LAPORAN KASUS

ISCHIALGIA SUSPEK HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Disusun Oleh :
David Christian Ronaldtho
112019011

Pembimbing
dr. Hendra Samanta, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 7 FEBRUARI 2022 – 12 MARET 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Presentasi kasus dengan judul:

ISCHIALGIA SUSPEK HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu
Saraf RSAU Dr. Esnawan Antariksa periode 7 Februari 2022 - 12 Maret 2022

Disusun oleh:
David Christian Ronaldtho
112019011

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Hendra Samanta, Sp.S

Selaku dokter pembimbing Departemen Saraf RSAU Dr. Esnawan Antariksa

Jakarta, 1 Maret 2022

Pembimbing

dr. Hendra Samanta, Sp.S

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan yang Maha Esa atas nikmat yang diberikan sehingga penulis
dapat menyelesaikan tugas laporan kasus dengan judul “ISCHIALGIA SUSPEK
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS”. Makalah ini disusun untuk memenuhi salah satu
tugas dalam Kepaniteraan Klinik di Stase Ilmu Saraf. Dalam kesempatan kali ini, penulis
mengucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang telah membantu dalam penyusunan
dan penyelesaian makalah ini, terutama kepada dr. Hendra Samanta, Sp.S selaku
pembimbing atas pengarahannya selama penulis belajar dalam Kepaniteraan Klinik. Dan
kepada para dokter dan staf Ilmu Saraf RSAU Dr. Esnawan Antariksa, serta rekan-rekan
seperjuangan dalam Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf. Penulis sangat terbuka dalam
menerima kritik dan saran karena penyusunan makalah ini masih jauh dari kata sempurna.
Semoga makalah ini bisa bermanfaat bagi setiap orang yang membacanya.

Jakarta, 1 Maret 2022

Penulis
 FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS UKRIDA

LEMBAR PENILAIAN

David Christian Ronaldtho

Nama

 112019011
NIM

Tanggal 1 Maret 2022

ISCHIALGIA SUSPEK HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Judul kasus

Skor
Aspek yang dinilai
1 2 3 4 5

Kemampuan Analisis

Penguasaan Teori

Referensi

Bentuk Referat Tertulis

Cara Penyajian

Total

Nilai %= (Total/25)x100%

Keterangan : 1 = sangat kurang (20%), 2 = kurang (40%), 3 = sedang (60%), 4 = baik (80%),
dan 5 =sangat baik (100%)

Komentar penilai

Paraf/Stempel
Nama Penilai
dr. Hendra Samanta, Sp.S
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. DS Alamat : Wiraloka Komp TNI AU Waringin Permai

Tanggal lahir : 10-07-1940 Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 81 tahun Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan TNI Pendidikan :-

No. RM : 081714 Tanggal masuk : 18/02/2022

I. ANAMNESA
Dilakukan secara autoanamnesa di ruang Poli Saraf RSAU Esnawan
Antariksa.
Tanggal : 18 Febuari 2022
Jam : 09.36 WIB

Riwayat Penyakit Sekarang

1. Keluhan Utama : Nyeri pinggang menjalar hingga kaki kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
a. Lokasi : Pinggang
b. Onset : 2 minggu SMRS
c. Kualitas : Nyeri menjalar dari pinggang sampai telapak kaki kanan,
disertai kesemutan
d. Kuantitas : Nyeri terus menerus terutama saat beraktivitas, oleh sebab itu
aktivitas pasien dibantu oleh keluarga
e. Kronologis :

Pasien merasakan nyeri pinggang kanan yang menjalar ke telapak kaki

kanan ± 2 minggu SMRS. Nyeri muncul secara mendadak saat pasien
sedang mengaji. Nyeri dirasakan secara terus menerus, terasa panas,
dan seperti disetrum. Keluhan ini juga menyebabkan pasien kesulitan
berjalan karena nyeri. Aktifitas sehari-sehari selama sakit dibantu oleh
keluarga. Nyeri dirasakan bertambah saat bergerak, berjalan,
mengejan dan batuk. Nyeri berkurang saat tidur berbaring.
Kelemahan anggota gerak (-), BAB dan BAK dalam batas normal.

Pasien sebelumnya sudah beberapa kali berobat ke dokter sejak lama

dan diberi obat berupa injeksi, tapi hanya membaik untuk beberapa
 masa saja dan menurut pasien keluhan ini kembali dirasakan olehnya.
Pasien masih merasakan nyeri pinggang kanan dan menjalar ke
telapak kaki kanan.

f. Faktor memperberat : Nyeri bertambah saat bergerak,

berjalanan, batuk, dan mengejan.
g. Faktor memperingan : Posisi Berbaring
h. Gejala penyerta : (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat hipertensi : diakui
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat trauma kepala : disangkal
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat kolesterol tinggi : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : diakui
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat sosial ekonomi
Kesan ekonomi cukup.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 11 Febuari 2016, jam 14.30
WIB Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Kompos mentis, GCS : E4 M6 V5
BB : 50 kg
TB : 155 cm
Status gizi : Kesan gizi baik/ Berat badan ideal
Vital Sign
TD : 175/58 mmHg

Nadi : 80 x / menit, regular, isi dan tegangan cukup

RR : 20 x / menit, regular

Suhu : 36,50 C

Status generalis :
Kepala : Bentuk : normochepal, nyeri tekan(-).
Mata : Reflek cahaya +/+, edem palpebra -/-,
pupil bulat isokor 3mm /3mm
Hidung : Nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)
Telinga : Serumen (-), nyeri mastoid (-), nyeri tragus (-),
kurang pendengaran -/-
Mulut : Lembab (+), sianosis (-)
Leher : Pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-)

Status Internus
Thorax
a. Inspeksi :
1) Pergerakan dinding dada simetris.
2) Retraksi intercostal (-/-).
3) Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
b. Palpasi :
1) Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa
2) Vokal fremitus (sulit dinilai).
3) Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri.
c. Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
d. Auskultasi : Vesikuler + / +, ronkhi -/- , wheezing -/- , murmur (-), gallop
(-)

Abdomen
a. Inspeksi : warna seperti kulit sekitar
b. Auskultasi : Bising usus (+) N
c. Perkusi : Timpani
d. Palpasi
1) Nyeri tekan : (-)
2) Hepar : Tidak teraba pembesaran
3) Splen : Tidak teraba
4) Ballotement :-/-
 III. STATUS NEUROLOGIS
I. Fungsi Luhur
- Kesadaran :

 Kualitatif : Compos mentis

 Kuantitatif GCS : E4M6V5

- Orientasi : Tempat, waktu dan situasi baik

- Daya ingat
 Baru : Baik
 Lama : Baik
- Gerakan abnormal : Tidak ditemukan

- Gangguan berbahasa :
 Afasia motorik : -
 Afasia sensorik : -
 Akalkuli :-
2. Koordinasi dan Keseimbangan
- Cara berjalan : tidak dapat
dilakukan
- Tes Romberg : tidak dapat
dilakukan
- Tes romberg dipertajam : tidak dapat dilakukan
- Tes telunjuk hidung : normal
- Tes telunjuk –telunjuk : normal
- Tes hidung –telunjuk –hidung : normal
- Uji dix halpike : tidak dilakukan
- Disdiadokhokinesis : tidak dilakukan
- Robound fenomen : tidak dilakukan
- Nistagmus : (-)/(-)
3. Fungsi Vegetatif
- Miksi : Dalam batas normal
- Defekasi : Dalam batas normal
4. Nervi Cranialis

Nervus Kranialis Kanan Kiri

N. I (Olfactorius)
Daya Penghidu Normosmia Normosmia
N.II (Opticus)
a Daya penglihatan baik baik
b Lapang pandang baik baik
c Fundus okuli t.d.l t.d.l
N.III (Oculomotorius)
a Ptosis (-) (-)
b Gerak mata keatas (+) (+)
c Gerak mata kebawah (+) (+)
d Gerak mata media (+) (+)
e Ukuran pupil 2,5 mm 2,5 mm
f Bentuk pupil Bulat, reguler Bulat, reguler
g Reflek cahaya langsung (+) (+)
h Reflek cahaya konsesuil (+) (+)
i Reflek akmodasi (+) (+)
j Strabismus divergen (-) (-)
k Diplopia (-) (-)
N.IV (Trochlearis) :
a Gerak mata lateral bawah (+) (+)
b Strabismus konvergen (-) (-)
c Diplopia (-) (-)
N.V (Trigeminus)
a Menggigit (+) (+)
b Membuka mulut (+) (+)
c Sensibilitas (+) (+)
d Reflek kornea (+) (+)
e Reflek bersin t.d.l t.d.l
f Reflek masseter t.d.l t.d.l
g Reflek zigomatikus t.d.l t.d.l
h Trismus (-) (-)
N.VI (Abducens) :
a Pergerakan mata (ke lateral) (+) (+)
b Strabismus konvergen (-) (-)
c Diplopia (-) (-)
N. VII (Facialis)
a Kerutan kulit dahi (+) (+)
b Mengerutkan dahi (+) (+)
c Mengangkat alis (+) (+)
d Menutup mata (+) (+)
e Lipatan nasolabia (+) (+)
f Sudut mulut (+) (+)
g Meringis (+) (+)
h Tik fasial (-) (-)
i Lakrimasi (+) (+)
j Daya kecap 2/3 depan t.d.l t.d.l
N. VIII (Vestibulocochlearis)
a Mendengarkan suara berbisik N N
b Mendengarkan detik arloji t.d.l
t.d.l
c Tes rinne
t.d.l
d Tes weber t.d.l
t.d.l
e Tes schwabach
t.d.l t.d.l
t.d.l
N IX (Glossopharyngeus)
a Arkus faring Simetris Simetris
b Uvula Simetris Simetris
c Daya kecap 1/3 belakang (+) (+)
d Reflek muntah t.d.l t.d.l
e Sengau (-) (-)
f Tersedak (-) (-)
N X (Vagus)
a Arkus faring Simetris Simetris
b Daya kecap 1/3 belakang (+) (+)
c Bersuara (+) (+)
d Menelan (+) (+)
 N XI (Accesorius)
a Memalingkan muka (+) (+)
b Sikap bahu (+) (+)
c Mengangkat bahu (+) (+)
d Trofi otot bahu N N
N XII (Hypoglossus)
a Sikap lidah N N
b Menjulurkan lidah N N
c Artikulasi (-) (-)
d Tremor lidah (-) (-)
e Trofi otot lidah (-) (-)
f Fasikulasi lidah (-) (-)

5. Anggota Gerak

ANGGOTA GERAK ATAS Kanan Kiri

Inspeksi:
Drop hand Tidak ada Tidak ada
Claw hand Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Normal Normal
Sistem motorik :
Gerakan + normal + normal
Kekuatan 5-5-5 5-5-5
Tonus Normal Normal
Trofi (-) (-)
Sensibilitas + normal + normal
Nyeri + normal + normal
Reflek fisiologik :
Bisep + normal + normal
+ normal + normal
+ normal + normal
Trisep + normal + normal

Radius

Reflek Patologi :
(-) (-)
Hoffman
(-) (-)
Tromer

ANGGOTA GERAK BAWAH Kanan Kiri

Inspeksi:
Drop foot Tidak ada Tidak ada
Claw foot Tidak ada Tidak ada
Pitcher’s foot Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Normal Normal
Sistem motorik
Gerakan + normal + normal
Kekuatan 5-5-5 5-5-5
Tonus (+) normal (+) normal
trofi (-) (-)
Klonus (-) (-)
Reflek fisiologik (patella) (+) normal (+) normal
Sensibilitas Hipersetesi (+) normal

Keterangan Kanan Kiri

Reflek Patologis

Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Mendel Bechterew - -
Rossolimo - -
Gonda - -
Klonus patella - -
Klonus kaki - -

Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk - -
Kernig sign - -
Brudzinski I - -
Brudzinski II - -
 Rangsang Radikuler

Tes Lasegue + -
Tes Bragard + -
Tes Sicard + -
Tes Patrik + -
Tes Kontra Patrik + -
Tanda neri - -
Tes naffziger - -
Tes valsava - -

IV. RINGKASAN

Ny. DS 81 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan

yang menjalar sampai telapak kaki kanan. Nyeri dirasakan secara terus
menerus, terasa panas, dan seperti disetrum. Nyeri dirasakan bertambah saat
bergerak, berjalan, mengejan dan batuk. Nyeri berkurang saat tidur berbaring.
Kelemahan anggota gerak (-), BAB dan BAK dalam batas normal.
Pemeriksaan fisik didapatkan KU baik, TD 175/58 mmHg. N. Cranialis
dalam batas normal, sensibilitas hiperestesi dextra. Didapatkan tes laseque
(+), bragard (+), sicard (+), patrick (+), kontra patrick (+) dextra.

V. DIAGNOSIS
Diagnosa Klinik :
- Ischialgia dextra
Diagnosis Topik :
- Suspek lesi radix nervus spinalis L4-5
Diagnosis Etiologik:
- Suspek Hernia Nukleus Pulposus
VI. RENCANA AWAL

Daftar Masalah :
Ischialgia suspek HNP
Rencana Diagnosis
Usulan pemeriksaan:

- X-Foto Vertebra Lumbosakral

- MRI
Rencana Terapi
Medika mentosa :
1. Mecobalamin 500 mg
2. Renadinac 50 mg
Non medika mentosa :
1. Bed rest
2. Fisioterapi
Monitoring:
1. Keadaan umum
2. Tanda vital
3. Defisit neurologis
4. VAS

Edukasi
1. Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit yang
diderita
2. Menjelaskan cara pengobatan
3. Minum obat dan kontrol teratur
4. Ikuti program latihan fisioterapi secara rutin
5. Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi
kambuhnya gejala.
6. Menjelaskan cara mengangkat beban berat, cara duduk, menyetir, dan
beraktivitas sehari-hari dengan baik untuk mencegah kekambuhan.

VII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
 TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi dan Fisiologi 3,4

Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan elemen
yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah. Columna
vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang
dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae.
Columna Vertebralis, terdiri atas 33 vertebra yaitu sebagai berikut :
1. 7 Vertebra cervicais
2. 12 vertebra thoracicus
3. 5 vertebra lumbalis
4. 5 vertebra sacralis
5. 4 vertebra coccygis

Gambar 1. Anatomi tulang vertebre anterior, posterior, dan lateral.

Dari 33 vertebra tersebut, hanya 24 vertebra yaitu 7 vertebra cervicalis,

12 vertebra thoracicus, dan 5 vertebra lumbalis yang dapat digerakkan
pada orang dewasa. Pada orang dewasa kelima vertebra sacralis
melebur untuk membentuk os sacrum dan keempat vertebra coccygis
melebur untuk membentuk os coccygis.
Fungsi columna vertebralis yaitu sebagai berikut :
1. Menyangga berat kepala dan batang tubuh
2. Memungkinkan pergerakan kepala dan batang tubuh
3. Melindungi medulla spinalis
 Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar
terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus
intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum
longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas
pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus
yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale.
Bagian posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi
apofisial (fascet joint).

Gambar 2. Lumbar vertebre

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan
tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus
vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang
disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis
anterior dan ligamentum longitudinalis posterior.

Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna

vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat
dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai
sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi
trauma.
 Gambar 3. Ligamen-ligamen yang terdapat pada vertebralis

Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage

Plate), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus.Sifat setengah cair dari
nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat
mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan
ekstensi columna vertebralis.

Gambar 4. Nucleus Pulposus

 Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya
adalah bangunan yang tidak peka nyeri.Bagian yang merupakan bagian peka
nyeri adalah:

1. Lig. Longitudinale anterior

2. Lig. Longitudinale posterior
3. Corpus vertebra dan periosteumnya
4. Articulatio zygoapophyseal
5. Lig. Supraspinosum
6. Fasia dan otot

Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus

intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan
otot (aktif).Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini
stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan
refleks otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.

Gambar 5. Ruptur Discus

Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan

diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang
lentur, dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di
bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.
2. HNP ( HERNIA NUKLEUS PULPOSUS )
A. Definisi
HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus
dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang
atau dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral
menekan radix spinalis sehingga menimbulkan nyeri dan defisit
neurologis.5

Gambar 6. Herniasi Discus

A. Epidemiologi
HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak
pada dekade ke-4 dan ke-5.HNP lebih banyak terjadi pada individu
dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat. Karena
ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada
bagian tengahnya, maka pro trusi discus cenderung terjadi ke arah postero
lateral, dengan kompresi radiks saraf.1

B. Patofisiologi
Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan ,enahan
tekanan/beban. Pada diskus yang normal atau sehat, bila mendapatkan
tekanan maka nukleus akan menyalurkan gaya tekan ke segala arah
dengan sama besar. Penurunan kadar air nukleus mengurangi fungsinya
bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka akan disalutkan ke anulus
secara asimetris dan bisa terjadi cedera atau robekan pada anulus dan
timbul HNP.
 Kandungan air diskus berkurang seiring bertambahnya usia (dari
90% pada masa bayi menjadi 70% pada usia lanjut. Selain itu, serat –serat
menjadi lebih kasar dan mengalami hialinisasi , yang iku berperan
menimbulkan perubahan yang menyebabkan HNP melalui anulus disertai
penekanan akar saraf spinalis.

Herniasi dapat bersifat protusi, yakni keluarnya sebagian nucleus

pulposus melalui celah anulus fibrosus atau bersifat ekstruksi dengan
keluarnya seluruh nukleus pulposus sehingga terletak di ruang epidural
sebagai fragmen bebas.6
Progesifitas Herniasi Diskus secara bertahap.

1. Degenarasi diskus
nukleus pulposus menjadilemah akibat perubahan kimia dari diskus
yang dipengaruhi usia. Pada tahap ini tidak menjadi herniasi.
2. Prolaps
Bentuk atau posisi diskus mulai berubah. Herniasi atau protusi mulai
terbentuk yang dapat mendesak diskus vertebra.
3. Ekstruksi
Gel like nukleus pulposus memecahkan dinding lemah dari anulus
fibrosus tetapi masih didalam diskus
4. Sequesrtrasi
Nukleus pulposus memecahkan anulus fibrosus bahan keluar dari
diskus ke kanalis spinalis
Herniasi diskus intervertebra dapat terjadi pada regio
vertebra manapun dan dapat terjadi ke segala arah. Regio
lumbal merupkan bagian yang paling sering mengalami
HNP. Herniasi ke arah superior atau inferior (sentral)
melalui lempeng kartilago masik ke dalam corpusvertebra
dinamakan nodul schmort. Herniasi paling sering terjadi
ke arah posterolateral karena nukleus pulposus terletak
lebih di posterior. Karena akar saraf didaerah lumbal
Gambar 7. Progresifitas
miring ke bawah sewaktu keluar melalui foramen saraf, herniasi discus vertebralis
herniasi diskus antara L5-S1 lebih mempengaruhi akar
saraf S1 daripada L5, begitu pula L4-L5. 7

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

1. Daerah lumbal khususnya L5-S1 berfungsi sebagai penyanggga berat
tubuh.
2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi
sangat tinggi.
3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena
ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permkaan
posterior diskus.
4. Daerah lumbal terutama L4-L5 dan L5-S1, karena di daerah tersebut
terjadi transisi dari segmen yang lebih banyak bergerak ke segmen yang
kurang bergerak.

Gambar 8. Faktor trauma

Gambar 9. Contoh gerakan yang salah dalam mengangkat beban

Gambar 10. Patofisiologi HNP

A. Faktor Resiko 5
Faktor resiko timbulnya HNP antara lain sebagai berikut :
1. Umur
Kandungan air didalam dskus intervertebralis akan berkurang secara
alamiah akibta bertambahnya usia sekitar 50-60 tahun, beberapa
penlitian menunjukan bahwa HNP dapat terjadi di usia produktif
antara usia 30-55 tahun.

2. Jenis kelamin
Laki-laki dan perempuan memiliki resiko yang sama terhadap keluhan
nyeri pinggang sampai usia 60 tahun. Pada wanita keluhan ini lebih
sering terjadi pada saat menstruasi, selain itu proses menopause dapat
menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon
esterogen sehingga memungkinkan terjadi nyeri pinggang.

3. Body Mass Indeks (BMI)

Kelebihan berat badan meningkatkan berat pada tulang belakang dan

tekanan pada diskus, struktur tulang belakang,serta herniasi pada
diskus lumbalis yang rawan terjadi.

4. Merokok
Keterkaitan antara merokok dengan batuk dapat meningkatkan
tekanan intradiscal yangmengakibatkan pembengkakan pada diskus
dan timbul hernia

5. Faktor fisik atau pekerjaan

Beberapa pekerjaan yang dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang

antara lain mengangkat (lifting), menarik (pulling), mendorong (pushing),
membungkuk (bending), terjatuh (falling), terpeleset (slipping)
merupakan faktir yang dapat menimbulkan nyeri pada tulang belakang
bawah. Karena tekanan pada bagian diskus belakang bawah meningkat,
maka nukleus pulposus dipaksa keluar sehingga bisa menyebabkan HNP.
B. Manifestasi klinis
Gejala yang timbul bergantung pada lokasi herniasi. HNP dapat
terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah,
yang pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang,
sciatica, dan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana
yang terkena.Berikutnya ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri
pinggang dan sindroma kauda equina.5,8,9

Gambar 11. Persyarafan Ischiatica

Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan

terpanjang pada tubuh.masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi
tubuh, saraf sciatic menjalar dari tulang punggung bawah ,di belakang
persendian pinggul, turun ke bokong dan dibelakang lutut. Di sana saraf
sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus menuju kaki. 5

Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica

bisa menyebarsepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki.Sciatica terjadi
sekitar 5% pada orang Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf
Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit.
Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu antara lain
kontraksi atau radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang
belakang atau adanya Herniasi Nukleus Pulposus (HNP), dan lain
sebagainya. 6
 Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus
ischiadicus sampai ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu
sisi.Nyeri dirasakan seperti ditusuk jarum, sakit nagging, atau nyeri
seperti ditembak.Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki.Berjalan,
berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri
tersebut, yang diringankan dengan menekuk punggung atau duduk. Gejala
yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah :
1. Nyeri punggung bawah.
2. Nyeri daerah bokong.
3. Rasa kaku/ tertarik pada punggung bawah.
4. Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal,
yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan
sampai kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit.
5. Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang
berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak
berdiri dan berjalan.
6. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang
berat, batuk, bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal.
7. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan
anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan
mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon
patella (KPR) dan achilles (APR).
8. Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan
defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan
neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah
kerusakan fungsi permanen.
9. Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman
duduk pada sisi yang sehat

C. Diagnosa 10,11
Anamnesa
Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai
dari bokong, paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas).Hal ini
dikarenakan mengikuti jalannya N. Ischiadicus yang mempersarafi
tungkai bagian belakang.
1. Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian
ke tungkai bawah (sifat nyeri radikuler).
2. Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat
barang berat.
3. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 – S1 (garis
antara dua krista iliaka)
4. Nyeri Spontan
5. Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri
bertambah hebat, sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau
hilang

Pemeriksaan Motoris 6.
1. Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang
nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang
berjingkat.
2. Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas.

Pemeriksaan Sensoris
1. Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat.
2. Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat
sementara.

Tes-tes Khusus 5,6

1. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT)
Tungkai penderita diangkat perlahan tanpa fleksi di lutut sampai
sudut 90°.
2. Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke 5 (S1), atau bagian
medial dari ibu jari kaki (L5)
3. Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu
jari kaki (L5), atau plantarfleksi (S1). Tes dorsofleksi : penderita jalan diatas
tumit, Tes plantarfleksi : penderita jalan diatas jari kaki
4. Kadang-kadang terdapat gangguan autonom, yaitu retensi urine,
merupakan indikasi untuk segera operasi.
5. Kadang-kadang terdapat anestesia di perineum, juga merupakan
indikasi untuk operasi.
6. Tes provokasi : tes valsava dan naffziger untuk menaikkan tekanan
intratekal.
7. Tes kernique

Gambar 12. Test Kernique

 Tes Refleks
Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5–
S1 terkena.
D. Penunjang
1. Darah rutin : tidak spesifik
2. Urine rutin : tidak spesifik
3. Liquor cerebrospinalis : biasanya normal. Jika terjadi blok akan
didapatkan peningkatan kadar protein ringan dengan adanya
penyakit diskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis.

4. Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan

lokasi dari hernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram
dilakukan untuk menentukan tingkat protrusi diskus.
5. MRI tulang belakang bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula
spinalis atau kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT
scan dalam hal mengevaluasi gangguan radiks saraf.
6. Foto : foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini
normal atau memperlihatkan perubahan degeneratif dengan
penyempitan sela invertebrata dan pembentukan osteofit.

Gambar 13. Foto Rontgen memperlihatkan gambaran herniasi discus vertebralis

 1. EMG : untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer
2. Myelo-CT untuk melihat lokasi HNP

H.
Penatalaksanaan 11

1.
Terapi Konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki

kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang
punggung secara keseluruhan.Perawatan utama untuk diskus hernia
adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti
inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95 %
penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa
persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih
lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.
Terapi konservatif meliputi:
a.
Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan
intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring
terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih
secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa. Posisi tirah
baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung,
lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan
dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan
memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.
b. Terapi fisik
➢ Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis
tidak terbukti bermanfaat.Penelitian yang membandingkan
tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset
saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan
penyembuhan.
➢ Diatermi/kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi
inflamasi dan spasme otot. keadaan akut biasanya dapat
digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema.
Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun
dingin.
➢ Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat
digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau
nyeri HNP kronis.Sebagai penyangga korset dapat
mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme
 ➢ Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal
punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang.
Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan
bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan
otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak.Dengan latihan dapat
terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran
darah semakin meningkat.

2. Proper body mechanics

Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik
untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.Beberapa prinsip
dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut :
- Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan,
punggung tegak dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang
punggung.
- Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan
ke pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk
mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada saat akan
berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi
berdiri.
- Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan
menggeser posisi panggul.
- Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan
berdiri badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.
- Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti
hendak jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan
mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus, beban
diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat
dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.
- Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala,
punggung dan kaki harus berubah posisi secara bersamaan.
- Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc
jongkok dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan
tidak membebani punggung saat bangkit.
3. Terapi Operatif

Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi

saraf sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan
operatif HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:
- Defisit neurologik memburuk.
- Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
- Paresis otot tungkai bawah.
Terapi operatif meliputi :
➢ Laminectomy
Laminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina
vertebralis, dapat dilakukan sebagai dekompresi terhadap radix
spinalis yang tertekan atau terjepit oleh protrusi nukleus pulposus
.

Gambar 14. Tindakan Laminectomy

➢ Discectomy
Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat
untuk mengurangi tekanan terhadap nervus.Discectomy dilakukan
untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan general
anesthesia.Hanya sekitar 2 – 3 hari tinggal di rumah sakit.Akan
diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk
mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk sembuh total
memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus
yang harus ditangani jika ada masalah lain selain herniasi diskus.
Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan dan mungkin
memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery).
 ➢ Mikrodiskectomy
Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur
memindahkan fragmen of nucleated disk melalui irisan yang
sangat kecil dengan menggunakan – ray dan chemonucleosis.
Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut
chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan
substansi gelatin yang menonjol.Prosedur ini merupakan salah
satu alternatif disectomy pada kasus-kasus tertentu.

Gambar 15. Tindakan

Mikrodiskectomy

4. Medika mentosa
a. Analgetik dan NSAID
b. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot
c. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian
jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan
d. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun
dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi
inflamasi.
e. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis.

I. Larangan
Peregangan yang mendadak pada punggung. Jangan sekali-kali
mengangkat benda atau sesuatu dengan tubuh dalam keadaan fleksi atau
dalam keadaan membungkuk. Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat
untuk mengurangi kambuhnya gejala setelah episode awal.
I. Edukasi
Istirahat mutlak di tempat tidur, kasur harus yang padat.Diantara
kasur dan tempat tidur harus dipasang papan atau “plywood” agar kasur
jangan melengkung.Sikap berbaring terlentang tidak membantu lordosis
lumbal yang lazim, maka bantal sebaiknya ditaruh di bawah
pinggang.Penderita diperbolehkan untuk tidur miring dengan kedua
tungkai sedikit ditekuk pada sendi lutut.
 Istirahat mutlak di tempat tidur berarti bahwa penderita tidak boleh
bangun untuk mandi dan makan.Namun untuk keperluan buang air kecil
dan besar orang sakit diperbolehkan meninggalkan tempat tidur.Oleh
karena buang air besar dan kecil di pot sambil berbaring terlentang justru
membebani tulang belakang lumbal lebih berat lagi.
Analgetika yang non adiktif perlu diberikan untuk menghilangkan
nyeri.Selama nyeri belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi otot
dan dekalsifikasi sebaiknya jangan dimulai, setelah nyeri sudah hilang
latihan gerakan sambil berbaring terlentang atau miring harus diajurkan.
Traksi dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang sesuai
dapat dilakukan “pelvic traction”, alat-alat untuk itu sudah automatik.Cara
“pelvic traction”, sederhana kedua tungkai bebas untuk bergerak dan
karena itu tidak menjemukan penderita.Maka pelvic traction dapat
dilakukan dalam masa yang cukup lama bahkan terus-menerus.Latihan
bisa dengan melakukan flexion excersise dan abdominal excersise.
Masa istirahat mutlak dapat ditentukan sesuai dengan tercapainya
perbaikan. Bila iskhilagia sudah banyak hilang tanpa menggunakan
analgetika, maka orang sakit diperbolehkan untuk makan dan mandi
seperti biasa. Korset pinggang atau griddle support sebaiknya dipakai
untuk masa peralihan ke mobilisasi penuh.
Penderita dapat ditolong dengan istirahat dan analegtika serta
nasehat untuk jangan sekali-kali mengangkat benda berat, terutama dalam
sikap membungkuk.Anjuran untuk segera kembali ke dokter bilamana
terasa nyeri radikuler penting artinya. Dengan demikian ia datang kembali
dan “sakit pinggang” yang lebih jelas mengarah ke lesi diskogenik.
K.
Prognosis
1.
Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi
konservatif.
2.
Sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun sudah
diterapi.
3.
Pada pasien yang dioperasi : 90% akan membaik terutama nyeri
tungkai, kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%
 DAFTAR PUSTAKA

1. Noerjanto, M. Simposium Nyeri Punggung Bawah.Semarang : UNDIP.

2006
2. Hasbih,M. http://www.scribd.com/doc/71153388/Kesesuaian-Antara-
Tanda- tanda-Degenerasi-Diskus-Pada-Foto-Polos-Dengan-Magnetic-
Resonace-Imaging Lumbosakral - Pada-Penderita-Nyeri-Punggung-
Bawah. 2015
3. Snell ,Richard.Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran edisi
Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC.2006
4. Moore, Keith L. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta : Hipokrates.2002
5. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi
6. Semijurnal Farmasi dan Kedokteran. Ethical Digest No.52 tahun VI Juni.
Mengenali LBP, 64-71.2008
7. Hartwig, MS, Wilson LM. Nyeri dalam buku Patofisiologi Konsep klinis
Proses-Proses Penyakit Vol 2 Edisi III.Jakarta : EGC.2006
8. Sidharta, Priguna. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum.
Jakarta : PT Dian Rakyat. 182-212.
9. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III,
cetakan kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 203-205
10. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima.
Jakarta .PT Dian Rakyat. 87-95. 1999
11. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah.
In :http://www.kalbe.co.id Sidharta, Priguna., 2004.