SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Suripah
Umur : 52 tahun
NO KTP : 3212206103650002
Pekerjaan : mengurus rumah tangga
Alamat : Cemara Blok Bong Rt 015/Rw 005 Kecamatan Cantigi
Kabupaten Indramayu
Dngan ini bahwa saya menyatakan sertifikat hak milik NO 296 seluas 11510
M2 atas tanah yang terletak di desa Cemara kulon kecamatan losarang
kabupaten Indramayu adalah benar milik saudara ETTY ROKHAETI .
dansaya membenarkan tanah tersebut hakmilik NO 296 seluas 11510 M2,ada
hak saya seluas 5755 M2.

demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada unsur
paksaan dari pihakmanapun.
pernyataan ini agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Cemara-cantigi 30-09-2020
Y