FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB.

/KOTA :

BANGUNAN TERKENA DAMPAK GEMPA BUMI ...............................................................................

FORMULIR II TANGGAL SURVEI : KECAMATAN :
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
TAHUN 2018 .......... AGUSTUS 2018 ........................................
Nama Instansi/Pemilik Bangunan :
Nama Bangunan :
Alamat :
Koordinat : (x) (y) (diisi dengan format desimal)
Luas Bangunan : m2 Jumlah Lantai :
Tipe Bangunan : Semi Permanen/Permanen (coret yang tidak sesuai)
BOBOT
Terhadap Bobot Tingkat Hasil
NO Komponen Bangunan Sub Komponen
Seluruh Bangunan Maksimum Kerusakan *) Kerusakan
(%) (%) (%) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) f = (4) x (6)
1 PONDASI Pondasi 10.00 15 0.00 0.00
2 STRUKTUR Kolom, Balok, dan Pelat 29.00 30 0.00 0.00
N>30 rusak berat
3 ATAP Rangka Atap 8.00 30 0.00 0.00
Penutup Atap 2.00 100 0.00 0.00
4 PLAFOND Rangka Langit-langit 3.50 100 10.00 0.35
Penutup Langit-langit 4.50 100 10.00 0.45
5 DINDING Batu bata/Partisi 4.50 100 10.00 0.45
1 Rusak Ringan Plesteran 1.75 100 10.00 0.18
0 Tidak Rusak Kaca 1.25 100 10.00 0.13
0 Tidak Rusak Pintu 1.00 100 10.00 0.10
0 Tidak Rusak Kusen 1.50 100 10.00 0.15
6 LANTAI Penutup Lantai 10.00 100 10.00 1.00
7 UTILITAS Instalasi Listrik 5.00 100 10.00 0.50
0 Tidak Rusak Instalasi Air 1.50 100 10.00 0.15
0 Drainase Limbah 1.50 100 10.00 0.15
8 FINISHING Finishing Struktur 1.00 100 10.00 0.10
Finishing Langit-langit 4.00 100 10.00 0.40
Finishing Dinding 6.00 100 10.00 0.60
Finishing Kusen/Pintu 4.00 100 10.00 0.40
Jumlah 100.00 5.10
Tingkat Kerusakan Rusak Ringan
Ket : *) Diisi sesuai tingkat kerusakan dengan range 0 - 100 %
SKETSA DENAH BANGUNAN
Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

CATATAN PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 87 Kaur
NPSN : 10702802

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Penyandingan, Kec. Maje

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.672133460981277, 103.6022301808597

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 30% 0.12 10% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 18.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 50% 0.30 0% 0.00 0% 0.00 5.60%

DINDING Batu bata/Partisi 25% 0.05 25% 0.10 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 15.00% 15% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 5.00 0.07 5.00 0.10 0.00 0.00 0.21%
Pintu unit 2 0.00 3.00 0.60 0.00 0.00 0.00 0.60%
Kusen unit 18 0.00 3.00 0.07 0.00 0.00 0.00 0.10%
6 LANTAI Penutup Lantai % 50% 0.10 50% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 20% 0.20 5.00%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 18 18.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

51.4% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 16 Kaur
NPSN : 10701814

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Way Hawang, Kec. Maje

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.681839841885428, 103.54733290920831

Luas Bangunan : 72 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 10.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 80% 0.16 10% 0.04 10% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 26.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 70% 0.14 20% 0.08 10% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 2.24%

DINDING Batu bata/Partisi 5% 0.01 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.00% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 13 0.00 2.00 0.06 2.00 0.09 0.00 0.00 0.19%
Pintu unit 2 2.00 0.20 0.00 2.00 0.60 0.00 0.00 0.80%
Kusen unit 6 6.00 0.20 0.00 4.00 0.40 0.00 0.00 0.90%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 10% 0.04 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.40%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0.00%

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 8 8.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

37.5% Rusak Sedang

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 16 Kaur
NPSN : 10701814

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Way Hawang, Kec. Maje

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.681839841885428, 103.54733290920831

Luas Bangunan : 216 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 80% 0.16 10% 0.04 10% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 26.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 70% 0.14 20% 0.08 10% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 2.24%

DINDING Batu bata/Partisi 5% 0.01 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.00% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 39 0.00 3.00 0.03 6.00 0.09 0.00 0.00 0.15%
Pintu unit 6 6.00 0.20 0.00 2.00 0.20 0.00 0.00 0.40%
Kusen unit 18 18.00 0.20 4.00 0.09 4.00 0.13 0.00 0.00 0.63%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 10% 0.04 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.40%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0.00%

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 24 24.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

36.8% Rusak Sedang

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 16 Kaur
NPSN : 10701814

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Way Hawang, Kec. Maje

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.681839841885428, 103.54733290920831

Luas Bangunan : 288 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 32.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 13.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 80% 0.16 10% 0.04 10% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 26.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 60% 0.12 25% 0.10 15% 0.09 0% 0.00 0% 0.00 2.48%

DINDING Batu bata/Partisi 5% 0.01 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.00% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 60 0.00 3.00 0.02 6.00 0.06 0.00 0.00 0.10%
Pintu unit 8 8.00 0.20 0.00 2.00 0.15 0.00 0.00 0.35%
Kusen unit 24 24.00 0.20 4.00 0.07 4.00 0.10 0.00 0.00 0.55%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 10% 0.04 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.40%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0.00%

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 32 32.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

36.9% Rusak Sedang

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 30 Kaur
NPSN : 10702793

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Benteng Harapan, Kec. Maje

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.781406974589771, 103.42172895662239

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 25% 0.10 5% 0.03 0% 0.00 0% 0.00 13.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 30% 0.18 0% 0.00 0% 0.00 4.64%

DINDING Batu bata/Partisi 15% 0.03 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 3.00% 3% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 5.00 0.07 5.00 0.10 0.00 0.00 0.21%
Pintu unit 2 0.00 2.00 0.40 2.00 0.60 0.00 0.00 1.00%
Kusen unit 12 0.00 7.00 0.23 7.00 0.35 0.00 0.00 0.88%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 25% 0.10 0% 0.00 0% 0.00 10% 0.10 2.00%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 12.00 0.20 0.00 2.00 0.10 0.00 0.00 1.20%

32.0% Rusak Sedang

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 86 Kaur
NPSN : 10701903

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Tanjung Baru, Kec. Maje

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.8521011075281955, 103.46949772697982

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 0% 0.00 25% 0.15 0% 0.00 0% 0.00 15.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 70% 0.42 0% 0.00 0% 0.00 6.56%

DINDING Batu bata/Partisi 5% 0.01 0% 0.00 40% 0.24 0% 0.00 0% 0.00 25.00% 25% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 10.00 0.13 10.00 0.20 0.00 0.00 0.42%
Pintu unit 2 0.00 3.00 0.60 3.00 0.90 0.00 0.00 1.50%
Kusen unit 12 0.00 13.00 0.43 13.00 0.65 0.00 0.00 1.63%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 15% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.60%

Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
seluruh armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi baru
5.00%

Pompa –pompa rusak total, motor terbakar, dibanyak tempat terbuka dan tutup pipa-pipa
Instalasi Air estimasi bocor, keran-keran tidak berfungsi, sehingga perbaikan instalasi perlu menyeluruh, dengan 1.50%
perkiraan biaya lebih dari 50% dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 18.00 0.30 0.00 0.00 0.00 0.00 1.20%

60.6% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 116 Kaur
NPSN : 10702783

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Air Bacang, Sinar Mulya, Kec. Maje

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.634617802127193, 103.56587233738675

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 15% 0.06 7% 0.04 0% 0.00 0% 0.00 10.20% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 15% 0.09 0% 0.00 0% 0.00 3.92%

DINDING Batu bata/Partisi 9% 0.02 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.80% 2% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 3.00 0.04 3.00 0.06 0.00 0.00 0.13%
Pintu unit 2 0.00 3.00 0.60 3.00 0.90 0.00 0.00 1.50%
Kusen unit 12 18.00 0.30 0.00 0.00 0.00 0.00 0.45%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 10% 0.04 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.40%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 18.00 0.30 0.00 0.00 0.00 0.00 1.20%

25.7% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 124 Kaur
NPSN : 10702799

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : BRT KM 7, Kedataran

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.8077496158354585, 103.50973906808751

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 25% 0.10 13% 0.08 0% 0.00 0% 0.00 17.80% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 20% 0.12 0% 0.00 0% 0.00 4.16%

DINDING Batu bata/Partisi 8% 0.02 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.60% 2% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 5.00 0.07 5.00 0.10 0.00 0.00 0.21%
Pintu unit 2 0.00 2.00 0.40 2.00 0.60 0.00 0.00 1.00%
Kusen unit 12 0.00 12.00 0.40 12.00 0.60 0.00 0.00 1.50%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.00%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru
2.00%

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 12.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

32.2% Rusak Sedang

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 55 Kaur
NPSN : 10702787

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Tanjung Beringin, Kec. Maje

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.853379629876775, 103.46687552296041

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 28% 0.11 10% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 17.20% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 30% 0.18 0% 0.00 0% 0.00 4.64%

DINDING Batu bata/Partisi 10% 0.02 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 2.00% 2% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 6.00 0.08 0.00 0.00 0.00 0.10%
Pintu unit 2 2.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.20%
Kusen unit 12 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 15% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.60%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru
2.00%

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 12.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

30.6% Rusak Sedang

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 24 Kaur
NPSN : 10702788

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Kedataran, Kec. Maje

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.637013199218826, 103.52278533591186

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 10% 0.04 20% 0.12 0% 0.00 0% 0.00 16.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 9% 0.05 0% 0.00 0% 0.00 3.63%

DINDING Batu bata/Partisi 5% 0.01 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.00% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 12 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 17% 0.07 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.68%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru
2.00%

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 12.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

27.2% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 12 Kaur
NPSN : 10701859

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Pardasuka, Kec. Maje

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.802468725063984, 103.4005704227405

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 17% 0.07 12% 0.07 0% 0.00 0% 0.00 14.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 12% 0.07 0% 0.00 0% 0.00 3.78%

DINDING Batu bata/Partisi 7% 0.01 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 18 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 12% 0.05 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.48%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru
2.00%

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 18 18.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

25.6% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 101 Kaur
NPSN : 10702790

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Tanjung Aur, Kec. Maje

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.816523779625435, 103.54734581451174

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 7% 0.03 7% 0.04 0% 0.00 0% 0.00 7.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 18% 0.11 0% 0.00 0% 0.00 4.06%

DINDING Batu bata/Partisi 5% 0.01 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.00% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 18 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 16% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.64%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru
2.00%

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 18 18.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

18.6% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 117 Kaur
NPSN : 10702761

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Trans Parda Suka, Parda Suka, Kec. Maje

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.809520363383427, 103.41467815931851

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 11% 0.04 5% 0.03 0% 0.00 0% 0.00 7.40% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 20% 0.12 0% 0.00 0% 0.00 4.16%

DINDING Batu bata/Partisi 9% 0.02 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.80% 2% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 5.00 0.07 0.00 0.00 0.00 0.08%
Pintu unit 2 0.00 2.00 0.40 0.00 0.00 0.00 0.40%
Kusen unit 12 12.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.30%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 30% 0.12 0% 0.00 0% 0.00 5% 0.05 1.70%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru
2.00%

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 12.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

21.7% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 120 Kaur
NPSN : 10708072

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Arga Mulya, Kec. Maje

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.846997914364205, 103.48299598224548

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 14% 0.06 7% 0.04 0% 0.00 0% 0.00 9.80% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 15% 0.09 0% 0.00 0% 0.00 3.92%

DINDING Batu bata/Partisi 5% 0.01 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.00% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 6.00 0.08 0.00 0.00 0.00 0.10%
Pintu unit 2 0.00 2.00 0.40 0.00 0.00 0.00 0.40%
Kusen unit 12 0.00 12.00 0.40 0.00 0.00 0.00 0.60%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 10% 0.04 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.40%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru
2.00%

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 12.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

22.1% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMP Negeri 16 Kaur
NPSN : 10703002

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Pardasuka, Kec. Maje

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.800201693029978, 103.39890026824814

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 20% 0.08 9% 0.05 0% 0.00 0% 0.00 13.40% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 13% 0.08 0% 0.00 0% 0.00 3.82%

DINDING Batu bata/Partisi 5% 0.01 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.00% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 7.00 0.09 7.00 0.14 0.00 0.00 0.29%
Pintu unit 2 0.00 3.00 0.60 3.00 0.90 0.00 0.00 1.50%
Kusen unit 18 0.00 18.00 0.40 0.00 0.00 0.00 0.60%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 22% 0.09 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.88%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 18 15.00 0.17 0.00 0.00 0.00 0.00 0.67%

28.3% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMP Negeri 5 Kaur
NPSN : 10701791

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Tanjung Baru, Kec. Maje

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.8521011075281955, 103.46949772697982

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 15% 0.06 5% 0.03 0% 0.00 0% 0.00 9.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 17% 0.10 0% 0.00 0% 0.00 4.02%

DINDING Batu bata/Partisi 5% 0.01 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.00% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 18 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 21% 0.08 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.84%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru
2.00%

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 18 18.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

20.8% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMP Negeri 28 SATAP Kaur
NPSN : 10703379

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Air Bacang, Sinar Mulya, Kec. Maje

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.634617802127193, 103.56587233738675

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 25% 0.10 8% 0.05 0% 0.00 0% 0.00 14.80% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 19% 0.11 0% 0.00 0% 0.00 4.11%

DINDING Batu bata/Partisi 5% 0.01 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.00% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 6.00 0.08 6.00 0.12 0.00 0.00 0.25%
Pintu unit 2 0.00 2.00 0.40 2.00 0.60 0.00 0.00 1.00%
Kusen unit 12 0.00 12.00 0.40 0.00 0.00 0.00 0.60%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 15% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.60%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 12.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

29.3% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMP Negeri 33 Kaur
NPSN : 10701793

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Suka Menanti, Kec Maje

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.8077496158354585, 103.50973906808751

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 15% 0.06 12% 0.07 0% 0.00 0% 0.00 13.20% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 25% 0.15 0% 0.00 0% 0.00 4.40%

DINDING Batu bata/Partisi 5% 0.01 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.00% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 6.00 0.08 6.00 0.12 0.00 0.00 0.25%
Pintu unit 2 0.00 2.00 0.40 2.00 0.60 0.00 0.00 1.00%
Kusen unit 12 0.00 12.00 0.40 12.00 0.60 0.00 0.00 1.50%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 14% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.56%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 12.00 0.20 12.00 0.40 0.00 0.00 0.00 2.40%

30.4% Rusak Sedang

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMP Negeri 18 SATAP Kaur
NPSN : 10702998

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Kedataran, Kec. Maje

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.637013199218826, 103.52278533591186

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 14% 0.06 12% 0.07 0% 0.00 0% 0.00 12.80% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 12% 0.07 0% 0.00 0% 0.00 3.78%

DINDING Batu bata/Partisi 7% 0.01 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 5.00 0.07 5.00 0.10 0.00 0.00 0.21%
Pintu unit 2 0.00 2.00 0.40 2.00 0.60 0.00 0.00 1.00%
Kusen unit 12 0.00 12.00 0.40 12.00 0.60 0.00 0.00 1.50%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 15% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.60%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 12.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

28.2% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung