A.

IDENTITAS

Nama : Tn A

Usia : 36 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Status pernikahan : menikah

Pekerjaan : buruh

Agama : Islam

Alamat : Surabaya

MRS : 5 April 2019

B. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
Tidak mampu berdiri sejak 3 hari SMRS

b. Keluhan Tambahan
Nyeri pada punggung sejak 9 bulan SMRS

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 9 bulan SMRS pasien merasakan nyeri pada punggung bagian tengah.
Nyeri dirasakan terus menerus dan bertambah parah. Nyeri masih dapat ditahan
dibawa beraktivitas sehingga pasien tidak mencari pengobatan. 6 bulan SMRS
nyeri bertambah parah dan terasa ngilu. 2 bulan SMRS pasien mulai tak kuat
berjalan karena kedua kaki terasa lemas. Pasien hanya mampu berdiri.
1 bulan SMRS pasien melakukan pengobatan dan diminta rongten tulang
belakang dengan hasil tulang belakang patah dan terdapat abses dan dokter
mengarah curiga TB tulang. 3 hari SMRS pasien mendadak tidak dapat berdiri
ataupun duduk. Kedua kaki hanya bisa bergerak ke kiri dan kanan. Tidak dapat
BAK dan BAK. Pasien mengeluh badan tidak enak, dan berat badan berkurang.
Demam (-).
 d. Riwayat Penyakit Dahulu
- Batuk lama (-)
- Trauma punggung (-)
- HT, DM (-)

e. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama (-)
- Riwayat batuk lama (-)

f. Riwayat Penggunaan Obat

- Disangkal

g. Riwayat Alergi
- Makanan (-)
- obat (-)

h. Riwayat Psikososial
- Kontak dengan orang yang mengalami gejala batuk lama disangkal.
- Konsumsi alkohol (-), merokok (-)

C. OBEJECTIVE
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-Tanda Vital
TD : 120/70mHg
Nadi : 82x/menit, kuat angkat
RR: : 18x/menit, reguler
Suhu : 36.8 oC
SpO2 : 97%
TB : 160 cm
BB : 50 kg
IMT : 19,53 (overweight)
Kepala Leher :
Mata cowong (-), konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), mulut kering (-), mukosa
bibir sianosis (-), tonsil T1/T1 ,pembesaran KGB (-)

Thorax :
Pulmo:
- Inspeksi : normochest, gerak nafas simetris, skin ikterik (+)
- Palpasi : gerak nafas simetris, fremitus raba simetris
- Perkusi : sonor/sonor
- Auskultasi : vesikuler/vesikuler; rhonki (-); wheezing (-)
Cor:
- Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
- Palpasi : Ictus cordis teraba
- Perkusi : Batas jantung normal
- Auskultasi : S1 S2 normal, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen
- Inspeksi : jejas (-), distensi (-),
- Auskultasi : Bising usus normal
- Palpasi : supel, turgor kulit normal, hepar, renal, lien tidak teraba,
nyeri tekan (-)
- Perkusi :  timpani

Punggung
Terdapat gibbus (tonjolan keras, bulat) diameter 4 cm setinggi vetebra 11

Ekstremitas
- Hangat, kering, merah (+)
- CRT < 2 detik
Status Neurologis
- GCS : 456
- Meningeal sign : kaku kuduk (-), budzinki (1-4) –
- N. II : visus >1/60
- N. III, IV, VI : PBI 3mm/-, ptosis (-), Refleks cahaya langsung +/+, refleks
cahaya tidak langsung -/-
- N. V : tidak ada parese
- N. VII : tidak ada parese
- N. VIII : tes bisik normal
- N. IX & N. X : uvula dan arkus normal, refleks muntah normal, tidak ada
parese
- N. XI : tidak ada parese
- N. XII : tidak ada parese

- Motorik 5 5
2 2

- Sensorik
N N
↓ ↓

- Refleks Fisiologis
BPR : ++/++
TPR : ++/++
KPR : ++/++
APR : ++/++

- Refleks Patologis
Hofman : -/-
Tromner : -/-
 Babinski : -/-
Chaddock : -/-

D. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hb 13,2 12-16 g/dL
HCT 41,7 40-54 %
Leko 10,5 4-11 103 uL
Trombosit 342 150-400 103/uL
Eritrosit 5,4 4-5 106/uL
MCV 82 80-100 fL
MCH 30 27-34 Pg
MCHC 33,3 32-36 g/dL
LED 1 jam 40 0-15 mm
LED 2 jam 60 0-15 mm
PTT 2 1-3 Menit
APTT 7 3-15 Menit

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

SGOT 34 0,37 U/L
SGPT 17 0-42 u/L
Ureum 11,5 10-50 mg/dL
Kreatinin 0,56 0,5-1,2 mg/dL
Asam urat 6,5 3,4-7,0 mg/dL
Natrium 139,0 135-155 mg/dL
Kalium 3,5 3,6-5,5 mg/dL
Kalsium 9,9 8,1-10,4 mg/dL
Klorida 99 94-111 mg/dL
 b. Foto Thorax AP

Kesan : Tak tampak kelianan pada foto thorak

c. Foto Thorakolumbal

Kesan : fraktur kompresi vetebra thorakal 11

d. Foto Lumbosakral AP/L

Kesan : sacralisasi L5

e. Foto Pelvis AP

Kesan : tak tampak kelainan

f. MRI
Kesan :

- Sugestif spondylitis vert Th 11 dan 12 disertai paraveterbra abses dengan destruksi

corpus vertebra th 11 dan menekan medula spinalis setinggi Th 11 dan 12
- Lesi iskemik intramedular setinggi Th 11 dan 12
- Kifosis vertebra thorakolumbal
 E. DIAGNOSA KERJA
Diagnosis Klinis : nyeri punggung, malaise, penurunan berat badan, paraparese
inferior, paraplegia inferior, gangguan miksi dan defekasi
Diagnosis Topis : medula spinalis T11-T12
Diagnosis Etiologi : spondilitis tuberkulosis setinggi thorakal 11-12

Diagnosa Banding
- Spondilitis Piogenik
- Tumor metastase spinal

F. TATALAKSANA
a. Tirah baring
b. Diet tinggi kalori tinggi protein
c. OAT selama 12 -18 bulan
- Isoniazin 300 mg
- Rifampisin 450 mg
- Pirazinamid 500 mg
- Etambutol 500 mg
d. Analgetik -> paracetamol tab 3x500 mg k/p
e. rencana operasi (dekompresi dan stabilisasi)

Tambahan

mycobacterium tuborculosis merupakan bakteri gram negatif dan bersifat aerob. Bakteri
masuk ke dalam tubuh melalui beberapa fase :

1. fase primer
basil masuk ke saluran pernapasan sampai di alveoli menimulkan reaksi radang dan
membentuk afek primer. Afek primer bergabung dengan limfadenitis membentuk
komplek primer
2. fase miliar
 komplek primer (rekasi radang ) menyebar secara hematogen sehingga menimbulkan
infeksi diseluruh paru dan organ lain
3. fase laten
terjadi di paru atau di tempat lain. Jadi komplek primer di tempat lain mengalami
resolosusi/jar parut sehingga membuat basil menjadi dorman . apabila pertahan imun
meturun, basil yang dorman bisa reaktivasi
4. fase reaktivasi
bisa terjadi di paru atau diluar paru. Reaktivasi menyerang berbagai organ selain paru
yaitu ginjal, panggul, kelenjar limfe, tua, otak, kelenjar adrenal, saluran cerna,
kelenjar mammae