SURAT PERNYATAAN HIBAH/JUAL BELI

Yang bertandatangan dibawah ini:

1 . Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
(selanjutnya disebut pihak ke-l selaku Pemberi Hibah/PenjuaI *)
2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
(selanjutnya disebutpihak ke-2 selaku Penerima Hibah/ Pembeli*)

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Bahwa pada Tahun …………. Pihak ke-l telah Menghibahkan / Menjual *) kepada Pihak ke-2 atas
sebidang bekas Hak Milik Adat (Yasan); C Desa No………, Persil No. …………., Kelas …………..,
Luas ± ………… M2 (Sebagian dari luas ± ……….. M2) yang terletak :
RT/RW :
Kelurahan : Kebonsari Kulon
Kecamatan : Kanigaran Kota Probolinggo
Batas – batas : Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
2. Bahwa Pihak ke-2 telah Menerima Hibah / Membeli *) bidang tanah seperti tersebut diatas.
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya serta penuh tanggung javvab dan saya bersedia untuk
mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di
hadapan pihak-pihak yang berwenang.
Probolinggo,
Yang Menyatakan,
Pihak ke-1 Pihak ke-2

Materai

(………..……………….) (…………...……………….)

Saksi – saksi :
Mengetahui,
IMAM SULIYONO ( ) KEPALA KELURAHAN KEBONSARI KULON

MOH. HASAN ( )
Ikromi Wida Utama, S.STP,MAP
*) Coret yang tidak perlu NIP. 19900207 201206 1 001