SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN UNTUK DI RUJUK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Sebagai suami / orang tua / saudara kandung dari :
Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentag kondisi istri/anak/saudara, maka saya dan keluarga
MENOLAK untuk di rujuk ke Rumah Sakit.
Segala resiko dan akibat yang terjadi akan menjadi tanggung jawab saya dan keluarga . saya dan keluarga
tidak akan melakukan tuntutan apapun terhadap Puskesmas jika terjadi resiko hingga dapat menyebabkan
kematian.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Tangerang, 2020

Pasien keluarga /suami/orang tua

(…………………) (…………………….)

Mengetahui,
Kepala Pusakesmas Salembaran Jaya Kepala Desa Belimbing Konselor

Dr. Dwi Yanto H. Maskota HJS,SE H. Suryadi