Anda di halaman 1dari 6

Cephalocaudal

Definisi : Merupakan kata sifat dari kepala ke ekor, seperti pada sumbu panjang dari tubuh.
Istilah ini biasanya mengacu pada pematangan embrio atau bayi, dimana perkembangan
terbesar terjadi di bagian atas tubuh (yaitu kepala) sebelum bagian bawah (yaitu, lengan,
batang, kaki).

PENGKAJIAN FISIK DASAR KEPERAWATAN HEAD TO TOE

Mencakup :

- Persepsi sensori
- Kulit
- Pernafasan
- Kardiovaskuler
- Neurologi
- Gastrointestinal
- Genitourinaria
- Musculoskeletal

TEKNIS PENGKAJIAN FISIK

Mencakup :

- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi

PERSIAPAN PENGKAJIAN FISIK

Mencakup :

- Ruangan
- Alat
- Pasien

TAHAP AWAL HEAD TO TOE

Meliputi :

- Pemeriksaan Riwayat Kesehatan


o Data biografi
o Pola sehat-sakit
o Pola pemeliharaan Kesehatan
o Pola hubungan kekerabatan
o Ringkasan data Riwayat kesehatan

Tujuan pemeriksaan Riwayat Kesehatan yaitu untuk mengetahui kondisi :

1. kulit, rambut, dan kuku dengan cara inspeksi dan palpasi


a. melakukan inspeksi pada kulit lengan, tangan, jari tangan dan kuku, kulit kaki, jari dan kuku kaki
serta rambut

b. kemudian lakukan palpasi kulit untuk mengetahui : suhu kulit, tekstur, mobilitas, dan adanya lesi
lanjutkan dengan palpasi kuku dan catat mengenai warna ,bentuk dan setiap ketidak normalan atau
lesi. Terakhir palpasi pada rambut pada kulit dan perhatikan jumlah distribusi dan teksturnya.

2. pengkajian kepala dan leher meliputi kepala, mata, telinga, hiudung, dan sinus, mulut dan faring,
serta leher bertujuan untuk mengetahui bentuk dan fungsi kepala

a. mengatur posisi pasien, jika pasien menggunakan kacamata suruhlah pasien melepas
kacamatanya, melakukan inspeksi dengan cara memperhatikan kesimetrisan muka, tengkorak,
warna, dan distribusi rambut, serta kulit kepala. Distribusi rambut bervariasi pada setiap orang dan
kulit orang normalnya tidak mengalami peradangan, tumor, atau bekas luka. Kemudian dilanjutkan
dengan palpasi untuk mengetahui keadaan rambut, pembengkakan, keadaan tengkorak, dan kulit
kepala.

b. proses inspeksi mata bagian yang perlu diamati adalah bola mata,kelopak mata,sclera,pupil amati
bola mata terhadap adanya protusis Gerakan mata medan pengelihatan dan visus amati konjung
pipa sclera pasien di meminta melirik keatas, amati warna kulit serta ukuran dan bentuk pupil
kemudian lanjutkan mengevaluasi reaksi pupil terhadap cahaya setelah itu kemudian melakukan
inspeksi Gerakan mata, tujuan inspeksi Gerakan mata apakah kedua mata tetep diam atau bergerak
secara spontan apakah kedua mata memandang lurus depan atau salah satu mengalami deviasi dan
apakah enam otot mata berfungsi secara normal langakh selanjutnya adalah melakukan inspeksi
pengelihatan dan pemeriksaan atau ketajaman penglihatan biasanya menggunakan kartu stelen.

c. palpasi mata, palpasi pada mata dilakukan untuk mengeteahui tekanan pada mata dan adanya
nyeri tekanan. Setelah pegkajian pada mata dilaksanakan pmeriksaan dilakukan pada telinga yang
merupakan alat pendengaran dan penjaga keseimbangan tubuh, proses inpeksi dan palapasi dimulai
dari pemeriksaan pada telinga luar periksalah bagian pina terhadap ukuran, bentuk, warna, lesi, dan
keberadaan masa. Kemudian dilanjutkan pengkajian palpasi kartilago telinga luar secara sistimatis
yaitu, dari jaringan lunak, kemudian jaringan keras, dan catat bila ada nyeri. Tekan bagian trabus
kedalam dan tekan pula tulang telinga dibawah daun telinga bandingkan telinga kanan dan telinga
kiri bila diperlukan lanjutkan pengkajian telinga bagian dalam amati pintu masuk bagian telinga dan
perhatikan ada tidaknya peradangan, pendarahan, dan kotoran. Dengan cara menarik daun telinga
ke arah belakang atas amati dinding telinga terhadap kotoran atau adanya benda asing amati
membrane timpane mengenai bentuk, warna , transpalansi, kilau, perforasi atau tehadap adanya
cairan atau darah. Selanjutnya lakukan pemeriksaan pendengaran pasien untuk mengetahui fungsi
telinga secara sederhana pemeriksaan ini dapat menggunakan suara arloji, secara normal suara arloji
masih terdengar dalam jarak 30 cm. pemeriksaan lebih lanjut dapat menggunakan garpu tala atau
tes audio matrik, jenis garpu tala terdiri dari 2 tipe yaitu garpu tala 256 HZ untuk pemeriksaan rine
dan 512 HZ untuk pemeriksaan weber dan swabah. Pasien diminta memberi kode Ketika getaran
hilang dan memberi kode saat masih mendengar. Pasien ditanya apakah kekiri dan kekanan dirasa
sama, pasien diminta memberi kode Ketika tidak mendengar lalu pindahkan ketelinga pemeriksa

3. Pengkajian Hidung

Tujuan pengkajian hidung untuk mengetahui keadaan, bentuk dan fungsi hidung yang
dimulai dari bagian luar, dalam, lalu sinus – sinus. Pengamtan hidung bagian luar dari sisi depan,
samping, dan atas, perhatikan tulang hidung dari posisi tersebut, amati keadaan kulit hidung yang
meliputi warna, dan pembengkakan. Amati kesimetrisan lubang hidung, pasieen ndipersiapkan
dalam posisi duduk bila memungkinkan, uji indra pembau dengann cara memberikan bau – bauan
yang berbeda palfasi sinus portalis edmodialisdan kemudian maksilarisperhatikan adanya nyeri
tekan pelaksanaa inspeksi hidung bagian dalam meliputi pemeriksaan terhadap bagian anterior
lubang hidung amati posisi septum hidung dan kemungkinan adanya perfusi kemudian amati bagian
turbin inverior

4. pengkajian terhadap mulut dan pharing

Dimulai dari pengamatan bibir untuk mengetahui adanya kelainan kongenitas, bibir sumbing, warna
bibir, ulkus, lesi dan masa kemudian dilanjutkan pada pengkajian gigi untuk mengetahui keadaaan
setiap gigi yang meliputi posisi, jarak gigi rahang atas dan bawah ukuran lesi atau adanya tumor
amati juga ada akar gigi dan gusi. Lanjutkan pada pengamatan lidah dan kesimetrisannya
pengamatan lebih detail ditujukan padakelurusan, warna, ulkus maupun kelainan lain kemudian
lakukan pengamatan lain pada selaput lendir yang meliputi warnanya pembengkakan, tumor,
sekresi, peradangan, ulkus dan pendarahan pengamatan kemudian diakhiripada inspeksi pharing
mintalah pasien membuka mulut tekan lidah kebawah sewaktu pasien berkata ah, amati pharing
pada kesimetrisan ovula

- Teknis dan persiapan pengkajian


- Wawancara dengan pasien
- Dokumentasi Riwayat Kesehatan
- Pengkajian fisik head to toe secara umum
-

1. Mintalah pasien membuka mulut


2. tekan lidah ke bawah
3. sewaktu pasien berkata a ,amati faring pada kesimetrisan
tujuan pengkajian bagian leher secara umum adalah untuk mengetahui bentuk leher serta
organ-organ penting yang berkaitan

lakukan inspeksi leher yang terdiri atas bentuk leher ,warna kulit, adanya pembengkakan
jaringan parut dan massa dilakukan secara sistematis, mulai dari garis tengah , sisi depan
leher , dari samping dan belakang tiroid dengan cara
1. meminta pasien menelan dan amati gerakan kelenjar tiroid pada data Supra sentral
normal
2. kelenjar tiroid tidak dapat dilihat kecuali pada orang yang sangat kurus dilakukan
terutama untuk mengetahui keadaan dan lokasi kelenjar limfa kelenjar tiroid
trakea kelenjar tiroid dilakukan untuk mengetahui adanya perbesaran tiroid atau gondok yang
biasanya disebabkan oleh kekurangan asupan garam beryodium
3. kemudian lakukan secara sistematis dan bedakan menurut lokasi batasan ukuran
bentuk dan nyeri tekan
4. pada setiap kelompok kelenjar limfe yang terdiri dari submaksilaris di tengah-tengah
antara sudut dan ujung mandibula pada garis tengah beberapa cm di belakang ujung
mandibula cervical anterior superficial yang superfisial terhadap sternomastoideus
dan supraklavikula didalam suatu sudut yang terbentuk oleh klavikula dan
sternomastoideus .

pengakajian mobilitas leher secara aktif dan pasif

Kedua cara tersebut dilakukan dalam urutan sebagai berikut


1. antefleksi dengan rotasi normal 45°
2. dorsiflexion dengan norma 60 derajat rotasi ke kiri dan kanan masing-masing
normalnya 70 derajat
3. lateral fleksi kekiri dan kekanan normalnya 40 derajat
langkah selanjutnya yang dilakukan oleh perawat adalah mengkaji area dada dan paru-paru
dimulai dari
inspeksi palpasi perkusi auskultasi
1. lepas baju pasien dan tampakkan badan pasien sampai ke batas pinggang setelah itu
atur posisi pasien
2. pastikan tangan anda dalam keadaan bersih dan hangat serta persiapkan ruangan dan
stetoskop
3. kemudian lakukan inspeksi bentuk dada dari 4 sisi depan ,belakang ,kanan dan kiri .
Pada saat diam saat inspirasi dan saat ekspirasi pada saat inspeksi dari depan
perhatikan area pada klavikula dan infra sternum dan tulang rusuk dari sisi belakang
amati lokasi vertebra cervicalis ke-7 puncak scapula terletak sejajar dengan vertebra
torakalis ke-8
4. perhatikan pula bentuk tulang belakang dan catat bila ada kelainan bentuk terakhir.
5. inspeksi bentuk dada secara keseluruhan untuk mengetahui adanya kelainan bentuk
dada
6. amati lebih teliti keadaan kulit dada dan catat setiap ditemukannya pulsasi pada
intercostalis atau di bawah jantung retraksi intercostalis selama bernafas jaringan
parut dan setiap ditemukannya tanda-tanda menonjol lainnya .

berfungsi untuk mengkaji aliran udara melalui batang trakeobronkial dan untuk mengetahui
adanya sumbatan aliran udara juga, berfungsi untuk mengkaji kondisi paru-paru dan rongga
pleura
langkah kerja pelaksanaan auskultasi adalah
1. duduklah menghadap pasien kemudian minta pasien bernafas secara normal dan
mulailah auskultasi dengan pertama kali meletakkan stetoskop pada trakea dengar
bunyi nafas secara teliti
2. lanjutkan auskultasi dengan arah seperti pada perkusi dengan suara nafas yang normal
dan perhatikan bila terdapat suara tambahan ulangi auskultasi pada dada lateral dan
posterior serta bandingkan sisi kanan dan kiri palpasi dada dilakukan dengan tujuan
untuk mengkaji keadaan kulit pada dinding dada nyeri tekan masa peradangan
kesimetrisan ekspansi dan taktil fremitus yaitu vibrasi yang dapat teraba yang
dihantarkan melalui sistem bronkopulmonal selama seseorang berbicara
3. pertama lakukan untuk mengetahui ekspansi paru paru dan dengan meletakkan kedua
telapak tangan secara mendatar pada dinding dada depan minta pasien menarik nafas
rasakan gerakan dinding dada dan bandingkan sisi kanan dan kiri kemudian sisi kanan
dan kiri
4. letakkan tangan pada sisi dada pasien ekspansi dada dada mengucapkan 66
bandingkan kedua sisi kanan dan kiri lakukan hal yang sama pada punggung pasien
jika ada keluhan diperlukan pemeriksaan payudara dilakukan dengan cara palpasi
pada payudara kerjakan dengan cara memutar selain untuk mengetahui keadaan paru-
paru perkusi juga dipakai untuk mengetahui batas paru-paru dengan organ lain di
sekitarnya secara sistematis
perkusi paru-paru dikerjakan dengan cara-cara sebagai berikut
1. lakukan perkusi paru-paru anterior mulai dari atas klavikula ke bawah pada setiap
spasium interkostalis kemudian bandingkan sisi kanan dan kiri kedua lakukan perkusi
pada paru-paru posterior dengan posisi pasien sebaiknya duduk atau berdiri mulai
perkusi dari puncak paru-paru ke bawah bandingkan sisi kanan dan kiri
2. catat hasil perkusi secara jelas
3. lakukan auskultasi paru-paru dengan arah seperti perkusi sistem kardiovaskuler terdiri
dari jantung dan pembuluh darah jantung dapat didengar dengan auskultasi dilakukan
pada lima area utama dengan menggunakan stetoskop bagian diafragma kemudian
dengan bagian bel atau sungkup 5 area tersebut adalah katup aorta pulmonalis
trikuspid dan epigastric dengarkan bunyi sambil melakukan palpasi nadi radialis
bunyi seirama dengan nadi radialis berdenyut di inspeksi dan palpasi secara
bersamaan untuk mengetahui ketidaknormalan denyutan atau dorongan inspeksi dan
kemudian palpasi area aorta dan area pulmonal untuk mengetahui ada atau tidaknya
pulsasi dari area pulmonal pindahkan jari-jari Anda ke bawah sepanjang 3 spasi
interkostal kiri amati terhadap ada tidaknya pulsasi jantung dilakukan untuk
mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar dengan meletakkan jari tangan
kiri sebagai lesi atau landasan rapat-rapat pada dinding dada dapat dikerjakan dari
semua arah menuju letak jantung untuk menentukan batas sisi kanan dan kiri perkusi
dikerjakan dari tengah keluar dada batas atas jantung diketahui dengan perkusi dari
atas ke bawah pengkajian terhadap payudara dan ketiak meliputi pengkajian terhadap
riwayat kesehatan inspeksi dan palpasi mengenai ukuran bentuk mulailah inspeksi
mengenai ukuran bentuk dan kesimetrisan payudara inspeksi kulit payudara meliputi
warna lesi vaskularisasi dan Udema area-area pada wanita hamil umumnya berwarna
nama gelar kemudian inspeksi payudara dan puting susu mengenai setiap adanya
penonjolan atau retraksi akibat adanya Sekar atau lesi infeksi puting susu mengenai
setiap adanya keluaran ulkus pergerakan atau pembengkakan amati juga posisi kedua
puting susu yang normalnya mempunyai arah yang sama kemudian inspeksi ketiak
dan klavikula untuk mengetahui adanya pembengkakan atau tanda kemerah-merahan
langkah selanjutnya setelah inspeksi adalah palpasi payudara dan ketiak lakukan
palpasi di sekitar puting susu untuk mengetahui adanya keluaran bila ditemukan
keluaran maka identifikasilah berdasarkan sumber jumlah warna konsistensi dan kaji
adanya nyeri tekan kemudian dan terutama pada area limfonodi lalu lakukan setiap
payudara dengan teknik manual dengan cara pertama tekan kan telapak tangan Anda
atau tiga jari tengah ke permukaan payudara pada kuadran samping atas lakukan
palpasi dengan gerakan memutar terhadap dinding dada dari tepi menuju areola dan
memutar searah jarum jam lakukanlah palpasi payudara satunya pengkajian terhadap
perut meliputi pengkajian terhadap inspeksi auskultasi palpasi perkusi pengkajian
tingkat mahir pertama-tama atur posisi secara tepat kemudian lakukan pengamatan
mengenai bentuk perut secara umum kondisi permukaan perut dan adanya retraksi
penonjolan dan adanya ketidaksimetrisan amati gerakan-gerakan kulit pada perut saat
inspirasi dan ekspirasi amati keadaan kulit secara lebih teliti mengenai pertumbuhan
rambut dan pigmentasi auskultasi perut dilakukan untuk mendengarkan 2 suara perut
yaitu suara perut atau peristaltik yang disebabkan oleh perpindahan gas atau makanan
sepanjang intestinum dan suara pembuluh darah langkah pertama adalah siapkan
stetoskop hangatkan tangan dan bagian diafragma stetoskop tentukan bagian
stetoskop yang akan digunakan bagian diafragma untuk mendengarkan suara usus
sedangkan bagian bel atau sungguh digunakan untuk mendengarkan suara pembuluh
darah letakkan diafragma stetoskop dengan tekanan ringan pada setiap area 4 kuadran
perut dan dengar suara peristaltik aktif dan suara atau gurgling dilakukan untuk
mendengarkan adanya gas cairan atau masa di dalam perut juga digunakan untuk
mengetahui posisi klien dan hepar pertama yang harus dilakukan adalah memulai
perkusi dari kuadran kanan atas kemudian bergerak searah jarum jam dari perspektif
pasien perhatikan reaksi pasien dan catat bila pasien merasa nyeri atau nyeri tekan
palpasi dapat dilakukan secara ringan atau dalam tergantung pada tujuannya pasti
ringan dilakukan dengan cara meletakkan telapak tangan pada perut pasien dengan
jemari paralel terhadap perut jari digerakkan secara agak melingkar dan ditekankan
kebawah sedalam 1 cm atau dalam jaringan subkutan palpasi dalam dilakukan pada
area 4 kuadran perut area sensitif dikerjakan paling akhir palpasi ini dikerjakan
dengan cara menekankan seperempat distal permukaan tangan pada tangan yang lain
yang diletakkan di dinding perut pasien penekanan ke bawah dilakukan dalam 4
sampai 5 cm atau mendekati jaringan subkutan secara khusus dalam dapat dikerjakan
untuk mengetahui keadaan hepar Lien ginjal dan kandung kemih pada tingkat mahir
terdapat beberapa kajian yang harus dilaksanakan yaitu perkusi untuk menentukan
posisi dan ukuran hepar perkusi untuk menentukan posisi dan ukuran Lien palpasi
hepar palpasi Lien palpasi ginjal palpasi kandung kemih dan pengkajian anus

Anda mungkin juga menyukai