Nomor : Ist / 2019 Sigli, 28 November 2019

Lampiran : l(satu) berkas Kepada Yth,

Perihal : Permohonan HO, Bapak Bupati Pidie
SITU, SIUP, TDP c/q. Kepala KPPT SP Kab.Pidie
Di-
Sigli

DenganHormat,

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Namapemohon : MULTAZAM MUNA

NIK : 1107150709010001
TempatTanggalLahir : Ulee Tutue.
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Tinggal : Gampong Ulee Tutue
Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie

Dengan ini memohon kepada Bapak Bupati agar sudikiranya memberikan / mengeluarkan HO,
SITU, SIUP, TDPkepadasaya.

Adapun Usaha yang sayajalankanadalah :

Nama Usaha : “UD. BERKAT “

JenisBidang Usaha : Grosir Sembako dan Saprodi (Bahan Pertanian)
LuasTempat Usaha : 4 x 6 Meter
AlamatTempat Usaha : Gampong Ulee Tutue
Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie

Sebagai bahan pertimbangan,bersama ini turut saya lampirkan bahan-bahan sebagai berikut :

1. Permohonan
2. Foto Copy KTP
3. Rekomendasi Keuchik Gampong
4. Rekomendasi Camat
5. Foto Copy PBB Tahun Berjalan
6. Sket Lokasi Usaha
7. Pas Photo 4 x 4 cm= 5lembar
8. Photo Copy Akte Perusaahaan
9. PernyataanTidak Keberatan Lingkungan
10. Photo Copy KTP yang Menandatangani tidak keberatan Lingkungan

Demikianuntukdapatdimaklumidanseperlunya.

Hormat Saya,
Pemohon

MULTAZAM MUNA

Tembusan:
l. Camat Kecamatan PeukanBaro
2. Keuchik Gampong Ulee Tutue
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PEUKAN BARO
GAMPONG ULEE TUTUE

SURAT KETERANGAN TEMPAT USAHA

Nomor: / / /2019

Keuchik Gampong Ulee Tutue Peukan Baro Kabupaten Pidie Propinsi Aceh dengan ini
menerangkan bahwa:

Namapemohon : MULTAZAM MUNA

NIK : 1107150709010001
TempatTanggalLahir : Ulee Tutue.
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Tinggal : Gampong Ulee Tutue
Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas memiliki Usaha dibidang Pertanian“UD BERKAT”di
wilayah Gampong Ulee Tutue Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie dan di pihak kami
tidak berkeberatan untuk diberikan HO, SITU, SIUP, TDP dan NPWPD dimaksud sejauh
tidak bertentangan dengan Undang-Undang yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Ulee Tutue, 28 November 2019

Keuchik Gampong Ulee Tutue

( HARMAWAN, ST )
 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN LINGKUNGAN
Kami yang bertandatangandibawahini :

1. Nama : ( Sebelah Utara )

Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama : ( SebelahSelatan )
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama : ( Sebelah Barat )

Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama : ( Sebelah Timur )

Umur :
Pekerjaan :
Alamat

Benar kami yang namanya tersebut diatas adalah tanah kami yang bersebelahan dengan
Usaha “UD BERKAT” Gampong Ulee Tutue Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie.

Dengan ini kami menyatakan bahwa tidak keberatan untuk dibuka usaha pada Lokasi
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan tidak keberatan Lingkungan ini kami tandatangani sebagai bahan
pertimbangan untuk PengusahaI izin Usaha ( HO, SITU, SIUP dan TDP dan NPWP) tersebut
diatas, terima kasih

Ulee Tutue, 28 November 2019

Yang Membuatpernyataan

1. ........................... (…………………)

2. ........................... (…………………)

3. ........................... (…………………)

4. ........................... (…………………)

Ulee Tutue, 28 November 2019

Keuchik Gampong Ulee Tutue

( HARMAWAN, ST )
 SKET GAMBAR BANGUNAN

6M

4M

Ulee Tutue, 28 November 2019

Keuchik Gampong Ulee Tutue

( HARMAWAN, ST )
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PEUKAN BARO

REKOMENDASI
Nomor : / / 2019

1. Sehubungan dengan Surat Permohonan saudara Multazam Muna Gp. Ulee Tutue

Kecamatan Peukan Baro, Nomor: Ist/2019, tanggal 28 November 2019 dengan jenis

usaha “UD BERKAT” yang ditujukan kepada kepala KPPT SP Kabupaten Pidie dan

memperhatikan Rekomendasi Keuchik Gampong Ulee Tutue Kecamatan Peukan Baro

Kabupaten Pidie ,Nomor : / UT / XI / 2019, tanggal 28 November 2019, Perihal

Permuhonan izin HO, SITU, SIUP, TDP dan NPWPD, Pada prinsipnya kami tidak

menaruh keberatan dan memberikan Rekomendasiuntuk pengurusan izin HO, SITU,

SIUP, TDP dan NPWPD

2. Rekomendasi ini dikeluarkan untuk keperluan pengurusan izin HO, SITU, SIUP, TDP dan

NPWPD dengan harapan dapat dipenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan dan

Peraturan Perundang-undanganyang berlaku.

3. Demikianlah Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lampoih Saka,29 November 2019

CAMAT PEUKAN BARO

IKHSAN, S.Sos
Pembina TK.I
NIP.19690907190911 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PEUKAN BARO
GAMPONG ULEE TUTUE

REKOMENDASI
Nomor : / UT / XI /2019

1. Sehubungan dengan Surat Permohonan saudara Multazam Muna, Nomor: Ist/2019,

tanggal 28 November 2019 dengan usaha “UD BERKAT” yang ditujukan kepada

Bapak kepala KPPT SP Kabupaten Pidie tanggal 28 November 2019, Perihal

Permuhonan izin HO, SITU, SIUP, TDP dan NPWPD, Pada prinsipnya kami tidak

menaruh keberatan dan memberikan Rekomendasi untuk pengurusan izin HO, SITU,

SIUP, TDP dan NPWPD

2. Rekomendasi ini dikeluarkan untuk keperluan pengurusan izin HO, SITU, SIUP, TDP

dan NPWPD dengan harapan dapat dipenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan dan

Peraturan Perundang-undanganyang berlaku.

3. Demikianlah Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ulee Tutue, 28 November 2019

Keuchik Gampong Ulee Tutue

( HARMAWAN, ST )