SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 00002/20527203/SPTJM/XII/2021

1. Nama Satuan Pendidikan : SMP NEGERI 1 WARU

2. Kode Organisasi : 1.01.01.01.

3. Nomor Tanggal DPA-SKPD : null /

4. Kegiatan Dana BOS : 2.02 Pengelolaan Pendidikan Sekolah Menengah Pertama

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan material atas
kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah
dipungut atas penggunaan dana BOS pada Semester II tahun anggaran 2021 dengan rincian sebagai berikut :

A. Saldo Awal Dana BOS Rp 4,483,483.68

B. Penerimaan Dana BOS
1. Tahap I Rp 72,312,000.00
2. Tahap II Rp 96,416,000.00
3. Tahap III Rp 64,452,000.00
Jumlah Penerimaan Rp 237,663,483.68
C. Pengeluaran Dana BOS
1. Jenis Belanja Pegawai Rp 0.00
2. Jenis Belanja Barang dan Jasa Rp 168,035,880.00
3. Jenis Belanja Modal Rp 67,216,000.00
Jumlah Belanja Rp 235,251,880.00
D. Sisa Dana BOS (A+B-C) Rp 2,411,603.68

1. Sisa Kas Tunai Rp 2,142,503.52

2. Sisa di Bank Rp 269,100.16
Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikdas Negeri untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan. Apabila bukti-bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan
kerugian daerah, saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kabupaten Pamekasan, 31 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH SMP NEGERI 1 WARU

SETYO BUDI WINARNO, S.Pd, MM, M. Pd

NIP. 196210011983041010