Lampiran 2

IJIN PENELITIAN

Saya mahasiswi Akademi Kebidanan Wiyata Mitra Husada Nganjuk

Program Studi D III Kebidanan dengan nama Eka Deviany Widyawaty akan

melakukan penelitian dengan judul “Hubungan pemberian susu formula dengan

kejadian diare pada bayi pada usia 0-12 bulan di Posyandu Desa Pandantoyo

Kecamatan Kertosono Kabupaten Nganjuk tahun 2013”, sebagai syarat akhir

kelulusan.

Adapun tujuan penelitian ini saya lakukan adalah untuk mengetahui

adakah hubungan pemberian susu formula dengan kejadian diare pada bayi pada

usia 0-12 bulan. Untuk keperluan diatas saya mohon untuk diberikannya ijin di

Posyandu Desa Pandantoyo Kecamatan Kertosono Kabupaten Nganjuk tahun

2013.

Demikian ijin dari penelitian saya, atas ijin dan perhatiannya saya ucapkan

terima kasih.

Nganjuk, Juni 2013

Peneliti

Eka Deviany Widyawaty

NIM. 1040100118
Lampiran 3

LEMBAR PERMOHONAN UNTUK MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Ibu Responden
Di Desa Pandantoyo, Kecamatan Kertosono, Kabupaten Nganjuk

Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa Program DIII Kebidanan

Akademi Kebidanan Wiyata Mitra Husada Nganjuk, saya akan melakukan
penelitian tentang hubungan pemberian susu formula dengan kejadian diare pada
bayi pada usia 0-12 di Posyandu Desa Pandantoyo Kecamatan Kertosono
Kabupaten Nganjuk tahun 2013. Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisa
hubungan pemberian susu formula dengan kejadian diare pada bayi pada usia 0-12
tahun 2013. Untuk keperluan tersebut saya mohon bersedia/tidak bersedia *) Ibu
untuk menjadi Responden dalam penelitian ini, selanjutnya kami mohon
bersedia/tidak bersedia *) Ibu untuk mengisi kuisioner yang saya sediakan
dengan kejujuran dan apa adanya. Jawaban Ibu dijamin kerahasiaannya.
Demikian, lembar permohonan ini kami buat, atas bantuan dan
partisipasinya disampaikan terima kasih.

Nganjuk, Juni 2013

Responden Peneliti

............................. Eka Deviany Widyawaty

NIM. 1040100118

*) coret yang tidak perlu

Lampiran 4

LEMBAR PERSETUJUAN UNTUK MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat : Desa Pandantoyo, Kecamatan Kertosono, Kabupaten

Nganjuk

Dengan ini saya menyatakan bersedia turut berpartisipasi sebagai

responden penelitian yang dilakukan oleh saudari Eka Deviany Widyawaty,

Mahasiswi Akademi Kebidanan Wiyata Mitra Husada Nganjuk dengan judul

hubungan pemberian susu formula dengan kejadian diare pada bayi pada usia 0-12

di Posyandu Desa Pandantoyo Kecamatan Kertosono Kabupaten Nganjuk tahun

2013.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sukarela dan tanpa adanya

unsur paksaan dari siapapun.

Nganjuk, Juni 2013

( )
Lampiran 5

KISI-KISI KUESIONER HUBUNGAN ANTARA PEMBERIAN

SUSU FORMULA DENGAN KEJADIAN DIARE PADA BAYI
USIA 0-12 BULAN DI POSYANDU DESA PANDANTOYO,
KECAMATAN KERTOSONO, KABUPATEN NGANJUK
TAHUN 2013

No. Variabel Jenis Parameter/sub Jumlah Kode Soal Kode

Variabel variabel soal Jawaban
1. Pemberian Independent Faktor-faktor yang
susu mempengaruhi
formula pemberian susu
formula, yaitu :
1. pendidikan,
2. pekerjaan,
3. ekonomi,
4. informasi susu 5 1, 2, 7, 9, 1 : A, 2 : B,
formula/ASI 11 7 : A, 9 : C,
11 : A
5. kesehatan 2 8, 4 8 : B, 4 : A
6. pengetahuan, 1 3 3:A
7. budaya, 1 5 5:A
8. psikologis, 1 6 6:B
2. Kejadian Dependent Faktor-faktor yang
diare pada mempengaruhi diare
bayi usia pada bayi usia 0-12
0-12 bulan bulan yaitu :
1. Agent 4 13, 14, 15, 13 : A, 14 : A
16, 15 : A, 16 : A
2. Host 4 10, 12, 18, 10 : A, 12 : A
20 18 : A, 20 : C
3. Lingkungan 2 17, 19 17 : A, 19 : A