Nama Dosen :
Judul Penelitian :
Nama Mata Kuliah :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………
Keterangan:
Mengetahui,
……………………………………
NIK.