Format Kredit Poin

MELAK
PELAYANA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..........................
NIP : ............................
Pangkat/Gol : ...........................
Jabatan : ..............................
Bulan : ...............................
Telah melakukan harian pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut :
No Butir Kegiatan
1 2 3 4 5
A. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Menyusun rencana kerja Bulanan
2 Menyusun rencana kerja Tahunan
3 Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan bahan bulanan
4 Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan bahan tahunan
5 Melakukan pengelolaan permintaan alat, obat dan bahan bulanan
6 Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
7 Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan gigi dan mulut
8 Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
9 Melakukan persiapan instrumen/alat untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
10 Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
11
mulut
Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka pengelolaan

12
pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam rangka pengelolaan
13
pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan sterilisasi alat dalam rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan
14
mulut
Melakukan sterilisasi bahan dalam rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi
15
dan mulut
Melakukan desinfeksi dental unit dalam rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan
16
gigi dan mulut
No Butir Kegiatan
1 2 3 4 5
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam rangka pengelolaan
17
pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pengelolaan limbah medis dalam rangka pengendalian infeksi pada

18
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan dalam rangka pengendalian infeksi
19
Melakukan pengawasan penggunaaan APD dalam rangka pengendalian infeksi pada
20
21 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi

22
dan mulut
Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi
23
dan mulut
24 Melaksanakan evaluasi tahunan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
B Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
2 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut individu/kelompok/masyarakat

3 Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam rangka mengetahui status kebersihan gigi
4
dan mulut
5 Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan oral hygiene
6 Melakukan pemeriksaan def-t
7 Melakukan pemeriksaan DMF-T
8 Melakukan pemeriksaan CPITN (Community Priodontal Index for Treatment Needs)
9 Melakukan penghitungan PTI

10 Melakukan penghitungan RTI
Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut
11
berdasarkan hasil pengkajian pada individu/kelompok/masyarakat
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada
12
individu/kelompok/masyarakat
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan kompleksitas

13
tingkat ringan
14
tingkat sedang
Butir Kegiatan
No
1 2 3 4 5
15
tingkat berat
16 Melakukan aplikasi fluor
17 Melakukan fissure sealent
18 Melakukan penambalan ART
19 Melakukan pembersihan Karang Gigi
20 Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut
21 Melaksanakan kegiatan kolaboratif pada tindakan medik dasar gigi di Fasyankes
22 Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu/kelompok
23 Membuat alat peraga untuk kesehatan gigi dan mulut
Melaksanakan kegiatan Promosi kesehatan gigi dan mulut pada
24
25 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari tenaga kesehatan lain
26 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari tenaga kesehatan lain
27 Melakukan pembinaan dan evaluasi program UKGS
28 Melakukan pembinaan dan evaluasi program UKGMD
29 Melakukan penambalan sementara 1 bidang
31 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topical anastesi
32 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anastesi
33 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan rujukan kesehatan
34
gigi dan mulut pada kasus ringan
35
gigi dan mulut pada kasus sedang
36
gigi dan mulut pada kasus berat
Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kasus ringan kesehatan gigi
37
dan mulut
Butir Kegiatan
No
1 2 3 4 5
Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kasus sedang kesehatan gigi
38
dan mulut
Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kasus berat kesehatan gigi
39
dan mulut
Nomor medical record

Paraf Koordinator Ruangan
Mengetahui,
Kepala ...................................
.........................................................
NIP. ........................................
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN LAPORAN HARIAN KEGIATAN
PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Unit Organisasi : ...............................
Jumlah Prestasi Kerja Harian Tanggal

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
......................, ............
Yang membuat
.................................
NIP. .........................
Jumlah Ket
25 26 27 28 29 30 31
Jumlah Ket
25 26 27 28 29 30 31
Jumlah Ket
25 26 27 28 29 30 31
Jumlah Ket
25 26 27 28 29 30 31
......................, ....................................... 20
Yang membuat
.................................................
NIP. ................................
SURAT PERNYATAA
MELAKUKAN LAPORAN BULANA
PELAYANAN ASUHAN KESEH
Masa Peniaian ..................... s/d ...
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ....................................
NIP : .................................
Pangkat/Gol : .............................................
Jabatan : Kepala .....................................
Menyatakan bahwa
Nama : ......................
NIP : .........................
Pangkat/Gol : .................................
Jabatan : .........................
Telah melakukan harian pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
No Butir Kegiatan
A. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

No Butir Kegiatan
11 Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan
12
kesehatan gigi dan mulut
Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
13
asuhan kesehatan gigi dan mulut
14 Melakukan sterilisasi alat dalam rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut
15 Melakukan sterilisasi bahan dalam rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut
16 Melakukan desinfeksi dental unit dalam rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam rangka pengelolaan pengendalian infeksi pada pelayanan
17
Melakukan pengelolaan limbah medis dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
18
mulut
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan dalam rangka pengendalian infeksi pelayanan asuhan kesehatan gigi
23
dan mulut
Melakukan pengawasan penggunaaan APD dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan kesehatan gigi
20
dan mulut
22 Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
23 Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
No Butir Kegiatan
4 Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam rangka mengetahui status kebersihan gigi dan mulut

Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada
11
12 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada individu/kelompok/masyarakat
13 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat ringan
14 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat sedang
15 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat berat
No Butir Kegiatan
24 Melaksanakan kegiatan Promosi kesehatan gigi dan mulut pada individu/kelompok/masyarakat
34 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus ringan
No Butir Kegiatan
35 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus sedang
36 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus berat
37 Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kasus ringan kesehatan gigi dan mulut
38 Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kasus sedang kesehatan gigi dan mulut
39 Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kasus berat kesehatan gigi dan mulut
Jumlah
Mengetahui,
Kepala ...................................
.........................................................
NIP. ........................................
5.33333333333333
6.4
SURAT PERNYATAAN
KUKAN LAPORAN BULANAN KEGIATAN
LAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI
Peniaian ..................... s/d ...................... 20
Jlh Satuan Jlh

BULAN
Vol Hasil Angka Kredit Angka
Jul Agust Sept Okt Nov Des Kerja Kredit
Rencana/Bln 0.004
Rencana/Thn 0.006
Laporan/bulan 0.004
Laporan/tahun 0.012
Laporan/bulan 0.009
Per kali 0.001
Per kali 0.001
Per kali 0.001
Per kali 0.002
Per kali 0.002
Jlh Satuan Jlh

BULAN
Per kali 0.002
Per kali 0.004

Per kali 0.008
Per kali 0.001
Per kali 0.001
Per kali 0.001
Per kali 0.002
Laporan/kali 0.008
Laporan/kali 0.004
Laporan/kali 0.004
Laporan/kali 0.001
Per kali 0.0004
Per kegiatan 0.005
Per kegiatan 0.017
Per pasien 0.002
Per pasien 0.002
Jlh Satuan Jlh

BULAN
Per pasien 0.015
Per pasien 0.001
Per pasien 0.009
Per pasien 0.0005

Per pasien 0.0006
Per pasien 0.001
Per pasien 0.003
Per pasien 0.004
Per kali 0.001
Per Gigi 0.001
Per Gigi 0.0005
Per kali 0.001
Per pasien 0.002
Per pasien 0.002
Per pasien 0.001
Jlh Satuan Jlh

BULAN
Per kali 0.002
Per kali 0.002
per gigi 0.001
per gigi 0.003
per gigi 0.001
Per kali 0.008
Per kali 0.003
Per kali 0.002

Per pasien 0.003
Per kali 0.011
Per kali 0.012
Per kali 0.002
Per kali 0.004
Per Gigi 0.001
Per Gigi 0.003
Per kali 0.002
Per kali 0.0004
Jlh Satuan Jlh

BULAN
Per kali 0.001
Per kali 0.002
Per kali 0.001
Per kali 0.003
Per kali 0.006
0.000
................................, .......................................... 20
Yang membuat
.................................................
NIP. ................................
Ket
Bukti
Fisik
Jadwal
Jadwal
Jadwal
Laporan
Lembar
ceklist
Lembar
ceklist
Lembar
ceklist
Lembar
ceklist
Lembar
ceklist
Lembar
0
ceklist
Ket
Bukti
Fisik
Laporan
Laporan
Lembar
ceklist
Lembar
ceklist
Lembar
ceklist
Lembar
ceklist
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan 0
0.000
askep
askep 0
Ket
Bukti
Fisik
askep
askep
askep
askep
askep
askep
askep
askep
askep
askep
askep
askep
askep
askep
askep 0
Ket
Bukti
Fisik
Laporan
Laporan
askep
askep
askep
askep
Laporan
askep
askep
Laporan
Laporan
askep
askep
askep
askep
askep
askep 0
Ket
Bukti
Fisik
askep
askep
askep
askep
askep 0
0.000
........................ 20
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN ( SPMK )
PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
Masa Penilaian : ......................... s/d .................. 20
Yang Bertanda Tangan di Bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan Bahwa
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
NO UNIT KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
A Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

UNIT KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

12 Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
13 Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu
17 Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam rangka pengelolaan pengendalian infeksi pada
18 Melakukan pengelolaan limbah medis dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut
19 Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan dalam rangka pengendalian infeksi pelayanan asuhan
20 Melakukan pengawasan penggunaaan APD dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan
23
Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
4
Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam rangka mengetahui status kebersihan gigi dan mulut

11 Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada
12 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada
13
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat ringan
14
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat sedang
15
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat berat


34 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus
ringan
sedang
berat
37
Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kasus ringan kesehatan gigi dan mulut
38
Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kasus sedang kesehatan gigi dan mulut
39
Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kasus berat kesehatan gigi dan mulut
Jumlah
Mengetahui,
Kepala ...................................
.........................................................
NIP. ........................................
LAMPIRAN III:
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 37 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT
DAN ANGKA KREDITNYA
KEGIATAN ( SPMK )
N GIGI DAN MULUT
d .................. 20
: ......................
: ..........................
: ..............................
: .......................
: Kepala ......................
: ......................
: ..............................
: ..............................
: ..........................
: .............................
KET. /
SATUAN JML. VOL. ANGKA JML. VOL. ANGKA
TANGGAL BUKTI
HASIL KEGIATAN KREDIT KREDIT
FISIK
0
KET. /
TANGGAL BUKTI
FISIK
0
KET. /
TANGGAL BUKTI
FISIK
0
KET. /
TANGGAL BUKTI
FISIK
KET. /
TANGGAL BUKTI
FISIK
0
................................, .......................................... 20
Pegawai Yang Bersangkutan
.................................................
NIP. ................................
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT ( DUPAK ) PERAWAT GIGI
Masa Penilaian : ......................... s/d .................. 20
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat / golongan ruang / TMT :
8 Jabatan Perawat Gigi :
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
10 Unit Kerja :
AN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUS
LAMA
1 2 3
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar /ijazah
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan Asuhan
B keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan pelatihan (STTPP) atau sertifikat
C Pendidikan dan pelatihan pra jabatan
II PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A PERSIAPAN PELAYANAN
AN
LAMA
1 2 3
12 Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu
13 Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
17 Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam rangka pengelolaan pengendalian infeksi
pada pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
AN
LAMA
1 2 3
18 Melakukan pengelolaan limbah medis dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan
19 Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan dalam rangka pengendalian infeksi pelayanan
20 Melakukan pengawasan penggunaaan APD dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan
23 Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
4 Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam rangka mengetahui status kebersihan gigi dan mulut

AN
LAMA
1 2 3
11 Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil
pengkajian pada individu/kelompok/masyarakat
12 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada
13 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat ringan
14 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat sedang
15 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat berat

AN
LAMA
1 2 3
34 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut
pada kasus ringan
pada kasus sedang
pada kasus berat
37 Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kasus ringan kesehatan gigi dan mulut
38 Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kasus sedang kesehatan gigi dan mulut
39 Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kasus berat kesehatan gigi dan mulut
JUMLAH
80%
II Pengembangan profesi dan penunjang jabatan profesi fungsional Terapis Gigi dan Mulut
A Perolehan ijasah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Terapis Gigi dan Mulut
1 Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Terapis Gigi dan Mulut
B Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lain dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
AN
LAMA
1 2 3
D Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang pelayanan asuhan
E Pengembangan kompetensi dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1 Pelatihan fungsional
2 Seminar / lokakarya / konferensi / simposium / studi banding lapangan
3 Pelatihan teknis / magang dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut dan
memperoleh
Lamanya lebihsertifikat
dari 960 jam
Lamanya antara 641 - 960 jam
Lamanya kurang dari 30 jam
4 Pelatihan manajerial / sosial kultural, terkait tugas jabatan fungsional Terapis Gigi dan Mulut dan
memperoleh
Lamanya lebihsertifikat
dari 960 jam
Lamanya kurang dari 30 jam
5 Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja)
6 Kunjungan kerja
F Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh instansi pembina di
bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
AN
LAMA
1 2 3
Penunjang kegiatan analisis dan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
A Pengajar / pelatih di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
B Keanggotaan dalam Tim Penilai / Tim Uji Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai / Tim Uji Kompetensi
C Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas jabatan fungsional Terapis Gigi dan Mulut
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
D Perolehan penghargaan
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai tugas bidang jabatan fungsional Terapis Gigi
dan Mulut
JUMLAH UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG
20%
TOTAL UNSUR
Lampiran Usul / Bahan Yang dinilai
1.
2.
3.
Catatan Tim Penilai
Catatan Pejabat Penilai

AK ) PERAWAT GIGI
....... 20
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
4 5 6 7 8

4 5 6 7 8
5

4 5 6 7 8

4 5 6 7 8
5
4 5 6 7 8
0
4 5 6 7 8

4 5 6 7 8
5
Larantuka, 31 Desember 2017

Pejabat Pengusul
dr. Agustinus Ogie Silimalar

NIP. 19790815 200604 1 013
…………….., Tanggal ……………

Ketua Tim Penilai
…………………………….
NIP.
…………….., Tanggal ……………

Pejabat Penilai
…………………………...
NIP.

Format Kredit Poin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Kredit Poin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MELAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan harian pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut :

Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka pengelolaan

Melakukan pengelolaan limbah medis dalam rangka pengendalian infeksi pada

21 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi

24 Melaksanakan evaluasi tahunan pelayanan kesehatan gigi dan mulut

B Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

2 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut individu/kelompok/masyarakat

8 Melakukan pemeriksaan CPITN (Community Priodontal Index for Treatment Needs)

9 Melakukan penghitungan PTI

Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan kompleksitas

Nomor medical record

Unit Organisasi : ...............................

Jumlah Prestasi Kerja Harian Tanggal

Jumlah Prestasi Kerja Harian Tanggal

Telah melakukan harian pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

A. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

2 Menyusun rencana kerja Tahunan

3 Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan bahan bulanan

4 Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan bahan tahunan

5 Melakukan pengelolaan permintaan alat, obat dan bahan bulanan

6 Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

7 Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan gigi dan mulut

8 Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

21 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut

24 Melaksanakan evaluasi tahunan pelayanan kesehatan gigi dan mulut

B Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

2 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut individu/kelompok/masyarakat

3 Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan gigi dan mulut

5 Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan oral hygiene

6 Melakukan pemeriksaan def-t

8 Melakukan pemeriksaan CPITN (Community Priodontal Index for Treatment Needs)

9 Melakukan penghitungan PTI

10 Melakukan penghitungan RTI

16 Melakukan aplikasi fluor

17 Melakukan fissure sealent

18 Melakukan penambalan ART

19 Melakukan pembersihan Karang Gigi

20 Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut

21 Melaksanakan kegiatan kolaboratif pada tindakan medik dasar gigi di Fasyankes

22 Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu/kelompok

23 Membuat alat peraga untuk kesehatan gigi dan mulut

24 Melaksanakan kegiatan Promosi kesehatan gigi dan mulut pada individu/kelompok/masyarakat

27 Melakukan pembinaan dan evaluasi program UKGS

28 Melakukan pembinaan dan evaluasi program UKGMD

29 Melakukan penambalan sementara 1 bidang

30 Melakukan penambalan sementara 2 bidang

31 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topical anastesi

32 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anastesi

33 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut

Jlh Satuan Jlh

Per kali 0.001

Per kali 0.001

Per kali 0.001

Per kali 0.002

Per kali 0.002

Jlh Satuan Jlh

Per kali 0.002

Per kali 0.004

Per kali 0.001

Per kali 0.001

Per kali 0.001