REVIEW PENCATATAN DI CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

Nama Pasien : Indra Prasta, Tn

No. RM : 15 – 01 – 71
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Usia : 40 Tahun

Tanggal Masuk RS : 08 Februari 2021 Pukul : 16.00 WIB

Tanggal Pulang RS : 19 Februari 2021 Pukul 14.30 WIB

TANGGAL WAKTU PROFESI KETERANGAN

8 Februari 2021 16.15 WIB Perawat IGD Pasien di antar oleh petugas, rujukan
dari Puskesmas Kecamatan Cakung ke
IGD RS Mediros pada pukul 16.00.
dengan keluhan sesak 3 hari, Demam
(+), Sakit Kepala (+), Batuk (+),
gangguan penciuman (+), badan lemas
(+), pegal linu (+), riwayat kontak
dengan pasien Covid 19 (-). Obs vital
Sign : TD 90/80, Nd 100 x/menit, Suhu
38,6 C, SpO2 98 %, RR 20 x/menit.

Pasien Membawa hasil PCR Positif dari

RS Islam Sukapura tanggal 3 Februari
2021

8 Februari 2021 16.35 WIB Dokter Subject :

Sesak 3 hari, Batuk kering (+), 1
Minggu, Demam (+), Sakit Kepala (+),
Anosmia (+), Muntah (+), Badan terasa
lemas dan pegal (+), Riwayat kontak
dengan pasien covid 19 (-), Riwayat
keluar kota (-), Hasil Swab PCR tanggal
3 Februari 2021 Positif

Object :
KU sakit sedang CM, CGS E4V5M6, TD
140/100, Nadi 83 x/menit, Suhu 38,6
derajat, RR : 26, Saturasi : 98 %,
Kepala : mata conjunctiva tidak
anemis, sclera tidak ikterik, pupil bulat
isokor, reflex cahaya +/+. THT :
pharing hyperemis, tonsil t1/t2
hyperemis
Thorax : cor BJ 1 – 2 Normal, mur mur
 (-), pulmo sn Vesikuler, ronchi (-), Wh
(-)
Abdomen : Supel, NTE (-), Bising usus
(+). H/L DBN
Ekstrimitas : Akral Hangat (+)

Assesment :
Covid 19 terkonfirmasi

Plan :
-Lapor ke DPJP dr. Sahara, Sp.P

8 Februari 2021 17.00 WIB Dokter Lapor dr. Saharawati, Sp.P

Instruksi :

Cek Lab DPL, GDS, CRP, PT, APTT, D-

Dimer, AGD, Thorax Foto,

Isolasi Ruang Covid 19

Terapi :
IVFD RL 20 tpm
Nasal Canule O2 2tpm
Levo Drip 1x500 iv
OMZ 2x1 iv
Dexa Inj 3x1 ampule iv
Azitromycin 1x500 ml
PCT 3x500 ml
Tamiflu 2x1
Acetyl Cystein 3x1
Zinc 1x1
Lanturol 400mg 1x1
Larce 1x1
Vit. D1000 1x1
B Complex 3x1
Inhalasi (Pulmicort, Combivent)

Besok EKG
8 Februari 2021 18.00 WIB DPJP S:
Sesak 3 hari (nafas panjang), batuk
kering, demam 2 hari, gangguan
penciuman,

O : P r (-) wh (-)
 A : Covid 19

P : Terapi sesuai

8 Februari 2021 20.00 WIB Perawat S : Demam, batuk, lemas, Sesak

O : K/U sedang, kesadaran CM, TD
130/80, suhu 38 Nadi 82x/menit, RR
24x/menit. Saturasi O2 95%, O2 2
Liter/menit. Infus terpasang

A : Dx I (Ketidak efektifan pola nafas)

Dx II (Hyperthermi)
DX III (resiko bersihan jalan nafas)
P : Lanjutkan Intervensi

Dx I (1,2,3,4)
Dx II (1,2,3,4)
Dx III (1,2,3,4)

Kolaborasi dengan tim medis dalam

melakukan inhalasi (Pulmicort &
Combivent)

-Follow Up hasil Lab dan rontgen

thorax
-EKG besok dilakukan
-Pasien dipindahkan ke ruang isolasi
Covid 19

8 Februari 2021 21.00 WIB Perawat Pasien datang dari IGD dengan
diagnosa covid 19, pasien sudah
periksa lab dan RO Thorax, Follow up
hasil, infus terpasang RL 20 tpm, O2 2
liter/menit

8 Februari 2021 23.58 WIB Dokter Lapor hasil lab dan thorax foto ke DPJP
Via WA

Instruksi :
O2 2 liter/menit lanjut

9 Februari 2021 07.00 WIB Perawat S : Pasien mengatakan demam, sesak,

lemas
O : K/U sedang CM, TD 130/90 mmhg,
Suhu 37,6, Nadi 80 x/menit, RR 23,
SpO2 96%, O2 2Lt/menit. Infus
 terpasang RL 20tpm

A : Dx I (Ketidak efektifan pola nafas)

Dx II (Hyperthermi)
DX III (resiko bersihan jalan nafas)
P : Lanjutkan Intervensi

Dx I (1,2,3,4)
Dx II (1,2,3,4)
Dx III (1,2,3,4)

EKG dilakukan
Hasil lab dan rontgen dokter jaga
sudah maklum
9 Februari 2021 08.00 WIB Dokter S : Demam (+), Batuk (+), Sesak nafas
(+), Anosmia (+)
O : K/U sedang CM, TD 130/90 mmhg,
Suhu 37,6, Nadi 80 x/menit, RR 23,
SpO2 96%.

A : Covid 19

P : Terapi Lanjut
EKG sudah dilakukan,

Lapor DPJP  Instruksi : terapi lanjut

9 Februari 2021 13.00 WIB Perawat S : pasien mengatakan Demam, batuk,

lemas, sesak sedikit.
O : K/U sakit sedang CM, TD 120/70
mmhg, Nadi 80x/menit, Suhu : 37,6 C,
RR 23x, SpO2 96 %, terpasang O2
2Lt/menit, akral hangat, terpasang
infus RL 500 ml 20 tpm

A : Dx I (Ketidak efektifan pola nafas)

Dx II (Hyperthermi)
DX III (resiko bersihan jalan nafas)

P:
Dx I : - Obs KU & TTV
- Anjurkan batuk efektif
- Anjurkan minum air hangat
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapi
Dx II : - Obs. Suhu
- Anjurkan nutrisi dan cairan
 - Anjurkan minum air hangat
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapi
Dx III : - Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
- Posisi semi fowler / Fowler
- Beri oksigen
- Ajarkan teknik batuk efektif

9 Februari 2021 14.00 WIB Dokter Sp.P S : Lemas

O : P r (-), Wh (-)
A : Covid 19
P : koreksi AGD, PCO2 turun  02
sungkup 4 liter REM

Konsul penyakit dalam

9 Februari 2021 20.30 WIB Perawat S : OS mengatakan batuk, sesak,

terkadang merasa pusing, lemas,
badan masih demam

O : K/U sakit sedang CM, TD 120/80

mmhg, Nadi 85x/menit, Suhu : 37,8 C,
RR 24x, SpO2 96 %, terpasang O2
sungkup 4Lt/menit REM.

A : A : Dx I (Ketidak efektifan pola

nafas)
Dx II (Hyperthermi)
DX III (resiko bersihan jalan nafas)
P : Lanjutkan Intervensi

Dx I (1,2,3,4)
Dx II (1,2,3,4)
Dx III (1,2,3,4)

9 Februari 2021 20.50 WIB Dokter Sp.PD S : Pasien masih lemas

O : TD 120/80 mmhg
Cor, mur mur (-), Gallop (-)
Pulmo Rh - / -
A : Covid 19
P : Heparin 2x5000 iu sc
Lain – lain lanjut

10 Februari 2021 07.00 WIB Perawat S : OS mengatakan batuk, sesak,

 terkadang merasa pusing, lemas,
badan masih demam

O : K/U sakit sedang CM, TD 110/80

mmhg, Nadi 85x/menit, Suhu : 37,7 C,
RR 23x, SpO2 96 %.

A : A : Dx I (Ketidak efektifan pola

nafas)
Dx II (Hyperthermi)
DX III (resiko bersihan jalan nafas)

P : Lanjutkan Intervensi

Dx I (1,2,3,4)
Dx II (1,2,3,4)
Dx III (1,2,3,4)

10 Februari 2021 08.00 WIB Dokter S : Batuk sedikit

O : K/U sedang CM, TD 110/80 mmhg,
Suhu 37,7, Nadi 80 x/menit, RR 23,
SpO2 96%.
Kepala : mata conjunctiva tidak
anemis, sclera tidak ikterik, pupil bulat
isokor, reflex cahaya +/+. THT :
pharing hyperemis, tonsil t1/t2
hyperemis
Thorax : cor BJ 1 – 2 Normal, mur mur
(-), pulmo sn Vesikuler, ronchi (-), Wh
(-)
Abdomen : Supel, NTE (-), Bising usus
(+). H/L DBN
Ekstrimitas : Akral Hangat (+)

A : Covid 19
P : Terapi lanjut

10 Februari 2021 14.00 WIB Perawat S : Px mengatakan ada batuk sesekali

dan masih sesak

O : K/U sakit sedang CM. TD 120/80,

Nadi 92x/menit, Suhu 36,3, SpO2 96%,
RR 23/menit.

A : Dx I (Ketidakstabilan pola nafas)

Dx II (Hypertermi)
Dx III (Bersihan jalan nafas tidak
efektif)
 P : Lanjutkan intervensi
Dx I : (1,2,3,4)
Dx II : (1,2,3,4)
Dx III : (1,2,3,4)

10 Februari 2021 15.00 WIB Dokter Sp.P S : Masih batuk, Panas turun,
O:r–w-
A : Covid 19
P : terapi lanjut

10 Februari 2021 18.00 WIB Perawat S : Pasien mengeluh demam naik

turun, sesak (+), Sekret tidak ada
O : K/U Sakit sedang CM, TD 120/80,
suhu : 37,8. Nadi 87x/menit, RR
22x/menit, Saturasi O2 96 %.
Terpasang O2 4 liter REM, terpasang
infus RL 20 tpm

A : Dx I (ketidak efektifan pola nafas)

Dx II (Hypertermi)
Dx III (Resiko bersihan jalan nafas)

P : Lanjutkan intervensi

Dx I : (1,2,3,4)
Dx II : (1,2,3,4)
Dx III : (1,2,3,4)

10 Februari 2021 18.30 WIB Gizi A : Mual (-), Nafsu makan membaik,
BB Lebih, Sesak (+)

D : Peningkatan Kebutuhan energy &

protein berkaitan dengan adanya
infeksi ditandai oleh hasil nilai lab
positif Covid 19

I : Energi 3000 Kal

Rute : oral, Bentuk : biasa, Jenis diit :
TUTP, Frekuensi Utama 3 x dan
Selingan 1 x. Ekstra telur 3 butir /
perhari
11 Februari 2021 07.00 WIB Perawat S : Pasien mengatakan demam naik
turun, sesak (+), Sekret tidak ada

O : K/U Sakit sedang CM, TD 120/80,

suhu : 37,8. Nadi 87x/menit, RR
 22x/menit, Saturasi O2 96 %.
Terpasang O2 4 liter REM, terpasang
infus RL 20 tpm

A : Dx I (ketidak efektifan pola nafas)

Dx II (Hypertermi)
Dx III (Resiko bersihan jalan nafas)

P : Lanjutkan intervensi

Dx I : (1,2,3,4)
Dx II : (1,2,3,4)
Dx III : (1,2,3,4)

Terapi lanjut, Infus hari ganti

11 Februari 2021 08.30 WIB Dokter S : Batuk (+), tidak berdahak

O : K/U sedang CM, TD 120/90 mmhg,
Suhu 37,3, Nadi 83 x/menit, RR 21,
SpO2 97%.
Kepala : mata conjunctiva tidak
anemis, sclera tidak ikterik, pupil bulat
isokor, reflex cahaya +/+. THT :
pharing hyperemis, tonsil t1/t2
hyperemis
Thorax : cor BJ 1 – 2 Normal, mur mur
(-), pulmo sn Vesikuler, ronchi (-), Wh
(-)
Abdomen : Supel, NTE (-), Bising usus
(+). H/L DBN
Ekstrimitas : Akral Hangat (+)

A : Covid 19
P : Terapi lanjut

11 Februari 2021 09.00 WIB Perawat Infus sudah diganti, Posisi tangan
kanan

11 Februari 2021 13.00 WIB Perawat S : Px mengatakan Demam naik turun,

batuk berdahak, secret (-), nafas agak
sesak
O : terpasang O2 4lt REM, infus RL 20
tpm. TD 120/80, Nadi 87x/menit, Suhu
37,9, SpO2 96%, RR 21/menit.

A : Dx I (Ketidak efektifan jalan nafas)

Dx II (Hypertermi)
 Dx III (Resiko Bersihan jalan nafas)

P : Lanjutkan intervensi
Dx I : - Observasi sesak
- Atur posisi sesuai kenyamanan
(semi Fowler / fowler)
- Anjurkan relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian O2
(pemberian O2 4 lt REM)

Dx II : - Observasi suhu
- Anjurkan minum air hangat
- Anjurkan nutrisi dan cairan
- Kolaborasi dengan Tim medis
dalam pemberian inhalasi

Dx III : -
11 Februari 2021 20.00 WIB Perawat S : Px mengatakan ada riwayat DM,
Demam, badan menggigil, batuk
berdahak, sesak

O : Px tampak lemas, Skor resiko jatuh

4, terpasang O2 2lt/menit, infus RL 20
tpm. TD 120/80, Nadi 86x/menit, Suhu
37,6, SpO2 97%, RR 22/menit.

A : Dx I (Ketidak efektifan pada nafas)

Dx II (Hypertermi)
Dx III (Bersihan jalan nafas)

P : Lanjutkan intervensi
Dx I : - Observasi sesak
- Atur posisi sesuai kenyamana
- Anjurkan relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan Tim Medis
dalam pemberian O2
Dx II : - Observasi Suhu
- Anjurkan minum air hangat
- Anjurkan nutrisi & cairan
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian therapy
Dx III : ????

12 Februari 2021 07.00 WIB Perawat S : Px mengatakan demam masih naik

turun, batuk (+), secret (-), terpasang
ada O2 4 lt REM, nafas sudah lumayan
 lega

O : TD 122/83, Nadi 85x/menit, Suhu

37,5. SpO2 99%, RR 22/menit.

A : Dx I (Ketidak efektifan pola nafas)

Dx II (Hypertermi)
Dx III (Resiko Bersihan jalan nafas)

P : Lanjutkan intervensi
Dx I : - Observasi sesak
- Atur posisi sesuai kenyamana
- Anjurkan relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan Tim Medis
dalam pemberian O2
Dx II : - Observasi Suhu
- Anjurkan minum air hangat
- Anjurkan nutrisi & cairan
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian therapy
Dx III : ????

12 Februari 2021 08.00 WIB Dokter S : Sesak (+)

O : K/U sedang CM, TD 120/90 mmhg,
Suhu 37,3, Nadi 85 x/menit, RR 21,
SpO2 97%.
Kepala : mata conjunctiva tidak
anemis, sclera tidak ikterik, pupil bulat
isokor, reflex cahaya +/+. THT :
pharing hyperemis, tonsil t1/t2
hyperemis
Thorax : cor BJ 1 – 2 Normal, mur mur
(-), pulmo sn Vesikuler, ronchi (-), Wh
(-)
Abdomen : Supel, NTE (-), Bising usus
(+). H/L DBN
Ekstrimitas : Akral Hangat (+)

A : Covid 19
P : Terapi lanjut

12 Februari 2021 13.00 WIB Dokter Sp.P S : Sesak (+), gangguan penciuman (+)

O : P r (-), W h (-)
A : Covid 19
P : Terapi lanjut
12 Februari 2021 21.00 WIB Perawat S : Px mengatakan masih demam naik
turun, batuk masih ada, secret tidak
ada, terpasang O2 4lt REM, nafas
sudah sedikit membaik,

O : K/U Pasien tampak lemah, TD

120/80, Nadi 86x/menit, Suhu 37,5.
SpO2 99%, RR 20/menit.

A : Dx I (Ketidak efektifan pola nafas)

Dx II (Hypertermi)
Dx III (Resiko Bersihan jalan nafas)

P : Lanjutkan intervensi
Dx I : - Observasi sesak
- Atur posisi sesuai kenyamana
- Anjurkan relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan Tim Medis
dalam pemberian O2
Dx II : - Observasi Suhu
- Anjurkan minum air hangat
- Anjurkan nutrisi & cairan
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian therapy
Dx III : ????

13 Februari 2021 07.00 WIB Perawat S : Px mengatakan masih demam naik

turun, batuk (+), terpasang O2 4 lt
REM

O :K/U sakit sedang CM. TD 115/72,

Nadi 86x/menit, Suhu 37,3, SpO2 99%,
RR 19/menit.

A : Dx I (Ketidak efektifan pola nafas)

Dx II (Hypertermi)
Dx III (Resiko Bersihan jalan nafas)

P : Lanjutkan intervensi
Dx I : - Observasi sesak
- Atur posisi sesuai kenyamana
- Anjurkan relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan Tim Medis
dalam pemberian O2
Dx II : - Observasi Suhu
- Anjurkan minum air hangat
- Anjurkan nutrisi & cairan
- Kolaborasi dengan tim medis
 dalam pemberian therapy
Dx III : ????

13 Februari 2021 08.00 WIB Dokter S : Sesak Nafas (+), Nyeri dada kiri
O : K/U sakit sedang CM, TD 115/72
mmhg, Suhu 37,3, Nadi 86 x/menit, RR
19, SpO2 99%.
Kepala : mata conjunctiva tidak
anemis, sclera tidak ikterik, pupil bulat
isokor, reflex cahaya +/+. THT :
pharing hyperemis, tonsil t1/t2
hyperemis
Thorax : cor BJ 1 – 2 Normal, mur mur
(-), pulmo sn Vesikuler, ronchi (-), Wh
(-)
Abdomen : Supel, NTE (-), Bising usus
(+). H/L DBN
Ekstrimitas : Akral Hangat (+)

A : Covid 19
P : Terapi lanjut

13 Februari 2021 14.00 WIB Perawat S : Px mengatakan sesak nafas, batuk

(+), terpasang O2 4 lt REM

O :K/U sakit sedang CM. TD 110/70,

Nadi 89x/menit, Suhu 37,5, SpO2 99%,
RR 20/menit.

A : Dx I (Ketidak efektifan pola nafas)

Dx II (Hypertermi)
Dx III (Resiko Bersihan jalan nafas)

P : Lanjutkan intervensi
Dx I : - Observasi sesak
- Atur posisi sesuai kenyamana
- Anjurkan relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan Tim Medis
dalam pemberian O2
Dx II : - Observasi Suhu
- Anjurkan minum air hangat
- Anjurkan nutrisi & cairan
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian therapy
Dx III : ????
13 Februari 2021 17.00 WIB Dokter Sp.PD S : panas naik turun

O : T 120/70
A : Covid 19

P : Terapi : Heparin 2x5000 unit sc

13 Februari 2021 21.00 WIB Perawat S : Px mengatakan sesak nafas,

Demam (+), batuk (+)

O :K/U sakit sedang CM. TD 110/70,

Nadi 89x/menit, Suhu 38,4, SpO2 99%,
RR 20/menit.

A : Dx I (Ketidak efektifan pola nafas)

Dx II (Hypertermi)
Dx III (Resiko Bersihan jalan nafas)

P : Lanjutkan intervensi
Dx I : - Observasi sesak
- Atur posisi sesuai kenyamana
- Anjurkan relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan Tim Medis
dalam pemberian O2
Dx II : - Observasi Suhu
- Anjurkan minum air hangat
- Anjurkan nutrisi & cairan
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian therapy
Dx III :

14 Februari 2021 07.00 WIB Perawat S : Px mengatakan sesak nafas, demam

(+), batuk (+). Terpasang O2 4 lt REM

O :K/U sakit sedang CM. TD 120/80,

Nadi 100x/menit, Suhu 38,3, SpO2
99%, RR 20/menit.

A : Dx I (Ketidak efektifan pola nafas)

Dx II (Hypertermi)
Dx III (Resiko Bersihan jalan nafas)

P : Lanjutkan intervensi
Dx I : - Observasi sesak
- Atur posisi sesuai kenyamana
- Anjurkan relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan Tim Medis
 dalam pemberian O2
Dx II : - Observasi Suhu
- Anjurkan minum air hangat
- Anjurkan nutrisi & cairan
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian therapy
Dx III :

14 Februari 2021 08.30 WIB Dokter S : Sesak Nafas (+), batuk

O : K/U sakit sedang CM, TD 120/70

mmhg, Suhu 36,5, Nadi 80 x/menit, RR
20, SpO2 99%.

Kepala : mata conjunctiva tidak

anemis, sclera tidak ikterik, pupil bulat
isokor, reflex cahaya +/+. THT :
pharing hyperemis, tonsil t1/t2
hyperemis
Thorax : cor BJ 1 – 2 Normal, mur mur
(-), pulmo sn Vesikuler, ronchi (-), Wh
(-)
Abdomen : Supel, NTE (-), Bising usus
(+). H/L DBN
Ekstrimitas : Akral Hangat (+)

A : Covid 19
P : Terapi lanjut

14 Februari 2021 14.00 WIB Perawat S : Px mengatakan batuk dan sesak

nafas, demam naik turun.

O :K/U sakit sedang CM. TD 120/70,

Nadi 80x/menit, Suhu 37,6, SpO2 96%,
RR 22/menit. Terpasang O2 4lt REM

A : Dx I (Ketidak efektifan pola nafas)

Dx II (Hypertermi)
Dx III (Resiko Bersihan jalan nafas)

P : Lanjutkan intervensi
Dx I : - Observasi sesak
- Atur posisi sesuai kenyamana
- Anjurkan relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan Tim Medis
dalam pemberian O2
Dx II : - Observasi Suhu
 - Anjurkan minum air hangat
- Anjurkan nutrisi & cairan
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian therapy
Dx III :

14 Februari 2021 14.30 WIB Dokter Sp.P S : Sesak berkurang

O : P r (-) W h (-)
A : Covid 19
P : Besok 15 Februari 2021 Aff Infus
Antibiotik Aff, OMZ Inj Stop ganti oral,
Acetyl Cystein Stop, Azitromicyn stop

Periksa Lab ulang (AGD, Darah

lengkap, GDS, PT, APTT, D Dimer, CRP,
Albumin)
14 Februari 2021 20.00 WIB Perawat S : Px mengatakan batuk dan sesak
nafas berkurang. Demam naik turun

O :K/U sakit sedang CM. TD 120/70,

Nadi 80x/menit, Suhu 37,6, SpO2 96%,
RR 22/menit. Terpasang O2 4lt REM

A : Dx I (Ketidak efektifan pola nafas)

Dx II (Hypertermi)
Dx III (Resiko Bersihan jalan nafas)

P : Lanjutkan intervensi
Dx I : - Observasi sesak
- Atur posisi sesuai kenyamana
- Anjurkan relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan Tim Medis
dalam pemberian O2
Dx II : - Observasi Suhu
- Anjurkan minum air hangat
- Anjurkan nutrisi & cairan
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian therapy
Dx III :

Besok Periksa Lab lengkap

Besok Aff infus, terapi OMZ Inj ganti
oral
15 Februari 2021 07.00 Perawat S : Px mengatakan demam naik turun,

O :K/U sakit sedang CM. TD 120/70,

Nadi 80x/menit, Suhu 37,5, SpO2 98%,
 RR 20/menit.

A : Dx I (Ketidak efektifan pola nafas)

Dx II (Hypertermi)
Dx III (Resiko Bersihan jalan nafas)

P : Lanjutkan intervensi
Dx I : - Observasi sesak
- Atur posisi sesuai kenyamana
- Anjurkan relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan Tim Medis
dalam pemberian O2
Dx II : - Observasi Suhu
- Anjurkan minum air hangat
- Anjurkan nutrisi & cairan
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian therapy
Dx III :

Infus sudah di Aff,

Follow up hasil Lab lengkap dan AGD,
Bila ada hasil lapor dokter.
Mulai hari ini terapi OMZ inj diganti
oral
15 Februari 2021 11.00 WIB Dokter Hasil Lab dan AGD sudah keluar.
Lapor DPJP Via WA
Instruksi :

- Stop O2
- Terapi lain lanjut

15 Februari 2021 14.30 WIB Dokter S : Perut kembung.

O : K/U sakit sedang CM, TD 120/80

mmhg, Suhu 36,5, Nadi 81 x/menit, RR
20, SpO2 98%.

Kepala : mata conjunctiva tidak

anemis, sclera tidak ikterik, pupil bulat
isokor, reflex cahaya +/+. THT :
pharing hyperemis, tonsil t1/t2
hyperemis
Thorax : cor BJ 1 – 2 Normal, mur mur
(-), pulmo sn Vesikuler, ronchi (-), Wh
(-)
Abdomen : Supel, NTE (-), Bising usus
(+). H/L DBN
Ekstrimitas : Akral Hangat (+)
 A : Covid 19
P : OMZ 2x20 ml, Ondan 2x4 ml,
Vitamin, Zinc dan PCT lanjut

15 Februari 2021 15.00 WIB Sp. P S : Pasien merasa masih lemas,

O : P r (-) W h (-)

A : Covid 19

P : Hasil AGD normal, O2 Stop

Periksa PCR ulang tanggal 17 Februari

2021

15 Februari 2021 16.00 WIB Gizi M : 1. Kembung, Mual (-), Sesak

berkurang,
2. Asupan makan

E : Mempertahankan asupan oral

15 Februari 2021 18.00 WIB Dokter Sp.PD S : Masih terasa lemas

O : T 120/80
A : Covid 19

P : Foto Thorax ulang, terapi lanjut

15 Februari 2021 20.00 WIB Dokter Hasil foto thorax keluar,

Di lapor ke DPJP via WA

Instruksi : Terapi Lanjut

15 Februari 2021 21.00 WIB Perawat S : Px mengatakan demam naik turun

dan badan terasa lemas

O :K/U sakit sedang CM. TD 120/70,

Nadi 80x/menit, Suhu 37,6, SpO2 98%,
RR 20/menit.

A : Dx I (Ketidak efektifan pola nafas)

Dx II (Hypertermi)
Dx III (Resiko Bersihan jalan nafas)

P : Lanjutkan intervensi
Dx I : - Observasi sesak
- Atur posisi sesuai kenyamana
 - Anjurkan relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan Tim Medis
dalam pemberian O2
Dx II : - Observasi Suhu
- Anjurkan minum air hangat
- Anjurkan nutrisi & cairan
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian therapy
Dx III :

Tanggal 17 Februari PCR Ulang

16 Februari 2021 07.00 WIB Perawat S : Px mengatakan badan terasa lemas

dan demam

O :K/U sakit sedang CM. TD 110/70,

Nadi 100x/menit, Suhu 38, SpO2 99%,
RR 20/menit.

A : Dx I (Ketidak efektifan pola nafas)

Dx II (Hypertermi)
Dx III (Resiko Bersihan jalan nafas)

P : Lanjutkan intervensi
Dx I : - Observasi sesak
- Atur posisi sesuai kenyamana
- Anjurkan relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan Tim Medis
dalam pemberian O2
Dx II : - Observasi Suhu
- Anjurkan minum air hangat
- Anjurkan nutrisi & cairan
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian therapy
Dx III :

Tanggal 17 Februari 2021 PCR ulang

16 Februari 2021 10.00 WIB Dokter S : Pasien mengatakan Badan terasa
lemas dan demam

O : K/U sakit sedang CM, TD 110/70

mmhg, Suhu 37,8, Nadi 92 x/menit, RR
20, SpO2 99%.

Kepala : mata conjunctiva tidak

anemis, sclera tidak ikterik, pupil bulat
isokor, reflex cahaya +/+. THT :
 pharing hyperemis, tonsil t1/t2
hyperemis
Thorax : cor BJ 1 – 2 Normal, mur mur
(-), pulmo sn Vesikuler, ronchi (-), Wh
(-)
Abdomen : Supel, NTE (-), Bising usus
(+). H/L DBN
Ekstrimitas : Akral Hangat (+)

A : Covid 19
P : Terapi Lanjut

16 Februari 2021 14.00 WIB Perawat S : Px mengatakan badan terasa lemas

O :K/U sakit sedang CM. TD 120/80,

Nadi 90x/menit, Suhu 36,6, SpO2 99%,
RR 20/menit.

A : Dx I (Ketidak efektifan pola nafas)

Dx II (Hypertermi)
Dx III (Resiko Bersihan jalan nafas)

P : Lanjutkan intervensi
Dx I : Masalah teratasi
Hentikan intervensi

Dx II : - Observasi Suhu
- Anjurkan minum air hangat
- Anjurkan nutrisi & cairan
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian therapy
Dx III :

Besok PCR ulang

16 Februari 2021 20.00 WIB Dokter Sp.PD S : Pasien mengatakan Masih terasa
lemas

O : T 120/80, Suhu 36,6

A : Covid 19

P : Terapi lanjut

17 Februari 2021 07.00 WIB Perawat S : Px mengatakan badan terasa lemas

O :K/U sakit sedang CM. TD 120/80,

Nadi 90x/menit, Suhu 36,6, SpO2 99%,
RR 20/menit.
 A:
Dx II (Hypertermi)
Dx III (Resiko Bersihan jalan nafas)

P : Lanjutkan intervensi

Dx II : Masalah teratasi, hentikan

intervensi
Dx III :

PCR sudah dilakukan, FU hasil

17 Februari 2021 08.00 WIB Dokter S : Pasien mengatakan Badan masih

terasa lemas

O : K/U sakit sedang CM, TD 120/80

mmhg, Suhu 37, Nadi 80 x/menit, RR
21, SpO2 98%.

Kepala : mata conjunctiva tidak

anemis, sclera tidak ikterik, pupil bulat
isokor, reflex cahaya +/+. THT :
pharing hyperemis, tonsil t1/t2
hyperemis
Thorax : cor BJ 1 – 2 Normal, mur mur
(-), pulmo sn Vesikuler, ronchi (-), Wh
(-)
Abdomen : Supel, NTE (-), Bising usus
(+). H/L DBN
Ekstrimitas : Akral Hangat (+)

A : Covid 19
P : Terapi Lanjut

17 Februari 2021 15.00 WIB Dokter Sp.P S : Badan terasa lemas

O : P r (-). W h (-)
A : Covid 19

P : Terapi lanjut

17 Februari 2021 18.00 WIB Perawat S : Px mengatakan badan terasa lemas

O :K/U sakit sedang CM. TD 110/80,

Nadi 89x/menit, Suhu 36,5, SpO2 98%,
RR 20/menit.
 A : Dx III (Resiko Bersihan jalan nafas)

P : Lanjutkan intervensi

Dx III :

PCR sudah dilakukan, FU hasil

18 Februari 2021 07.00 WIB Perawat S : Px mengatakan lemas sudah
berkurang

O :K/U sakit sedang CM. TD 120/70,

Nadi 79x/menit, Suhu 36,5, SpO2 98%,
RR 20/menit.

A : Dx III (Resiko Bersihan jalan nafas)

P : Lanjutkan intervensi

Dx III :

FU hasil PCR
18 Februari 2021 08.00 WIB Dokter S : Pasien mengatakan lemas sudah
berkurang

O : K/U sakit sedang CM, TD 120/70

mmhg, Suhu 36,5, Nadi 79 x/menit, RR
20, SpO2 98%.

Kepala : mata conjunctiva tidak

anemis, sclera tidak ikterik, pupil bulat
isokor, reflex cahaya +/+. THT :
pharing hyperemis, tonsil t1/t2
hyperemis
Thorax : cor BJ 1 – 2 Normal, mur mur
(-), pulmo sn Vesikuler, ronchi (-), Wh
(-)
Abdomen : Supel, NTE (-), Bising usus
(+). H/L DBN
Ekstrimitas : Akral Hangat (+)

A : Covid 19
P : Terapi Lanjut

18 Februari 2021 13.00 WIB Perawat S : Px mengatakan lemas sudah

membaik
 O :K/U sakit sedang CM. TD 120/80,
Nadi 85x/menit, Suhu 36,8, SpO2 99%,
RR 20/menit.

A : Dx III (Resiko Bersihan jalan nafas)

P : Lanjutkan intervensi

Dx III :

Follow Up hasil PCR

18 Februari 2021 15.00 WIB Dokter Hasil PCR sudah keluar, hasil Negatif.
Lapor dokter Saharawati, Sp.P via WA

Instruksi : Besok rencana pulang

Besok PCT dan Zinc Stop, Ondan dan
vitamin lanjut

Obat pulang : Larce 1x1, Lanturol 1x1,

Vit D1000 1x1, B Complex 1x1, Ondan
2x4 ml oral

18 Februari 2021 18.15 WIB Dokter Sp.PD S : Keluhan (-)

O : T : 120/80,

A : Covid 19
P : Swab PCR hasil (-), besok Heparin
Stop
19 Februari 2021 07.00 WIB Perawat S : Px mengatakan sudah tidak ada
keluhan

O :K/U sakit sedang CM. TD 120/70,

Nadi 96x/menit, Suhu 36,8, SpO2 99%,
RR 20/menit.

A : Dx III (Resiko Bersihan jalan nafas)

P : Lanjutkan intervensi

Dx III :

Pasien Rencana Pulang hari ini

19 Februari 2021 10.00 WIB Dokter Sp.P S:-
O:Pr–Wh–
A : Covid 19
 P : hari ini rencana pulang

Obat pulang :
Larce 1x1, Lanturol 1x1, Vit D1000 1x1,
B Complex 1x1, Ondan 2x4 ml oral

19 Februari 2021 12.00 WIB Dokter Sp.PD S : Membaik

O : T : 110/70

A : Covid 19

P : Heparin stop

Pulang
19 Februari 2021 13.00 WIB Dokter S:-

O : K/U sakit sedang CM, TD 120/70

mmhg, Suhu 36, Nadi 93 x/menit, RR
20, SpO2 99%.

Kepala : mata conjunctiva tidak

anemis, sclera tidak ikterik, pupil bulat
isokor, reflex cahaya +/+. THT :
pharing hyperemis, tonsil t1/t2
hyperemis
Thorax : cor BJ 1 – 2 Normal, mur mur
(-), pulmo sn Vesikuler, ronchi (-), Wh
(-)
Abdomen : Supel, NTE (-), Bising usus
(+). H/L DBN
Ekstrimitas : Akral Hangat (+)

A : Covid 19
P : hari ini pulang,

Obat pulang : Lanturol 400 1x1 (untuk

8 hari), Larce 1x1 (untuk 8 hari), Vit
D1000 1x1 (untuk 8 hari), B Complex
1x1 (Untuk 8 hari), Ondan 2x4 mg
(untuk 8 hari),