REVIEW PENCATATAN DI CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

Nama Pasien : Istiqomah Fevy, Nn

No. RM : 15 – 02 – 32
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 28 Tahun

Tanggal Masuk RS : 22 Februari 2021 Pukul : 17.25 WIB

Tanggal Pulang RS : 4 Maret 2021 Pukul 14.30 WIB

TANGGAL WAKTU PROFESI KETERANGAN

22 Februari 2021 17.25 WIB Perawat IGD Pasien datang ke IGD di antar petugas
Puskesmas Cakung membawa hasil
PCR Positif tanggal 20 Februari 2021.
dengan keluhan demam naik turun 5
hari, mual (+), muntah (-), batuk (+),
lemas (+),mual(+)
Obs vital Sign : TD 120/70, Nd 120
x/menit, Suhu 38,6 C, SpO2 97 %, RR
22 x/menit.

22 Februari 2021 17.40 WIB Dokter S:

Demam naik turun 5 hari (+), Batuk
(+),lemas(+),muntah(-), Mual (+),
Pusing (+), pegal linu (+), Gangguan
pengecapan / penciuman (-), Riwayat
kontak pasien Covid (-), Swab PCR di
Puskesmas Cakung tanggal 21 Februari
2021 hasil Positif

O:
KU sakit sedang CM, CGS E4V5M6, TD
120/70, Nadi 82 x/menit, Suhu 36,7
derajat, RR : 22, Saturasi : 98 %,
Kepala : mata conjunctiva tidak
anemis, sclera tidak ikterik, pupil bulat
isokor, reflex cahaya +/+. THT :
pharing hyperemis, tonsil t1/t2
hyperemis
Thorax : cor BJ 1 – 2 Normal, mur mur
(-), pulmo sn Vesikuler, ronchi (-), Wh
(-)
Abdomen : Supel, NTE (-), Bising usus
(+). H/L DBN
7+-+Ekstrimitas : Akral Hangat (+)
 Assesment :
Covid 19

Plan :
Rawat Isolasi Covid 19
Dan sebagai pasien SMF Paru

22 Februari 2021 17.50 WIB Dokter Lapor dr. Saharawati, Sp.P

Instruksi :

Cek Lab DPL, Albumin, GDS, CRP, PT,

APTT, D-Dimer, AGD, Thorax Foto, EKG

Isolasi Ruang Covid 19

Terapi :
IVFD RL 20 tpm
Levo tablet 1x500
OMZ 2x1 iv
Azitromycin 1x500 ml
PCT 3x500 ml
Tamiflu 2x1
Acetyl Cystein 3x1
Zinc 1x1
Lanturol 400mg 1x1
Larce 1x1
Vit. D1000 1x1
B Complex 3x1

22 Februari 2021 21.00 WIB Perawat S : Pasien dipindahkan ke ruang isolasi

Covid 19 Anggrek 2

O : K/U Lemah, kesadaran CM, TD

120/80, suhu 37,8 Nadi 82x/menit, RR
20x/menit. Saturasi O2 98%. Infus RL
20 tpm terpasang

A : Dx I (Hyperthermi)
DX II (resiko bersihan jalan nafas)

P : Lanjutkan Intervensi

Dx I (1,2,3,4)
Dx II (1,2,3,4)

-Pemeriksaan Lab DPL, D Dimer, APTT,

PT, CRP, GDS, Albumin sudah
dilakukan. Jika ada hasil lapor DPJP
 Hasil Thorax Foto sudah ada, hasil lab
dari Puskesmas Cakung terlampir.
Lapor hasil Thorax Foto dan Lab ke dr.
Saharawati, Sp.P

Instruksi : Terapi lanjut

22 Februari 2021 22.00 WIB Perawat - Pasien datang dari IGD dengan
diagnose Covid 19
terkonfirmasi. Pemeriksaan
EKG, Thorax foto dan Lab
terlampir.

23 Februari 2021 07.00 WIB Perawat S : Pasien mengatakan batuk, demam,

lemas

O : K/U sedang, kesadaran CM, TD

110/70, suhu 37,9 Nadi 78x/menit, RR
22x/menit. Saturasi O2 99%,
Terpasang Infus RL 20 tpm

A : Dx I (Hyperthermi)
DX II (resiko bersihan jalan nafas)

P : Lanjutkan Intervensi

Dx I (1,2,3,4)
Dx II (1,2,3,4)

23 Februari 2021 08.00 WIB Dokter S:

Batuk (+), Demam (+)

O:
KU sakit sedang CM, CGS E4V5M6, TD
110/70, Nadi 82 x/menit, Suhu 37,7
derajat, RR : 22, Saturasi : 98 %,
Kepala : mata conjunctiva tidak
anemis, sclera tidak ikterik, pupil bulat
isokor, reflex cahaya +/+. THT :
pharing hyperemis, tonsil t1/t2
hyperemis
Thorax : cor BJ 1 – 2 Normal, mur mur
(-), pulmo sn Vesikuler, ronchi (-), Wh
(-)
Abdomen : Supel, NTE (-), Bising usus
 (+). H/L DBN
Ekstrimitas : Akral Hangat (+)

Assesment :
Covid 19

Plan :
Terapi Lanjut

23 Februari 2021 14.00 WIB Perawat S : Pasien mengatakan batuk, demam,

lemas, dada sakit ketika batuk

O : K/U sedang, kesadaran CM, TD

110/70, suhu 37,7 Nadi 81x/menit, RR
20x/menit. Saturasi O2 98%,
Terpasang Infus RL 20 tpm

A : Dx I (Hyperthermi b/d proses

infeksi covid 19)
DX II (bersihan jalan nafas tidak
efektif)

P : Lanjutkan Intervensi

Dx I (1,2,3,4)
Dx II (1,2,3,4)

23 February 2021 16.00 WIB Gizi A : Batuk (+), Sesak (+), Demam (+),
Nafsu makan berkurang dan lemas

D : Asupan oral inadekuat b/d nafsu

makan berkurang dan lemas ditandai
oleh oleh asupan makan < 80 %
Peningkatan kebutuhan energy dan
protein b/d adanya infeksi ditandai
oleh hasil lab positif covid 19

I : Energi : 2300 kal

Rute : Oral
Bentuk : Lunak
Jenis Diit : TKTP
Frekuensi : Utama 3 x, dan Selingan 1
x. Ekstra telur 3 butir/hari

23 Februari 2021 20.00 WIB Perawat S : pasien mengatakan batuk, sesak,

demam dan lemas
 O : K/U sakit sedang CM, TD 120/70
mmhg, Nadi 100x/menit, Suhu : 37,5
C, RR 20x, SpO2 98%,

A : Dx I (Hyperthermi b/d proses

infeksi covid 19)
DX II (bersihan jalan nafas tidak
efektif)

P : Lanjutkan Intervensi

Dx I (1,2,3,4)
Dx II (1,2,3,4)

24 Februari 2021 07.00 WIB Perawat S : OS mengatakan batuk, lemas, sesak

O : K/U sakit sedang CM, TD 110/70

mmhg, Nadi 82x/menit, Suhu : 37,6 C,
RR 22x, SpO2 99 %, Terpasang infus RL
20 tpm

A : Dx I (Hyperthermi)
Dx II (resiko bersihan jalan nafas)

P : Lanjutkan Intervensi

Dx I : Monitor suhu tubuh

Observasi TTV

Dx II : Anjurkan banyak minum air

hangat
Kolaborasi dengan Tim Medis

24 Februari 2021 08.00 WIB Dokter S:

Demam (+), Batuk (+), Sesak (+)

O:
KU sakit sedang CM, CGS E4V5M6, TD
110/70, Nadi 82 x/menit, Suhu 37,6
derajat, RR : 22, Saturasi : 99 %,
Kepala : mata conjunctiva tidak
anemis, sclera tidak ikterik, pupil bulat
isokor, reflex cahaya +/+. THT :
pharing hyperemis, tonsil t1/t2
hyperemis
Thorax : cor BJ 1 – 2 Normal, mur mur
(-), pulmo sn Vesikuler, ronchi (-), Wh
(-)
 Abdomen : Supel, NTE (-), Bising usus
(+). H/L DBN
Ekstrimitas : Akral Hangat (+)

Assesment :
Covid 19

Plan :
Terapi Lanjut

24 Februari 2021 14.00 WIB Perawat S : OS mengatakan batuk, sesak dan

demam

O : K/U sakit sedang CM, TD 120/70

mmhg, Nadi 79x/menit, Suhu : 37,4 C,
RR 20x, SpO2 99 %. Terpasang Infus RL
20 tpm

A : Dx I (Hyperthermi)
Dx II (resiko bersihan jalan nafas)

P : Lanjutkan Intervensi

Dx I : Monitor suhu tubuh

Observasi TTV

Dx II : Anjurkan banyak minum air

hangat
Kolaborasi dengan Tim Medis

24 Februari 2021 15.00 WIB Dokter Sp.P S : Lemas

O:Pr–Wh-
A : Covid 19
P : Azitromycin sampai H7, Tamiflu
sampai H7, Robo lanjut, OMZ 2x1
Ampul, Levo 1x500

24 Februari 2021 21.00 WIB Perawat S : Pasien mengatakan demam, batuk,

sesak sesekali ketika batuk, lemas

O : K/U sakit sedang CM, TD 120/80

mmhg, Nadi 76x/menit, Suhu : 37,5 C,
RR 21x, SpO2 98 %. Terpasang infus RL
20 tpm, O2 2 liter/menit

A : Dx I (Hyperthermi b/d proses

penyakit)
 DX III (resiko bersihan jalan nafas b/d
penumpukan sekret)
Dx III (Nausea b/d Distensi lambung)

P : Lanjutkan Intervensi

Dx I (1,2,3,4)
Dx II (1,2,3,4)
Dx III (1,2,3,4,5)

25 Februari 2021 07.00 WIB Perawat S : Pasien mengatakan demam, batuk,

sesak sesekali, lemas

O : K/U sakit sedang CM, TD 120/80

mmhg, Nadi 85x/menit, Suhu : 37,3 C,
RR 21x, SpO2 98 %. Terpasang infus RL
20 tpm.

A : Dx I (Hyperthermi b/d proses

penyakit)
DX II (resiko bersihan jalan nafas b/d
penumpukan sekret)

P : Lanjutkan Intervensi

Dx I : - Obs Suhu dan TTV

- Anjuran kompres air hangat
- Anjurkan asupan nutrisi dan
cairan
- Anjurkan batuk efektif
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian antipiretik

Dx II : - Obs batuk dan pengeluaran

sputum
- Anjurkan minum air hangat
- Anjurkan asupan nutrisi dan
cairan
- Anjurkan teknik nafas efektif
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapi OBH,
Acetyl Cystein

25 Februari 2021 10.00 WIB Dokter S:

Batuk (+), Demam (+), Lemas (+)

O:
KU sakit sedang CM, CGS E4V5M6, TD
 120/80, Nadi 86 x/menit, Suhu 37,5
derajat, RR : 20, Saturasi : 98 %,

Kepala : mata conjunctiva tidak

anemis, sclera tidak ikterik, pupil bulat
isokor, reflex cahaya +/+. THT :
pharing hyperemis, tonsil t1/t2
hyperemis
Thorax : cor BJ 1 – 2 Normal, mur mur
(-), pulmo sn Vesikuler, ronchi (-), Wh
(-)
Abdomen : Supel, NTE (-), Bising usus
(+). H/L DBN
Ekstrimitas : Akral Hangat (+)

Assesment :
Covid 19

Plan :
Azitromicyn 1x500
Tamiflu 2x75 mg
Levo 1x500 mg
OMZ
Zinc
Acetyl Cystein
PCT
Larce
Lanturol
Vit D1000
B Complex 3x1
OBH

25 Februari 2021 13.00 WIB Perawat S : Pasien mengatakan demam, batuk,

sesak sesekali, lemas

O : K/U sakit sedang CM, TD 120/70

mmhg, Nadi 89x/menit, Suhu : 37,7 C,
RR 20x, SpO2 99 %. Terpasang infus RL
20 tpm.

A : Dx I (Hyperthermi b/d proses

penyakit)
DX II (resiko bersihan jalan nafas b/d
penumpukan sekret)

P : Lanjutkan Intervensi

Dx I : - Obs Suhu dan TTV

 - Anjuran kompres air hangat
- Anjurkan asupan nutrisi dan
cairan
- Anjurkan batuk efektif
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian antipiretik

Dx II : - Obs batuk dan pengeluaran

sputum
- Anjurkan minum air hangat
- Anjurkan asupan nutrisi dan
cairan
- Anjurkan teknik nafas efektif
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapi OBH,
Acetyl Cystein

Aff Infus karena bengkak di tangan

kanan, lapor dokter jaga
25 Februari 2021 13.25 WIB Dokter S:
Infus bengkak, tangan kanan

O : Tangan kanan : Odema (+), NT (+),

Hematoma (+)

A : Covid 19

P : Infus Aff pindah ke tangan kiri

Pasang infus RL 20 tpm

25 Februari 2021 21.00 WIB Perawat S : Pasien mengatakan demam, batuk,

sesak sesekali, lemas

O : K/U sakit sedang CM, TD 120/80

mmhg, Nadi 87x/menit, Suhu : 37,6 C,
RR 19x, SpO2 98 %. Terpasang infus RL
20 tpm.

A : Dx I (Hyperthermi b/d proses

penyakit)
DX II (resiko bersihan jalan nafas b/d
penumpukan sekret)

P : Lanjutkan Intervensi

Dx I : - Obs Suhu dan TTV

- Anjuran kompres air hangat
- Anjurkan asupan nutrisi dan
 cairan
- Anjurkan batuk efektif
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian antipiretik

Dx II : - Obs batuk dan pengeluaran

sputum
- Anjurkan minum air hangat
- Anjurkan asupan nutrisi dan
cairan
- Anjurkan teknik nafas efektif
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapi obat
OBH, Acetyl Cystein

26 Februari 2021 07.00 WIB Perawat S : Pasien mengatakan demam, batuk,

sesekali, lemas

O : K/U sakit sedang CM, TD 120/70

mmhg, Nadi 89x/menit, Suhu : 37,7 C,
RR 21x, SpO2 99 %. Terpasang infus RL
20 tpm.

A : Dx I (Hyperthermi b/d proses

penyakit)
DX II (resiko bersihan jalan nafas b/d
penumpukan sekret)

P : Lanjutkan Intervensi

Dx I : - Obs Suhu dan TTV

- Anjuran kompres air hangat
- Anjurkan asupan nutrisi dan
cairan
- Anjurkan batuk efektif
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian antipiretik

Dx II : - Obs batuk dan pengeluaran

sputum
- Anjurkan minum air hangat
- Anjurkan asupan nutrisi dan
cairan
- Anjurkan teknik nafas efektif
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapi obat
OBH, Acetyl Cystein
26 Februari 2021 09.00 WIB Dokter S:
Batuk (+), Demam (+), Lemas (+), Sesak
(+)

O:
KU sakit sedang CM, CGS E4V5M6, TD
110/70, Nadi 82 x/menit, Suhu 37,7
derajat, RR : 22, Saturasi : 98 %,
Kepala : mata conjunctiva tidak
anemis, sclera tidak ikterik, pupil bulat
isokor, reflex cahaya +/+. THT :
pharing hyperemis, tonsil t1/t2
hyperemis
Thorax : cor BJ 1 – 2 Normal, mur mur
(-), pulmo sn Vesikuler, ronchi (-), Wh
(-)
Abdomen : Supel, NTE (-), Bising usus
(+). H/L DBN
Ekstrimitas : Akral Hangat (+)

Assesment :
Covid 19

Plan :

26 Februari 2021 14.00 WIB Perawat S : Pasien mengatakan demam (+),

batuk (+) sesekali, lemas

O : K/U sakit sedang CM, TD 120/70

mmhg, Nadi 89x/menit, Suhu : 37,7 C,
RR 21x, SpO2 99 %. Terpasang infus RL
20 tpm.

A : Dx I (Hyperthermi b/d proses

penyakit)
DX II (resiko bersihan jalan nafas b/d
penumpukan sekret)

P : Lanjutkan Intervensi

Dx I : - Obs Suhu dan TTV

- Anjuran kompres air hangat
- Anjurkan asupan nutrisi dan
cairan
- Anjurkan batuk efektif
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian antipiretik
 Dx II : - Obs batuk dan pengeluaran
sputum
- Anjurkan minum air hangat
- Anjurkan asupan nutrisi dan
cairan
- Anjurkan teknik nafas efektif
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapi obat
OBH, Acetyl Cystein

26 Februari 2021 14.15 WIB Dokter S : Demam (+), BAtuk (+). Pilek (+)
Sesak (+)

O : KU Sedang, TD 120/80, Nadi : 80,

Suhu : 37,6, RR : 20