuk Rumah Sakit Kota Bengkulu klien mengatakan
kurang nafsu makan, klien mengatakan hanya makan 2 sampai 3 sendok dari porsi
makan yang telah di sediakan, karena klien merasa mual dan nyeri setelah makan.
Klien mengatakan minum air putih hanya 500 cc perhari, klien tanpak terpasang
cairan inpus RL 20 tetes/menit.
- Perhitungan BB normal
TB: 160 Cm
BB: 50 kg
26
1) Pola eliminasi
BAB
- Di rumah/sebelum sakit :
Frekuensi 1x sehari, tidak ada kesulitan seperti konstipasi, maupun diare,
konsistensi lembek.
- Di rumah sakit :
Frekuensi 1x sehari, tidak ada kesulitan seperti konstipasi maupun diare, konsistensi
lembek dan berwarna kuning.
BAK
- Dirumah/sebelum sakit :
Frekuensi 3-4 kali sehari. Jumlah urine ± 900cc, keluhan disuria, warna urine
kuning jernih, dan bau khas.
- Di rumah sakit :
Tidak ada penggunaan kateter dan jumlah urine dalam 24 jam ± 900 cc, ada keluhan
disuria, warna urine kuning jernih.
27
Kemampuan perawatan diri :
0 = Mandiri 3 = Dibantu orang lain dan peralatan
1 = Dengan alat bantu 4 = Ketergantungan/ tidak mampu
2 = Dibantu orang lain
Kegiatan/ aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/ minum √
Mandi √
Berpakaian/ berdandan √
Toileting √
Mobilisasi ditempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √
Menaiki tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan rumah √
Kekuatan otot : 55 55
Keterangan : 55 55
0 : Tidak ada kontraksi otot
1 : Kontraksi otot dapat dipalpasi tanpa gerakan persendian
2 : Tidak mampu melawan gravitasi
3 : Hanya mampu melawan grafitasi
4 : Mampu menggerakakan persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan
dengan tahan sedang
5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh, mampu melawan
gaya gravitasi,mampu melawan dengan tahan penuh.
Kemampuan ROM : Ektremitas tidak terbatas
Keluhan saat beraktivitas : Klien mengatakan badannya terasa lemas dan aktifitas klien
bias sendiri.
4) Pola kognitif dan persepsi
Pola Kognitif :
28
Klien kesadaran compos mentis (kesadaran penuh), status mental baik, orientasi tempat,
orang, dan waktu baik. Bicara pelan tetapi jelas, klien mampu berkomunikasi dan
memahami pembicaraan.
Pola persepsi :
Klien mengatakan belum tahu penyebab penyakit yang dialaminya sekarang, klien
merasa cemas, karena sebelumnya jarang menagalami pusing berputar,. Klien berharap
cepat sembuh dengan pengobatan yang dijalani saat ini.
5) Persepsi diri dan konsep diri
Klien berharap cepat sembuh, karena klien mengatakan tidak ingin merepotkan istri dan
anak-anaknya.
6) Pola peran hubungan
Hubungan klien dengan istri dan anak-anaknya terjalin dengan baik, selama sakit istri
dan anaknya yang menjaga. Hubungan klien dengan kerabat juga terjalin dengan baik.
7) Pola koping dan toleransi stress
Klien berobat kerumah sakit dengan menggunakan BPJS. Dalam keluarga klien jika ada
masalah selalu dimusyawarahkan bersama untuk mengambil keputusaan. Klien
berharap segera diberikan kesehatan, dia pasrah kepada tuhan dengan sakit yang
dialaminya, dia selalu berdoa diberi kesembuhan, keluarga selalu memberi dukungan
dan perhatian kepada klien. Dalam keluarga jika ada masalah selalu dibicarakan denga
baik dalam mengambil keputusan.
8) Keyakinan dan kepercayaan
Klien menganut agama islam, klien mempunyai keyakinan bahwa sesulit apa pun hidup
yang di alaminya merupakan cobaan dari Allah.
4. Pemeriksaan Fisik :
1) Keadaan umum : Sedang
Penampilan umum :
Kesadaran : Compos Mentis
Buka mata ( E ) :4
Respon verbal ( V ) : 5
Respon motorik ( M ) : 6
BB : 60 Kg
TB : 160 cm
29
2) Tanda- tanda vital :
TD : 140/90 mmHg
ND : 80x/m
RR : 20x/m
S : 36,60C
3) Kulit
Inspeksi : tidak ada sianois
Palpasi : tugor kulit baik
4) Kepala/ rambut
Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan, distribusi rambut merata, rambut
tampak lurus, warna rambut hitam
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada daerah kepala, tidak teraba massa/benjolan
5) Mata
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, strabismus tidak ada, pupil isokor, konjungtiva pucat,
sklera ikterik, tidak ada oedema palpebra
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan didaerah sekitar mata, tidak teraba benjolan disekitar
mata
6) Telinga
Fungsi pendengaran : Baik (tidak ada gangguan sistem pendengaran)
Inspeksi : Kedua telinga tampak simestris, tidak ada serumen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
• Kebersihan tubuh
Tubuh pasien tidak bersih dan bau keringat, karena sejak masuk rumah sakit pasien tidak
mandi. Dan saat ini pasien lemas dan tidak mampu untuk ke kamar mandi sendiri. Pasien
juga mengatakan tidak nyaman karena seluruh tubuhnya terasa lengket dan gerah.
• Kebersihan gigi dan mulut Saat diobservasi gigi dan mulut pasien tidak bersih, karena
sejak masuk rumah sakit pasien tidak sikat gigi.
5. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 29 April 2019 Pemeriksaan gula darah
Marfologi Hasil Nilai Normal
Gula Darah Sewaktu 98 13,2 – 17,3 gr%
(GDS)
Tanggal 30 April 2019 dilakukan pemeriksaan USG Abdomen
6. Penatalaksanaan Pengobatan / Therapy
Tindakan yang diberikan:
2. Infus RL 20 tetes/menit
3. Ketorolac 3x1 ampul 2cc
4. Omeprazole 1x1 vial 1gr
31
ANALISA DATA
ND: 80x/m
RR : 20x/m Merangsang
hipotalamus pada pusat
S : 36,50C nyeri
P : saat perut kosong
Q : terasa seperti tertusuk Nyeri Akut
tusuk
R : perut bagian kiri
S : skala 7
T : kurang lebih 10 menit
hilang timbul, nyeri
bertambah saat klien
telat makan dan sesudah
makan
2. DS : Kerusakan mukosa Defisit Nutrisi
Klien mengatakan tidak nafsu lambung
makan
Klien mengatakan mual Ketidakmampuan
mencerna makanan
DO :
32
Klien makan 2 sendok / porsi Defisit Nutrisi
yang di sediakan
K/U Lemah
Kesadaran : CM
BB sebelum sakit : 52kg
BB setelah sakit : 50 kg
TB : 160 cm
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan pasien
tampak meringis.
2. Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan dibuktikan
dengan nafsu makan menurun, makan 1-2 sendok/ porsi yang sudah di sediakan.
33
INTERVENSI
No. Diagnosa Noc Nic
1. Nyeri akut 1. Pain Level Pain Managemant
Definisi : 2. Pain Control 1. Lakukan pengkajian nyeri Secara komperensif termasuk lokasi,
Pengalaman sensori dan 3. Comfort Level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitas
emosional yang tidak Kriteria Hasil 2. Gunakan teknik komunikasi teraupetik untuk mengetahui
menyenangkan yang 1. Mampu mengontrol nyeri pengalaman nyeri pasien
muncul akibat kerusakan (tahu penyebab 3. Menghilang kan nyeri atau menurunkan nyeri ketingkat yang lebih
jaringan yang aktual atau nyeri, mampu menggunakan nyaman yang dapat ditoleransi oleh pasien
potensial atau teknik 4. Pantau tingkat kepuasan pasien terhadap manajement nyeri
digambarkan dalam hal nonfarmakologi untuk 5. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
kerusakan sedemikian mengurangi nyeri, mencari 6. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
rupa (International bantuan) 7. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
Association for the study 2. Melaporkan bahwa nyeri ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
of Pain) : awitan yang berkurang 8. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
tiba-tiba atau lambat dari Dengan menggunakan dukungan
intensitas ringan hingga manajemen nyeri 9. . Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
berat dengan akhir yang 3. Mampu mengenali nyeri ruangan, pencahayaan dan kebisingan
dapat di antisipasi atau di (skala, intensitas, 10. Kurangi factor persipitasi nyeri
prediksi dan berlangsung frekuensi dan tanda nyeri) 11. Pilih dan lakukan penangganan nyeri (farmakologi, non
<6 bulan. 4. Menyatakan secara nyaman farmakologi dan interpersonal)
24
Batasan Karakteristik : setelah nyeri 12. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervesi
1. Perubahan selera makan Berkurang 13. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
2. Perubahan tekanan Skala 1 2 3 4 5 14. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Outcome
darah 15. Evaluasi keefektifan control nyeri
Keseluruhan
3. Perubahan frekuensi √ √ √ 16. Tingkatkan istirahat
jantung 17. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
4. Perubahan frekuensi tidak berhasil
Pernapsan
5. Laporan isyarat
6. Diaforesis
7. Perilaku distraksi
(mis; berjalan
mondar-mandir
mencari orang lain
dan atau aktivitas
lain, aktivitas yang
berulang)
8. Mengekspresikan
prilaku (mis; gelisah,
merengek,
menanggis)
9. Masker wajah (mis;
25
mata kurang bercahaya,
tampak kacau, gerakan
mata
berpencar atau tetap satu
fokus meringis)
10. Sikap melindungi
area nyeri
11. Fokus menyempit
(mis; gangguan persepsi
nyeri, hambatan proses
berfikir, penurunan
interaksi dengan orang lain
dan
lingkungan)
12. Indikasi nyeri yang
dapat diamati
13. Perubahan posisi
untuk menghindari nyeri
26
2. Nutrisi, 1. Status gizi Manajement Nutrisi
Ketidakseimbangan : 2. Status gizi : 1. Monitor intake makanan klien
Lebih dari Kebutuhan Asupan Zat Gizi 2. Tentukan dengan Melakukan Kolaborasi bersama ahli diet, jika
Tubuh 3. Pengendalian perlu, jumlah kalori dan jenis zat gizi yang dibutuhkan untuk
Definisi : Asupan nutrisi Berat Badan memenuhi kebutuhan nutrisi
yang melebihi kebutuhan Karakteristik Hasil 3. Anjurkan pada klien untuk menghabisakan porsi makanan
metabolik 1. Menunjukkan 4. Anjurkan kepada pasien makan sedikit tapi sering
Batasan Karakteristik : status gizi : asupan makanan dan
1. Lipatan kulit trisep cairan yang dibuktikan oleh
lebih dari 15 mm indikator sebagai berikut
pada pria dan 25 mm (sebutkan 1-5 tidak
pada wanita adekuat, kurang
2. Berat badan 20% adekuat, cukup
adekuat, adekuat
diatas berat badan
atau sangat adekuat): asupan
dan kerangka ideal makanan dan
Objektif : cairan melalui oral (tidak
berlebihan)
1. Konsentrasi asupan
2. Pasien akan menyadari
makanan dimalam masalah berat badan
hari 3. Pasien akan mengungkapkan
secara verbal keinginan untuk
2. Pola makan
Menurunkan berat bdan
disfungsional (mis, 4. Menahan diri untuk tidak
makan sambil makan banyak
27
melakukan aktivitas dalam satu waktu tertentu
lainnya) 5. Mengalami asupan kalori,
lemak, karbohidrat, vitamin,
3. Makan sebagai
mineral, zat besi, dan
respons terhadap kalsium yang adekuat tetapi
pengaruh eksternal, tidak berlebihan
28
CATATAN PERKEMBANGAN
29
2 Dx II 02-05- 16.30 1. Memonitor intake makanan klien S:
2019 2. menganjurkan pada klien untuk menghabisakan klien mengatakan
kurang nafsu makan
porsi makanan
klien mengatakan akan
3. menganjurkan kepada pasien makan sedikit mengikuti anjuran
tapi sering perawat
O:
Klien tampak lemah
Makan klien 2
sendok/ porsi
Klien mengikuti
instruksi perawat
TTV : 140/90 mmHg
TD : 80x/m
P : 20x/m
S : 36.6 C
A:
masalah belum teratasi
P:
Intervensi di lanjutkan
30
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. A Ruang rawat : Safa
Diagnosa Medis : Ulkus Peptikum No. RM : 064739
No. Diagnosa Hari/tgl Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
1 Dx I 03-05- 15.00 1. melakukan pengkajian nyeri Secara S :
2019 komperensif klien mengatakan
nyeri berkurang
2. menggunakan teknik komunikasi teraupetik
setelah diberi obat
untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Skala nyeri : 5
3. mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
O:
pencahayaan dan kebisingan Klien tampak
4. mengajarkan tentang teknik non farmakologi meringis
dengan nafas dalam Klien mengikuti
instruksi perawat
5. memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
TTV : 130/90 mmHg
TD : 80x/m
P : 20x/m
S : 36.6 C
A:
masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi di lanjutkan
31
2 Dx II 03-05- 16.00 1. Memonitor intake makanan klien S:
2019 2. menganjurkan pada klien untuk menghabisakan klien mengatakan
sudah makan sidikit
porsi makanan
tapi sering
3. menganjurkan kepada pasien makan sedikit
tapi sering O:
Klien tampak lemah
Makan klien 4
sendok/ porsi
Klien mengikuti
instruksi perawat
TTV : 130/90 mmHg
TD : 80x/m
P : 20x/m
S : 36.6 C
A:
masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi di lanjutkan
32
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. A Ruang rawat : Safa
Diagnosa Medis : Ulkus Peptikum No. RM : 064739
No. Diagnosa Hari/tgl Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
1 Dx I 04-05- 16.00 1. melakukan pengkajian nyeri Secara S :
2019 komperensif klien mengatakan
nyeri berkurang setelah
2. menggunakan teknik komunikasi teraupetik
diberi obat
untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien skala nyeri 4
3. mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
O:
pencahayaan dan kebisingan Klien tampak lemah
4. mengajarkan tentang teknik non farmakologi Klien mengikuti
dengan nafas dalam instruksi perawat
TTV : 130/90 mmHg
5. memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
TD : 82x/m
P : 18x/m
S : 36.6 C
A:
masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi di hentikan
33
2 Dx II 03-05- 16.00 4. Memonitor intake makanan klien S:
2019 5. menganjurkan pada klien untuk menghabisakan klien mengatakan
sudah makan sidikit
porsi makanan
tapi sering
6. menganjurkan kepada pasien makan sedikit
tapi sering O:
Klien tampak lemah
Makan klien 4
sendok/ porsi
Klien mengikuti
instruksi perawat
TTV : 130/90 mmHg
TD : 82x/m
P : 18x/m
S : 36.6 C
A:
masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi di hentikan
34
BAB III
PENUTUP
a. Kesimpulan
b. Saran
a). Bagi Pendidikan Keperawatan
Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan informasi baru nyeri akut dan
defisit nutrisi khususnya bagi mata kuliah KMB, sehingga perawat dapat memberi
asuhan keperawatan komprehensif terhadap Nyeri akut dan defisit nutrisi
b). Bagi Praktek Keperawatan
Sebaiknya peran perawat lebih dioptimalkan dalam memberi pelajaran terhadap
Nyeri akut dan defisit nutrisi sehingga dapat mencegah dan mengurangi nyeri akut dan
defisit nutrisi
c). Bagi Kelompok
Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan informasi baru kelompok tentang
Nyeri akut dan defisit nutrisi, sehingga kelompok dapat memberikan asuhan
keperawatan yang komprehensif.
35
DAFTAR PUSTAKA
Kozier & Erb, dkk. 2011. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Edisi 7. Jakarta :EGC
Moorhead sue, dkk. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC), Indonesian edition,
Indonesia : Mocopedia
Nurarif, A. N., & Kusuma, H. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan Penerapan
Prasetyo, S. 2010. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Surakarta : Graha Ilmu
Smeltzer, S & Bare, B. 2006. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8.Jakarta : EGC
Wilkinson, J & Ahern, N. 2012. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 9.Jakarta : EGC
Universitas
36