MATERI IV DAN V

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ANAMNESA KEPERAWATAN

NO RM : 311210

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. “E” Tanggal MRS/Jam : 18 Mei 2020/15.45 WIB

Umur : 20 Tahun Pengkajian tgl/jam : 18 Mei 2020/16.00 WIB

Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medis : Diare

Alamat : Kampung Sawah Brebes Asal Masuk : (  ) UGD

Suku : Sunda ( ) OK

Agama : Islam ( ) ICU

Pendidikan : SMA

2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

a. Keluhan Utama saat MRS

Pasien merasakan sakit perut

b. Riwayat Penyakit Saat ini

Pasien mengatakan bahwa pasien demam 2 hari lalu,BAB sebanyak 6×/hari warna
kuning bercampur lendir.Disertai muntah 2×/hari dan badannya lemas

c. Penyakit yang pernah diderita

Pasien mengatakan bahwa pasien pernah mengalami asam lambung dan tidak pernah
dirawat di Rumah Sakit.

d. Diagnosa medik saat MRS

Asam Lambung

e. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan

-

f. Tindakan yang telah dilakukan

Pasien mengatakan ketika Ia sakit asam lambung tindakan yang dilakukan dengan cara
mengompres bagian perut dengan menggunakan air hangat dan meminum obat
g. Riwayat Pengobatan

Nama Cara Frekuensi Waktu terakhir

Obat Pemberian diberikan

Antasida Diminum 2x/hari 7 bulan lalu

(Oral)

h. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan bahwa Ayah pasien menderita Hipertensi

i. Alergi
( ) Obat (jenis:...............) ( ) Tidak tahu

( ) Makanan (jenis:...............) ( ) Lain-lain

( ) Debu

j. Riwayat transfusi darah

( ) Ya (  ) Tidak Reaksi : .................................

k. Riwayat merokok: ( ) Ya ( ) Tidak

l. Riwayat minuman keras : ( ) Ya (  ) Tidak
m. Riwayat operasi : ( ) Ya, sebutkan .................. Kapan: ....................
( ) Tidak

2.PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : ( ) Baik ( ) Sedang ( ) Baik

Kesadaran : (  ) Compos Mentis ( ) Apatis ( ) Somnolen

( ) Sopor ( ) Koma

GCS : Eye (4) Verbal (5) Motorik (6) Total : 15

Tanda Vital : TD : 90/70 mmHg

Nadi : 94 x/menit, Lokasi : Radialis ,Pulsasi : Normal

Suhu : 38,7 ºC

RR : 20 x/menit

BB : 40 Kg TB : 150 cm
a. B1 – Breathing : Pernapasan
Pola napas : Irama : (  ) Teratur ( ) Tidak teratur

Jenis : ( ) Dipsnea ( ) Kusmaul ( )Cheyne Stoke

(  ) Lain-lain : Spontan

Bunyi Napas : (  ) Vesikuler (  ) Kanan ( ) Kiri

( ) Wheezing ( ) Kanan ( ) Kiri

( ) Ronchi ( ) Kanan ( ) Kiri

( ) Melemah ( ) Kanan ( ) Kiri

( ) Menghilang ( ) Kanan ( ) Kiri

Sesak napas : ( ) Ya (  ) Tidak

Otot bantu napas : ( ) Ya, Jenis ....................... ( ) Tidak

Batuk : ( ) Ya (  ) Tidak

Produksi sputum : ( ) Ya, Warna : ........, Konsistensi : ........ (  ) Tidak

Pergerakan dada : ( ) Simetris ( ) Asimetris

Terpasang WSD : ( ) Ya, Lokasi : ..i.... Produksi : ...... Warna : ........

(  ) Tidak

Alat bantu napas : ( ) Ya, Jenis : ............ Flow : ........... lpm

Lain-lain : ................................................................................

b. B2 – Bleeding : Kardiovaskuler
Irama Jantung : (  ) Reguler ( ) Ireguler

S1/S2 tunggal : ( ) Ya ( ) Tidak

Nyeri Dada : ( ) Ya (  ) Tidak

Suara Jantung : (  ) Normal ( ) Murmur ( ) Gallop

( ) Lain-lain ....................................................

CRT : ( ) < 2 dt (  ) >2 dt

Akral : (  ) Hangat ( ) Panas

( ) Dingin kering ( ) Dingan basah

 Distensi vena jugular : ( ) Ya (  ) Tidak

Cyanosis : ( ) Ya (  ) Tidak

Lain-lain : ................................................................................

c. B3 – Brain: Persrafan
Reflek fisiologis : (  ) Patela (  ) Triseps (  ) Bisep

( ) Lain-lain ............................................................

Reflek patologis : ( ) Babinsky ( ) Brudzinsky ( ) Kernig

( ) Lain-lain ............................................................

Keluhan pusing : ( ) Ya ( ) Tidak

Pengelihatan (mata)

Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor( ) Ukuran: 4 mm

Reflek cahaya (ka/ki): Normal / Normal

Diameter (ka/ki) : 15 mm/15 mm

Konjungtiva : ( ) Anemis (  ) Ananemis

Sklera : ( ) Ikterik (  ) Anikterik

Pengelihatan : (  ) Normal ( ) Kabur ( ) Alat bantu............

Pendengaran (telinga) : (  ) Bersih ( ) Kotor ka/ki ( ) Tinitus ka/ki

( ) Otitis media ka/ki

Gangguan pendengaran : ( ) Ya (  ) Tidak

Penciuman (hidung) : (  ) Tidak bermasalah ( ) Tersumbat

( ) Sekret ( ) Epistaksis

Batuk : ( ) Ya, Jelaskan.................................. ( ) Tidak

Gangguan penciuman : ( ) Ya, Jelaskan.................................. (  ) Tidak

 Pola tidur : ( ) Normal ( ) Sulit tidur

( ) Sering terbangun

Istirahat/tidur : 4 jam/hari

Lain-lain : ................................................................................

Pengkajian Nyeri

Pencetu Kualitas Lokasi/ Skal Waktu Penyeba

s Radiasi a (1- b nyeri
10) hilang/b
erkurang

Terjadi Terasa Epigastri 5 Sering Saat

nya seperti um tidur
hiperpe teremas
ristaltik

Universal Pain Tool

Nyeri Memengaruhi : ( ) Dapat diabaikan (  ) Konsentrasi ( ) Tugas

( ) Tidur ( ) Aktivitas Fisik

Lain-lain : ................................................................................
d. B4 – Bladder : Perkemihan
Kebersihan : (  ) Bersih ( ) Kotor

Urine : Jumlah : 1400 cc/hari Warna : Kuning Bau: Berbau khas

Kateter : Jenis : .................... Mulai : ....................

Kandung Kencing : Membesar ( ) Ya ( ) Tidak

Nyeri tekan ( ) Ya ( ) Tidak

Gangguan : (  ) Normal ( ) Anuria ( ) Oliguria

( ) Retensi ( ) Nokturia ( ) Inkontinensia

( ) Hematuri ( ) Lain-lain : ...........................................

Intake cairan oral : 1000 cc/hari

Lain-lain : ................................................................................

e. B5 – Bowel : Pencernaan
Nafsu makan : ( ) Baik (  ) Menurun ( ) Frekuensi : 2x/hari

Porsi makan : ( ) Habis (  ) Tidak ( ) Ket : Pasien hanya

menghabiskan ½ porsi makanan

Diet saat ini : ........................ Makanan Kesukaan : Nasi goreng

Perubahan BB : (  ) Tidak ( ) Iya,kira-kira ..........kg/bulan/minggu

Alat bantu makan : (  ) Tidak ada ( ) NGT, mulai..........................

Minum : 1000 cc/hari Jenis : Air putih

Mulut dan Tenggorokan

Mulut : ( ) Bersih ( ) Kotorb

Mukosa : ( ) Lembab (  ) Kering ( ) Stomatitis

Tenggorokan : ( ) Nyeri telan ( ) Kesulitan menelan

( ) Pembesaran tonsil (  ) Lain-lain:Normal

Abdomen : (  ) Normal ( ) Tegang ( ) Kembung

 ( ) Asites ( ) Nyeri tekan, Lokasi..............................

Peristaltik : 40x/menit

Pembesaran hepar : ( ) Ya (  ) Tidak

Pembesaran limpa : ( ) Ya ( ) Tidak

BAB : 6 x/hari Teratur : (  ) Ya ( ) Tidak

Terakhir tanggal .....................................................................

( ) Hemoroid ( ) Melena

Konsistensi : cair bercampur lendir Bau : berbau khas Warna : Kuning

Lain-lain : ................................................................................

f. B6 – Bone and Musculoskeletal, Integumen

Kemampuan pergerakan sendi : (  ) Bebas ( ) Terbatas

Kekuatan Otot : Pasien dapat bebas begerak dan dapat melawan tahanan yang
setimpal dengan skala kekuatan otot 5

Fraktur : (  ) Tidak ( ) Ya, Lokasi............................................

Dekubitus : (  ) Tidak ( ) Ya, Lokasi...............derajat..................

Luka : ( ) Tidak ada ( ) Ya, Lokasi............Pus: ( )Ya ( )Tidak

Luka Bakar : (  ) Tidak ( ) Ya, ............%

Kulit : ( ) Normal ( ) Luka ( ) Memar ( ) Kering

( ) Gatal-gatal ( ) Bersisik

Warna kulit : ( ) Ikterus ( ) Sianosis ( ) Kemerahan

(  ) Pucat ( ) Hiperpigmentasi ( ) Peteki

Akral : (  ) Hangat ( ) Dingin merah ( ) Kering

( ) Lembab/basah ( ) Pucat

Turgor : ( ) Baik ( ) Sedang (  ) Jelek

Odema : ( ) Tidak ada ( ) Ada, Lokasi..........................................

Pemakaian alat bantu : ( ) Traksi ( ) Gips Lokasi :........................

 Lain-lain : ................................................................................

g. Endokrin
Pembesaran tiroid : ( ) Ya (  ) Tidak

Pembesaran KGB: ( ) Ya (  ) Tidak

Luka Gangren : (  ) Tidak ( ) Ya, Lokasi............................

Lain-lain : ................................................................................

h. Psiko-sosio-spiritual
Persepsi klien terhadap penyakit : (  ) Cobaan tuhan ( ) Hukuman

( ) Lainnya..............................................

Ekspresi klien terhadap penyakit : ( ) Rendah diri ( ) Gelisah

( ) Marah/menangis (  ) Tenang

Orang yang paling dekat : Ibu

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : Baik

Kegiatan ibadah

Sebelum sakit : (  ) Sering ( ) Kadang-kadang ( ) Jarang

Saat sakit : (  ) Sering ( ) Kadang-kadang ( ) Jarang

Lain-lain : ................................................................................

i. Pemeriksaan Penunjang dan Terapi

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
Lab :

Pemeriksaan Darah :
Hemoglobin 13,3 g/dl 13.00-15,1 g/dl
Leukosit 9.000/µl 3.500-10.500/µl
Eritrosit 5,2 juta/µl 4,7-6,1 juta/µl
Hematokrit 43 42-52 %
Trombosit 225.000/µl 150.000-450.000/µl
MCV 84 fl 80-100 fl
MCH 26 pg 26-33 pg
MCHC 31 g/dl 0-35 g/dl
Hitung Jenis :
Basofil 0 0-1%
Esinofil 0 0-6%
Batang 0 3-5%
Segmen 61% 50-70%
Limfosit 29% 25-40%
Monosit 5 2-8%
Pemeriksaan Tinja :
Mikroskopis :
Na 50 mEq/l 56-105 mEq/l
Chloride 49 mEq/l 55-95 mEq/l
Kalium 23mEq/l 25-26 mEq/l
HCO3 13 mEq/l 14-31 mEq/l

Terapi/ tindakan medis :

1. Berikan terapi sesuai advis : Infus RL 15 tpm

2. Injeksi Novalgin 3x1 amp ( 500 mg/ml )
3. Injeksi ulsikur 3x1 amp ( 200 mg/ml)
4. Antibiotik : Cefotaxime 3x1 amp ( 500 mg/ml )

Terapi/tindakan keperawatan :

1. Pantau tanda kekurangan cairan

2. Anjurkan pasien banyak minum
3. Lakukan Kompres air hangat pada daerah perut
4. Mengobservasi TTV
5. Kaji pola eliminasi pasien setiap hari

3. DATA FOKUS

Data subjektif :

1. Pasien mengatakan feses berwarna kuning bercampur lender serta muntah 2x/hari
2. Pasien mengatakan bahwa mengalami sakit perut
3. Pasien mengatakan bahwa pasien BAB berkali-kali

Data objektif :

1. Turgor kulit menurun,mulut kering dan tidak nafsu makan

2. Setelah dilakukan perkusi diketahui pasien distensi,pasien tampak menahan
kesakitan
Peristaltik : 40x/menit
Skala Nyeri :
P : Terjadi hiperperistaltik
Q : Nyeri seperti teremas
 R : Pada Epigastrium
S : Skala nyeri 5
T : Sering
3. Pasien tampak lemas dan mata cekung

4. ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Pasien mengatakan feses Output yang Gangguan
berwarna kuning bercampur berlebihan Keseimbangan
lendir,muntah 2x/hari Cairan
DO : Turgor kulit menurun,mulut
kering dan tidak nafsu makan

2. DS : Pasien mengatakan bahwa Hiperperistaltik Gangguan rasa

mengalami sakit perut nyaman (nyeri)
DO : Setelah dilakukan perkusi
diketahui pasien distensi,pasien
tampak menahan kesakitan
Peristaltik : 40x/menit
Skala Nyeri :
P : Terjadi hiperperistaltik
Q : Nyeri seperti teremas
R : Pada Epigastrium
S : Skala nyeri 5
T : Sering

3. DS : Pasien mengatakan bahwa Infeksi Bakteri Gangguan pola

pasien BAB berkali-kali eliminasi BAB
DO : Pasien tampak lemas dan
mata cekung

5. PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan keseimbangan cairan b/d output yang berlebihan

2. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) b/d hiperperistaltik

3. Gangguan eliminasi BAB : diare b/d Infeksi Bakteri

6.INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Gangguan Setelah dilakukan 1. Pantau tanda 1. Mengetahui

Keseimbang asuhan keperawatan kekurangan keseimbangan
an cairan b/d diharapkan volume cairan cairan
output yang cairan dan elektrolit
2. Observasi hasil 2. Mengurangi
berlebihan dalam tubuh pasien
seimbang. intake output kehilangan cairan
Kriteria Hasil : cairan 3. Mengganti cairan
1. Turgor kulit 3. Anjurkan pasien yang keluar dan
cepat kembali untuk banyak mengatasi diare
2. Mata kembali minum 4. Menentukan
normal 4. Berikan terapi intervensi
3. Membran
sesuai advis : selanjutnya
mukosa basah
4. Intake Output Infus RL 15 tpm
seimbang 5. Jelaskan pada
keluarga tanda
kekurangan
cairan

2. Gangguan Setelah dilakukan 1. Teliti keluhan 1. Identifikasi

rasa nyaman asuhan keperawatan nyeri,catat karakteristik nyeri
(nyeri) b/d diharapkan pasien intensitasnya dan faktor yang
hiperperistal terbebas dari distensi
2. Anjurkan pasien berhubungan
tik abdomen dan rasa
nyaman terpenuhi. untuk untuk memilih
Kriteria Hasil : menghindari intervensi yang
1. Pasien tidak allergen cocok dan untuk
menyeringai 3. Lakukan mengevaluasi
kesakitan kompres hangat keefektifan dari
2. Wajah pasien pada daerah terapi yang
rileks perut diberikan
3. Skala nyeri 0-3 4. Kolaborasi 2. Mengurangi
4. Menjaga daerah 5. Berikan obat bertambah
sekitar rektal sesuai indikasi beratnya penyakit
dari iritasi steroid 3. Dengan kompres
oral,IV,dan hangat,distensi
inhalasi abdomen akan
6. Analgesik :injek mengalami
si novalgin 3x1 relaksasi
amp 4. Kortikosteroid
(500mg/ml) untuk mencegah
7. Antasida dan reaksi alergi
ulkus:injeksi 5. Analgesik untuk
3x1 amp mengurangi nyeri
(200mg/ml)
3. Gangguan Setelah dilakuakan 1. Mengobservasi 1. Kehilangan cairan
eliminasi asuhan keperawatan TTV yang aktif secara
BAB : diare diharapkan konsistensi 2. Jelaskan pada terus-menerus
b/d infeksi BAB lunak dengan
pasien tentang akan
diare frekuensi 1x/hari
Kriteria Hasil : penyebab dari mempengaruhi
1. Fases terbentuk diarenya TTV
2. Tidak 3. Kaji pola 2. Pasien dapat
mengalami diare eliminasi pasien mengetahui
3. Tanda vital setiap hari penyebab dari
dalam batas 4. Konsul ahli gizi diarenya
normal untuk 3. Untuk
memberikan mengetahui
diet sesuai konsistensi dan
kebutuhan klien frekuensi BAB
5. Antibiotik : 4. Metode makan
Cefotaxime 3x1 dan kebutuhan
amp kalori didasarkan
(500mg/ml)1 pada kebutuhan

7.CATATAN PERKEMBANGAN

No. Tanggal Diagnosa Implementasi Paraf Evaluasi

Keperawatan (respon/hasil)

1. 18 Mei 1. Gangguan 16.00 WIB S:

keseimbangan 1.Mengkaji keluhan  Pasien mengatakan
2020
cairan b/d output pasien bahwa merasa
yang berlebihan 2. Mengobservasi lemas
2. Gangguan rasa TTV setiap 8 jam  Pasien mengatakan
nyaman ( nyeri ) 16.15 WIB bahwa perutnya
b/d 1.Menentukan tanda- masih terasa sakit
hiperperistaltik tanda kekurangan  Pasien mengatakan
3. Gangguan cairan bahwa pasien
eliminasi BAB : 2.Memasang infus BAB berkali-kali
diare b/d Infeksi RL 15 tpm 2x/hari masih
Bakteri 16.25 WIB terasa mual tapi
1.Memberikan obat : tidak sampai
 Injeksi muntah
novalgin 1
amp O:
 Injeksi  Pasien masih
ulsikur 1 amp tampak lemas
 Injeksi  Pasien tampak
 cefotaxime 1 menyeringai
amp kesakitan
 Skala nyeri 5
2.Menganjurkan  Pasien BAB 2x/hari
untuk pasien banyak
 Turgor kulit
minum
kembali < 1 detik
21.00 WIB
 Mata tidak cekung
1.Menganjurkan
pasien untuk  Pasien merasa mual
istirahat dan sehingga tidak
melakukan kompres menghabiskan
hangat pada daerah porsi makannya
abdomen  Pasien tidak
muntah
A:
 Masalah gangguan
keseimbangan
cairan teratasi
sebagian
 Masalah gangguan
rasa nyaman
(nyeri) belum
teratasi
 Masalah gangguan
pada eliminasi
BAB teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi :
 Pantau tanda
kekurangan
cairan
 Observasi hasil
intake output
cairan
 Anjurkan pasien
untuk banyak
minum
 Berikan terapi
sesuai advis :
Infus RL 15 tpm
 Teliti keluhan
nyeri,catat
intensitasnya
 Berikan obat
sesuai indikasi
steroid
oral,IV,dan
 inhalasi
 Analgesik :injeksi
novalgin 3x1 amp
(500mg/ml)
 Mengobservasi
TTV

2. 19 Mei 1. Gangguan 06.30 WIB S:

keseimbangan 1.Mengobservasi  Pasien mengatakan
2020
cairan b/d output TTV bahwa merasa
yang berlebihan 2.Mengganti infus lebih sehat
2. Gangguan rasa RL 15 tpm  Pasien mengatakan
nyaman ( nyeri ) 3.Mengkaji pola bahwa sakit pada
b/d eliminasi bagian perut
hiperperistaltik 07.30 WIB sedikit berkurang
3. Gangguan 1.Memberikan Obat  Pasien mengatakan
eliminasi BAB :  Injeksi bahwa BAB
diare b/d Infeksi novalgin 1 sudah lunak
Bakteri amp dengan frekuensi
 Injeksi 1-2x/hari,mual
ulsikur 1 amp sudah
 Injeksi berkurang,tidak
cefotaxime 1 muntah lagi
amp
O:
08.50 WIB  Pasien tampak lebih
1.Observasi hasil sehat
intake output cairan  Turgor kulit < 1
2.Menganjurkan detik kembali
makan dalam porsi  Mata tidak cekung
sedikit tapi sering
 Mukosa mulut tidak
11.30 WIB
kering
1.Menganjurkan
 Skala nyeri 2
pasien banyak
minum agar tidak  Pasien BAB
dehidrasi 1-2x/hari,konsiste
2.Jelaskan pada nsi sedikit lunak
keluarga tanda-tanda  Pasien
kekurangan cairan menghabiskan
14.00 WIB makanannya
1.Memberikan obat :  Pasien tidak
 Injeksi Dexa muntah
1 amp  Pasien minum 1000
 Injeksi cc/hari
ulsikur 1 amp
A:
 Injeksi
Cefotaxime 1  Masalah gangguan
amp keseimbangan
cairan b/d output
yang berlebih
 telah teratasi
 Masalah gangguan
rasa nyaman
(nyeri) teratasi
sebagian
 Masalah gangguan
pola eliminasi
BAB teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
 Teliti keluhan
nyeri,catat
intensitasnya
 Lakukan kompres
hangat pada
daerah perut
 Berikan obat
sesuai indikasi
steroid
oral,IV,dan
inhalasi
 Analgesik :injeksi
novalgin 3x1 amp
(500mg/ml)
 Mengobservasi
TTV

3. 20 Mei 1. Gangguan 06.00 WIB S:

keseimbangan 1. Mengobservasi  Pasien mengatakan
2020
cairan b/d output TTV bahwa merasa
yang berlebihan 2.Mengganti cairan lebih sehat
2. Gangguan rasa infus + drip neurobio  Pasien mengatakan
nyaman ( nyeri ) 06.30 WIB bahwa perutnya
b/d 1. Menganjurkan sudah tidak sakit
hiperperistaltik makan dalam porsi  Pasien mengatakan
3. Gangguan sedikit tapi sering bahwa sudah
eliminasi BAB : 08.00 WIB tidak merasa
diare b/d Infeksi 1. Mengobservasi mual dan tidak
Bakteri tanda-tanda muntah
dehidrasi
08.30 WIB O:
1.Memberikan obat  Pasien tampak
 Injeksi sehat
ulsikur 1 amp  Turgor kulit normal
 Injeksi  Mata tidak cekung
cefotaxime 1  Mukosa mulut
amp lembab
 Pasien tidak
 menyeringai
kesakitan
 Skala nyeri 0
 Pasien BAB dengan
konsistensi lunak
 Pasien tidak
merasakan mual
dan muntah
 Pasien
menghabiskan
porsi maknnya
dan minum
kurang lebih 1500
cc/hari
A:
 Masalah gangguan
keseimbangan
cairan b/d output
yang berlebih
telah teratasi
 Masalah gangguan
rasa nyaman
(nyeri) telah
teratasi
 Masalah gangguan
pola eliminasi
BAB telah
teratasi

P:
Intervensi dihentikan

FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/ Tanggal : Senin,18 Mei 2020

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. “E” No. MR : 311210

Umur : 20 Tahun Tangal MRS : 18 Mei 2020

 Jenis Kelamin: Perempuan Diagnosa Medis : Diare

Alamat : Kampung Sawah Brebes

B. DATA FOKUS
S : (Data subjektif pasien)

1) Pasien mengatakan feses berwarna kuning bercampur lender serta muntah 2x/hari
2) Pasien mengatakan bahwa mengalami sakit perut
3) Pasien mengatakan bahwa pasien BAB berkali-kali

O : (Data objektif pasien)

1) Turgor kulit menurun,mulut kering dan tidak nafsu makan

2) Setelah dilakukan perkusi diketahui pasien distensi,pasien tampak menahan
kesakitan
Peristaltik : 40x/menit
Skala Nyeri :
P : Terjadi hiperperistaltik
Q : Nyeri seperti teremas
R : Pada Epigastrium
S : Skala nyeri 5
T : Sering
3) Pasien tampak lemas dan mata cekung

A : (Diagnosa keperawatan yang muncul)

1. Gangguan keseimbangan cairan b/d output yang berlebihan

2. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) b/d hiperperistaltik
3. Gangguan eliminasi BAB : diare b/d Infeksi Bakteri

P : (Rencana Keperawatan Pada Hari Itu Diperlukan Untuk Mengatasi Diagnosa Pada
Point A)

a) Pantau tanda kekurangan cairan

b) Observasi hasil intake output cairan
c) Berikan terapi sesuai advis : Infus RL 15 tpm
 d) Teliti keluhan nyeri,catat intensitasnya
e) Lakukan kompres hangat pada daerah perut
f) Berikan obat sesuai indikasi steroid oral,IV,dan inhalasi
g) Analgesik :injeksi novalgin 3x1 amp (500mg/ml)
h) Antasida dan ulkus:injeksi 3x1 amp (200mg/ml)
i) Mengobservasi TTV
j) Kaji pola eliminasi pasien setiap hari

I : (Implementasi Yang Dilakukan Pada Hari Itu)

1. Mengkaji keluhan pasien

2. Mengobservasi TTV setiap 8 jam
3. Menentukan tanda-tanda kekurangan cairan
4. Memasang infus RL 15 tpm
5. Memberikan obat :
 Injeksi novalgin 1 amp
 Injeksi ulsikur 1 amp
 Injeksi cefotaxime 1 amp
6. Menganjurkan untuk pasien banyak minum
7. Menganjurkan pasien untuk istirahat dan melakukan kompres hangat pada
daerah abdomen
E : (Evaluasi Hari Itu Untuk Masalah Pada Point A)

S:
 Pasien mengatakan bahwa merasa lemas
 Pasien mengatakan bahwa perutnya masih terasa sakit
 Pasien mengatakan bahwa pasien BAB berkali-kali 2x/hari masih terasa mual
tapi tidak sampai muntah
O:

 Pasien masih tampak lemas

 Pasien tampak menyeringai kesakitan
 Skala nyeri 5
 Pasien BAB 2x/hari
 Turgor kulit kembali < 1 detik
 Mata tidak cekung
 Pasien merasa mual sehingga tidak menghabiskan porsi makannya
 Pasien tidak muntah
A:

 Masalah gangguan keseimbangan cairan teratasi sebagian

 Masalah gangguan rasa nyaman (nyeri) belum teratasi
 Masalah gangguan pada eliminasi BAB teratasi sebagian
P:

Lanjutkan intervensi :
 Pantau tanda kekurangan cairan
 Observasi hasil intake output cairan
 Anjurkan pasien untuk banyak minum
 Berikan terapi sesuai advis : Infus RL 15 tpm
 Teliti keluhan nyeri,catat intensitasnya
 Berikan obat sesuai indikasi steroid oral,IV,dan inhalasi
 Analgesik :injeksi novalgin 3x1 amp (500mg/ml)
 Mengobservasi TTV