21.

Peresepan Obat pada Pasien dengan CKD

Ref : Hassam Y et al (2009). Drug Use and Dosing in Chronic Kidney Disease in Ann Acad Med
Singapore
Berdasarkan data saat ini, kita dapat menyimpulkan bahwa untuk meningkatkan
peresepan pada pasien CKD, perlu ada kolaborasi antara semua penyedia layanan
kesehatan. Jumlah yang besar dan daftar obat yang terus meningkat membuat staf medis sulit
untuk tetap update tentang masalah penyesuaian dosis. Karena apoteker klinis terlatih dengan
baik dalam farmakokinetik, mekanisme interaksi obat dan farmakodinamik, mereka dapat
membantu dokter untuk menyesuaikan dosis obat pada pasien dengan penyakit ginjal kronis.
Keterlibatan apoteker pada saat resep obat oleh dokter adalah yang paling efektif. Waktu untuk
pengambilan keputusan sangat penting. Dokter dan apoteker dapat bekerja sama untuk
mendapatkan resep obat yang aman yang dapat menjadi kompleks dan memerlukan
pendekatan bertahap untuk memastikan efektivitas, meminimalkan kerusakan lebih lanjut
dan mencegah nefrotoksisitas obat. Rekomendasi berikut dapat bermanfaat:
(i) Memiliki Penilaian Awal yang Mendetail
Langkah pertama adalah memiliki penilaian awal yang rinci. Ini harus mencakup paparan
obat sebelumnya, alergi dan toksisitas, obat pasien saat ini termasuk obat bebas, berat
badan dan tinggi badan, volume cairan ekstraseluler untuk mengevaluasi kemungkinan
kemungkinan volume distribusi (meningkat oleh edema, asites, efusi pleura dan penurunan
volume). deplesi), selain data laboratorium untuk parameter fungsi ginjal, tes fungsi hati
dan konsentrasi albumin.
(ii) Evaluasi Derajat Gangguan Ginjal
Langkah kedua adalah mengevaluasi derajat kerusakan ginjal. Evaluasi GFR adalah indeks yang
paling dapat diandalkan dan penanda pengganti fungsi ginjal secara keseluruhan.
Pengukuran langsung GFR menggunakan penanda filtrasi eksogen seperti iothalamate
atau inulin lebih disukai, tetapi merupakan cara yang paling mahal. Pengukuran atau estimasi
klirens kreatinin telah banyak digunakan meskipun kreatinin merupakan indeks kasar dari fungsi
ginjal.
Klirens kreatinin yang terukur memerlukan penentuan konsentrasi kreatinin serum dan
urin serta pengumpulan koleksi urin yang berjangka waktu. Hal ini tidak direkomendasikan
untuk evaluasi rutin fungsi ginjal. Persamaan yang lebih disukai untuk memperkirakan
klirens kreatinin dan laju filtrasi glomerulus adalah persamaan Cockcroft-Gault dan
persamaan 4-variabel Modifikasi Diet dalam Persamaan Studi Penyakit Ginjal (MDRD4)
yang disingkat dibahas disini:
 Memiliki penilaian awal yang mendetail
obat sebelumnya, obat saat ini termasuk obat bebas,
berat badan, tinggi badan, volume cairan ekstraseluler,
data laboratorium untuk parameter fungsi ginjal, fungsi
hati dan konsentrasi albumin.

Menilai derajat kerusakan ginjal

Hitung eGFR menggunakan persamaan MDRD4 untuk
menentukan stadium CKD
Menghitung Clcr menggunakan persamaan Cockcroft-
Gault untuk menentukan penyesuaian dosis obat yang
tepat
Kebanyakan obat tidak memerlukan penyesuaian dosis
pada Clcr>50 mL/menit (pengecualian: aminoglikosida,
vankomisin, 5-flusitosin, prokanamide, digoksin)

Tinjau daftar obat

memastikan bahwa semua obat memiliki indikasi
spesifik, mengevaluasi potensi interaksi obat dan reaksi
obat yang merugikan.
meninjau fraksi obat yang dieliminasi tidak berubah oleh
ginjal dan setiap metabolit aktif yang diekskresikan
melalui ginjal.
obat harus sering ditinjau untuk memastikan bahwa
dosisnya masih sesuai dengan tingkat fungsi ginjal.

Pilih obat yang tidak memiliki atau minimal

nefrotoksisitas
Jika penggunaan obat nefrotoksik tidak dapat dihindari,
maka pemantauan obat terapeutik dan pemantauan
fungsi ginjal adalah wajib.

Pilih dosis pemuatan

biasanya sama seperti pada pasien dengan fungsi ginjal
normal

Pilih rejimen perawatan

membuat penyesuaian dosis berdasarkan Clcr jika
diperlukan. Baik mengurangi dosis atau memperpanjang
interval dosis Rekomendasi untuk menyesuaikan rejimen
dapat diperoleh dari salah satu referensi informasi obat
yang diperbarui

Memantau kadar obat

jika pemantauan kadar obat tersedia untuk memandu
terapi, maka harus dilakukan (contoh : amynoglikosida,
digoxin) Dosis obat tertentu dapat dititrasi berdasarkan
respon farmakodinamik (contoh : obat antihipertensi)
fungsi ginjal menurun dengan cepat
dugaan reaksi obat yang merugikan
membutuhkan obat nefrotoksik
butuh obat baru
sering menilai ulang
Klirens Kreatinin (ClCr)
Pendekatan yang paling praktis untuk menilai fungsi ginjal di sebagian besar pengaturan klinis
adalah estimasi klirens kreatinin. Tampaknya ada anggapan yang terlalu rendah atau kurangnya
pengetahuan tentang pentingnya klirens kreatinin dalam menentukan dosis obat yang tepat.
Penting bahwa klirens kreatinin dihitung dan didokumentasikan untuk semua pasien untuk
perhitungan dosis. Menggunakan kadar kreatinin serum sebagai satu-satunya indikator fungsi
ginjal tidak akurat. Meskipun diketahui bahwa kreatinin serum konsentrasi dipengaruhi oleh
diet (misalnya, diet vegetarian dan suplemen kreatin), massa tubuh (misalnya, amputasi
dan malnutrisi) dan beberapa terapi obat (misalnya, simetidin dan trimetoprim), fakta
bahwa itu adalah senyawa endogen membuat keuntungan besar. Persamaannya tergantung
pada konsentrasi kreatinin serum dan batasan pengukuran terkait, ditambah sekresi
kreatinin tubulus yang menghasilkan estimasi GFR yang berlebihan hingga 20% pada
individu dengan CKD stadium 2-4. Terlepas dari keterbatasan ini, persamaan Cockcroft-
Gault tetap menjadi metode yang paling tepat untuk menentukan individualisasi dosis obat
berdasarkan fungsi ginjal dalam pengaturan klinis.

Dimana Clcr dinyatakan dalam mililiter per menit, usia dalam tahun, berat badan dalam kilogram
dan kreatinin serum (Scr) dalam miligram per desiliter.
Jika satuan SI (μmoL/liter) digunakan sebagai pengganti satuan konvensional (mg/dL),
perhitungan didasarkan pada hubungan: 88,4 mol/liter = 1 mg/dL.

Estimasi GFR menggunakan Persamaan MDRD

Pendekatan tradisional untuk memperkirakan klirens kreatinin dan menggunakannya
sebagai variabel kontinu fungsi ginjal sekarang digantikan oleh estimasi GFR sebagai
variabel kategoris untuk stadium CKD. Versi singkat dari persamaan MDRD (MDRD4)
diperkenalkan pada tahun 2000, dan telah menunjukkan presisi dan akurasi yang sangat baik
dalam prediksi GFR. Persamaan ini disebut sebagai eGFR. Dimana eGFR dinyatakan dalam
mililiter per menit per 1,73m², usia dalam tahun dan kreatinin serum (Scr) dalam miligram
per desiliter.

Validitas persamaan ini untuk penggunaan klinis di semua pengaturan pasien dan digunakan
sebagai panduan untuk penyesuaian dosis obat masih kontroversial. Persamaan ini belum
divalidasi pada anak-anak, wanita hamil, orang tua (>70 tahun) dan subkelompok ras atau
etnis selain Kaukasia dan Afrika-Amerika. Karena persamaan eGFR memberikan
perkiraan GFR yang kurang tepat pada pasien dengan fungsi ginjal normal dan CKD
tahap 1 dan 2, direkomendasikan bahwa pelaporan hasil eGFR disediakan untuk pasien
dengan eGFR <60 mL/min/1.73m².
Persamaan Studi MDRD4, yang memperkirakan GFR, lebih akurat daripada pembersihan
kreatinin yang ditentukan dari perkiraan formula seperti Cockcroft-Gault atau
pengumpulan urin waktunya untuk mengidentifikasi dan menentukan stadium CKD.
Sampai saat ini, untuk tujuan pemberian dosis belum ada perbandingan dampak klinis pada
penyesuaian dosis obat antara praktik saat ini (terutama Cockcroft-Gault) dan persamaan studi
MDRD4. Saat menghitung dosis obat yang tepat, kami umumnya tidak dapat menyimpang dari
persamaan Cockcroft-Gault karena kami terkunci pada apa pun yang direkomendasikan oleh
produsen farmasi. Di masa depan, produsen dapat memberikan pedoman dosis baru berdasarkan
perkiraan GFR menggunakan persamaan MDRD4.

(iii) Tinjau Daftar Obat

Hal ini untuk memastikan bahwa semua obat memiliki indikasi spesifik dan untuk mengevaluasi
potensi interaksi obat dan reaksi obat yang merugikan. Untuk pasien dengan CKD, obat harus
sering ditinjau untuk memastikan bahwa dosisnya masih sesuai dengan derajat fungsi ginjal dan
untuk menghindari toksisitas terutama pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal yang cepat.
(iv) Pilih Obat yang tidak memiliki atau Minimal Nefrotoksisitas
Pada gagal ginjal kronis, unit nefron fungsional yang tersisa bekerja lebih keras untuk
mengkompensasi hilangnya nefron lainnya. Nefron residual ini lebih rentan terhadap cedera
nefrotoksik karena beban kerjanya yang meningkat.37 Jika penggunaan obat nefrotoksik tidak
dapat dihindari, maka pemantauan obat terapeutik dan pemantauan fungsi ginjal adalah wajib.4
Contoh obat yang dapat menyebabkan disfungsi ginjal yang diinduksi obat dan situs toksisitas
(v) Pilih Dosis Pemuatan
Ini biasanya sama seperti pada pasien dengan fungsi ginjal normal kecuali untuk obat yang
memiliki Vd besar yang berkurang pada gagal ginjal seperti digoxin dan aminoglikosida yang
harus diberikan dengan pengurangan 25% dalam dosis muatannya ketika terjadi kontraksi
volume. Pertimbangkan peningkatan dosis muatan dengan adanya kelebihan volume CES yang
signifikan untuk senyawa dengan Vd yang mendekati total air tubuh. Loading dose dapat
dihitung dengan rumus berikut {Loading dose = Vd x IBW x Cp} dimana Vd adalah volume
distribusi (liter per kg), IBW adalah berat badan ideal (kg), dan Cp adalah konsentrasi plasma
yang diinginkan ( mg per liter).

(vi) Pilih Regimen Pemeliharaan

Rekomendasi untuk menyesuaikan rejimen dapat diperoleh dari salah satu referensi
informasi obat yang diperbarui, contoh berikut dapat berguna: Rumah Sakit Amerika. Sistem
Formularium Informasi obat, Martindale: the Complete Drug Reference, British National
Formulary, Drug Information Handbook, Drug Prescribing in Renal Failure, dan Physician Desk
Reference (PDR). Sayangnya, referensi yang berbeda mungkin memberikan rekomendasi yang
berbeda, tetapi ini tidak boleh menjadi alasan untuk mengabaikan penyesuaian dosis. Kita harus
ingat bahwa rekomendasi ini hanya memberikan pedoman umum untuk penyesuaian dosis
dan harus disesuaikan dengan situasi pasien tertentu. Tabel 3 mencakup contoh beberapa
obat yang memerlukan penyesuaian dosis pada gangguan ginjal.
(vii) Monitor Outcomes
Memvariasikan dosis atau interval pemberian dosis untuk obat mungkin tidak
cukup untuk menjamin kemanjuran terapeutik dan menghindari toksisitas. Jika
pemantauan kadar obat tersedia untuk memandu terapi, itu harus dilakukan. Untuk
beberapa obat dengan indeks terapeutik sempit dan eliminasi ginjal (misalnya,
aminoglikosida, digoxin), penyesuaian rejimen dosis berdasarkan konsentrasi serum
berguna. Dosis obat tertentu dapat dititrasi berdasarkan respon farmakodinamik. Ini
sesuai untuk obat yang memiliki hubungan respons dosis yang jelas. Obat antihipertensi,
vasopresor dan obat antiaritmia tertentu termasuk dalam kategori ini. Apoteker klinis yang
telah mengembangkan kepercayaan diri dan keterampilan dalam menggunakan farmakokinetik
sebagai alat klinis, akan dapat berpartisipasi dalam pendekatan interdisipliner ini untuk
perawatan pasien individual.

27. Prevensi
Ref : Current Diagnosis page 150
Kontrol glukosa dan tekanan darah yang agresif pada pasien diabetes dan/atau hipertensi
mengurangi risiko berkembangnya CKD. Skrining individu yang berisiko tinggi untuk CKD,
terutama mereka yang menderita diabetes, hipertensi, atau riwayat keluarga diabetes, hipertensi,
atau penyakit ginjal, memungkinkan deteksi dini dan implementasi intervensi yang mencegah
atau memperlambat perkembangan CKD. Tes skrining yang tepat termasuk urinalisis, pagi
pertama atau sampel urin "spot" acak untuk rasio albumin atau protein terhadap kreatinin, tingkat
kreatinin serum untuk estimasi GFR menggunakan persamaan prediksi yang diterima, dan
pengukuran tekanan darah.