CONTOH PENYUSUNAN PROPOSAL

PROPOSAL

BANTUAN SOSIAL
PEMUGARAN PERUMAHAN PENDUDUK MISKIN
KABUPATEN GROBOGAN
TAHUN ANGGARAN 2018

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) ........................................

DESA ........KECAMATAN .......
KABUPATEN GROBOGAN
Sekretariat : Jln. ............. RT.... / RW.... Desa .... No. Telp (0292)/HP...........
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) .....................................
DESA ……………. KECAMATAN ……………
Sekretariat : Jln. ......... Desa ........ Kec.......... No. Telp./HP. .............

………………., ……………… 2017

Nomor : ……./……../2017
Lampiran : 1 bdl. Kepada
Perihal : Permohonan Bantuan Sosial Yth. BUPATI GROBOGAN
Pemugaran Perumahan
Penduduk Miskin di -
------------------------------------
P U R W O D A D I.

Dalam rangka pemerataan pembangunan, meningkatkan

kesejahteraan masyarakat dan meningkatkan pemberdayaan
lingkungan desa.......
Berdasarkan hasil musyawarah Desa …… Kecamatan …………..
Kabupaten Grobogan, kami merencanakan untuk melakukan
kegiatan berupa pemugaran perumahan bagi penduduk miskin yang
terletak di RT/RW, Dusun/Dukuh, Desa/Kel ..... Kec ….
Kabupaten Grobogan, sebanyak ........ ( ..... ) Unit
Total biaya yang dibutuhkan untuk pemugaran perumahan
adalah sebesar : Rp. ........................... (........................... rupiah),
adapun swadaya masyarakat sebesar : Rp. ............. ( ........rupiah ),
sehingga masih terdapat kekurangan dana sebesar : Rp. .................,-
( ..................rupiah).
Sehubungan hal tersebut kami mohon agar Bapak Bupati
Grobogan berkenan membantu dengan memberikan bantuan sosial
untuk pemugaran perumahan penduduk miskin sebesar :
Rp. ............................... ( ................... rupiah).
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan pula
kelengkapan persyaratan permohonan bantuan

Demikian untuk menjadikan maklum dan terimah kasih

Pokmas ............................ Desa … Kec.....

Ketua Sekretaris

( …………………….. ) ( ………………………. )

Mengetahui :

KEPALA DESA………… LPMD DESA …………

………………………………… ( ………………………… )

CAMAT ..........

.....................
NIP. .........
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) ....................................
DESA ……………. KECAMATAN ……………
Sekretariat : Jln. ......... Desa ........ Kec.......... No. Telp./HP. .............

PROPOSAL
PEMUGARAN PERUMAHAN PENDUDUK MISKIN KABUPATEN GROBOGAN
DESA …………….. KECAMATAN …………………..

I. LATAR BELAKANG

Desa ………. Kecamatan …….. adalah merupakan wilayah………………..

II. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Meningkatkan partisipasi dan mengembangkan swadaya masyarakat dalam

pembangunan Perumahan bagi penduduk miskin.
2. Meningkatkan kesejahteraan masyarakat
3. Mendorong tumbuh kembangnya budaya gotongroyong.
4. Memberikan motivasi kepada masyarakat untuk hidup sehat.

III. MANFAAT KEGIATAN

1. Terbangunannya Rumah Tidak Layak Huni

2. Tercukupinya kebutuhan masyarakat akan …………..
3. …………. Dst.

IV. RENCANA KEGIATAN

Berdasarkan analisa permasalahan yang dihadapi oleh masyarakat

untuk ..................................... dan telah dibahas dalam musyawarah desa
yang dihadiri oleh Kepala Desa, Ketua LPMD, BPD, tokoh dan anggota
masyarakat sejumlah …………. Orang berhasil memutuskan kegiatan yang
akan dilaksanakan yaitu Pemugaran Perumahan bagi warga miskin sebanyak
……. Unit rumah

V. LOKASI KEGIATAN

Pelaksanaan kegiatan Pemugaran Perumahan Penduduk Miskin desa ……….

Dari dana Bantuan Sosial Tahun 2018 yang digunakan untuk pemugaran
rumah bagi warga miskin, dialokasikan di …………………..

VI. PEMBIAYAAN

Rencana Anggaran biaya untuk kegiatan pemugaran perumahan penduduk

miskin diperkirakan menghabiskan biaya sebesar :Rp. ...............,- ( ...
Rupiah ), dana tersebut berasal dari Swadaya masyarakat sebesar Rp. .........,- (
... rupiah) dan bantuan dari APBD Kabupaten Grobogan Tahun 2018 sebesar
Rp. ...............,- ( ................... rupiah ) uraian RAB terlampir
VII. PELAKSANAAN KEGIATAN

Sesuai hasil musyawarah telah dibentuk Kelompok Masyarakat Pemugaran

Perumahan Penduduk Miskin, yang susunannya sebagai berikut :

Penanggungjawab : ……………. (Kepala Desa)

Pengarah : ……………. (Ketua LPMD)
Ketua Pokmas : ………….... (Warga Masyarakat)
Sekretaris : ……………. (Warga Masyarakat)
Bendahara : ……………. (Warga Masyarakat)
Anggota : ……………. (Warga Masyarakat)
Kegiatan dilaksanakan secara swakelola masyarakat.

VIII. JADWAL WAKTU PELAKSANAAN

No. Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2018)

1 Persiapan
2 Belanja materal
3 Pelaksanaan Pembangunan
4 Laporan

IX. PENUTUP.

Demikian proposal rencana kegiatan pemugaran perumahan penduduk miskin

dari dana Bantuan Sosial Pemugaran Perumahan Penduduk Miskin Tahun 2017.

Pokmas ........................... Desa ……… Kecamatan ………..

KETUA SEKRETARIS

( …………………….. ) ( ………………………. )

KEPALA DESA......... KETUA LPMD

………………………………… …………………………

CAMAT ..........

.....................
NIP. .........
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
KECAMATAN …………………..
DESA …………………
Jalan : ………………………………….

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA/KELURAHAN ……………
Nomor : …………………..2017

TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) ...............................

DESA…………. KECAMATAN ………………
KABUPATEN GROBOGAN

KEPALA DESA ………………

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung peningkatan partisipasi

masyarakat dalam bentuk prakarsa, swadaya dan gotong
royong dalam proses pembangunan perumahan sehingga
timbul suatu gerakan masyarakat di desa untuk
membangun, meningkatkan kemampuan kemandirian serta
kesejahteraan masyarakat;

b. bahwa dalam rangka mengelola Bantuan Sosial Tahun 2018

agar dalam pengelolaannya lebih efektif guna tepat waktu,
tepat sasaran, tepat manfaat dan dapat dijaga
kelestariannya;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan

b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa..............
tentang Pembentukan Kelompok Masyarakat (Pokmas)
Pemugaran Perumahan Penduduk Miskin.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 4

tentang Perumahan dan Permukiman;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 33
tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;
3. Undang – Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang
Penataan Ruang;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor
72 Tahun 2005 tentang Desa;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor
73 Tahun 2005 tentang Kelurahan;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun
2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial
Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 14 Tahun 2016 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32
Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan
Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah;
 7. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 88 Tahun 2016
tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan
Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta
Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial yang
Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Grobogan.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU :
Membentuk Kelompok Masyarakat (Pokmas) ...................... Desa
.........., dengan susunan Anggota sebagaimana lampiran
KEDUA : keputusan ini;
Kelompok Masyarakat (Pokmas) ................... sebagaimana
diktum KESATU mempunyai tugas merencanakan,
mengkoordinasikan, melaksanakan, mempertanggungjawabkan
dan mengevaluasi kegiatan Bantuan Sosial Pemugaran
KETIGA : Perumahan Penduduk Miskin Tahun 2018;
Pokmas ............................ melakukan pembinaan, pengendalian
dan pengawasan terhadap kegiatan Bantuan Sosial Pemugaran
KEEMPAT : Perumahan Penduduk Miskin;
Pokmas bertanggungjawab dan melaporkan hasil pelaksanaan
KELIMA : kegiatan kepada Kepala Desa;
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari ada kekeliruan akan dilakukan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di …………….
Pada tanggal .......................
2017
KEPALA DESA....................……..

……………………………..
 LAMPIRAN : Keputusan Kepala Desa. ………..
Nomor : …………………………
Tanggal : ..........................2017
----------------------------------------

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) ........................ DESA............

KECAMATAN ………….. KABUPATEN GROBOGAN

Kedudukan dalam
No. Nama Jabatan
Pokmas
1. KepalaDesa Penanggungjawab
2. Ketua LPMD Pengarah
3. Warga Masyarakat Ketua
4. Idem Sekretaris
5. Idem Bendahara
6. Idem Anggota
7. Idem Anggota
8. Idem dst

KEPALA DESA …………….

----------------------------
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
KECAMATAN …………………..
DESA …………………
Jalan : ………………………………….

BERITA ACARA
HASIL MUSYAWARAH DESA

Pada hari ini ………. Tanggal …………… bulan ................ tahun Dua ribu
tujuh belas, kami Kepala Desa bersama BPD, LPMD dan warga desa ………….
Kecamatan ………… Kabupaten Grobogan, telah mengadakan musyawarah desa
tentang kegiatan Pemugaran Rumah bagi warga miskin, dengan hasil musyawarah
sebagai berikut :
1. Melakukan kesepakatan secara bergotong-royong membangun rumah untuk
warga miskin di RT/RW/Dusun/Dukuh Desa ……………….
2. Membentuk Kelompok Masyarakat Pemugaran Perumahan Penduduk Miskin
yang susunannya sebagai dasar penetapan Surat Keputusan Kepala Desa.
3. Melaksanakan kegiatan dengan swakelola yang didukung dengan swadaya
masyarakat sebagai bentuk partisipasi.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

KEPALA DESA ……………….

------------------------
 DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal : …………..,........ 2017

Tempat : Balai Desa …………..
Jam : ………………. WIB
Acara : Musyawarah Desa.

No. Nama Alamat TandaTangan

1.
2.

25.

KEPALA DESA ………….

 ……………………..

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) ..........................

DESA ……………. KECAMATAN ……………
Sekretariat : Jln. ......... Desa ........ Kec.......... No. Telp./HP. .............

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ................................
Jabatan : Ketua Pokmas ..................
Alamat : .......................................
Telp./HP : .......................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Sosial Pemugaran

Perumahan Penduduk Miskin Kabupaten Grobogan Tahun 2018 sebesar :
Rp. 50.000.000,- ( Lima puluh juta rupiah) dari dana APBD Kabupaten Grobogan
Tahun 2018 tersebut, saya sanggup untuk :

1. Membuat Surat Pernyataan Tanggungjawab Penggunaan Dana Bantuan Sosial

Pemugaran Perumahan Penduduk Miskin Tahun 2018 (setelah menerima dana
bantuan);
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan Sosial
dimaksud dan melaksanakan kegiatan sesuai dengan RAB yang tertuang
didalam proposal;
3. Penggunaan anggaran bersifat transparan, tertib administrasi, tepat sasaran,
tepat waktu dan tepat mutu serta tidak ada pungutan dari pihak manapun;
4. Tidak terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut belum pernah dan tidak
sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan tidak akan
digunakan sebagai biaya pengganti kegiatan lain);
5. Menyediakan swadaya masyarakat dan partisipasi masyarakat dalam
keberhasilan pelaksanaan kegiatan;
6. Membuat laporan pertanggungjawaban, disampaikan kepada Bupati Grobogan
cq. Kepala BPPKAD Kabupaten Grobogan dengan tembusan Kepala
Dispermades Kabupaten Grobogan, setelah kegiatan selesai dilaksanakan
dan/atau paling lambat 1 (satu) bulan sejak bantuan diterima.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan

tanggungjawab.

..............................., ................... 2017

Ketua Pokmas ............

TT, Materai dan cap

...................................
 DAFTAR CALON PENERIMA BANTUAN PEMUGARAN PERUMAHAN PENDUDUK
MISKIN DESA ……….. KECAMATAN …………………

No. Nama Alamat Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5
1. SARMINI RT. 01/II Dukuh Buruh tani Janda
….
2. SUTARI RT. 04/III Buruh tani Janda
Dukuh ….
3. SUSAN RT. 07/IV Buruh tani Janda
Dukuh ….
4. WINDA RT. 09/II Dukuh Buruh tani Janda
….
5. DITA RT. 07/II Dukuh Buruh tani Janda
….

…………., …………………………

Kepala Desa …….. Ketua Pokmas

…………………
……………………….
 REKAPITULASI
RENCANA ANGGARAN BIAYA
BANTUAN APBD

No. Uraian Volume Harga Satuan Jumlah

1 2 3 4 5
1. Papan uk. 10 x 1 x 100 cm 50 lbr Rp. 5.000,- Rp. 250.000,-
2. Kayu Tiang Uk 10x10x400 cm 25 btg Rp. 5.000,- Rp. 125.000,-
dst.
Jumlah Rp. 50.000.000,-

SWADAYA MASYARAKAT

No. Uraian Volume Harga Satuan Jumlah

1 2 3 4 5
1. Upah Tukang 50 hr Rp. 25.000,- Rp. 1.250.000,-
2. dst

Jumlah Rp. 2.000.000,-

…………., …………………………

Kepala Desa …….. Ketua Pokmas

…………………
……………………….
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
BANTUAN APBD
IBU SARMINI

No. Uraian Volume Harga Satuan Jumlah

1 2 3 4 5
1. Papan uk. 10 x 1 x 100 cm 10 lbr Rp. 5.000,- Rp. 50.000,-
2. Kayu Tiang Uk 10x10x400 cm 5 btg Rp. 5.000,- Rp. 25.000,-
dst.
Jumlah Rp. 10.000.000,-

SWADAYA

No. Uraian Volume Harga Satuan Jumlah

1 2 3 4 5
1. Upah Tukang 10 hr Rp. 5.000,- Rp. 50.000,-
2. dst

Jumlah Rp. 400.000,-

…………., …………………………

Kepala Desa …….. Ketua Pokmas

………………………. …………………
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
BANTUAN APBD
IBU SUTARI

No. Uraian Volume Harga Satuan Jumlah

1 2 3 4 5
1. Papan uk. 10 x 1 x 100 cm 10 lbr Rp. 5.000,- Rp. 50.000,-
2. Kayu Tiang Uk 10x10x400 cm 5 btg Rp. 5.000,- Rp. 25.000,-
dst.
Jumlah Rp. 10.000.000,-

SWADAYA

No. Uraian Volume Harga Satuan Jumlah

1 2 3 4 5
1. Upah Tukang 10 hr Rp. 5.000,- Rp. 50.000,-
2. dst

Jumlah Rp. 400.000,-

…………., …………………………

Kepala Desa …….. Ketua Pokmas

………………………. …………………
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
BANTUAN APBD
IBU SUSAN

No. Uraian Volume Harga Satuan Jumlah

1 2 3 4 5
1. Papan uk. 10 x 1 x 100 cm 10 lbr Rp. 5.000,- Rp. 50.000,-
2. Kayu Tiang Uk 10x10x400 cm 5 btg Rp. 5.000,- Rp. 25.000,-
dst.
Jumlah Rp. 10.000.000,-

SWADAYA

No. Uraian Volume Harga Satuan Jumlah

1 2 3 4 5
1. Upah Tukang 10 hr Rp. 5.000,- Rp. 50.000,-
2. dst

Jumlah Rp. 400.000,-

…………., …………………………

Kepala Desa …….. Ketua Pokmas

………………………. …………………
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
BANTUAN APBD
IBU WINDA

No. Uraian Volume Harga Satuan Jumlah

1 2 3 4 5
1. Papan uk. 10 x 1 x 100 cm 10 lbr Rp. 5.000,- Rp. 50.000,-
2. Kayu Tiang Uk 10x10x400 cm 5 btg Rp. 5.000,- Rp. 25.000,-
dst.
Jumlah Rp. 10.000.000,-

SWADAYA

No. Uraian Volume Harga Satuan Jumlah

1 2 3 4 5
1. Upah Tukang 10 hr Rp. 5.000,- Rp. 50.000,-
2. dst

Jumlah Rp. 400.000,-

…………., …………………………

Kepala Desa …….. Ketua Pokmas

………………………. …………………
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
BANTUAN APBD
IBU DITA

No. Uraian Volume Harga Satuan Jumlah

1 2 3 4 5
1. Papan uk. 10 x 1 x 100 cm 10 lbr Rp. 5.000,- Rp. 50.000,-
2. Kayu Tiang Uk 10x10x400 cm 5 btg Rp. 5.000,- Rp. 25.000,-
dst.
Jumlah Rp. 10.000.000,-

SWADAYA

No. Uraian Volume Harga Satuan Jumlah

1 2 3 4 5
1. Upah Tukang 10 hr Rp. 5.000,- Rp. 50.000,-
2. dst

Jumlah Rp. 400.000,-

…………., …………………………

Kepala Desa …….. Ketua Pokmas

………………………. …………………
PETA DESA

DENAH LOKASI
 FOTO 0%

TAMPAK DEPAN

TAMPAK SAMPING