ASKEP MANAJEMEN LUKA

DEKUBITUS

DI SUSUN OLEH KELOMPOK :

I
1. I MADE SUKARBA
2. DERLINNA BANTOYOT
3. SRIWAYATI
4. REPI
5. NI WAYAN WENTEN ASTITI
6. I GEDE GINARTAYASA
7. I NENGAH DUITA
8. I NENGAH MULIADI
9. NI KOMANG SRI SUSILAWATI
10. NI MADE MUTIARI
11. NI MADE SERIARYATI
12. NI WAYAN RATNA
13. FENY MERDIAWATI

POLTEKES KEMENKES PALU

PRODI D IV PALU
TAHUN PELAJARAN 2021 /2022
 BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kita kehilangan sekitar satu gram sel kulit setiap harinya karena gesekan kulit
pada baju dan aktivitas higiene yang dilakukan setiap hari seperti mandi. Dekubitus
dapat terjadi pada setiap tahap umur, tetapi hal ini merupakan masalah yang khusus
pada lansia. Khsusnya pada klien dengan imobilitas. Seseorang yang tidak im-mobil
yang tidak berbaring ditempat tidur sampai berminggu-minggu tanpa terjadi dekubitus
karena dapat berganti posisi beberapa kali dalam sejam. Penggantian posisi ini,
biarpun hanya bergeser, sudah cukup untuk mengganti bagian tubuh yang kontak
dengan alas tempat tidur. Sedangkan im-mobilitas hampir menyebabkan dekubitus
bila berlangsung lama. Terjadinya ulkus disebabkan gangguan aliran darah setempat,
dan juga keadaan umum dari penderita.
Luka dekubitus adalah suatu masalah bagi populasi pasien dirawat di rumah
sakit atau rumah perawatan lainnya. Pasien-pasien tersebut memiliki resiko untuk
mengalami terjadinya luka dekubitus selama perawatan. Insiden dan prevalensi
terjadinya luka dekubitus pada populasi ini di Amerika Serikat cukup tinggi untuk
mendapatkan perhatian dari kalangan tenaga kesehatan. Penelitian menunjukkan
bahwa prevalensi luka dekabitus bervariasi, terapi secara umum dilaporkan bahwa 5-
11% terjadi di tatanan perawatan akut/ acute care, 15-25 % di tatanan perawatan
jangka panjang/ longterm care, dan 7-12% di tatanan perawatan rumah/ home health
care. 

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana konsep dasar penyakit dekubitus pada lansia?
2. Bagaimana konsep asuhan keperawatan dekubitus pada lansia?

C. Tujuan Penulisan
1. Mengidentifikasi konsep dasar penyakit dekubitus pada lansia.
2. Mengidentifikasi konsep asuhan keperawatan dekubitus pada lansia
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Konsep Dasar Penyakit Dekubitus

1. Definisi Dekubitus
Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi
akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi
(Harnawatiaj, 2008).
Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit yang
disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut (Ratna Kalijana,
2008).
Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan di bawah
kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan
pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi
darah setempat (Hidayat, 2009)
Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian dimana
terdapat penonjolan tulang, yaitu bagian siku, tumit, pinggul, pergelangan kaki,
bahu, punggung dan kepala bagian belakang.

2. Etiologi
Luka dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan intrinsik
pada pasien.
a. Faktor Ekstrinsik
1) Tekanan
Kulit dan jaringan di bawahnya tertekan antara tulang dengan
permukaan keras lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi. Tekanan
ringan dalam waktu yang lama sama bahayanya dengan tekanan besar
dalam waktu singkat. Terjadinya gangguan mikrosirkulasi lokal kemudian
menyebabkan hipoksia dan nekrosis, tekanan antar muka (interface
pressure)
 2) Gesekan dan Pergeseran
Gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga integritas
jaringan rusak. Kulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser terjadi
gangguan mikrosirkulasi lokal.
3) Kelembapan
Menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia, drain dan
keringat. Jaringan yang mengalami meserasi akan mudah mengalami
erosi. Selain itu kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena
pergesekan (friction) dan perobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi
lebih signitifikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia
urin karena adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak
permukaan kulit.
4) Kebersihan tempat tidur
Alat-alat tenun yang kusut dan kotor atau peralatan medik yang
menyebabkan klien terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga memudahkan
terjadinya dekubitus.

b. Faktor Intrinsik
1) Usia
Pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisatas dan vaskularisasi.
Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka
tekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan.
Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum albumin,
penurunan respon inflamatori, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan
kohesi antara epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan
faktor penuaan lain akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya
terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga yang merobek. Selain itu, akibat
dari penuaan adalah berkurangnya jaringan lemak subkutan, berkurangnya
jaringan kolagen dan elastin, menurunnya efisiensi kolateral kapiler pada
kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh.
2) Penurunan sensori persepsi

Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan

untuk merasakan sensasi nyeri akibat tekanan di atas tulang yang

menonjol. Bila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah
terkena luka tekan karena nyeri merupakan suatu tanda yang secara normal
mendorong seseorang untuk bergerak. Kerusakan saraf (misalnya akibat
cedera, stroke, diabetes) dan koma bisa menyebabkan berkurangnya
kemampuan untuk merasakan nyeri.
3) Penurunan kesadaran
Gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik.
4) Malnutrisi
Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak
memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami
pemulihan sempurna karena kekurangan zat-zat gizi yang penting. Selain
itu, malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka. Biasanya berhubungan
dengan hipoalbuminemia. Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan
malnutrisi umumnya diidentifikasi sebagai faktor predisposisi untuk
terjadinya luka tekan.
5) Mobilitas dan aktivitas
Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi
tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien
yang berbaring terus menerus di tempat tidu tanpa mampu untuk merubah
posisi beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. Orang-orang yang tidak
dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah, dipasung). Imobilitas
adalah faktor yang paling signitifikan dalam kejadian luka tekan.
6) Merokok
Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan
memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah.
7) Temperatur kulit
Menurut hasil penelitian sugama (19920 peningkatan temperatur
merupakan faktor yang signitifikan dengan resiko terjadinya luka tekan.
8) Kemampuan sisitem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi kulit
menurun.
 9) Anemia dan hipoalbuminemia, beresiko tinggi terkena dekubitus dan
memperlambat penyembuhannya.
10) Penyakit-penykit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah
terkena dekubitus dan memperburuk dekubitus.

3. Klasifikasi Dekubitus
Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu
ulkus dekubitus dan perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit sekitarnya,
dekubitus dapat dibagi menjadi 3 :
a. Tipe normal
Mempunyai beda temperature sampai di bawah lebih kurang 2,5
derajat celcius dibandingkan kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam
perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini terjadi karena iskemia jaringan
setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan pembuluh-pembuluh darah
sebenarnya baik.
b. Tipe asterioskelrosis
Mempunyai beda temperature kurang dari 1 derajat celcius aantara
daerah ulkus dengan kulit sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan
aliran darah akibat penyakit pada pembuluh darah ikut berperan untuk
terjadinya dekubitus di samping faktor tekanan. Dengan perawatan, ulkus
ini di harapkan sembuh dalam 16 minggu.
c. Tipe teminal
Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan
sembuh
 4. Pathway
Faktor tekanan, toleransi jaringan, durasi dan besar tekanan

Tekanan ekterna lebih besar darai tekananan dasar

Aliran darah menurun atau menghilang

Hipoksia iskemia otot Dekubitus Kehilangan kulit koping tdk efektif

Kerusakan gerak Nyeri akut Kerusakan kulit Kontaminasi.

Kerusakan mobilitas fisik Resiko infeksi

5.Patofisiologi
Luka dekubitus merupakan dampak dari tekanan yang terlalu lama
pada area permukaan tulang yang menonjol dan mengakibakan berkurangnya
sirkulasi darah pada area yang tertekan dan lama kelamaan jaringan setempat
mengalami iskemik, hipoksia dan berkembang menjadi nekrosis. Tekanan yang
normal pada kapiler adalah 32 mmHg. Apabila tekanan kapiler melebihi dari
tekanan darah dan struktur pembuluh darah pada kulit, maka akan terjadi kolaps.
Dengan terjadi kolaps akan menghalangi oksigenisasi dan nutrisi ke
jaringan, selain itu area yang tertekan menyebabkan terhambatnya aliran darah.
Dengan adanya peningkatan tekanan arteri kapiler terjadi perpindahan cairan ke
kapiler, ini akan menyokong untuk terjadi edema dan konsekuensinya terjadi
autolysis. Hal lain juga bahwa aliran limpatik menurun, ini juga menyokong
terjadinya edema dan mengkontribusi untuk terjadi nekrosis pada jaringan.
6.Manifestasi Klinik
a. Tanda cidera awal adalah kemerahan yang tidak menghilang apabila di tekan
ibu jari.
b. Pada cidera yang lebih berat dijumpai ulkus dikulit.
c. Dapat timbul rasa nyeri dan tanda-tanda sistemik peradangan, termasuk
demam dan peningkatan hitung sel darah putih.
Stadium Dekubitus
a. Stadium I
1) Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan
dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai
berikut : perubahan temperatur kulit ( lebih dingin atau lebih hangat ),
2) Perubahan konsistensi jaringan ( lebih keras atau lunak ), perubahan
sensasi (gatal atau nyeri),
3) Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan
yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan
sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.

b. Stadium II
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau
keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau
membentuk lubang yang dangkal.
c. Stadium III
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau
nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia.
Luka terlihat seperti lubang yang dalam.
d. Stadium IV
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas,
nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang
yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka
tekan.

Menurut stadium luka tekan diatas, luka tekan berkembang dari

permukaan luar kulit ke lapisan dalam ( top-down).Namun menurut hasil
 penelitian saat ini, luka tekan juga dapat berkembang dari jaringan bagian dalam
seperti fascia dan otot walapun tanpa adanya adanya kerusakan pada permukaan
kulit. Ini dikenal dengan istilah injuri jaringan bagian dalam (Deep Tissue Injury).

7. Pemeriksaan Diagnostik
a.Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel – sel jaringan.
b. Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.

8. Penatalaksanaan Medis
a. Perawatan luka decubitus
b. Terapi fisik, dengan menggunakan pusaran air untuk menghilangkan
jaringan yang mati.
c. Terapi obat :
1) Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri
2) Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi
d. Terapi diet
Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus
adekuat yang terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air.
Penatalaksanaan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal,
sistemik ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar
reaksi penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada penatalaksaan ulkus dekubitus
ada beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain :
a. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah uklus. Pengurangan
tekanan sangat penting karena uklus tidak akan sembuh selama masih
ada tekanan yang berlebihan dan terus menerus.
b. Mempertahankan keadaan bersih pada uklus dan sekitarnya. Keadaan
tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan
baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian,
pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topical seperti
larutan NaC10,9%, larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan
larutan Burowi serta larutan antiseptic lainnya.
c. Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada uklus
akan menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan kerenanya
juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh
 karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat proses
penyembuhan uklus. Terdapat 3 metode yang dapat di lakukan antara
lain:
1) Sharp debridement (dengan pisau, gunting, dan lain-lain)
2) Enzymatic debridement (dengan enzim proteolitik, kalogen-litik, dan
fibrinotik).
3) Mechanical debridement (dengan teknik pencucian, pembilasan,
kompres dan hidroterapi).

Menurunkan dan mengatasi infeksi, perlu pemeriksaan kultuk dan tes

resistensi. Antibiotika sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami
sepsis, selulitis. Ulkus yang terinfeksi harus dibersihkan beberapa kali sehari
dengan larutan antiseptic seperti larutan H202 3%, povidon iodine

d. 1%, seng sulfat 0,5%. Radiasai ultraviolet (terutama UVB) mempunyai

efek bakterisidal.
e. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan
epitelisasi. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian antara lain:
1) Bahan-bahan topikal misalnya: salep asam salisilat 2%, preparat seng
(Zn 0, Zn SO).
2) Oksigen hiperbalik: selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap
sejumlah bakteri, juga mempunyai efek proliferasi epitel, menambah
jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan vascular.
3) Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat
membantu penyembuhan ulkus karena adanya efek peningkatan
vaskularisasi.
4) Terapi ultrasonic: sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya
terhadap terapi ulkus dekubitus.
f. Tindakan bedah selain untuk pembersihan uklus juga diperlukan untuk
mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus
dekubitus stadium III dan IV dan karenanya sering dilakukan tandur
kulit ataupun myocutaneous flap.
 9. Pencegahan
Pencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan
ulkus dekubitus membutuhkan waktu dan biaya yang besar. Tindakan
pencegahan dapat dibagi atas
a. Umum :
1) Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis, penderita
dan keluarganya.
2) Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita.
b. Khusus :
1) Mengurangi/menghindari tekanan luaryang berlebihan pada daerah tubuh
tertentu dengan cara : perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur
sepanjang 24 jam. melakukan push up secara teratur pada waktu duduk di
kursi roda. pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal
antiseperti circolectric bed, tilt bed, air-matras; gel flotation pads,
sheepskin dan lain-lain. dekubitus
2) Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan
sore), tetapi dapat lebih sering pada daerah yang potensial terjadi ulkus
dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri, dengan bantuan
penderita lain ataupun keluarganya. Perawatan kulit termasuk
pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari
keringat, urin dan feces. Bila perlu dapat diberikan bedak, losio yang
mengandung alkohol dan emolien.

Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik

ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi
penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada
beberapa hal yang perlu diperhatkan antara lain

a. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus.

b. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya.
c. Mengangkat jaringan nekrotik.
d. Menurunkan dan mengatasi infek.
e. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan pada Pasien Dekubitus
1. Pengkajian
a. Identitas
Identitas klien yang biasa dikaji pada penyakit system integument adalah
usia, karena ada beberapa penyakit integumen banyak terjadi pada klien di atas
usia 60 tahun.
b. Keluhan Utama
Keluhan utama yang sering ditemukan pada klien dengan penyakit
integument seperti: Herpes Zoster, psoriasis dan decubitus adalah klien
mengeluh gatal pada kulit dan adanya kelainan kulit seperti: vesikel, skuamosa
atau kemerahan yang kadang disertai nyeri.
c. Riwayat penyakit sekarang
Riwayat kesehatan saat ini berupa uraian mengenai penyakit yang diderita
oleh klien dari mulai timbulnya keluhan yang dirasakan sampai kelayan dibawa
ke Rumah Sakit, dan apakah pernah memeriksakan diri ke tempat lain selain
Rumah Sakit umum serta pengobatan apa yang pernah diberikan dan bagaimana
perubahannya dan data yang didapatkan saat pengkajian.
d. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat kesehatan yang lalu seperti riwayat penyakit integument
sebelumnya, riwayat pekerjaan pada pekerja yang berhubungan dengan adanya
penyakit integument, penggunaan obat-obatan, kosmetik, dan sebagainya.
e. Riwayat penyakit keluarga
Yang perlu dikaji apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit
yang sama karena factor genetic/keturunan.
f. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum : Keadaan umum klien lansia yang mengalami gangguan
integumen biasanya lemah.
2) Kesadaran : Kesadaran klien biasanya composmentis
2) Tanda-tanda Vital
a) Suhu meningkat (>37 derajat celcius)
b) Nadi meningkat atau normal (N : 70-82×/menit)
c) Tekanan darah meningkat.
d) Pernafasan biasanya mengalami normal atau meningkat
g. Pemeriksaan Review Of System (ROS)
1) System Pernafasan
Dapat ditemukan peningkatan frekuensi nafas atau masih dalam batas
normal.
2) System sirkulasi
Dapat ditemukan peningkatan nadi atau dalam batas normal, adanya
peningkatan TD, akral hangat.
3) System Persarafan
Kaji adanya hilangnya gerakan atau sensasi, spasme otot, terlihat
kelemahan/kehilangan fungsi. Pergerakan mata/kejelasan melihat, dilatasi
pupil. Agitasi (Mungkin berhubungan dengan nyeri/ansietas).
System Perkemihan
4) Perubahan pola berkemih, seperti inkontinensia urin, disuria, distensi
kandung kemih, warna dan bau urin, dan kebersihan.
5) System Pencernaan
Kaji adanya konstipasi, konsisten feses, frekuensi eliminasi, auskultasi bising
usus, anoreksia, adanya distensi abdomen, nyeri tekan abdomen.
6) System Muskuloskeletal
Kaji adanya nyeri berat tiba-tiba/ mungkin terlokalisasi pada area jaringan,
dapat berkurang pada imobilisasi, kontraktur atrofi otot, laserasi kulit dan
perubahan warna.

h. Pola fungsi kesehatan

Yang perlu dikaji adalah aktivitas apa saja yang biasa dilakukan
sehubungan dengan adanya nyeri saat berkemih, ketidakmampuan mengontrol
urin yang keluar atau urin yang keluar menetes.

1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Menggambarkan persepsi, pemeliharaan, dan penanganan kesehatan.
2) Pola nutrisi
Menggambarkan masuknya nutrisi, balance cairan, dan elektrolit, nafsu
makan, pola makan, diet, kesulitan menelan, mual/muntah, dan makanan
kesukaan.
3) Pola eliminasi
Menjelaskan pola fungsi eksresi, kandung kemih, defekasi, ada
tidaknya masalah defekasi, masalah nutrisi, dan penggunaan kateter.
4) Pola tidur dan istirahat.
Menggambarkan pola tidur, istirahat, dan persepsi terhadap energy,
jumlah jam tidur pada siang dan malam, masalah tidur, dan insomnia.
5) Pola aktivitas dan istirahat
Menggambarkan pola latihan, aktivitas, fungsi pernafasan, sirkulasi,
riwayat penyakit jantung, frekuensi, irama, dan kedalaman pernafasan.
Pengkajian Indeks KATZ.
6) Pola hubungan dan peran
Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran pelayan
terhadap anggota dan masyarakat tempat tinggal, pekerjaan, tidak punya
rumah, dan masalah keuangan. Pengkajian APGAR Keluarga (table APGAR
Keluarga).
7) Pola sensori dan kognitif
Menjelaskan persepsi sensori dan kognitif. Pola persepsi sensori
meliputi pengkajian penglihatan, pendengaran, perasaan, dan pembau. Pada
klien katarak dapat ditemukan gejala gangguan penglihatan perifer, kesulitan
memfokuskan kerja dengan merasa diruang gelap. Sedangkan tandanya
adalah tampak kecoklatan atau putih susu pada pupil, peningkatan air mata.
Pengkajian status mental menggunakan tabel Short Portable Mental Status
Quesioner (SPMSQ)
8) Pola Persepsi dan konsep diri
Menggambarkan sikap tenang diri sendiri dan persepsi terhadap
kemampuan konsep diri. Konsep diri menggambarkan gambaran diri, harga
diri, peran, identitas diri. Manusia sebagai system terbuka dan makhluk bio-
psiko-sosio-kultural-spiritual, kecemasan, ketakutan, dan dampak terhadap
sakit. Pengkajian tingkat depresi menggunakan Tabel Inventaris Depresi
Back.
9) Pola seksual dan reproduksi
Menggambarkan kepuasan/masalah terhadap seksualitas.
10).Pola mekanisme/ penanggulangan stress dan koping.
Menggambarkan kemampuan untuk menangani stress.
 11) Pola tata nilai dan kepercayaan.
Menggambarkan dan menjelaskan pola, nilai keyakinan termasuk spiritual.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis
ditandai dengan klien melaporkan nyeri secara verbal, ekspresi wajah klien
meringis.
b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik, usia yang
ekstrim, perubahan kelembaban kulit, deficit imunologi ditandai dengan adanya
kerusakan pada permukaan kulit, kulit kemerahan.
c. Cemas berhubungan dengan krisis situation, perubahan status kesehatan, stress,
ancaman terhadap konsep diri, ditandai dengan produktivitas berkurang, kontak
mata tampak buruk, klien tampak gelisah, klien cemas, respirasi meningkat,
nadi meningkat, suara gemetar, Refleks meningkat, wajah tegang, anoreksia,
kelelahan, peningkatan tekanan darah, klien sulit berkonsentrasi.

3.Rencana Keperawatan
 RENCANA
N DIAGNOSA
O KEPERAWATAN
Tujuan Dan Kreteria Intervensi
Hasil

(1) (2) (3) (4)

Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (Pain
1. Nyeri akut keperawatan ...X 2 jam, Management):
berhubungan dengan diharapkan klien dapat: - Kaji secara komprenshif
1. Mengontrol nyeri tentang nyeri, meliputi :
agen injuri (biologis, (Pain Control), lokasi, karakteristik dan
kimia, fisik, dengan kreteria hasil: onset, durasi, frekuensi,
a. Klien dapat kualitas,
psikologis) ditandai mengetahui intensitas/beratnya
dengan klien penyebab nyeri, nyeridan faktor-faktor
onset nyeri. presipitasi
melaporkan nyeri b. Klien mampu - Observasi isyarat-isyarat
secara verbal, menggunakan non verbal dari
teknik non ketidaknyamana,
ekspresi wajah klien farmakologi untuk khususnya dalam ketidak
menangis. mengurangi nyeri, mampuan untuk
dan tindakan komunikasi secara efektif
oencegahan nyeri. - Gunakan komunikasi
c. Klien mampu terapeutik agar klien dapat
mengenal tanda- mengekspresikan nyeri
tanda pencetus - Kaji latar belakang budaya
nyeri untuk klien
mencari - Tentukan danpak dari
pertolongan. ekspresi nyeri terhadap
d. Melaporkan bahwa kualitas hidup: pola tidur,
nyeri berkurang nafsu makan, aktivitas
dengan kognisi, mood,
menggunakan relationship, pekerjaan,
manajemen nyeri tanggung jawab peran
2. Menunjukan tingkat - Kaji pengalaman individu
nyeri (Pain level) terhadap nyeri
a. Klien melaporkan - Berikan informasi tentang
nyeri dan pengaruh nyeri
pada tubuh - Control faktor-faktor
b. Klien mampu lingkungan yang dapat
mengenalskala, mempengaruhi respon
intensitas, klien terhadap
frekuensi dan ketidaknyamanan
lamanya episode - Anjurkan klien memonitor
nyeri sendiri nyeri
 c. Klien mengatakan - Tingkatkan istirahat/tidur
rasa nyeman Anjurkan menggukan teknik
setelah nyeri
non-farmakologi (misalnya :
berkurang
d. Tanda-tanda vital relaksasi
dalam batas normal
- terapi music, dll)
Ekspresi wajah tenang
- Evaluasi keefektifan dari
tindakan mengontrol nyeri
yang dilakukan
- Memodifikasi tindakan
mengontrol nyeri
- Libatkan keluarga untuk
mengurangi nyeri
Pemeberian Analgetik

Tentukan lokasi nyeri,

karakteristik, kualitas dan
keparahan sebelum memberi
obat
Setelah dilakukan tidakan Pencegahan Luka
2. Kerusakan integritas keperawatan selama …X Penenkanan (Pressure
kulit berhubungan 24 jam diharapkan Ulcer Prevention):
integritas jaringan: kulit - Inspeksi kulit diatas
dengan imobilitas dan membrane mukoosa penonjolan tulang dan titik
fisik, suhu yang utuh dengan kreteria hasil: penekanan yang lain saat
- Suhu, elastisitas, reposisi atau minimal
ekstrim, perubahan hidrasi, pigmentasi dan setiap hari
keseimbangan kulit, warna jaringan dalam - Gunakan pelindungan siku
rentang yang dan lutut jika diperlukan
difisit imonologi, diharapkan - Pertahankan tempat tidur
ditandai dengan - Klien terbatas dalam yang bersih, kering, dan
lesi jaringan bebas kerutan
adanya kerusakan - Kulit klien utuh - Ganti posisi setiap 1-2 jam
pada permukaan Klien menunjukan secar teratur jika
memungkinkan
kulit, kulit rutinitas perawatan kulit
- Hilangakn kelembapan
kemerahan. yang efektif yang berlebih pada kulit
akibat dari keringa,
drainase luka.
- Gunakan lapisan
pelindung, seperti krim
atau bantal
Pengelolaan Penekanan
(Pressure Management):
- Anjurkan klien menggukan
pakian yang tidak menekan
- Tempatkan klien dalam
tempat tidur yang nyaman
 sesuai kebutuhan
- Hindari penekanan pada
bagian tubuh
Pantau area kemerhan pada
tubuh
- Pantau kemampuan klien
dalam berpindah dan
beraktivitas
- Pantau status nutrisi pasien
- Kaji faktor resiko yang
menyebabkan kerusakan
kulit
Survailans Kulit (Skin
Survailance)
- Pantau kulit dari adanya:
ruam dan lecet, warna dan
suhu, kelembaban dan
keringat berlebih, dll
- Inspeksi kondisi luka
- Catat adanya perubahan
kulit dan mukosa
membrane
Ajarkan keluarga tentang
tanda dan gejala kerusakan
kulit sesuai kebutuhan
Setelah dilakukan tindakan Menurunkan Kecemasan
3 Cemas berhubungan keperawatan selama…X (Anxiety Reduction):
dengan krisis 24 Jam klien mampu - Gunakana ketenangan
mengontrol cemas, dengan dalam pendekatan untuk
situasional, kreteria hasil: menenangkan klien
perubahan status - Klien dapat - Jelaskan seluruh prosedur
merencanakan strategi yang akan dilakukan
peran, perubahan koping untuk situasi - Berikan informasi tentang
status kesehatan, yang mebuat stress diagnose, prognosis dan
- Klien dapat tindakan
stress, anacaman mempertahankan - Dorong keluarga untuk
terhadap konsep diri, penampilan peran menemani klien sesuai
- Klien melaporkan tidak kebutuhan
ancaman terhadap ada gangguan persepsi - Dorong klien untuk
kematian, ditandai sensori mengungkapkan perasaan,
- Klien melaporkan k ada pengharapan dan ketakutan
dengan prodiktivitas manifestasi kecemasan - Indintifikasi tingkat
berkurang, koontak secara fisik kecemasan klien
- Klien menunjukan - Berikan aktivitas hiburan
mata buruk, klien berfokus pada untuk mengurangi
tampak gelisah, pengetahuan dan ketegangan
ketempilan baru - Bantu klien dalam
khawatir, cemas,
 mengidentifikasi
mudah tersinggung Klien dapat ketakutan/kecemasan
respirasi meningkat, mengidentifikasi gejala Ciptakan hubungan saling

nadi meningkat, yang merupakan indikator percaya

suara gemetar, reflek kecemasan - Tuntukan kemampuan

klien dalam mengambil
wajah keputusan
meningkat,anoreksia, - Ajarkan klien teknik
relaksasi
kelelahan, Observasi geja verbal dan
peningkatan tkanan non-verbal dari kecemasan
darah, klien sulit
berkosentrasi.
Setelah dilakukan tindakan Kontrol Infeksi (Infection
4 Resiko infeksi keperawatan selamam … Control):
berhungan dengan X24 Jam klien dapat: - Ganti peralatan klien
a. Meningkatkan setelah dilakukan tindakan
kerusakan jaringan, pertahanan tubuh - Batasi jumlam pengunjung
pertahan primer - Status - Anjurkan dan ajarka klien
gastrointestinal untk mencuci tangan
tidak adekuat (kulit dalam batas normal dengan tepat
tidak utuh, trauma - Pernafasan normal - Lakukan perawatan aseptic
- Suhu tubuh normal pada semua jalur IV
jaringan) - Integritas kuli, - Lakukan teknik perawatan
membrane mukosa luka yang tepat
normal - Berikan informasi kepada
- Nilai WBC normal klien dan keluarga tentang
- Tidak ada tanda- tand-tanda dan gejala
tanda infeksi infeksi
Proteksi Infeksi (Infection
b. Pengetahui klien dan Protection)
keluarga tentang - Monitor tanda dan gejala
control infeksi infeksi sistemik
meningkat, dengan - Monitor nilai WBC
kreteria hasil: - Pertahankan teknik aseptic
- Menjelaskan cara - Inspeksi kulit dan
penyebaran infeksi membrane mukosa
- Menjelaskan terhadap adanya
faktor-faktor yang kemerahan, panas, atau
berperan dalam adanya pengeluaran cairan
penyebaran infeksi - Kelola pemberian
- Menjelaskan tanda- antibiotic
tanda infeksi
Menjelaskan aktivitas
yang dapat meningkatkan
resistensi terhadap infeksi
4. IMPLEMENTASI

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang

meliputi tindakan- tindakan yang direncanakan oleh perawat yang diberikan pada
klien.

5. Evaluasi

a. Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut

1) Klien menunjukukan menggunakan teknik non farmakologi untuk
mengurangi nyeri dan tindakan pencegahan nyeri.
2) Klien mampu mengenal tanda-tanda pencetus nyeri untuk mencari
pertolongan
3) Klien melaporkan nyeri berkurang.
4) Klien mengungkapkan kenyamanan setelah nyeri berkurang
5) Klien menunjukan tanda vital dalam batas normal
6) Klien menunjukan ekspresi wajah tenang

b. Diagnosa keperawatan : Kerusakan integritas kulit

1) Klien menunjukan suhu tubuh normal
2) Kulit klien utuh, tidak ada lesi, eritema, vesikel dan kelainan kulit lainnya
3) Klien mau melakukan perawatan kulit
4) Klien mau meningkatkan intake makanan dan cairan

c. Diagnosa keperawatan : Cemas

1) Klien tidak menunjukuan tanda tanda fisik kecemasan
2) Klien menunjukan tidak ada perubahan perilaku akibat kecemasan
3) Klien meneruskan aktifitas yang di butuhkan
4) Klien melaporkan tidak ada manifestasi kecemasan secara fisik

d. Diagnosa Keperawatan : resiko infeksi

1) Klien menunjukan suhu tubuh dalam batas normal
2) Klien menunjukan nilaileukosit dalam batas normal
3) Klien menunjukan respirasi dalam batas normal
4) Klien tidak menunjukan adanya tanda-tanda infeksi
 BAB III

PENUTUP

A. Simpulan
Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit
yang disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut. Luka dekubitus
disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan intrinsik pada
pasien.Tekanan imobilisasi yang lama akan mengakibatkan terjadinya dekubitus,
kalau salah satu bagian tubuh berada pada suatu gradient (titik perbedaan antara
dua tekanan). Luka tekan/berkembang dari permukaan luar kulit ke lapisan dalam
( top-down) juga dapat berkembang dari jaringan bagian dalam seperti fascia dan
otot walapun tanpa adanya adanya kerusakan pada permukaan kulit.
Pemeriksaan diagnostic diarahkan terhadap kultur dan albumin serum
Penatalaksanan medis meliputi, perawatan luka dekubitus, terapi fisik, terapi
obat, terpai diet. Pengkajian kulit dan jaringan yang dilakukan secara teliti dan
identifikasi factor resiko perlu dikakukan untuk menurunkan peluang terjadinya
dekubitus.Diagnosa keperawatan dikembangkan berdasarkan data pengkajian dan
juga meliputi penyebab masalah yang dialami klien Intervensi dan implementasi
dilakukan sesuai dengan pengakajian dan diagnosa yang tepat. Evaluasi dalam
askep dekubitus antara lain keefektifan tindakan, peran anggota keluarga untuk
membantu mobilisasi pasien, kepatuhan pengobatan dan mengefaluasi masalah
baru yang kemungkinan muncul.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (1995). Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinik. Edisi
6. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Aapiani, Reny Yuli. (2014). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Gerontik., Aplikasi NANDA,
NIC dan NOC. Jilid . Penerbit : Buku Mahasiswa Kesehatan. Jakarta.

Potter & Perry (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses,dan Praktik.
Edisi 4, Vol. 2. Alih Bahasa: Renata Komalasari. Jakarta, EGC.