Nomor Induk Kependudukan

3578142905590002
Personnel Registration Number

REPUBLIK INDONESIA

PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KELAHIRAN

EXCERPT OF BIRTH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kelahiran Nomor 3578-LT-22022022-1076

By virtue of Birth Certificate Number
bahwa di SURABAYA pada tanggal DUA PULUH SEMBILAN
that in on date THE TWENTY-NINTH OF
MEI tahun SERIBU SEMBILAN RATUS LIMA PULUH SEMBILAN telah lahir
MAY on year NINETEEN FIFTY-NINE was born
HERIYANTO

anak ke SATU LAKI-LAKI DARI AYAH ASTRO DAN IBU ASPIYAH

child no FIRST SON FROM FATHER ASTRO AND MOTHER ASPIYAH

yang perkawinannya belum tercatat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Kutipan ini dikeluarkan Di KOTA SURABAYA

The excerpt is issued
pada tanggal DELAPAN MARET
on date THE EIGHTH OF MARCH
Tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA
on year TWO THOUSAND TWENTY-TWO
Pejabat Pencatatan Sipil KOTA SURABAYA
Officer of Civil Registration

Agus Imam Sonhaji, ST. M.MT

NIP. 197010231996021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN