GENITAL TUMORS

Germ Cell Tumour

PENDAHULUAN

Dari semua tumor testis primer,

o 95% adalah tumor Germ cell (GCT)

 Seminoma
 nonseminoma
o sisanya  tumor sex cord atau stroma (sel Leydig, sel Sertoli, gonadoblastoma).

Poin2:

o Kanker testis
 lebih umum di sisi kanan daripada di kiri,
 pararel dengan peningkatan insiden kriptorkismus di sisi kanan.
o Tumor testis primer,
 1-2% bilateral
 sekitar 50% dari tumor ini terjadi pada pria dengan riwayat kriptorkismus unilateral atau
bilateral.
o Tumor bilateral primer testis dapat terjadi secara sinkron atau asinkron tetapi cenderung
memiliki tipe histologis yang sama.
o Seminoma  tumor sel germinal paling umum pada tumor testis primer bilateral,
o limfoma maligna  tumor bilateral testis yang paling umum.
o Penyebab
 Tidak diketahui  tapi faktor bawaan dan acquired telah dikaitkan dengan
perkembangan tumor
 strongest association  cryptorchid testis
 7–10% develop di patients dengan riw cryptorchidism;
- seminoma is the most common form of tumor that these patients have.
 5–10% occur in the contralateral, normally descended testis.
 The relative risk of malignancy is highest
- for the intra-abdominal testis (1 in 20)
- is significantly lower for the inguinal testis (1 in 80).
 Other acquired factorst
 Trauma
 infection-related testicular atrophy
 Exogenous estrogen administration to the mother during pregnanc
CLASSIFICATION

Classification by histologic type proves to be the most useful with respect to treatment.

The two major divisions

o seminoma
o nonseminomatous germ cell tumors (NSGCTs)
 embryonal,
 teratoma,
 choriocarcinoma
 mixed tumors.

Penjelasan

o Selama perkembangan embrional,

 totipotential germ cells dapat melakukan perjalanan ke jalur diferensiasi normal
dan menjadi spermatosit.

o Namun, jika sel germinal totipotensial ini berjalan ke jalur abnormal developmental
pathways 
 seminoma atau karsinoma embrional (sel tumor totipotensial) berkembang.
 Jika sel-sel embrional  alami diferensiasi lebih lanjut di jalur intraembrionik,
 Terbentuk teratoma.
 Jika sel-sel embrional  alami diferensiasi lebih lanjut di jalur ekstraembrionik,
 choriocarcinoma
 yolk sac tumors.
o Note:
 yolk sac tumors produce
  α-fetoprotein (AFP)
 just as the yolk sac produces AFP in normal development.
 choriocarcinoma produces
 human chorionic gonadotropin (hCG)
 just as the normal placenta produces hCG.

Patterns of Metastatic Spread

o Koriokarsinoma
 penyebaran hematogen early
 terutama ke paru-paru.
 juga memiliki predileksi untuk tempat metastasis yang tidak biasa seperti limpa.
o tumor sel germinal testis
 biasanya menyebar secara limfatik bertahap.

Lymph nodes of the testis

o extend from T1 to L4
o tetapi terkonsentrasi pada tingkat hilus ginjal
 karena asal embriologisnya yang sama dengan ginjal.

primary landing site

o testis kanan
 area interortocaval -- setinggi hilus ginjal kanan.
 Penyebaran bertahap, secara berurutan, adalah ke
 kelenjar getah bening precaval,
 preaortic,
 paracaval,
 iliaka komunis kanan, dan
 iliaka eksternal kanan.
o testis kiri
 daerah para-aorta -- setinggi hilus ginjal kiri.
 Penyebaran bertahap, secara berurutan, adalah
 ke kelenjar getah bening preaortik,
 iliaka komunis kiri,
 dan iliaka eksternal kiri.
crossover metastases
o Dengan tidak adanya penyakit di sisi kiri,  tidak ada metastasis crossover ke sisi kanan
yang pernah diidentifikasi.
o Namun, metastase crossover kanan-ke-kiri sering terjadi
CLINICAL FINDINGS
 Symptoms
o Most common  painless enlargement of the testis
 Signs
o Most common  testicular mass or diffuse enlargement
o The mass  firm and nontender
o epididymis should be easily separable from it
o hydrocele may accompany the testicular tumor and help to camouflage it.
Transillumination of the scrotum can help to distinguish between these entities.
 Lab
o Pure Seminoma
 ↑ hCG di 15 % + tidak AFP
o NSGCT
 Embryonal
 ↑ hCG + ↑ AFP
 Teratoma
 Tidak ada
 Choriocarcinoma
 ↑ hCG + (-) AFP
 Yolk salc
 (-) hCG + ↑ AFP

CLINICAL STAGING

Boden dan Gibb (1951)

o stadium A lesi terbatas pada testis,
o stadium B menunjukkan penyebaran kelenjar getah bening regional, dan
o stadium C menyebar di luar kelenjar getah bening retroperitoneal.

Banyak sistem stadium klinis juga telah disarankan untuk seminoma.

o stadium I terbatas pada testis.
o Stadium II memiliki keterlibatan nodus retroperitoneal
 IIA <2 cm
 IIB 2-5 cm
 IIC >5 cm.
o Tahap III memiliki keterlibatan nodal supradiaphragmatic atau keterlibatan visceral.

TREATMENT

 Exploration for a possible testicular tumor

 o mainstay  Eksplorasi inguinal dengan cross-clamping pada vaskuler spermatic cord +
delivery of the testis into the field
 jika kanker tidak dapat di ekslusi dengan pemeriksaan testis  radical orchiectomy
 Partial orchiectomy untuk testis sparing, considered di
o in the case of a small tumor,
o solitary testis, or
o suspicion for benign pathology.
 Avoid
o Scrotal approaches and open testicular biopsies should be avoided.
INTINYA:
 Orchiectomi  baik radical atau parsial
 Tatalaksana lanjutan  depends on the histologic

A. Seminoma Tahap Rendah

Pilihan setelah orchiectomy radikal

 o surveilans,
o radioterapi, dan
o kemoterapi carboplatin.

Seminoma stadium rendah memiliki tingkat kelangsungan hidup yang sangat baik sebesar 99% terlepas
dari strategi manajemen yang digunakan, dan 80% pasien dengan seminoma stadium I disembuhkan
dengan orchiectomy radikal saja.

Karena radiasi dan kemoterapi berhubungan dengan beberapa morbiditas dan risiko keganasan
sekunder, surveilans adalah pilihan yang lebih disukai pada seminoma stadium I.

Karena tingkat pertumbuhan seminoma yang lambat, surveilans harus dilakukan hingga 10 tahun dan
biasanya terdiri dari riwayat dan pemeriksaan fisik dan penanda tumor (opsional) setiap 3-6 bulan untuk
tahun 1, setiap 6-12 bulan selama tahun 2 -3, dan kemudian setiap tahun hingga 10 tahun.

Pencitraan saat pengawasan termasuk CT perut dan panggul pada setiap kunjungan dan CXR seperti
yang ditunjukkan secara klinis.

Seminoma sangat radiosensitif.

- Sekitar 95% dari semua seminoma stadium I disembuhkan dengan orchiectomy radikal dan
iradiasi retroperitoneal (biasanya 2500-3000 cGy).
- Radiasi dosis rendah ini biasanya ditoleransi dengan baik, dengan gastrointestinal minimal efek
samping. Sebagai alternatif, carboplatin agen tunggal telah digunakan pada seminoma tahap
rendah (NCCN, 2015).
- Penyakit retroperitoneal volume rendah juga dapat diobati efektif dengan iradiasi
retroperitoneal dengan rata-rata Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 87%. Radiasi
mediastinum profilaksis tidak lagi digunakan karena ini dapat menyebabkan myelosupresi dan
dengan demikian membahayakan pasien kemampuan untuk menerima kemoterapi jika
diperlukan. Kemoterapi harus digunakan sebagai penyelamat

B. Seminoma High-Stage Seminoma

Pasien dengan
o seminoma besar + seminoma terkait dengan peningkatan AFP harus menerima kemoterapi
primer.
o Seminoma juga sensitif  rejimen berbasis platinum, seperti rekan NSGCT mereka.

Risiko
 Good-risk
o 4 siklus etoposida dan cisplatin (EP)
o 3 siklus cisplatin, etoposida, dan bleomisin (PEB).
  Intermediate-risk
o 4 siklus PEB.
 Advance
o 90% pasien dengan penyakit lanjut mencapai respons lengkap dengan kemoterapi.
Residual
 Massa retroperitoneal sisa setelah kemoterapi sering berupa fibrosis (90%)
 kecuali
o massa tersebut berbatas tegas + ukuran > 3 cm ( krna ± 40% simpan seminoma residual)
 PET
o harus dilakukan pada pasien dengan massa residual dan jika positif, reseksi bedah
diperlukan.
o Dalam kasus seperti itu, eksisi bedah diperlukan.

C. Low-Stage Nonseminomatous Germ Cell Tumors

Pengobatan standar untuk penyakit stadium I di Amerika Serikat

o Retroperitoneal Lymph Node dissection (RPLND).
 Namun, karena 3/4 stadium I  dapat sembuh orkiektomi saja + morbiditas RPLND 
alternatif lain telah dieksplorasi.
 Alternatif
- surveillance
- nervesparing RPLND.
o Tambahan:
 Kalau ada penyakit transmisible Kemo pake1 siklus BEP (gausah RPLND)

Pasien dianggap kandidat untuk surveilans jika tumor adalah

o NSGCT yang terbatas dalam tunika albuginea,
o tumor tidak menunjukkan invasi vaskular,
o penanda tumor menjadi normal setelah orchiectomy,
o pencitraan radiografi tidak menunjukkan bukti penyakit (CXR, CT),
o pasien dianggap dapat diandalkan.

Surveilans
o Pasien diikuti
 setiap 2 bulan untuk tahun pertama,
 3 bulan di tahun 2
 4-6 bulan di tahun 3,
 6 bulan di tahun 4
 setiap tahun di tahun 5 dan setelahnya.
o Penanda tumor dan CXR diperoleh pada setiap kunjungan, dan
o CT scan diperoleh
  setiap 4-6 bulan di tahun 1,
 setiap 6-12 bulan di tahun 2 dan 3,
 setiap 12 bulan di tahun 4 dan setelahnya.

Kekambuhan
- sebagian besar kekambuhan terjadi dalam 8-10 bulan pertama.
- Dengan pengecualian yang jarang, pasien yang kambuh dapat disembuhkan dengan kemoterapi
atau pembedahan, atau keduanya.
........................

Retroperitoneal Lymph Node dissection

- pengobatan pilihan NSGCT tahap rendah di Amerika Serikat hingga saat ini.
- Pendekatan thoracoabdominal atau midline transabdominal dapat digunakan, dan semua
jaringan nodal antara ureter dari pembuluh ginjal ke bifurkasi pembuluh iliaka umum
dihilangkan.
- N1  tidak memerlukan terapi adjuvan
- N2  kemoterapi dua siklus karena angka kekambuhannya mendekati 50%.

Morbiditas
- terutama yang berkaitan dengan kesuburan pada pria muda.
- RPLND standar, serabut saraf simpatis terganggu, mengakibatkan hilangnya emisi mani.
- Saat ini,
o RPLND yang dimodifikasi dapat dilakukan untuk mempertahankan ejakulasi hingga 90%
pasien.
o Dengan memodifikasi diseksi di bawah tingkat arteri mesenterika inferior untuk
memasukkan hanya jaringan nodal ipsilateral ke tumor, serat simpatis penting dari sisi
kontralateral dipertahankan, sehingga mempertahankan emisi.
o Selain itu, teknik bedah lainnya seperti pendekatan ekstraperitoneal garis tengah
terbuka (Syan-Bhanvadia et al, 2017) atau pendekatan invasif minimal
(laparoskopi/robotik) dapat meminimalkan morbiditas yang terkait dengan kehilangan
darah, ileus, dan lama rawat inap yang lama tetapi memerlukan perawatan jangka
panjang. hasil untuk menentukan kesetaraan dalam kemanjuran onkologi.

Pendekatan alternatif untuk pasien dengan penyakit stadium I klinis dan invasi vaskular di primer adalah
dua siklus kemoterapi.

Sementara menghindari kebutuhan untuk operasi, pendekatan seperti itu dikaitkan dengan
neurotoksisitas dan masalah kesuburan untuk pasien muda ini.

D. Tumor Sel Germ Nonseminomatous Tahap Tinggi

Pasien dengan
o bulky retroperitoneal disease
 >3 cm nodus atau
 ≥3 buah 1 cm pada CT scan)
o NSGCT metastatik
>>>> setelah orchiectomy  diobati dengan kemoterapi kombinasi primer berbasis platinum

RISK
o Good-risk
 4 siklus EP atau
 3 siklus PEB.
o Intermediate- and poor-risk
 4 siklus PEB.

Jika penanda tumor menjadi normal dan massa residual terlihat pada studi pencitraan,
- reseksi massa wajib
o karena 20% dari waktu itu akan menyimpan kanker residual,
o 40% akan menjadi teratoma
o 40% akan menjadi fibrosis
- Pada pasien dengan sisa kanker pada jaringan yang direseksi, gambaran histologisnya biasanya
karsinoma sel embrional, tetapi teratoma ganas terlihat pada <5% kasus.

Teratoma ganas
o tidak responsif terhadap kemoterapi
o hanya 15% pasien yang bertahan hidup setelah reseksi bedah.

Jika penanda tumor gagal menjadi normal setelah kemoterapi primer,

o kemoterapi penyelamatan diperlukan (cisplatin, etoposide, bleomycin, dan ifosfamide).

Bahkan jika pasien mencapai respons lengkap setelah kemoterapi (penanda tumor normal, tidak ada
massa pada CT scan atau CXR),
o beberapa peneliti menganjurkan RPLND karena tumor sel germinal yang layak dapat terlihat
pada hingga 10% kasus.

Meskipun rencana perawatan menggambarkan penyembuhan hingga 70% pasien dengan penyakit
volume tinggi, ada pasien yang gagal merespons.