FORMULIR PERMINTAAN DARAH

DIISI OLEH PETUGAS RUMAH SAKIT

Nomor RM
Nama Pasien : :
............................................. .............................................
Bagian
Tanggal Lahir : :
............................................. .............................................
Ruangan
Jenis Kelamin : ............................................. : .............................................
HB Terakhir : ......................................
Transfusi sebelumnya : pernah/belum*)coret
Diagnosa Sementara : .............................................
Indikasi Transfusi :
.............................................

JENIS DARAH YANG DIPERLUKAN

Golongan Jumlah
Diperlukan Tanggal Jam
Jenis Permintaan Darah Unit/ CC

Whole Blood (WB)

Packed Red Cell (PRC)
Fresh Frozen Plasma (FFP)

Lainnya
1 .........................................................
2 .........................................................

Lamongan, ...........................20 ......

Dokter yang meminta,

( dr...........................................)
ttd dan nama jelas

DIISI OLEH PETUGAS PMI

Telah kami kirimkan
No Jenis Darah Nomor Labu Gol. Darah Jumlah unit/cc

Untuk pasien
Bagian
Nama : :
............................................. .............................................
Ruangan
Dirawat di : :
RSNU BABAT .............................................

Hasil IMLTD :
.............................................
Hasil Crossmatch : .............................................
Tanggal Pengiriman :
.............................................

Pengirim, Penerima,
Petugas PMI

( ................................................... )
( ................................................... )
ttd dan nama jelas
ttd dan nama jelas