PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH KHUSUS OLAHRAGAWAN INTERNASIONAL
Alamat : Jl. Poros Stadion Utama Kaltim, Kecamatan Palaran, Samarinda
Telp. (0541) 4114515, email : sekolah.khusus.olahragawan@gmail.com
Akreditasi : A

Samarinda, 25 Januari 2022

Nomor : 188.6/045/SKOI KALTIM/I/2022 Kepada

Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Orang Tua/Wali Siswa
Perihal : Pemberitahuan SMPN & SMAN Khusus Olahragawan
Pembelajaran Tatap Muka Di-
Terbatas Tempat

Sehubungan akan dilaksanakannya pembelajaran dan latihan tatap

muka terbatas, maka kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Siswa yang dipanggil untuk melaksanakan pembelajaran dan latihan
tatap muka terbatas sejumlah 166 orang, dengan rincian 40 orang kelas
IX, 81 orang kelas XII dan 45 orang yang sedang malakukan persiapan
untuk event kejuaraan single event dan multi event (KEJURNAS, POPDA
dan PRA POPNAS/POPWIL), tersebar di beberapa kelas. Untuk siswa
yang belum di panggil pembelajaran dan latihan tatap muka terbatas
akan melanjutkan pembelajaran secara daring (online)
2. Berikut rincian rencana pembelajaran dan latihan tatap muka yang akan
di laksanakan oleh UPT. SKOI Kaltim
a. 166 Orang selama 60 hari, dimulai dari tanggal 31 Januari – 31
Maret 2022
b. 244 Orang (100%) selama 30 hari, dimulai pada tanggal 16 mei –
17 Juni 2022
c. Mulai tanggal 11 Juli 2022 (semester ganjil tahun pelajaran
2022/2023) akan dilaksanakan pembelajaran dan latihan tatap
muka 100%
3. Jumlah pada poin 2.a diambil berdasarkan perhitungan dan penyesuaian
yang ada pada DPA SMA Negeri Khusus Olahragawan tahun 2022 terkait
pengelolaan makan dan minum di asrama
4. Daftar nama siswa yang dipanggil untuk melaksanakan pembelajaran
dan latihan tatap muka pada point 2.a terlampir
5. Siswa yang akan datang kesekolah diharuskan untuk membawa bukti
vaksin (minimal dosis 1)
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Kepala,

Suprayogi, S.Pd
NIP. 19650102 199203 1 005

Tembusan :
1. Arsip
 DATA SISWA PESERTA PTM TERBATAS
SMPN & SMAN KHUSUS OLAHRAGAWAN
TAHUN 2022
No NAMA SISWA TANGGAL LAHIR JL CABOR KELAS DAERAH ASAL
1 TRI VALENTINE P ANGKAT BESI V (SD) SAMARINDA
2 RAYHAN SAPUTRA 25 November 2008 L ATLETIK VII KUTAI KARTANEGARA
3 ATRIANUS TALAN 17 Oktober 2006 L ATLETIK VIII BERAU
4 MUHAMMAD FRASTIYAN HASBY NAZRAL 24 July 2008 L ATLETIK VIII KUTAI KARTANEGARA
5 DILFA RIZKY FAKHIRA 21 August 2007 P ATLETIK VIII SAMARINDA
6 STEFANIA NAME 03 July 2008 P ATLETIK VIII KUTAI KARTANEGARA
7 THAQIF AHMAD AL GHIFARI 26 April 2008 L JUDO VIII KUTAI TIMUR
8 ANNISYA MAULIDA PUTRIA 10 mei 2008 P PENCAK SILAT VIII KUTAI KARTANEGARA
9 ZAHRA NUR INAYAH 25 July 2008 P RENANG VIII MAHAKAM ULU
10 DIMAS DEDY SETYAWAN 12 September 2006 L ANGGAR IX SAMARINDA
11 ELHADI JALALLUDIN RUMI L ANGKAT BESI IX KUTAI KARTANEGARA
12 ADE SAPUTRA 26 February 2007 L ANGKAT BESI IX SAMARINDA
13 ROSIYANA AGUSTIAWATI 04 August 2006 P ATLETIK IX SAMARINDA
14 RUSLI 14 February 2004 L ATLETIK IX BALIKPAPAN
15 ADITYA SURYADI PUTRA 13 August 2007 L BALAP SEPEDA IX SAMARINDA
16 MAULINA LATIFADILLAH 22 March 2007 P BALAP SEPEDA IX SAMARINDA
17 RIVA KURNIAWAN 13 June 2006 L BALAP SEPEDA IX SAMARINDA
18 DZAKI PUTRA PRATAMA 17 July 2006 L BULU TANGKIS IX BERAU
19 MUHAMMAD ALI RIDHO 25 August 2006 L BULU TANGKIS IX KUTAI KARTANEGARA
20 HANA AISHA 01 January 2007 P CATUR IX SAMARINDA
21 MUHAMMAD ALDIN KIKI 24 February 2008 L Dayung IX BALIKPAPAN
22 DAVID ANUGRAH SILDA SALASA 27 November 2007 L DAYUNG IX KUTAI KARTANEGARA
23 AUFAA NASYWA JOVANKA 28 October 2007 P GULAT IX SAMARINDA
24 BERLIANA AZ ZAHVIRA 07 January 2007 P GULAT IX SAMARINDA
25 FARHAN GULIAT 27 October 2006 L GULAT IX SAMARINDA
26 ANDRYA NADYA LATIFA 20 March 2007 P JUDO IX KUTAI KARTANEGARA
27 MUHAMMAD ZHONI HAMDANI NASUTION 04 January 2007 L JUDO IX KUTAI TIMUR
28 FASHA LUTHFI W 23 June 2007 L KARATE IX KUTAI KARTANEGARA
29 RISCA AMINAH RAMADHINA 27 October 2006 P KARATE IX KUTAI KARTANEGARA
30 NAURAH AZARINE 14 October 2006 P KEMPO IX BALIKPAPAN
31 SALSABILA KARINA NOVAN 27 August 2007 P KEMPO IX BERAU
32 MUSA RAMADHANI 10 November 2004 L PANJAT TEBING IX SAMARINDA
33 AFRILIA 09 April 2007 P PENCAK SILAT IX KUTAI KARTANEGARA
34 AKBAR SAMUDRA PRIYAI 21 January 2007 L PENCAK SILAT IX KUTAI KARTANEGARA
35 MARGARETA BUHAN 30 November 2006 P RENANG IX MAHAKAM ULU
36 SEPTIA RINI LORENS KUMANIRENG 26 October 2006 P RENANG IX SAMARINDA
37 CHINTYA AURELA KIRANA 26 August 2006 P SENAM IX SAMARINDA
38 VIRGINA MELANI RANTE TODING 18 June 2007 P SENAM IX SAMARINDA
39 ACHMAD RIFQI ASHORI 25 July 2006 L SEPAK BOLA IX SAMARINDA
40 AZZAHRA MUNIHATUN ISNA 08 February 2007 P Sepak takraw IX SAMARINDA
41 MUHAMMAD SYAWALUDIN 06 November 2006 L SEPATU RODA IX SAMARINDA
42 RAIHANNAH 18 October 2007 P SKI AIR IX SAMARINDA
43 ACHMAD FAUZI 31 August 2006 L SQUASH IX PASER
44 ANGELIA AURELL EIFFELY GARE 19 August 2008 P SQUASH IX PENAJAM PASER UTARA
45 MUHAMMAD FADHLY SAPUTRA 19 March 2006 L Taekwondo IX BERAU
46 NURMANA 04 August 2004 P TARUNG DERAJAT IX KUTAI TIMUR
47 GILANG RIZKY ATTAKA 11 July 2007 L TENIS LAPANGAN IX BALIKPAPAN
48 BAYU ADHITYA HERMANTO 28 August 2006 L TENIS MEJA IX BERAU
49 SHEILA NUR ADILLA 25 July 2006 P ATLETIK X IIS SAMARINDA
50 SAIFUL MASHUDIN 27 June 2005 L BOLA VOLI X IIS KUTAI KARTANEGARA
51 DANA FADLIAN 30 November 2005 L BOLA VOLI X IIS KUTAI TIMUR
52 AMELIANA 11 May 2006 P BOLA VOLI X IIS KUTAI BARAT
53 ADELIA AISAH 20 August 2006 L JUDO X IIS KUTAI KARTANEGARA
54 RIDHO HAYAT MAULANA 6 maret 2005 L PENCAK SILAT X IIS KUTAI KARTANEGARA
55 SADILKA FARIKA 10 februari 2006 L PENCAK SILAT X IIS MAHAKAM ULU
56 WINDI NUR APRILIANI 20 April 2005 P PENCAK SILAT X IIS KUTAI KARTANEGARA
57 GUFRAN 24 June 2004 L SEPAK BOLA X IIS PPU
58 M RIADI 02 February 2006 L SEPAK BOLA X IIS KUTAI KARTANEGARA
59 MUHAMMAD RIDO IRAWAN 12 March 2005 L Sepak Takraw X IIS KUTAI BARAT
60 FADIL AFIT EFENDI 20-Nov-05 L ATLETIK X MIA KUTAI BARAT
61 SITI FATIMAH 03 March 2006 P ATLETIK X MIA SAMARINDA
62 RINDIANI 08 August 2005 P BOLA VOLI X MIA PPU
63 MUHAMMAD DZAKI WIJAYA 05 August 2006 L JUDO X MIA KUTAI KARTANEGARA
64 MUHAMMAD RIDHO ATSAAL 03-Apr-06 L PENCAK SILAT X MIA KUTAI TIMUR
65 ERHAN ADE KUNCORO 16-Nov-05 L PENCAK SILAT X MIA KUTAI KARTANEGARA
66 AHMAD MAULANA YUSUF AMARA 31 mei 2006 L PENCAK SILAT X MIA KUTAI KARTANEGARA
67 SANDY HIDAYATULOH 23 juli 2005 L PENCAK SILAT X MIA KUTAI TIMUR
68 ALDRA KEZIA MURDANIE 22-Nov-05 L PENCAK SILAT X MIA KUTAI BARAT
69 BACHRYAN KIKI SAPUTRA 24 May 2005 L Sepak Takraw X MIA PASER
70 RIO CHRISTIAN 07 October 2004 L BOLA VOLI XI IIS KUTAI KARTANEGARA
71 ACHMAD ANGGI PRASTOWO 07 May 2005 L BOLA VOLI XI IIS PASER
72 CEISAR DWI PRATAMA 23 September 2004 L JUDO XI IIS BALIKPAPAN
73 CICI MULYANI 4 januari 2005 P PENCAK SILAT XI IIS PASER
74 MUHAMAD RIZKY DARMAWAN 08 November 2005 L SEPAK BOLA XI IIS BALIKPAPAN
75 SULTAN ABRA NUR RAHMAN 26 May 2004 L SEPAK BOLA XI IIS PPU
76 MUHAMMAD REZKI JUMADIL ADHA 21 January 2004 L SEPAK BOLA XI IIS PPU
77 MUHAMMAD RIZANTHA PRAYOZA 13 March 2005 L SEPAK BOLA XI IIS BONTANG
78 EFRAIM FERRY REYNANDA 18 January 2005 L SEPAK BOLA XI IIS KUTAI BARAT
79 FUAD NUR AL-QARIMI 31 July 2004 L SEPAK BOLA XI IIS BONTANG
80 ANDIEN DESLIANA SYAHPUTRI 03 Januari 2005 P ATLETIK XI MIA BERAU
81 SUCI MULYA RAMADHANI IHSAN 04 November 2004 P BOLA VOLI XI MIA PASER
82 WIDYA RAHAYU NUR ASTRI 31 December 2004 P BOLA VOLI XI MIA BALIKPAPAN
83 ZADA ATHAILLAH RAFID 10 January 2005 L BULU TANGKIS XI MIA BALIKPAPAN
84 NURUL AZZAHRA 19 January 2005 P JUDO XI MIA BERAU
85 IKHSAN RAMADANI 17 September 2003 L ANGGAR XII IIS-1 SAMARINDA
86 DEVA PUSPITA RINI 21 July 2003 P ATLETIK XII IIS-1 PASER
 87 MUHAMMAD AKBAR 26 July 2002 L ATLETIK XII IIS-1 KUTAI KARTANEGARA
88 IIN ANDRIANI 09 September 2003 P BOLA VOLI XII IIS-1 KUTAI TIMUR
89 INDAH PERMATA SARI 14 November 2003 P BOLA VOLI XII IIS-1 PENAJAM PASER UTARA
90 ARINDA AMELIA FIUNI 09 March 2003 P DANSA XII IIS-1 BALIKPAPAN
91 ERVINA NASYATRA NOVARDIANTO 06 October 2003 P DANSA XII IIS-1 BERAU
92 RAYHAN ZAKY ADYTIA 24 May 2004 L DANSA XII IIS-1 SAMARINDA
93 RAHMANI 20 April 2002 L DAYUNG XII IIS-1 PASER
94 INDO MASE 02 November 2003 P GULAT XII IIS-1 SAMARINDA
95 RAHMA NUR FITRIYANI 14 April 2003 P GULAT XII IIS-1 KUTAI KARTANEGARA
96 LIYA 07 September 2003 P KEMPO XII IIS-1 BONTANG
97 RAHMAT AIDIL PRATAMA 06 December 2002 L LAYAR XII IIS-1 BERAU
98 M. RAFLI R 07 November 2003 L PANJAT TEBING XII IIS-1 KUTAI TIMUR
99 ALI SUNAN 22 July 2004 L PENCAK SILAT XII IIS-1 KUTAI KARTANEGARA
100 ATIKAWATI FHADILLAH 28 July 2002 P PENCAK SILAT XII IIS-1 MAHAKAM ULU
101 ADITYA DARMAWAN 13 June 2005 L SEPAK BOLA XII IIS-1 SAMARINDA
102 AHMAD FAREZI 19 February 2003 L SEPAK BOLA XII IIS-1 BONTANG
103 AHMAD RAFLY 10 December 2003 L SEPAK BOLA XII IIS-1 BERAU
104 ENDRA MAULANA 05 June 2003 L SEPAK BOLA XII IIS-1 PASER
105 YUDHIT ASHARI PUTRA 05 August 2003 L SEPAK BOLA XII IIS-1 BALIKPAPAN
106 NANANG QOSIM 25 April 2003 L TAEKWONDO XII IIS-1 SAMARINDA
107 NUR JUWITA TRIANA APRILIANI 05 April 2004 P TAEKWONDO XII IIS-1 BALIKPAPAN
108 NURPIANTI 28 December 2003 P TENIS MEJA XII IIS-1 SAMARINDA
109 ADHITYA PRADANA 24 September 2004 L ANGGAR XII IIS-2 KUTAI KARTANEGARA
110 ADIT JUNIOR PRATAMA 12 May 2004 L ATLETIK XII IIS-2 BERAU
111 RADEN SYAFIUDDIN 05 January 2004 L CATUR XII IIS-2 SAMARINDA
112 REGIA GRANDISA KARANGAN 07 February 2004 P DANSA XII IIS-2 BERAU
113 ZAKIYAH FIRDHA ALDINDA KIKI 02 September 2004 P DAYUNG XII IIS-2 BALIKPAPAN
114 RIVAL 07 July 2003 L GULAT XII IIS-2 SAMARINDA
115 PAULUS THOMAS SILVANO FELI 03 July 2003 L HOCKEY XII IIS-2 KUTAI TIMUR
116 CIKY ROSIYANAH 02 June 2004 P JUDO XII IIS-2 SAMARINDA
117 RENRAKU ARRASY PK JR 12 April 2004 L JUDO XII IIS-2 KUTAI KARTANEGARA
118 ALIF RAHMAN HAKIM 12 October 2004 L KEMPO XII IIS-2 SAMARINDA
119 NORITO OWIN SINAJI 23 September 2004 L KEMPO XII IIS-2 SAMARINDA
120 M. SAIDINA ERLANGGA 22 May 2003 P LAYAR XII IIS-2 BERAU
121 MARTA SITUN 01 February 2004 P PENCAK SILAT XII IIS-2 MAHAKAM ULU
122 ANDI ARDIKA 14 August 2003 L SEPAK BOLA XII IIS-2 SAMARINDA
123 DENNY SETIAWAN 08 March 2004 L SEPAK BOLA XII IIS-2 BALIKPAPAN
124 MUH. RIZHALDI 06 January 2004 L SEPAK BOLA XII IIS-2 PENAJAM PASER UTARA
125 JANUARY 01 January 2004 L SEPAK TAKRAW XII IIS-2 KUTAI KARTANEGARA
126 MUHAMMAD ALDI 13 May 2004 L SEPAK TAKRAW XII IIS-2 PASER
127 AHMAD ALFARID 10 April 2004 L SEPATU RODA XII IIS-2 SAMARINDA
128 MUHAMMAD NAUFAL NAJMUTSAAQIB 10 July 2004 L TAEKWONDO XII IIS-2 BALIKPAPAN
129 FIRNAS MUTAQIN 24 January 2004 L TENIS LAPANGAN XII IIS-2 SAMARINDA
130 MARDIAH AZ-ZAHRAH MULIANSYAH 27 November 2004 P TENIS MEJA XII IIS-2 SAMARINDA
131 MARWAH SHOLEHAH 11 March 2004 P TENIS MEJA XII IIS-2 BALIKPAPAN
132 MIFTAHUL ILMI 04 March 2004 L TENIS MEJA XII IIS-2 SAMARINDA
133 MUHAMMAD HIDAYATULLAH 21 May 2004 L TENIS MEJA XII IIS-2 BALIKPAPAN
134 EGENIUS WELAFRET WODA 10 April 2002 L ATLETIK XII MIA BERAU
135 AMADA FAJAR FADLI 15 January 2004 L BALAP SEPEDA XII MIA KUTAI KARTANEGARA
136 BOBBY SATRIA AGUSTIRA 08 August 2004 L BALAP SEPEDA XII MIA KUTAI KARTANEGARA
137 RIO FABIANO 23 September 2004 L BOLA VOLI XII MIA KUTAI BARAT
138 GUNAWAN 08 June 2004 L BULU TANGKIS XII MIA KUTAI BARAT
139 FEBBIOLLA GABRIELLA PESIK 17 February 2004 P CATUR XII MIA KUTAI BARAT
140 MUHAMMAD NURUL ARIFIN 08 October 2003 L CATUR XII MIA BALIKPAPAN
141 SINAR GEMA RANJANI 02 January 2004 P CATUR XII MIA BALIKPAPAN
142 MUHAMMAD FAHRIANI IKSAN 16 December 2004 L DAYUNG XII MIA PASER
143 MUHAMMAD TEGAR DARMAWAN 02 July 2004 L DAYUNG XII MIA KUTAI TIMUR
144 MUHAMMAD JORDY RISKI. K 19 August 2004 L GULAT XII MIA BALIKPAPAN
145 NANDA OKTAVIA RAMADHANI 18 October 2004 P GULAT XII MIA SAMARINDA
146 TRI ULFAH WULANDARI 05 July 2003 P GULAT XII MIA SAMARINDA
147 WAHYU NOER RULIANSYAH 09 May 2004 L GULAT XII MIA KUTAI KARTANEGARA
148 DAMAYANTI 27 January 2004 P KARATE XII MIA SAMARINDA
149 MUHAMMAD FARREL ICHSAN 25 May 2004 L KARATE XII MIA SAMARINDA
150 FITRIYAN ISMANTO 15 November 2004 L KEMPO XII MIA SAMARINDA
151 FITRI MAWARNI 10 December 2004 P PENCAK SILAT XII MIA BONTANG
152 INDAH NURAINI 28 April 2004 P PENCAK SILAT XII MIA KUTAI KARTANEGARA
153 MUHAMMAD BACHRUL ULUM 12 October 2004 L PENCAK SILAT XII MIA SAMARINDA
154 DESI FITRIAH 26 December 2003 P RENANG XII MIA SAMARINDA
155 RAFIF RIZKULLAH 14 March 2004 L SENAM XII MIA PASER
156 STEFANUS KEFHIN HANG 11 December 2003 L SENAM XII MIA SAMARINDA
157 ANDRI ANANDA 07 May 2004 L SEPAK BOLA XII MIA KUTAI KARTANEGARA
158 MUHAMMAD ROKHAN RAIHAN 06 November 2004 L SEPAK BOLA XII MIA KUTAI KARTANEGARA
159 YUSRIZA DAFFA PRAYOGA 01 March 2004 L SEPAK TAKRAW XII MIA PASER
160 ADI ANUGRA 28 March 2004 L SEPATU RODA XII MIA KUTAI TIMUR
161 ALLYA NUR SHALSABILLA 08 September 2004 P SQUASH XII MIA KUTAI KARTANEGARA
162 FRENDY AGUNG KURNIAWAN 19 February 2004 L SQUASH XII MIA BALIKPAPAN
163 BINTANG KABILA LAOETANIA HAKIM 27 April 2004 P TAEKWONDO XII MIA MAHAKAM ULU
164 NASUA ARYA PUTRI 14 September 2004 P TAEKWONDO XII MIA SAMARINDA
165 SATRIA SANDY WIJAYA 10 May 2004 L TAEKWONDO XII MIA BALIKPAPAN
166 HERMAWAN 01 May 2003 L TARUNG DERAJAT XII MIA KUTAI TIMUR

Samarinda, 25 Januari 2022

Kepala,

Suprayogi, S.Pd
NIP 19650102 199203 1 005