YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU

KESEHATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp. (0536) 3227707

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Yevin Adytia Pratama

NIM : 2021.01.14091.073
Hari/Tanggal : Senin, 1 November 2021

No. Item Penilaian Pengetahuan Ketrampilan Sikap Keterangan

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
A. Prerequisite :
1. Kemampuan berkomunikasi
terapeutik
a. Mampu
memperlihatkan sikap
empati
b. Mampu mendengarkan secara
aktif
c. Mampu memberikan
respon verbal dan non
verbal
(sentuhan, bahasa tubuh)
berdasarkan kebutuhan pasien
2. Mampu mempersiapkan Ruang,
Alat, dan Tempat
B. Komponen Kemampuan Klinik
Pelaksanaan Asuhan
Keperawatan di Klinik :
1. Pengkajian :
a. Melakukan pengkajian secara
holistik, tepat dan akurat pada
pasien pada berbagai tingkat
usia melalui pendekatan
sistematik
b. Melakukan anamnesa untuk
mendapatkan riwayat kesehatan
c. Melakukan pemeriksaan fisik
dengan tepat
2. Diagnosa Keperawatan
Merumuskan diagnosa keperawatan
sesuai dengan hasil pengkajian
a. Mengenal masalah
b. Menganalisa data
c. Merumuskan masalah dan
faktor penyebab dan faktor
resiko
3. Perencanaan
Menyusun Perencanaan
Keperawatan
a. Menentukan prioritas masalah
b. Menentukan tujuan
c. Menentukan kriteria
keberhasilan
d. Menetapkan tindakan
keperawatan yang dapat
mengatasi masalah baik baik
Buku Panduan Profesi Ners Angkatan tfII Tahun 2019-
2020 STIKes Eka Harap Palangka Raya
 bersifat mandiri maupun
kolaboratif dengan

Buku Panduan Profesi Ners Angkatan tfII Tahun 2019-

2020 STIKes Eka Harap Palangka Raya
No. Item Penilaian Pengetahuan Ketrampilan Sikap Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
mempertimbangkan aspek
budaya etik, dan legal
4. Implementasi
a. Melaksanakan tindakan
keperawatan sesuai prosedur
(SOP) dengan memperhatikan
prioritas dan patient safety pada
pasien
b. Menyampaikan pesan dengan
tepat dan jelas
c. Melakukan kolaborasi dengan
tim kesehatan
d. Melakukan tindakan melalui
kegiatan observasi dan mandiri
e. Memberikan pendidikan
kesehatan sesuai dengan
masalah pasien.
5. Evaluasi
a. Melakukan
evaluasi
keperawatan
Menilai
1) Perkembangan kondisi
pasien
2) Memodifikasi, merubah
intervensi keperawatan
sesuai dengan kebutuhan
pasieN
b. Mendokumentasikan
asuhan keperawatan
1) Menuliskan data secara
sistematis dan jelas yang
menggambarkan kondisi
pasien yang
sesungguhnya.

Nilai :
1 : Bimbingan penuh dan supervisi ketat
2 : Supervisi ketat
3 : Bimbingan minimal
4 : Mandiri

Penilaian :
A. Nilai 1 = =
9
Nilai 2 = =
3
Nilai A = Nilai 1 + Nilai 2 =
2

B. Nilai 1 = =
9
Nilai 2 = =
9
Nilai 3 = =
12
Nilai 4 = =
15

Buku Panduan Profesi Ners Angkatan tfII Tahun 2019-

2020 STIKes Eka Harap Palangka Raya
 Nilai 5 = =
9
Nilai B = Nilai 1 + Nilai 2 + Nilai 3 + Nilai 4 + Nilai 5 =
5

Nilai A (30 %) + Nilai B (70%) =

…………………. , ………….
Pembimbing,

……………………………….

Buku Panduan Profesi Ners Angkatan tfII Tahun 2019-

2020 STIKes Eka Harap Palangka Raya
YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp. (0536) 3227707

Level Pengetahuan Ketrampilan Sikap Ket.

Item Penilaian
Kemampuan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Prerequisite :
4. Laporan pendahuluan: C1 –C6
Penguasaan tentang kasus yang akan
dikelola
A1 – A4
5. Kemampuan berkomunikasi terapeutik
d. Mampu memperlihatkan sikap
empati P1 – P4
e. Mampu mendengarkan secara aktif
f. Mampu meberikan respon verbal
dan non verbal (sentuhan, bahasa
tubuh) berdasarkan kebutuhan
klien
6. Mampu mempersiapkan Ruang, Alat
dan Tempat

Komponen Kemampuan Pelaksanaan

Asuhan Keperawatan
6. Pengkajian :
e. Melakukan pengkajian secara
holistik, tepat dan akurat pada
klien pada berbagai tingkat usia
melalui pendekatan sistematik;
f. Melakukan anamnesa untuk
mendapatkan riwayat kesehatan
g. Melakukan pemeriksaan fisik
dengan tepat
h. Mengenali abnormalitas hasil
pemeriksaan penunjang untuk
mendukung menetapkan masalah
keperawatan sebagai landasan
dalam merumuskan diagnosa
keperawatan
7. Diagnosa Keperawatan
Merumuskan diagnosa keperawatan
sesuai dengan hasil pengkajian
d. Mengenal masalah
e. Menganalisa data
f. Merumuskan masalah dan faktor
penyebab dan faktor resiko

8. Perencanaan:
Menyusun perencanaan keperawatan
e. Menentukan prioritas masalah
f. Menentukan tujuan
g. Menentukan kriteria keberhasilan
h. Menetapkan tindakan
keperawatan yang dapat
mengatasi masalah baik bersifat
mandiri maupun kolaboratif
dengan mempertimbangkan
aspek budaya etik, dan legal
9. Implementasi
f. Melaksanakan tindakan
keperawatan sesuai prosedur
(SOP) dengan memperhatikan
prioritas dan patient safety pada
Buku Panduan Profesi Ners Angkatan tfII Tahun 2019-
2020 STIKes Eka Harap Palangka Raya
 Level Pengetahuan Ketrampilan Sikap Ket.
Item Penilaian
Kemampuan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
klien dengan berbagai
g. Menyampaikan pesan dengan
tepat dan jelas
h. Melakukan kolaborasi dengan
tim kes.
i. Melakukan tindakan melalui
kegiatan observasi, dan mandiri,
j. Memberikan pendidikan
kesehatan
10. Evaluasi
2) Melakukan evaluasi keperawatan,
menilai :
E. Perkembangan kondisi klien
F. Memodifikasi, merubah
intervensi keperawatan sesuai
kebutuhan klien
2) Mendokumentasikan asuhan
keperawatan
d. Menuliskan data secara
sistematis dan jelas yang
menggambarkan kondisi pasien
yang sesungguhnya
e. Mendokumentasikan dengan
menggunakan IT
f. Membuat catatan tentang
perkembangan keadaan pasien
dan menuliskan rencana tindak
lanjut untuk pasien

Buku Panduan Profesi Ners Angkatan tfII Tahun 2019-

2020 STIKes Eka Harap Palangka Raya
 YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp. (0536) 3227707
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

PENILAIAN PRE CONFERENCE

Preseptee : Yevin Adytia Pratama Ruang / Unit : Pukesmas Pahandut

Preseptor : Kasus : G3P2A0

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI KET
1 2 3 4
I PENULISAN
A. PENGUASAAN PENULISAN
1. Sistematika penulisan
2. Ketepatan Penggunaan Bahasa dan Istilah
B. PEMAHAMAN TEORI
3. Pemahaman konsep asuhan keperawatan
Keluarga
4. Pemahaman laporan pendahluan (sesuai kasus)
5. Pemahaman manajemen asuhan keperawatan
II KEMAMPUAN BERDISKUSI
1. Kemampuan menjawab dengan tepat
2. Kemampuan menerima pendapat secara kritis
3. Kemampuan komunikasi / dialog /
mengemukakan pendapat
III SIKAP
1. Sopan santun
2. Menjawab dengan baik dan benar
3. Komunikatif
4. Menghargai Pembimbing
5. Menerima pendapat orang lain/Pembimbing

∑N
Nilai I x 5 = ...........................................
5 Keterangan :
∑N 1 = Kurang
Nilai II x 3 = .............................................
3 2 = Cukup
∑N 3 = Baik
Nilai III x 2 = .............................................
5 4 = Baik sekali

Nilai I + Nilai II + Nilai III

Nilai Kumulatif = ....................................
10
Palangka Raya, ……………………
Pembimbing,

(…………………………………)

Buku Panduan Profesi Ners Angkatan tfII Tahun 2019-

2020 STIKes Eka Harap Palangka Raya
 YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp. (0536) 3227707
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

PENILAIAN POST CONFERENCE

Preseptee : Yevin Adytia Pratama Ruang / Unit : Pukesmas Pahandut

Preseptor : Kasus : G3P2A0

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI KET
1 2 3 4
I PENULISAN
A. PENGUASAAN PENULISAN
1. Sistematika penulisan
2. Ketepatan Penggunaan Bahasa dan Istilah
B. PEMAHAMAN TEORI
3. Pemahaman kasus kelolaan
4. Pengkajian kasus kelolaan
5. Penentuan diagnosa keperawatan
6. Penentuan tujuan
7. Pelaksanaan tindakan keperawatan
8. Pelaksanaan pendidikan kesehatan
9. Pelaksanaan evaluasi
II KEMAMPUAN BERDISKUSI
1. Kemampuan menjawab dengan tepat
2. Kemampuan menerima pendapat secara kritis
3. Kemampuan komunikasi / dialog /
mengemukakan pendapat
III SIKAP
1. Sopan santun
2. Menjawab dengan baik dan benar
3. Komunikatif
4. Menghargai Pembimbing
5. Menerima pendapat orang lain/Pembimbing

∑N
Nilai I x 5 = ...........................................
9 Keterangan :
∑N 1 = Kurang
Nilai II x 3 = .............................................
3 2 = Cukup
∑N 3 = Baik
Nilai III x 2 = .............................................
5 4 = Baik sekali

Nilai I + Nilai II + Nilai III

Nilai Kumulatif = ....................................
10
Palangka Raya, ……………………
Pembimbing,

(…………………………………)

Buku Panduan Profesi Ners Angkatan tfII Tahun 2019-

2020 STIKes Eka Harap Palangka Raya
Buku Panduan Profesi Ners Angkatan tfII Tahun 2019-
2020 STIKes Eka Harap Palangka Raya