Judul Dokumen: Revisi: 00

Fomulir Sistem Manajemen K3

Dokumen No.: Halaman:
PT. Semen Padang K3/FORM-17 1 of 2

SAFETY INSPECTION CHECKLIST FORTOILET

DAFTAR PEMERIKSAAN KESELAMATAN UNTUK TOILET

Date of Inspection 20 Februari 2022

:
Tanggal Pemeriksaan
Location of Inspection Toilet Vyatra 7
:
Lokasi Pemeriksaan
Owner PEM Akamigas
:
Pemilik

Items to Check Good Rejected Remarks

S/N
(Hal-hal yang Diperiksa) Baik Ditolak Keterangan-keterangan
Floor conditions (outside & inside) are wet, dry or slippery? Kondisi lantai dalam keaadan
1 V
Kondisi lantai (luar& dalam) basah, kering atau licin? kering
Are there toilet areas well illuminations?
2 V Penerangan cukup baik
Adakah penerangan dalam toilet cukup baik?
Are entrance doorways to the toilets easy to open?
3 V Pintu mudah dibuka dan ditutup
Apakah pintu masuk ke toilet mudah untuk dibuka?
Jika ada kerusakan, perbaikan
Any damage is repaired promptly?
4 V dilaksanakan dalam rentan waktu
Segala kerusakan diperbaiki dengan segera?
3-4 hari
Toilet flushing system adequate? Penyiraman toilet masih berfungsi
5 V
Tersedia sistim penyiraman pada toilet? dengan baik
Ventilation and exhaust fan are adequately installed? Terdapat blower pada setiap
6 V
Ventilasi dan kipas pembuangan dipasang mencukupi? kamar mandi
Toilet seats are properly fixed and secure and not cracked or
broken? Toilet duduk dalam keadaan baik
7 V
Apakah toilet duduk dipasang dengan benar dan aman, dan dan layak untuk digunakan
tidak retak atau pecah?
There are no leaks from toilets or pipe work? Tidak terdapat kebocoran pada
8 V
Tidak ada kebocoran pipa toilet atau pipa-pipa lainnya? setiap toilet
All taps in good operating condition? Semua kran dalam kondisi baik
9 V
Semua kran dalam kondisi baik ? dan dapat digunakan
Drainage flows unblocked and cleared regularly? Saluran pembuangan dalam
10 Aliran-aliran saluran pembuangan lancar dan selalu V keadaan baik dan tidak ada
dibersihkan? penyumbatan
Pembersihan tidak dilakukan
Daily housekeeping have been conducted?
11 V setiap hari karena kamar mandi
Pemeliharaan kebersihan dilakukan setiap hari?
sangat jarang digunakan

Please indicate √ For Good, Rejected, and NA (Silahkan beritanda √ untuk Baik, Ditolak dan Tidak Berlaku)
*Note / Catatan: Good (Baik) Rejected (Ditolak) NA: Not Applicable (Tidak Berlaku)

RECOMMENDATION / REKOMENDASI:
Walaupun ada kamar mandi dalam kamar, jangan lupa untuk menggunakan kamar mandi luar agar peralatan disana
tidak cepat rusak karna terbengkalai dan jarang digunakan.

Inspected by HSE Officer Acknowledged by Site Supervisor

Diperiksa oleh HSE Officer Diketahuioleh Site Supervisor
Name Name
Nama : Berlian Adzkiya Nama : Ahmad Sidik
Position Position
Jabatan : HSE officer Jabatan : Site Supervisor
 Judul Dokumen: Revisi: 00
Fomulir Sistem Manajemen K3
Dokumen No.: Halaman:
PT. Semen Padang K3/FORM-17 2 of 2

Sign Sign
TandaTangan : TandaTangan :