FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-9AZKJEPP

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 12-01-2022
No. Tiket : P-9AZKJEPP
NIK : 1219051211120004
Nama Sasaran : AGIL SYAHRIAL
Tanggal Lahir : 12-11-2012
Faskes : PETATAL - 04550001
Alamat : Bangun sari
No. Handphone : 082354985770
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : ANAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Afrida AGIL SYAHRIAL

12/01/2022 20:02:09 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: