ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN NY.

R
DENGAN GANGGUAN NUTRISI DI RUANG PANGRANGO
RS. DUSTIRA CIMAHI

Diajukan sebagai salah satu tugas Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

Disusun oleh:
Tita Nurhayati

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
1.1 Biodata
a. Nama : Ny. R
b. Usia : 54 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Tanggal Masuk RS : 31 Desember 2020
f. Tanggal Pengkajian : 4 Januari 2021
g. No. RM : 00622686
h. Diagnosa Medis : CKD on HD + Edema Paru Akut +
Hiperglikemia

1.2 Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Tn. S
b. Umur : 53 tahun
c. Alamat : Contong Cimahi
d. Hubungan dgn Pasien : Suami

1.3 Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama
Klien mengalami penurunan kesadaran
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga klien mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran
post hemodialisa. Tingkat kesadaran klien somnolen (GCS: 9).
Klien mengalami penurunan kesadaran sejak dua hari yang lalu.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengalami Diabetes Mellitus sejak 15 tahun yang lalu
d. Riwayat Alergi
Tidak ada
 e. Riwayat Kesetahan Keluarga
Tidak ada
f. Pola Aktivitas Sehari-hari
ADL Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Pola pemenuhan Makan Makan
kebutuhan nutrisi - Jenis: MB - Jenis: MC
dan cairan - Frekuensi: 3x sehari - Frekuensi: 3x sehari
Minum Minum
- Jenis: air putih - Jenis: RL parenteral
- Frekuensi: 2000 cc - Frekuensi: 10 ttm
- Pantangan: Tidak ada - Pantangan: pembatasan cairan
- Kesulitan makan minum: - Kesulitan makan minum: Klien
Tidak ada mengalami penurunan
- Usaha mengatasi kesadaran
kesulitan: Tidak ada - Usaha mengatasi kesulitan:
Terpasang NGT dan infus
Pola Eliminasi BAK BAK
- Frekuensi: 3x sehari - Frekuensi: ± 800 cc
- Warna: kuning jernih - Warna: kuning pekat
- Bau: khas urine - Bau: khas urine
- Masalah: tidak ada - Masalah: klien mengalami
- Cara mengatasi masalah: penurunan kesadaran
tidak ada - Cara mengatasi masalah:
BAB terpasang kateter
- Frekuensi: 1x sehari BAB
- Warna: kuning - Frekuensi: tidak menentu
- Bau: khas feses - Warna: kuning
- Konsistensi: lembek - Bau: khas feses
- Masalah: tidak ada - Konsistensi: lembek
- Cara mengatasi masalah: - Masalah: klien mengalami
tidak ada penurunan kesadaran
 - Cara mengatasi masalah:
memakai pampers
Pola istirahat dan - Jumlah waktu: 8 jam - Jumlah waktu: tidak terkaji
tidur - Gangguan tidur: tidak - Gangguan tidur: tidak terkaji
ada karena klien mengalami
- Upaya mengatasi: tidak penurunan kesadaran
ada - Upaya mengatasi: tidak terkaji
- Hal-hal yang - Hal-hal yang mempermudah
mempermudah tidur: tidur: tidak terkaji
mematikan lampu - Hal-hal yang mempermudah
- Hal-hal yang bangun: tidak terkaji
mempermudah bangun:
suara
Pola kebersihan - Frekuensi mandi: 2x - Frekuensi mandi: tidak menentu
diri sehari (sesuai kebutuhan)
- Frekuensi mencuci - Frekuensi mencuci rambut: tidak
rambut: 1x dua hari menentu (sesuai kebutuhan)
- Frekuensi gosok gigi: 2x - Frekuensi gosok gigi: tidak
sehari menentu
- Keadaan kuku: bersih - Keadaan kuku: pendek
- Ganti baju: 2x sehari - Ganti baju: 1x sehari

1.4 Terapi Obat-obatan

Nama Obat Cara Pemberian Frekuensi
Infus RL IV Asnet
Ceftazidime IV 3 x 1 gr
Furosemide IV 3 x 2 amp
Asam Folat PO 1 x 1 tablet
Calos PO 3 x 1 tablet
Bicnact PO 3 x 1 tablet
Insulin SC 3 x 6 unit
1.5 Pemeriksaan Fisik Head to Toe
a. Keadaan umum: somnolen (GCS 9)
b. BB: 54 kg IDWG: 4 kg
TB: 150 cm
c. Tanda Tanda Vital
1) TD : 120/80 mmHg
2) RR : 28x/menit
3) HR : 63x/menit
4) S : 36,1oC
d. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
1) Kepala: bentuk simetris, rambut tampak bersih, rambut rontok,
rambut beruban, tidak terlihat adanya pembengkakan, tidak
terlihat adanya kelainan
2) Mata: mata simetris, konjungtiva pucat, sklera anikterik, pupil
mengalami miosis saat diberi sinar, dan mengalami mitrosis saat
tidak diberi sinar, tidak ada lesi dan edema pada kelopak mata
3) Telinga: telinga simetris, tampak bersih, tidak ada lesi, tidak ada
pembengkakan, terdapat serumen, test pendengaran tidak dapat
dikaji
4) Hidung: bentuk hidung simetris, hidung tampak bersih, tidak
terdapat polip, test indera penciuman tidak bisa dikaji, PCH (+)
dan terpasang NGT dan nasal canula.
5) Mulut: mulut simetris, membrane mukosa pucat, tidak tampak
adanya sariawan, gigi geraham berlubang, tidak terdapat
pembengkakan pada tonsil dan uvula, lidah tampak kotor, test
pengecapan tidak dapat dikaji dan tidak tampak adanya lesi.
6) Leher: tidak terjadi pembengkakan pada kelenjar getah bening
dan kelenjar tiroid, ROM dan reflek menelan tidak dapat dikaji
7) Dada: dada tampak simetris, tidak tampak kelainan pada
payudara, ekspansi dada tampak simetris, pola napas takipnea,
bunyi napas normal, retraksi dada (+), bunyi jantung S1 S2
reguler.
 8) Punggung: tidak tampak kelainan pada tulang belakang dan
kelainan pada kulit
9) Abdomen: bentuk cembung normal, turgor kulit normal, bising
usus 9x/menit
10) Ektremitas
Atas: bentuk simetris, turgor kulit normal (< 2 detik), tidak
tampak adanya lesi dan pembengkakan, terpasang infus,
kekuatan otot tidak terkaji, kuku tampak bersih
Bawah: bentuk simetris, terlihat adanya pembengkakan pada
kaki, pitting edema 4 mm, kekuatan otot tidak terkaji
11) Genital: genital tampak bersih, terpasang kateter, tidak ada
pengeluaran cairan vagina, tidak tampak adanya lesi dan
pembengkakan pada anus.

1.6 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 131 mmol/L 136 – 145 mmol/L
Kalium 3.8 mmol/L 33.6 – 5.2 mmol/L
Klorida 105 mmol/L 98 – 106 mmol/L

DIABETES CITO
Gula Darah Sewaktu 602 mg/dl < 160 mg/dl
2. Diagnosa Keperawatan
2.1 Analisa Data
Data Pathway Masalah
Keperawatan
DS: Diabetes Mellitus Risiko defisit
Tidak terkaji ↓ nutrisi
DO: Glukosa Intrasel menurun
a. Klien tampak mengalami ↓
penurunan kesadaran Gluconeogenesis meningkat
b. Otot menelan lemah ↓ Peningkatan
c. Bising usus 9x/menit metabolism protein dan
d. Membrane mukosa tampak lemak
pucat ↓
e. Rambut rontok Risiko defisit nutrisi

2.2 Diagnosa Keperawatan

Risiko defisit nutrisi dengan faktor risiko peningkatan kebutuhan
metabolism.

3. Perencanaan
DIAGNOSA NURSING OUTCOME NURSING INTERVENTION
KEPERAWATAN CLASSIFICATION CLASSIFICATION
Risiko defisit nutrisi Setelah dilakukan Intervensi:
dengan faktor risiko tindakan keperawatan Manajemen Nutrisi
peningkatan selama 3x24 jam, klien Tindakan:
kebutuhan diharapkan status nutrisi Observasi
metabolisme membaik dengan kriteria a. Identifikasi status nutrisi
hasil: b. Identifikasi alergi dan
1. Bising usus membaik intoleransi makanan
2. Membrane mukosa c. Identifikasi kebutuhan kalori
membaik dan jenis nutrient
d. Monitor asupan makanan
3. Rambut rontok e. Monitor berat badan
menurun f. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
g. Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
h. Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
i. Berikan suplemen makanan,
jika perlu
j. Hentikan pemberian makan
melalui selang nasogastric jika
asupan oral dapat ditoleransi
Kolaborasi
k. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu

Intervensi:
Manajemen Hiperglikemia
Tindakan:
Observasi
a. Identifikasi kemungkinan
penyebab hiperglikemia
b. Identifikasi situasi yang
menyebabkan kebutuhan
insulin meningkat
c. Monitor kadar glukosa darah
d. Monitor tanda dan gejala
hiperglikemia
e. Monitor intake dan output
cairan
Terapeutik
f. Berikan cairan oral
g. Konsultasi dengan medis jika
gejala hiperglikemia tetap ada
atau memburuk
Kolaborasi
h. Kolaborasi pemberian insulin
i. Kolaborasi pemberian cairan
IV

Intervensi:
Pemberian makan enteral
Tindakan:
Observasi
a. Periksa posisi NGT
b. Monitor rasa penuh, mual, dan
muntah
c. Monitor residu lambung tiap 8
jam
d. Monitor pola buang air besar
Terapeutik
e. Gunakan teknik bersih dalam
pemberian makanan via selang
f. Berikan tanda pada selang
untuk mempertahankan lokasi
yang tepat
g. Tinggikan kepala tempat tidur
30-45 derajat selama
pemberian makan
 h. Ukur residu sebelum
pemberian makan
i. Irigasi selang dengan 30 ml air
setiap 4-6 jam
j. Hindari pemberian makanan
jika residu lebih dari 150 cc
Kolaborasi
k. Kolaborasi pemilihan jenis dan
jumlah makanan enteral

4. Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Risiko defisit 5 Januari Manajemen Hiperglikemia S : tidak ada
nutrisi 2021 07.05 memonitor glukosa darah O : bising usus
07.10 memberikan insulin 9x/menit, mukosa
melalui SC 6 unit bibir pucat, klien
11.00 memberikan cairan RL masih mengalami
melalui IV 10ttm penurunan kesadaran
A : risiko defisit
Pemberian makan enteral nutrisi belum teratasi
07.15 memeriksa posisi NGT P : intervensi
07.15 mengukur residu dilanjutkan
07.20 meninggikan kepala 30 - Manajemen
derajat nutrisi
07.20 mengirigasi selang - Manajemen
dengan 30 ml air hiperglikemia
07.30 memberikan makanan - Pemberian
cair melalui NGT makan enteral