No. Dokumen : HCD-QFO-010.

01
SUPPORT DOCUMENT No. Revisi : 0
Tanggal :
FORM PERMOHONAN CUTI/IZIN Halaman : 1/2

.................................., ...................................... (tempat & tanggal permohonan)

No. Form : ..................................................... (diisi oleh bagian Operasional/HR ))

Nama Pekerja : ......................................................

Nomor Induk Pekerja : ......................................................

Jabatan / Posisi : ......................................................

Departemen / Unit Bisnis : ......................................................

Dengan ini mengajukan permohonan cuti/izin :

Lama cuti/izin : ...............hari

Tanggal cuti/izin : .............................. s.d ..............................

Keperluan cuti/izin :  Cuti tahunan

 Cuti hamil
 Izin .............................................................................
 Lain-Lain .............................................................................
Pemohon Petugas Pengganti Disetujui PUK 1 Disetujui PUK 2
Nama : ................ Nama : ................ Nama : .................. Nama :...............
Jabatan : .................. Jabatan : ................. Jabatan : ................... Jabatan : ..............
Tandatangan Tandatangan Tandatangan Tandatangan

Tanggal :.................. Tanggal : ................. Tanggal : .................... Tanggal : ...............

Di isi oleh Bagian Operasional/HR

Hak cuti tahun ini (tahun ......................) : ...............hari
Cuti yang Telah dipergunakan (s.d tanggal pengajuan) : ...............hari
Cuti yang saat ini diajukan : ...............hari
Sisa cuti (setelah dipotong cuti yang diajukan saat ini) : ...............hari
Diketahui

HR Staf
 No. Dokumen : HCD-QFO-010.01
SUPPORT DOCUMENT No. Revisi : 0
Tanggal :
FORM PERMOHONAN CUTI/IZIN Halaman : 2/2