PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI GEUMPANG
Jl. Paya Lhong Desa Bangkeh, Geumpang - Pidie. Email : sdnegerigeumpang@gmail.com. Kode Pos. 24167

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI UNTUK VAKSINASI ANAK

Sebagai ikhtiar dalam rangka memutus mata rantai penyebaran Covid-19, saya yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat:
Adalah orang tua/wali dari peserta didik :
Nama :
Kelas :
Usia :
NIK :
No.HP :
Dengan ini MEMBERI IZIN / MENOLAK* vaksin Covid-19 kepada anak saya.
*) Jika menolak sertai alasan :
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Demikian keterangan ini diberikan dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

Yang memberi izin

(……………………...…)

*) Bagi orang tua yang mengizinkan tidak perlu menuliskan alasan.