BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH

PROVINSI RIAU
d/a KANTOR LPMP PROVINSI RIAU
Jl. Gajah No. 21 Pekanbaru Telp. (0761) 8652140 Email: bap_sm.riau@yahoo.co.id

SURAT TUGAS
Nomor : 099/BAN-SM/OT-04/III/2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Zudi Santosa, SH, M.Ed

Jabatan : Ketua BAN-SM Provinsi Riau

Menugaskan kepada yang namanya tersebut dalam lampiran ini untuk melaksanakan Visitasi ke
Sekolah/Madrasah pada tanggal 16 s.d 19 Maret 2022 ke Sekolah/Madrasah Se-Provinsi Riau secara
Luring (kunjungan lapangan).
Mengingat masa pandemic Covid-19 yang tingkat penularannya masih sangat mengkhawatirkan,
diminta agar dalam melaksanakan tugas Saudara mengikuti Protokol Kesehatan (memakai masker,
mencuci tangan dengan sabun.hand sanitizer dan lain-lain) dan khusus bagi Bapak/Ibu yang sudah
melaksanakan vaksinasi Covid 19 supaya membawa bukti sertifikat vaksin atau bukti lainnya.
Setelah melaksanakan tugas visitasi para asesor di minta untuk :
1. Menyampaikan laporan hasil visitasi dalam bentuk hardcopy/cetak, paling lambat tanggal 25
Maret 2022 sebagai berikut :
a. Berita Acara
b. Sedangkan untuk softcopynya dikirimkan melalui Sispena
2. SPPD yang sudah ditandatangani dan distempel oleh pihak Sekolah/Madrasah dengan
menuliskan nama penandatangan.
Demikian surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

PEKANBARU, 10 MARET 2022

BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH
(BAN-SM) PROVINSI RIAU
KETUA

Zudi Santosa, SH, M.Ed

Lampiran Surat Tugas :
Nomor : 099/BAN-SM/OT-04/III/2022
Tanggal : 10 Maret 2022

DAFTAR SEKOLAH/MADRASAH VISITASI TAHAP I

BAN-SM PROVINSI RIAU TAHUN 2022

NILAI
No NPSN NAMA SEKOLAH/MADRASAH KECAMATAN KAB/KOTA JENJANG Asesor 1 Asesor 2 Tanggal Visitasi
DIA
69993420 MA IBADUSSHOLIHIN Kec. Bukit Kapur Kota Dumai MA 80 NURHASANAH DUWI TRI LESTARI 18 s.d 19 Maret 2022
1
70008460 SDN 33 BANTAN Kec. Bantan Kab. Bengkalis SD 84 DUWI TRI LESTARI NURHASANAH 16 s.d 17 Maret 2022
69993716 MTs PP TAHFIZH YANBU`UL QUR`AN Kec. Lubuk Batu Jaya Kab. Indragiri Hulu MTs 83 SANTI SYAFRIDA KARDINAWATI 16 s.d 17 Maret 2022
2
70012284 SD IT MADANI INDRAGIRI Kec. Rengat Barat Kab. Indragiri Hulu SD 97 KARDINAWATI SANTI SYAFRIDA 18 s.d 19 Maret 2022
70006702 SMP IT AL-KHANSA Kec. Rengat Kab. Indragiri Hulu SMP 94 YUHARLIN ACHMAD ADIB 16 s.d 17 Maret 2022
3
70009264 SMP NASIONAL RAY ENGLISH STUDIES Kec. Batang Gansal Kab. Indragiri Hulu SMP 83 ACHMAD ADIB YUHARLIN 18 s.d 19 Maret 2022
69995150 MTs PONDOK PESANTREN MODERN NUR ALIF Kec. Lirik Kab. Indragiri Hulu MTs 95 DIANY RISE EVAYANA 16 s.d 17 Maret 2022
4
70005041 SMP IT AL HUSNA INDRAGIRI Kec. Peranap Kab. Indragiri Hulu SMP 88 EVAYANA DIANY RISE 18 s.d 19 Maret 2022
69995166 MA TERPADU MADINATUL MUNAWWARAH Kec. Bandar Petalangan Kab. Pelalawan MA 83 ARIADI ISKANDAR ZULKIFLI 16 s.d 17 Maret 2022
5
70000247 SMAIT TEBUIRENG 4 AL-ISHLAH Kec. Batang Cenaku Kab. Indragiri Hulu SMA 90 ZULKIFLI ARIADI ISKANDAR 18 s.d 19 Maret 2022
70007724 MAS HIDAYATUL MUBTADI'IEN Kec. Tapung Kab. Kampar MA 91 BASYIR SYAMSUL BAHRI 16 s.d 17 Maret 2022
6
70009731 SD NEGERI 012 RANTAU KASIH Kec. Kampar Kiri Hilir Kab. Kampar SD 65 SYAMSUL BAHRI BASYIR 18 s.d 19 Maret 2022
7 69754758 MTSS DARUN NAJAH Kec. Siak Hulu Kab. Kampar MTs 97 ELIWARTI YULIANA MARZUKI 16 s.d 17 Maret 2022
69988830 SDIT DARUSSALAM Kec. Kunto Darussalam Kab. Rokan Hulu SD 87 MULSANTORI SAWIR HASBI 16 s.d 17 Maret 2022
8
70006965 MAS RoudhatulnHidayah Kec. Tapung Hilir Kab. Kampar MA 91 SAWIR HASBI MULSANTORI 18 s.d 19 Maret 2022
69995404 MA ROUDHATUL JANAH AL-MAARIF NU Kec. Tebing Tinggi Timur Kab. Kepulauan Meranti MA 95 ERLIN UMIKALSUM 16 s.d 17 Maret 2022
9
69995754 SMP IT PERMATA SELATPANJANG Kec. Tebing Tinggi Kab. Kepulauan Meranti SMP 93 UMIKALSUM ERLIN 18 s.d 19 Maret 2022
69988489 SMP IT DARUL FIKRI BOARDING SCHOOL Kec. Tebing Tinggi Kab. Kepulauan Meranti SMP 96 BUDI AZWAR ZARIUL ANTOSA 16 s.d 17 Maret 2022
10
69994271 MTs AL FATTAH SIAK Kec. Siak Kab. Siak MTs 52 ZARIUL ANTOSA BUDI AZWAR 18 s.d 19 Maret 2022
69987977 SD MADANI ISLAMIC SCHOOL RIAU Kec. Tampan Kota Pekanbaru SD 77 AZWIR FAJRI M. HANIF 16 s.d 17 Maret 2022
11
70009612 MTsS AL-MA'ARIF Kec. Singingi Kab. Kuantan Singingi MTs 91 FAJRI M. HANIF AZWIR 18 s.d 19 Maret 2022
69992505 SD ISLAM IMAM BUKHARI Kec. Bagan Sinembah Kab. Rokan Hilir SD 81 ZULYETI ELZA PUTRI 16 s.d 17 Maret 2022
12
69994264 MTs N 2 ROKAN HILIR Kec. Kubu Kab. Rokan Hilir SD 92 ELZA PUTRI ZULYETI 18 s.d 19 Maret 2022
13 69994266 MTs N 3 ROKAN HILIR Kec. Bangko Pusako Kab. Rokan Hilir SD 83 SULHADI FAKHRUL KAMAL 16 s.d 17 Maret 2022
70009758 MAS DARUL MUJAHIDIN-KUALA MAHATO Kec. Tambusai Utara Kab. Rokan Hulu MA 94 DR. BAIDARUS WISERMAN 16 s.d 17 Maret 2022
14
70009409 SMP MUHAMMADIYAH RAMBAH HILIR Kec. Rambah Hilir Kab. Rokan Hulu SMP 96 WISERMAN DR. BAIDARUS 18 s.d 19 Maret 2022
69994254 MA PP. AN-NIDZOM Kec. Tambusai Kab. Rokan Hulu MA 85 AHMAD HIDIR KHAIRUDIN SYAH 16 s.d 17 Maret 2022
15
69994255 MTs DARUNNAJAH TITIAN GADING Kec. Bonai Darussalam Kab. Rokan Hulu MTs 90 KHAIRUDIN SYAH AHMAD HIDIR 18 s.d 19 Maret 2022
69991592 SMP NEGERI 2 SATU ATAP SUNGAI APIT Kec. Sungai Apit Kab. Siak SMP 62 SUPRIADI ADNAN 16 s.d 17 Maret 2022
16
69987060 SD ISLAM TAHFIDZ ALFATIH KANDIS Kec. Kandis Kab. Siak SD 84 ADNAN SUPRIADI 18 s.d 19 Maret 2022
69990695 SD ISLAM TERPADU AR-ROFII Kec. Lubuk Dalam Kab. Siak SD 86 SUPRIARNI NURJASMI 16 s.d 17 Maret 2022
17
69994270 MTs DARUL MUTTAQIEN Kec. Minas Kab. Siak MTs 81 NURJASMI SUPRIARNI 18 s.d 19 Maret 2022
70010829 MAS DARUL MUQOMAH Kec. Rumbai Kota Pekanbaru MA 94 FADLI BAHARUDIN 16 s.d 17 Maret 2022
18
70010624 SMA FILIASOFIA Kec. Payung Sekaki Kota Pekanbaru SMA 92 BAHARUDIN FADLI 18 s.d 19 Maret 2022
70010777 MTsS DAR EL FATHRIZK Kec. Tampan Kota Pekanbaru MTs 83 YUDHILFAN PUASA SIMANJUNTAK 16 s.d 17 Maret 2022
19
69990893 SMK DIRGANTARA RIAU Kec. Tampan Kota Pekanbaru SMK 96 PUASA SIMANJUNTAK YUDHILFAN 18 s.d 19 Maret 2022
70010823 MIS AL-FURSAN Kec. Rumbai Kota Pekanbaru MI 87 ENDRIADI ABDUL MANAF 16 s.d 17 Maret 2022
20
69980253 SMK ALQURAN DAN DAKWAH ALAM Kec. Rumbai Kota Pekanbaru SMK 77 ABDUL MANAF ENDRIADI 18 s.d 19 Maret 2022
70003327 SMP SAINS QURAN Kec. Tenayan Raya Kota Pekanbaru SMP 95 DEFRIZON KUBRO 16 s.d 17 Maret 2022
21
70010828 MAS ARSYAD Kec. Tenayan Raya Kota Pekanbaru MA 91 KUBRO DEFRIZON 18 s.d 19 Maret 2022
 NILAI
No NPSN NAMA SEKOLAH/MADRASAH KECAMATAN KAB/KOTA JENJANG Asesor 1 Asesor 2 Tanggal Visitasi
DIA
69989743 SMP NEGERI 5 KEMPAS Kec. Kempas Kab. Indragiri Hilir SMP 80 JENSON TAUFIK BAMBANG 16 s.d 17 Maret 2022
22
70003437 SD PLUS RIADI CENDEKIA Kec. Keritang Kab. Indragiri Hilir SD 82 TAUFIK BAMBANG JENSON 18 s.d 19 Maret 2022
69994590 MA AN-NAJAH TEBUIRENG 3 Kec. Reteh Kab. Indragiri Hilir MA 61 TAUFIQURRAHIM JOHAN ANDRIESGO 16 s.d 17 Maret 2022
23
69993545 MTs NURUL FALAH Kec. Pelangiran Kab. Indragiri Hilir MTS 90 JOHAN ANDRIESGO TAUFIQURRAHIM 18 s.d 19 Maret 2022
70004602 SMP SWASTA ANWAR KARIM Kec. Pangkalan Kuras Kab. Pelalawan SMP 88 SUHARSANA ALSYUKRI 16 s.d 17 Maret 2022
24
70003670 SMP IT MAHABBATINA Kec. Ukui Kab. Pelalawan SMP 82 ALSYUKRI SUHARSANA 18 s.d 19 Maret 2022

Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah

(BAN-SM) Provinsi Riau
Ketua

Zudi Santosa, SH, M.Ed