Pelayanan Dasar

Kunjungan Nifas

No. NAMA BIDAN NO SERTIFIKAT BD Kunjun

K1 K4 gan Persalinan
Ulang KF1

TOTAL
 FOR
REKAPITULASI PELAY
BULAN ……
KABUPATEN …
Pelayanan Dasar Jumlah Kunjungan Balita
Kunjungan Nifas Kunjungan Neonatus SDIDTK
Pemberian Vitamin
Jumlah Stimulasi Pijat A 2x Setahun (bayi
IMD Jumlah anak dan dan balita)
KF2 KF3 KN1 KN2 KN3 yang Bayi HB 0 Uniject
balita yang dilayani
dirujuk
 FORM 4
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
BULAN ……………………..
KABUPATEN ……………………….

Imunisasi

BCG Pentabio 1 Pentabio 2 Pentabio 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 IPV

 Pelayanan KB

Booster AKBK/
MR MR Lanjutan Suntik TT/Td IUD Suntik Pil Lain-lain
Pentabio IMPLAN
 Kesehatan Reproduksi

Remaja PUS WUS Usia > 50 Tahun

 Pelayanan Dasar
Kunjungan Nifas

No. NAMA BIDAN NO SERTIFIKAT BD Kunjun

K1 K4 gan Persalinan
Ulang KF1

TOTAL
 FORM
REKAPITULASI PELAYAN
BULAN …………
KABUPATEN ………
Pelayanan Dasar Jumlah Kunjungan Balita
Kunjungan Nifas Kunjungan Neonatus SDIDTK
Pemberian Vitamin
Jumlah Stimulasi Pijat A 2x Setahun (bayi
IMD Jumlah anak dan dan balita)
KF2 KF3 KN1 KN2 KN3 yang Bayi HB 0 Uniject
balita yang dilayani
dirujuk
 FORM 4
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
BULAN ……………………..
KABUPATEN ……………………….

Imunisasi

BCG Pentabio 1 Pentabio 2 Pentabio 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 IPV MR

 Pelayanan KB Kesehatan Reproduksi

Booster AKBK/
MR Lanjutan Suntik TT/Td IUD Suntik Pil Lain-lain Remaja PUS
Pentabio IMPLAN
Kesehatan Reproduksi

WUS Usia > 50 Tahun

 Pelayanan Dasar
Kunjungan Nifas

No. NAMA BIDAN NO SERTIFIKAT BD Kunjun

K1 K4 gan Persalinan
Ulang KF1

TOTAL
 FORM
REKAPITULASI PELAYAN
BULAN …………
KABUPATEN ………
Pelayanan Dasar Jumlah Kunjungan Balita
Kunjungan Nifas Kunjungan Neonatus SDIDTK
Pemberian Vitamin
Jumlah Stimulasi Pijat A 2x Setahun (bayi
IMD Jumlah anak dan dan balita)
KF2 KF3 KN1 KN2 KN3 yang Bayi HB 0 Uniject
balita yang dilayani
dirujuk
 FORM 4
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
BULAN ……………………..
KABUPATEN ……………………….

Imunisasi

BCG Pentabio 1 Pentabio 2 Pentabio 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 IPV MR

 Pelayanan KB Kesehatan Reproduksi

Booster AKBK/
MR Lanjutan Suntik TT/Td IUD Suntik Pil Lain-lain Remaja PUS
Pentabio IMPLAN
Kesehatan Reproduksi

WUS Usia > 50 Tahun

 Pelayanan Dasar
Kunjungan Nifas

No. NAMA BIDAN NO SERTIFIKAT BD Kunjun

K1 K4 gan Persalinan
Ulang KF1

TOTAL
 FORM
REKAPITULASI PELAYAN
BULAN …………
KABUPATEN ………
Pelayanan Dasar Jumlah Kunjungan Balita
Kunjungan Nifas Kunjungan Neonatus SDIDTK
Pemberian Vitamin
Jumlah Stimulasi Pijat A 2x Setahun (bayi
IMD Jumlah anak dan dan balita)
KF2 KF3 KN1 KN2 KN3 yang Bayi HB 0 Uniject
balita yang dilayani
dirujuk
 FORM 4
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
BULAN ……………………..
KABUPATEN ……………………….

Imunisasi

BCG Pentabio 1 Pentabio 2 Pentabio 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 IPV MR

 Pelayanan KB Kesehatan Reproduksi

Booster AKBK/
MR Lanjutan Suntik TT/Td IUD Suntik Pil Lain-lain Remaja PUS
Pentabio IMPLAN
Kesehatan Reproduksi

WUS Usia > 50 Tahun

 Pelayanan Dasar
Kunjungan Nifas

No. NAMA BIDAN NO SERTIFIKAT BD Kunjun

K1 K4 gan Persalinan
Ulang KF1

TOTAL
 FORM
REKAPITULASI PELAYAN
BULAN …………
KABUPATEN ………
Pelayanan Dasar Jumlah Kunjungan Balita
Kunjungan Nifas Kunjungan Neonatus SDIDTK
Pemberian Vitamin
Jumlah Stimulasi Pijat A 2x Setahun (bayi
IMD Jumlah anak dan dan balita)
KF2 KF3 KN1 KN2 KN3 yang Bayi HB 0 Uniject
balita yang dilayani
dirujuk
 FORM 4
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
BULAN ……………………..
KABUPATEN ……………………….

Imunisasi

BCG Pentabio 1 Pentabio 2 Pentabio 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 IPV MR

 Pelayanan KB Kesehatan Reproduksi

Booster AKBK/
MR Lanjutan Suntik TT/Td IUD Suntik Pil Lain-lain Remaja PUS
Pentabio IMPLAN
Kesehatan Reproduksi

WUS Usia > 50 Tahun

 Pelayanan Dasar
Kunjungan Nifas

No. NAMA BIDAN NO SERTIFIKAT BD Kunjun

K1 K4 gan Persalinan
Ulang KF1

TOTAL
 FORM
REKAPITULASI PELAYAN
BULAN …………
KABUPATEN ………
Pelayanan Dasar Jumlah Kunjungan Balita
Kunjungan Nifas Kunjungan Neonatus SDIDTK
Pemberian Vitamin
Jumlah Stimulasi Pijat A 2x Setahun (bayi
IMD Jumlah anak dan dan balita)
KF2 KF3 KN1 KN2 KN3 yang Bayi HB 0 Uniject
balita yang dilayani
dirujuk
 FORM 4
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
BULAN ……………………..
KABUPATEN ……………………….

Imunisasi

BCG Pentabio 1 Pentabio 2 Pentabio 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 IPV MR

 Pelayanan KB Kesehatan Reproduksi

Booster AKBK/
MR Lanjutan Suntik TT/Td IUD Suntik Pil Lain-lain Remaja PUS
Pentabio IMPLAN
Kesehatan Reproduksi

WUS Usia > 50 Tahun

 Pelayanan Dasar
Kunjungan Nifas

No. NAMA BIDAN NO SERTIFIKAT BD Kunjun

K1 K4 gan Persalinan
Ulang KF1

TOTAL
 FORM
REKAPITULASI PELAYAN
BULAN …………
KABUPATEN ………
Pelayanan Dasar Jumlah Kunjungan Balita
Kunjungan Nifas Kunjungan Neonatus SDIDTK
Pemberian Vitamin
Jumlah Stimulasi Pijat A 2x Setahun (bayi
IMD Jumlah anak dan dan balita)
KF2 KF3 KN1 KN2 KN3 yang Bayi HB 0 Uniject
balita yang dilayani
dirujuk
 FORM 4
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
BULAN ……………………..
KABUPATEN ……………………….

Imunisasi

BCG Pentabio 1 Pentabio 2 Pentabio 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 IPV MR

 Pelayanan KB Kesehatan Reproduksi

Booster AKBK/
MR Lanjutan Suntik TT/Td IUD Suntik Pil Lain-lain Remaja PUS
Pentabio IMPLAN
Kesehatan Reproduksi

WUS Usia > 50 Tahun

 Pelayanan Dasar
Kunjungan Nifas

No. NAMA BIDAN NO SERTIFIKAT BD Kunjun

K1 K4 gan Persalinan
Ulang KF1

TOTAL
 FORM
REKAPITULASI PELAYAN
BULAN …………
KABUPATEN ………
Pelayanan Dasar Jumlah Kunjungan Balita
Kunjungan Nifas Kunjungan Neonatus SDIDTK
Pemberian Vitamin
Jumlah Stimulasi Pijat A 2x Setahun (bayi
IMD Jumlah anak dan dan balita)
KF2 KF3 KN1 KN2 KN3 yang Bayi HB 0 Uniject
balita yang dilayani
dirujuk
 FORM 4
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
BULAN ……………………..
KABUPATEN ……………………….

Imunisasi

BCG Pentabio 1 Pentabio 2 Pentabio 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 IPV MR

 Pelayanan KB Kesehatan Reproduksi

Booster AKBK/
MR Lanjutan Suntik TT/Td IUD Suntik Pil Lain-lain Remaja PUS
Pentabio IMPLAN
Kesehatan Reproduksi

WUS Usia > 50 Tahun

 Pelayanan Dasar
Kunjungan Nifas Kunjungan Neonatus

No. BULAN Kunjun

K1 K4 gan Persalinan IMD
Ulang KF1 KF2 KF3 KN1

1 Januari 6 5
2 Februari 13 12
3 Maret 8 10
4 April 12 9
5 Mei 11 6
6 Juni 9 6
7 Juli 10 7
8 Agustus 13 8
TOTAL 82 63
 FORM 4
REKAPITULASI PELAYANAN BIDA
BULAN JAN - AGUSTUS 20
KABUPATEN ………………
Jumlah Kunjungan Balita
Kunjungan Neonatus SDIDTK
Pemberian Vitamin
Jumlah Stimulasi Pijat A 2x Setahun (bayi
Jumlah anak dan Bayi dan balita)
KN2 KN3 yang HB 0 Uniject BCG Pentabio 1 Pentabio 2
balita yang dilayani
dirujuk

2 6 6 5
7 8 7 4
3 6 2 3
2 7 9 2
4
5 9

3 9
26 45 24 14
 FORM 4
PELAYANAN BIDAN DELIMA
JAN - AGUSTUS 2021
UPATEN ……………………….

Imunisasi

Booster
Pentabio 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 IPV MR MR Lanjutan Suntik TT/Td
Pentabio

10 6 6 5 10 3 4 3 2
5 8 7 4 5 15 3 6 3
5 6 2 3 5 4 7 6 6
4 7 9 2 4 4 3 5

9 5 11

9 2 2 1
24 45 24 14 24 33 30 15 17
 Pelayanan KB Kesehatan Reproduksi

AKBK/
IUD Suntik Pil Lain-lain Remaja PUS WUS Usia > 50 Tahun
IMPLAN

3
1
1 9
8
3
2 6
3
5
2 1 38