Mangunreja, 04 Maret 2019.

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tasikmalaya.
Di -
SINGAPARNA.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama HENDRA GUNAWAN NIP 198208152010012017
Jabatan Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 12 tahun 02 bulan
Unit Kerja UPT Puskesmas Mangunreja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Melaksanakan Umroh

IV. LAMANYA CUTI (*coret yang tidak perlu)

Selama 15 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 06-03-2019 s.d 23-03-2019

V. CATATAN CUTI (diisi oleh petugas kepegawaian SKPD)

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 Hari 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 Hari 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N Hari 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 082226444495
Madinah - Makah Hormat saya,

.HENDRA GUNAWAN, AMKG.

NIP. 198208152010012017

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG (pilih salah satu dengan memberi tanda
centang ( √ )
DISETUJUI PERUBAHAN** DITANGGUHKAN** TIDAK DISETUJUI**

Alasan :

AGUS SUKMANA, AMK, SKM, M.Si

NIP. 196801041998031002
**Pada Kolom PERUBAHAN; DITANGGUHKAN; dan TIDAK DISETUJUI selain tanda
centang harus diisi alasannya.
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Alasan :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TASIKMALAYA,

Dr. FAISAL SOEPARIANTO, M.Si

NIP. 19710409 200212 1 005

Catatan :
* coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
Surat formulir ditujukan ke pejabat berwenang memberikan cuti
 Mangunreja, 15 April 2019.
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tasikmalaya.
Di -
SINGAPARNA.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama EUIS MARYATI, AM.Keb NIP 197010051991032008
Jabatan Bidan Penyelia Masa Kerja 28 tahun 0 bulan
Unit Kerja UPT Puskesmas Mangunreja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Melaksanakan Umroh

IV. LAMANYA CUTI (*coret yang tidak perlu)

Selama 9 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 12-06-2019 s.d 21-06-2019

V. CATATAN CUTI (diisi oleh petugas kepegawaian SKPD)

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 Hari 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 Hari 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N Hari 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 085210446601
Madinah - Makah Hormat saya,

.EUIS MARYATI, AM.Keb.

NIP. 197010051991032008

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG (pilih salah satu dengan memberi tanda
centang ( √ )
DISETUJUI PERUBAHAN** DITANGGUHKAN** TIDAK DISETUJUI**

Alasan :

AGUS SUKMANA, AMK, SKM, M.Si

NIP. 196801041998031002
**Pada Kolom PERUBAHAN; DITANGGUHKAN; dan TIDAK DISETUJUI selain tanda
centang harus diisi alasannya.
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Alasan :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TASIKMALAYA,

Dr. FAISAL SOEPARIANTO, M.Si

NIP. 19710409 200212 1 005

Catatan :
* coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
Surat formulir ditujukan ke pejabat berwenang memberikan cuti
 Mangunreja, 30 September 2019.
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tasikmalaya.
Di -
SINGAPARNA.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama SERLI NUR ALINDRA, AM.Keb., SKM NIP 198704272010012006
Jabatan Bidan Mahir/Lanjutan Masa Kerja 09 tahun 07 bulan
Unit Kerja UPT Puskesmas Mangunreja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Melahirkan Anak kedua

IV. LAMANYA CUTI (*coret yang tidak perlu)

Selama 90 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 07-10-2019 s.d 23-01-2020

V. CATATAN CUTI (diisi oleh petugas kepegawaian SKPD)

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 Hari 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 Hari 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N Hari 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 081222222027
Sutisna Senjaya No 168 RT/RW 04/04 Hormat saya,
Kelurahan Cikalang
Kecamatan Tawang Kota Tasikmalaya
Kode Pos 46114

SERLI NUR ALINDRA, AM.Keb., SKM

NIP. 19870427 201001 2 006

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG (pilih salah satu dengan memberi tanda
centang ( √ )
DISETUJUI PERUBAHAN** DITANGGUHKAN** TIDAK DISETUJUI**

Alasan : Kepala UPT Puskesmas Mangunreja

RANY TIEN SUBARKAH, AMK, SKM, M.H.Kes

NIP. 19801220 200501 2 010
**Pada Kolom PERUBAHAN; DITANGGUHKAN; dan TIDAK DISETUJUI selain tanda
centang harus diisi alasannya.
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Alasan :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TASIKMALAYA,

Dr. FAISAL SOEPARIANTO, M.Si

NIP. 19710409 200212 1 005

Catatan :
* coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
Surat formulir ditujukan ke pejabat berwenang memberikan cuti
 Mangunreja,
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tasikmalaya
Di -
SINGAPARNA – TASIKMALAYA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama DWI KUSUMA DEWI, A.md.Gz NIP 198712092011012002
Jabatan Nutrisionis Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 09 tahun 07 bulan
Unit Kerja UPT Puskesmas Mangunreja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Melahirkan Anak ketiga

IV. LAMANYA CUTI (*coret yang tidak perlu)

Selama 90 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 29-07-2019 s.d 12-11-2019

V. CATATAN CUTI (diisi oleh petugas kepegawaian SKPD)

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 Hari 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 Hari 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N Hari 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 082119612238
Perum Cikunir Kencana Raya F 70 Hormat saya,
Desa Cikadongdong Singaparna Tasikmalaya 46418

DWI KUSUMA DEWI, Amd.Gz

NIP. 198712092011012002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG (pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
DISETUJUI PERUBAHAN** DITANGGUHKAN** TIDAK DISETUJUI**

Alasan :

AGUS SUKMANA, AMK, SKM, M.Si

NIP. 196801041998031002
**Pada Kolom PERUBAHAN; DITANGGUHKAN; dan TIDAK DISETUJUI selain tanda centang
harus diisi alasannya.

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Alasan : Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TASIKMALAYA,

dr. HERU SUHARTO, MM.Kes

Pembina Tk.I
NIP. 196702092000121001
Catatan :
* coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
Surat formulir ditujukan ke pejabat berwenang memberikan cuti

Alasan : KEPALA UPT PUSKESMAS MANGUNREJA,

.AGUS SUKMANA, SKM, M.Si

NIP. 19680104 199803 1 002

KEPALA DINAS KESEHATAN

Kepala Sub. Bag. Umum dan Kepegawaian, KABUPATEN TASIKMALAYA,
SEKRETARIS,

Hj. ELIS SUPARTINI, S.IP dr. FAISAL SOEPARIANTO, M.Si

NIP. 19680122 198903 2 005 NIP. 19710409 200212 1 005

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TASIKMALAYA,

Drs. H. ABDUL KODIR, M.Pd

Pembina Utama Madya Drs. YUSEP YUSTISIAWANDANA, MM
NIP. 19611217 198305 1 001 NIP. 19640217 199203 1 005