PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT I.

Berangkat dari :
DINAS PENDIDIKAN (Tempat kedudukan)
Jalan Dr. Radjiman No. 6 Telp. (022) 4264813, Fax. (022) 4264881 Ke :
Website: http://disdik.jabarprov.go.id/ Pada Tanggal :
e-mail: disdik@jabarprov.go.id / sekretariatdisdikjabar@gmail.com II. Tiba di : Berangkat dari :
BANDUNG - 40171 Pada tanggal : Ke :
Lembar Ke : Pada Tanggal :
Kode No :
Nomor : √ √
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Kepala Bidang Pembinaan Sekolah Menengah Atas

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas ARIS SOEDJATMIKO ARIS SEDJATMIKO
NIP. 19690420 199012 1 002 NIP. 19690420 099012 1 002
3 a. Pangkat dan Golongan III. Tiba di : Berangkat dari :
b. Jabatan Pada tanggal : Ke :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Pada Tanggal :
4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat angkutan / transpotasi yang digunakan Angkutan Darat

6 a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan IV. Tiba di : Berangkat dari :
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas Pada tanggal : Ke :
b. Tanggal berangkat : Pada Tanggal :
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) :
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. ……………… ………… …………
2. ……………… ………… …………
3. ……………… ………… …………
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Akun V. Tiba kembali di :
10 Keterangan lain-lain Pada tanggal :
*) coret yang tidak perlu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Dikeluarkan di : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Tanggal :
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

I MADE SUPRIATNA, S.Pd., M.Si

I MADE SUPRIATNA, S.Pd., M.Si
NIP. 19680206 199802 1 004
NIP. 19680206 199802 1 004
VI. PERHATIAN
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.