' ^/ / / / /

HIPERTENSI

Pendekatan Klinis
Hipertensi 2259
Hipertensi Primer 2284
Hipertensi pada Penyakit
Ginjal Menahun 2294
Krisis Hipertensi 2300
Hematuria 2302
Proteinuria 2306

I L M U PENYAKIT Edisi VI 2014

 294
PENDEKATAN KLINIS HIPERTENSI
Mohammad Yogiantoro '

PENDAHULUAN Diabetes melitus

Kolesterol total/LDL yang meningkat atau
Hipertensi merupakan manifestasi gangguan kolesterol HDL yang rendah
keseimbangan hemodinamik sistem kardiovaskular, yang Laju filtrasi glomerulus (LFG) < 60 mL/menit
mana patofisiologinya adalah multi faktor, sehingga Riwayat keluarga dengan kematian kardiovaskular
tidak bisa diterangkan dengan hanya satu mekanisme prematur(usia laki-laki kurang dari 55 tahun,
tunggal. Menurut Kaplan hipertensi banyak menyangkut perempuan kurang dari 65 tahun)
faktor genetik, lingkungan dan pusat-pusat regulasi Mikroalbuminuria
hemodinamik. Kalau disederhanakan sebetulnya hipertensi Obesitas (indeks massa tubuh > 30 kg/m^)
adalah interaksi cardiac output (CO) dan total peripheral Inaktifitas fisik
resistence (TPR): Merokok terutama sigaret
Masalahnya iaIah berapa mmHg tekanan darah itu Kerusakan organ sasaran (target organ damage/JOD)
dapat disebut normal, sehingga bila tekanan darah di J a n t u n g : p e m b e s a r a n ventrikel kiri, a n g i n a /
atas harga kesepakatan normal tersebut, maka ia akan prior myocardial infarction, prior coronary
dikatakan sebagai hipertensi (tekanan darah tinggi).^ revascularization, gagal jantung
A d a l e b i h d a r i s e p u l u h guideline yang telah Otak: strok atau transient ischemic attack (TIA),
disosialisasikan di seluruh dunia, tiap negara mempunyai demensia
guideline atau konsensus sendiri-sendiri sesuai dengan Penyakit ginjal kronik
bukti klinis yang mereka yakini, atau berdasarkan suatu Penyakit arteri perifer
kesimpulan studi meta analisa. Maka pendekatan klinis Retinopati
hipertensi hendaknya mengacu kepada guideline yang Sedangkan yang termasuk high/very high risk subjects
ada, yang bukti epidemiologis klinisnya kuat. adalah sebagai berikut:''
Sebagaimana diketahui hipertensi adalah penyebab Tekanan darah sistolik 180 mmHg dan/atau diastolik
kematian nomor satu di dunia, disusul merokok lalu 110 mmHg
dislipidemia. Hipertensi j u g a merupakan faktor risiko Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dengan diastolik
i n d e p e n d e n , sebab terlibat dalam proses terjadinya < 70 mmHg (ISH)
m o r t a l i t a s d a n m o r b i d i t a s dari k e j a d i a n penyakit Diabetes melitus
kardiovaskular (PKV). Jadi hipertensi bukanlah suatu Sindrom metabolik
penanda risiko (risk marker) tapi memang betul-betui 3 faktor risiko kardiovaskular
suatu faktor risiko yang independen.^ Satu atau lebih kerusakan organ berikut:
Selain itu j u g a diketahui ada banyak faktor risiko Hipertrofi ventrikel kiri (LVH strain)
lain yang berperan untuk kejadian komplikasi penyakit P e m e r i k s a a n ultrasonografi terbukti a d a n y a
kardiovaskular, iaIah penebalan dinding arteri karotis atau plak
Faktor risiko mayor Peningkatan penebalan arteri
Hipertensi Peningkatan serum kreatinin
Usia (laki-laki lebih dari 55 tahun, perempuan Penurunan klirens kreatinin atau eGFR
lebih dari 65 tahun) Mikroalbuminuria atau proteinuria
2260 HIPERTENSI

Klinis terbukti mennang ada penyakit kardiovaskular tekanan darah yang normal adalah sebagai berikut (tabel
atau ginjal 1) •.'•'•^
Bila faktor risiko tersebut tidak diintervensi (yaitu Beberapa pasien hanya meningkat tekanan sistoliknya
faktor risiko yang bisa dicegah dan diobati karena nnasih saja disebut isolated systolic hypertension (ISH), atau
mungkin reversibel), maka hipertensi akan berlanjut yang meningkat hanya tekanan diastoliknya saja disebut
menuju penyulit berupa kerusakan-kerusakan di organ isolated diastolic hypertension (IDH). Ada j u g a yang
sasaran yang terkait yang disebut target organ damage disebut white coat hypertension yaitu tekanan darah yang
(TOD). Pendekatan klinis pengobatan hipertensi harus meningkat waktu diperiksa di tempat praktek, sedangkan
meliputi pengendalian tekanan darah sampai kepada tekanan darah yang diukur sendiri {home blood pressure
normotensi, mengendalikan faktor-faktor risiko serta measurement/HBPM) ternyata selalu terukur normal.
mengobati semua TOD yang telah terkena.^ ^^"^^ White coat hypertension dianggap tidak aman.^ Hipertensi
Semua upaya tersebut tentu saja harus mengikuti persisten (sustained hypertension) adalah istilah tekanan
atau mengacu kepada guideline-guideUne yang telah ada darah yang meningkat (hipertensi), baik diukur di klinik
yang telah disepakati. maupun di luar klinik, termasuk di rumah, dan j u g a
selama menjalankan aktivitas harian yang biasa dilakukan.
Walaupun sama-sama meningkat, sering kali tekanan
darah di klinik lebih tinggi dari pada di luar klinik.^
DEFINISI
A d a p u n yang dimaksud hipertensi resisten iaIah
Semua definisi hipertensi adalah angka kesepakatan t e k a n a n d a r a h y a n g tidak m e n c a p a i target n o r m a l
berdasarkan bukti klinis {evidence based) atau berdasarkan meskipun sudah mendapat tiga kelas obat anti hipertensi
konsensus atau berdasarepidemiologi studi meta analisis. yang berbeda dan sudah dengan dosis optimal (salah
Sebab bila tekanan darah lebih tinggi dari angka normal satunya harus diuretik).^
yang disepakati, maka risiko morbiditas dan mortalitas
kejadian kardiovaskular akan meningkat. Yang paling
penting iaIah tekanan darah harus persistens di atas atau EPIDEMIOLOGI
sama dengan 140/90 mmHg."
Persistensi peningkatan di atas 140/90 mmHg ini Hipertensi ditemukan pada semua populasi dengan angka
harus terbukti, sebab bisa saja peningkatan tekanan kejadian yang berbeda-beda, sebab ada faktor-faktor
darah tersebut bersifat transient atau hanya merupakan genetik, ras, regional, sosiobudaya yang juga menyangkut
peningkatan diurnal dari tekanan darah yang normal gaya hidup yang juga berbeda. Hipertensi akan makin
sesuai siklus sirkardian (pagi sampai siang tekanan darah meningkat bersama dengan bertambahnya umur^
meningkat, malam hari tekanan darah menurun, tetapi Hasil analisa The Third National Health and Nutrition
masih dalam batas variasi normal).'* Examination Survey (NHANES III) blood pressure data,
Menurut berbagai guideline, maka definisi-definisi hipertensi dapat dibagi menjadi dua kategori :^

Tabel 1. Definisi dan Klasifikasi Hipertensi Menurut WHO-ISH, ESH-ESC, JNC 7

Tekanan Darah Sistolik Tekanan Darah Diastolik
Klasifikasi tekanan darah
WHO-ISH ESH-ESC JNC-7 WHO-ISH ESH-ESC JNC-7
Optimal <120 <120 <80 <80
Normal <130 120-129 < 120 <85 80-84 <80
Tinggi - normall 130-139 130-139 85-89 85-89
Hipertensi kelas 1 (ringan) 140-159 140-159 90-99 90-99
Cabang: perbatasan 140-149 90-94
Hipertensi kelas 2 (sedang) 160-179 160-179 100-109 100-109
Hipertensi kelas 3 (berat) >180 > 180 > 110 > 110
Hipertensi sistolik terisolasi > 140 > 180 < 90 < 90
Cabang: perbatasan 140-149 < 90
Pre-hipertensi 120-139 80-89
Tahap 1 140-159 90-99
Tahap 2 > 160 > 100
WHO-ISH : World Health Organization-International Society of Hypertension; ESH-ESC : European Society of Hypertension-European
Society of Cardiology, JNC 7 : The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment
of High Blood Pressure
PENDEKATAN KLINIS HIPERTENSI 2261

26% pada populasi muda (umur <. 50 tahun), terutama PATOGENESIS

pada laki-laki (63%) yang biasanya didapatkan lebih
banyak IDH dibanding ISH.
74% pada populasi tua (umur > 50 tahun), utamanya
pada wanita (58%) yang biasanya didapatkan lebih banyak
ISH dibanding IDH.
Hipertensi mengambil porsi sekitar 60% dari seluruh
kematian dunia. Pada anak-anak yang tumbuh kembang
hipertensi meningkat mengikuti dengan pertumbuhan
badan.^
D e n g a n b e r t a m b a h n y a umur, a n g k a kejadian
hipertensi j u g a makin m e n i n g k a t , s e h i n g g a di atas
umur 60 tahun prevalensinya mencapai 65,4%. Obesitas,
sindroma metabolik, kenaikan berat badan adalah faktor
risiko i n d e p e n d e n untuk kejadian hipertensi. Faktor
asupan NaCI pada diet j u g a sangat erat hubungannya
dengan kejadian hipertensi. Mengkonsumsi alkohol,
rokok, stres kehidupan sehari-hari, kurang olah raga juga
berperan dalam kontribusi kejadian hipertensi.^
Bila a n a m n e s a k e l u a r g a ada y a n g d i d a p a t k a n
hipertensi, maka sebelum umur 55 tahun risiko menjadi
hipertensi diperkirakan sekitar empat kali dibandingkan
d e n g a n a n a m n e s a keluarga y a n g tidak d i d a p a t k a n
hipertensi. Setelah umur 55 tahun, semua orang akan
menjadi hipertensi (90%).^
Menurut NHANES 1999-2000, prevalensi tekanan
darah tinggi pada populasi dewasa yang berumur di
atas 20 tahun di Amerika Serikat, adalah sebagai berikut:
normal 38%, pre hipertensi 3 1 % , hipertensi 31%.®
Penyebab-penyebab hipertensi ternyata sangat banyak.
T i d a k bisa d i t e r a n g k a n h a n y a d e n g a n satu f a k t o r
penyebab. Memang betui pada akhirnya kesemuanya itu
akan menyangkut kendali natrium (Na) di ginjal sehingga
tekanan darah meningkat.^
Ada empat faktor yang m e n d o m i n a s i terjadinya
hipertensi :^
1. Peran volume intravaskular
2. Peran kendali saraf autonom
3. Peran renin angiotensin aldosteron (RAA)
4. Peran dinding vaskular pembuluh darah
Peran Volume Intravaskular
Menurut Kaplan tekanan darah tinggi adalah hasil interaksi
antara cardiac output (CO) atau curah jantung (CJ) dan
TPR {total peripheral resistance, tahanan total perifer)
yang masing-masing dipengaruhi oleh beberapa faktor
(Gambar 1 dan 2).^
Volume intravaskular merupakan determinan utama
untuk kestabilan tekanan darah dari waktu ke waktu.
Tergantung keadaan TPR apakah dalam posisi vasodilatasi
atau vasokontriksi. Bila asupan NaCI meningkat, maka
ginjal akan m e r e s p o n s agar e k s k r e s i g a r a m keluar
bersama urine ini juga akan meningkat. Tetapi bila upaya
mengeksresi NaCI ini melebihi ambang kemampuan ginjal,
maka ginjal akan meretensi H^O sehingga volume intra
vaskular meningkat.^

Tekanan darah Curah jantung Resistensi perifer

Hipertensi fcj X fTPR

t Preload t Kontraktilitas Vasokonstriksi

t Denyut Jantung

t Volume Cairan

Sistem saraf Sistem renin

simpatis angiotensin
Retensi Natrium aldosteron

/
Asupan Faktor
Natrium Genetik
berlebih

Gambar 1. Patogenesis hipertensi menurut Kaplan^

2262
Vasokonstriktor
Volume darah ' Angiotensin II
Na+, Aldosterone
TD = CJ : X
Faktor Miokard
Denyut &
Kontraktilitas
Gambar 2. Faktor-faktor pengendalian tekanan darah^
Pada gilirannya CO atau CJ juga akan meningkat.
A k i b a t n y a terjadi e k s p a n s i v o l u m e intra v a s k u l a r ,
sehingga tekanan darah akan meningkat. Seiring dengan
perjalanan waktu T P R j u g a akan meningkat, lalu secara
berangsur CO atau CJ akan turun menjadi normal lagi
akibat autoregulasi. Bila TPR vasodilatasi tekanan darah
akan menurun, sebaliknya bila TPR vasokonstriksi tekanan
darah akan meningkat.^
Peran Kendali Saraf Autonom
Persarafan autonom ada dua m a c a m , yang pertama
iaIah sistem saraf simpatis, yang mana saraf ini yang
akan menstimulasi saraf viseral (termasuk ginjal) melalui
neurotransmiter : katekolamin, epinefrin, maupun
dopamin.^'^°
Sedang saraf parasimpatis adalah yang menghambat
stimulasi saraf simpatis. Regulasi simpatis dan parasimpatis
berlangsung independen tidak dipengaruhi oleh kesadaran
otak, akan tetapi terjadi secara automatis mengikuti siklus
sirkardian.
Ada beberapa reseptor adrenergik yang berada di
jantung, ginjal, otak, serta dinding vaskular pembuluh
darah iaIah reseptor a l , a 2 , 61 dan 62. Belakangan
ditemukan reseptor 63 di aorta yang ternyata kalau
dihambat dengan beta bloker 61 selektif yang baru
(nebivolol) maka akan memicu terjadinya vasodilatasi
melalui peningkatan nitrit oksida (NO).^^
Karena pengaruh-pengaruh lingkungan misalnya
genetik, stres kejiwaan, rokok, dan sebagainya, akan
terjadi aktivasi sistem saraf simpatis berupa kenaikan
HIPERTENSI
Faktor Humoral
Vasodilator
Katekolamine Prostaglandin &
Kinins
TPR Faktor Lokal
pH, Hypoxia
Faktor Saraf
a Adrenergik - Konstriksi
6 Adrenergik - Dilatasi
katekolamin, nor epinefrin (NE) dan sebagainya.
Selanjutnya neurotransmiter ini akan meningkatakan
denyut j a n t u n g {Heart Rate) lalu diikuti kenaikan CO
atau CJ, sehingga tekanan darah akan meningkat dan
akhirnya akan mengalami agregrasi platelet. Peningkatan
nerotransmiter NE ini mempunyai efek negatif terhadap
jantung, sebab di jantung ada reseptor a l , 6 1 , 62, yang
akan memicu terjadinya kerusakan miokard, hipertrofi
dan aritmia dengan akibat progresivitas dari hipertensi
aterosklerosis.
Karena pada dinding p e m b u l u h darah j u g a ada
reseptor a l , maka bila NE meningkat hal tersebut akan
memicu vasokonstriksi (melalui reseptor a l ) sehingga
hpertensi aterosklerosis juga makin progresif
Pada ginjal NE juga berefek negatif, sebab di ginjal ada
reseptor 61 dan a l yang akan memicu terjadinya retensi
natrium, mengaktivasi sistem RAA,memicu vasokonstriksi
pembuluh darah dengan akibat hipertensi aterosklerosis
juga makin progresif
Gambar 3 dan 4 dapat dipakai untuk mendalami
pemahaman peran aktivitas NE saraf simpatis lebih lanjut.
Selanjutnya bila NE kadarnya tidak pernah normal
maka s i n d r o m a hipertensi aterosklerosis j u g a akan
berlanjut makin progresif menuju kerusakan organ target/
target organ damage (TOD).^^°
Peran Sistem Renin Angiotensin Aldosteron
(RAA)
Bila tekanan darah menurun maka hal ini akan memicu
refleks baroreseptor. Berikutnya secara fisiologis sistem
PENDEKATAN KLINIS HIPERTENSI 2263

Faktor Genetik Gaya hidup Diet

Stres kejiwaan kronis Stres fisik akut

Kadar katekolamin

> Denyut ^ Curah <> Hiper < ' Agregasi

Jantung Jantung tensi Platelet

Gambar 3, Faktor-faktor penyebab aktivasi sistem saraf simpatis

Efek Negatif Kardiak Efek Negatif Vaskular Efek Negatif Ginjal

T, T, t, t,

\ 1 /
Kerusakan Miokard
Hipertrofi Vasokonstriksi •*— Retensi Natrium
Aritmia

Hipertensi Aterosklerosis makin Progresif

Gambar 4. Patofisiologi NE memicu progresivitas hipertensi aterosklerosis

RAA akan dipicu mengikuti kaskade seperti yang tampak
pada gambar di bawah ini, yang mana pada akhirnya renin
akan disekresi, lalu angiotensin I (A I), angiotensin II (A II),
dan seterusnya sampai tekanan darah meningkat kembali.
Begitulah secara fisiologis autoregulasi tekanan darah
terjadi melalui aktifasi dari sistem RAA (Gambar 5).^
A d a p u n proses p e m b e n t u k a n renin dimulai dari
p e m b e n t u k a n a n g i o t e n s i n o g e n y a n g dibuat di hati.
Selanjutnya a n g i o t e n s i n o g e n akan dirubah menjadi
angiotensin I oleh renin yang dihasilkan oleh makula
densa apparat juxta glomerulus ginjal. Lalu angiotensin
I akan dirubah menjadi angiotensin II oleh enzim ACE
{angiotensin converting enzyme). Akhirnya angiotensin II ini
akan bekerja pada reseptor-reseptor yang terkait dengan
tugas proses fisiologinya iaIah di reseptor A T I , AT2, AT3,
AT4. Gambar 6 dan 7 berikut akan lebih memperjelas
keterangan ini.^
Faktor risiko y a n g tidak d i k e l o l a a k a n m e m i c u
sistem RAA. Tekanan darah makin meningkat, hipertensi
aterosklerosis makin progresif. Ternyata yang berperan
utama untuk memicu progresifitas iaIah angiotensin II,
bukti uji klinisnya sangat kuat. Setiap intervensi klinik
pada tahap-tahap aterosklerosis kardiovaskular kontinum
ini terbukti selalu bisa menghambat progresifitas dan
2264 HIPERTENSI

Aktivasi refleks Tekanan darah/ iTekanan

baroreseptor volume Intravaskular arteri renalis

T Aktivasi saraf Barore septor

simpatis rerlal

1r

Stimulasi b e t a l -
adrenergik

Gambar 5. Autoregulasi tekanan darah terkait dengan sistem RAA

Angiotensinogen Renin

J L
dibuat di hati disekresi ginjal

Angiotensin converting
Darah Renin enzyme (ACE)

Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II Aldosterone

Stimulasi Aktivasi Vasokonstriksi

faktor simpatis otot polos
pertumbuhan vaskular

Gambar 6. Proses angiotensinogen berubah menjadi angiotensin II (sistem RAA)

PENDEKATAN KLINIS HIPERTENSI 2265

Angiotensinogen

Renin
1
Angiotensin I

ACE
i Adrenal

Vaskular

Angiotensin II Miokard

Ginjal

SSP

Gambar 7. Peran angiotensin II pada reseptor ATI di organ-organ yang terkait, yang
akan bergilir rusak seperti efek domino

Rangkaian kejadian kardiovaskular:

Peran faktor risiko dan angiotensin II

Remodelling
Dilatasi ventrikel/
Infark m i o k a r d disfungsi kognitif
d a n stroke
Gagal j a n t u n g kongestif/
Aterosklerosis, s t r o k e seTcunder
d a n hipertrofi V
v e n t r i k u k a r kiri Penyakit j a n t u n g
s t a d i u m akhir,
k e r u s a k a n otalc,
dan demensia
F a k t o r risiko:
Hipertensi, diabetes,'
obesitas, merokok, usia Kematian kardio/
Serebrovaskular

Intervensi pada poin apapun sepanjang rantai kejadian dapat mengubah

perkembangan penyakit kardiovaskular dan menyediakan kardioproteksi
Efek t a m b a h a n f a k t o r r e s i k o t e l a h d i p e r l i h a t k a n p a d a risiko k e j a d i a n k a r d i o v a s k u l a r

Dzau VJ. et a l Circulation 2006:114 2850-2870; Figui

Am Heart J 1991;121:1244-1263. Yusuf S. el al. Lancet

Gambar 8. Peran angiotensin II dalam progresivitas hipertensi aterosklerosis, the

disease cardiovascular continuum

menurunkan risiko kejadian kardiovaskularJ^^^^''
Dengan memahami kaskade sistem RAA ini maka titik
tangkap berbagai obat anti hipertensi bisa dengan mudah
dipahami (Gambar 9).'^
Peran Dinding Vaskular Pembuluh Darah
Hipertensi adalah the disease cardiovascular
penyakit yang berlanjut terus menerus sepanjang umur.
Paradigma yang baru tentang hipertensi dimulai dengan
disfungsi endotel, lalu berlanjut menjadi disfungsi vaskular,
vaskular biologi berubah, lalu berakhir dengan TOD.^^
Mungkin hipertensi ini lebih cocok menjadi bagian
dari salah satu gejala sebuah sindroma penyakit yang
akan kita sebut sebagai "the atherosclerotic syndrome" atau
"the hypertension syndrome", sebab pada hipertensi sering
disertai gejala-gejala lain berupa resistensi insulin, obesitas,
mikroalbuminuria, gangguan koagulasi, gangguan toleransi
glukosa, kerusakan membran transport, disfungsi endotel,
dislipidemia, pembesaran ventrikel kiri, gangguan simpatis
continuum, parasimpatis. Aterosklerosis ini akan berjalan progresif dan
berakhir dengan kejadian kardiovaskular^^^^
Bonetti et al berpendapat bahwa disfungsi endotel
merupakan sindrom klinis yang bisa langsung berhubungan
d e n g a n dan dapat m e m p r e d i k s i p e n i n g k a t a n risiko
kejadian kardiovaskular^^
Progresivitas sindrom aterosklerotik ini dimulai
2266 HIPERTENSI

Reseptor (Pro)renin

DRI

t ) Prorenin Reniri

T
B-bloker
Angiotensinogen
ACE h ACE-I

A n g j j ) c ^ Ang III [ = > Ang IV

ARB

AT^R AT,R

Gambar 9. Titik tangkap berbagai obat anti hipertensi yang bekerja di sistenn RAA

d e n g a n faktor risiko y a n g tidak dikelola, a k i b a t n y a
hemodinannika tekanan darah makin berubah, hipertensi
makin meningkat serta vaskular biologi berubah, dinding
p e m b u l u h darah makin menebal dan pasti berakhir
dengan kejadian kardiovaskular.^^
Dikenal ada faktor risiko tradisional dan non tradisional
yang bila bergabung dengan faktor-faktor lokal atau yang
lain serta faktor genetik maka vaskular biologi akan berubah
menjadi makin tebal karena mengalami kerusakan berupa
lesi vaskular dan remodeUing, antara lain akibat: inflamasi,
vasokonstriksi, trombosis, ruptur plak/erosi.^^
Dikenal pula faktor risiko baru selain angiotensin II,
iaIah Ox-LDL, ROS {radical oxygen species), homosistein,
CRP serta masih ada lagi yang lain. ^®
Kesimpulannya faktor risiko yang banyak ini harus
dikelola agar aterosklerosis tidak progresif sehingga risiko
kejadian kardiovaskular bisa dicegah/diturunkan.
Faktor risiko y a n g paling d o m i n a n memegang
peranan untuk progresivitas ternyata tetap dipegang oleh
angiotensin 11.^°^^ Bukti-bukti klinis sudah mencapai tingkat
evidence A, bahwa bila peran angiotensin II dihambat oleh
ACE-inhibitor{AC£-\) atau angiotensin receptor blocker {ARB),
risiko kejadian kardiovaskular dapat dicegah/diturunkan
secara meyakinkan.^^"" WHO 2003 menetapkan bahwa

Faktor risiko tradisional

Faktor risiko Predisposisi

non tradisional genetik

Faktor tidak
Faktor Lokal
diketahui

Disfungsi Endotel: Risiko dari semua faktor risiko

f
I 1
Lesi vaskular Ruptur/erosi
Inflamasi Vasokonstriksi Trombosis
plak
dan remodelling

® ® ® ® 0
Gambar 10. Disfungsi endotel adalah risiko akibat semua faktor risiko
PENDEKATAN KLINIS HIPERTENSI 2267

faktor risiko yang paling banyak menyebabkan
death iaIah hipertensi (7,1 juta kematian).^
Hipertensi sudah diakui sebagai penyebab utama
aterosklerosis. Sedangkan aterosklerosis sendiri adalah
penyebab tiga per empat semua kematian penyakit
kardiovaskular (PKV).^
Secara skematis dapat dilihat pada gambar 10, yang
mana disfungsi endotel adalah merupakan risiko akibat
adanya semua faktor risiko.^*
Penanda adanya disfungsi endotel dapat dilihat di
retina mata dan dapatjuga dilihat di ginjal (glomerulus),
yaitu bilamana ditemukan mikroalbuminuria
pemeriksaan urin, dengan keterangan seperti gambar
1 1 22,24.25,26,27
Kesimpulannya hipertensi adalah hanya salah satu
gejala dari sebuah sindroma yang akan lebih sesuai
bila disebut sebagai sindroma hipertensi aterosklerotik
(bukan merupakan penyakit tersendiri), kemudian akan
memicu pengerasan pembuluh darah sampai terjadi
kerusakan target organ terkait. Awalnya memang hanya
Kerusakan Permeabilitas Dinding Endotel
Faktor Risiko Kardiovaskular
premature berupa faktor risiko. Tetapi bila faktor-faktor risiko ini tidak
diobati maka akan memicu gangguan hemodinamik dan
gangguan vaskular biologi seperti yang nampak pada
gambar IZ.^^^e
Dengan demikian maka konsep pengobatan hipertensi
menjadi seperti berikut
1. Pencegahan primer : mengobati semua faktor risiko
yang reversibel.
2. Pencegahan sekunder:
mengobati kelainan non hemodinamik {beyond
blood pressure lowering) yaitu kelainan disfungsi
pada endotel dan disfungsi vaskular
mengobati kelainan hemodinamik dengan obat
anti hipertensi sesuai guideline dengan mono-
terapi m a u p u n kombinasi yang d i s e s u a i k a n
dengan compelling indications antara lain sebagai
berikut:
penurunan tekanan darah sampai 140/90 mm
Hg pada semua penderita hipertensi yang
tidak berkomplikasi
penurunan tekanan darah sampai 130/80 mm
Hg pada penderita diabetes dan penyakit
ginjal kronik (risiko tinggi)
penurunan tekanan darah sampai 125/75 mm
Hg pada penderita proteinuria > 1 g/hari
3. Pencegahan tersier : mengobati kerusakan target
organ

t Patut dicatat bahwa menurut Laragh, mekanisme

Genetik etnis
Hipertensi
Merokok hipertensi ada dua bentuk iaIah pada pasien muda
Usia
Obesitas
hipertensinya karena kadar renin yang tinggi {high renin),
• Vaskular • Diabetes Mellitus sedang pada orang tua hipertensinya disebabkan karena
• Sistemik • Hiperlipidemia
kadar renin yang rendah {low renin) (Gambar 13 dan
HIperurlsemla
Menopause 14)29,30
Gaya hidup
Hiperhomoslsteinemla Maka dari itu pada pasien hipertensi usia muda
Kerusakan Dinding
Vaskular (Aterosklerosis) {younger hypertension) obatnya iaIah A (ACE-I dan ARB)
dan B (beta bloker). Sedang pada pasien tua dengan
Gambar 11. Bahwa faktor-faktor risiko telah merusak endotel, hipertensi {erderly hypertension) obatnya iaIah C {calcium
dapat dilihat adanya mikroalbuminuria dan retinopati channel blocker) dan D {diuretic)}

Genetik etnis
Hipertensi ETIOLOGI
Merokok
Usia
Obesitas
Diabetes melitus
Hemodinamik Teka
Darah Berubah
Hipertensi disebut primer bila penyebabnya tidak diketahui
Hiperlipidemia
Hiperrurisemia
{meningkat )
(90%), bila ditemukan sebabnya disebut sekunder (10%)).
Menopause
Gaya hidup Biologi Dinding Penyebabnya antara lain
Hiperhomosisteinemia Vaskuler Berubah
Kerusakan dinding
vaskular
penyakit : penyakit ginjal kronik, sindroma cushing,
(Aterosklerosis)
koarktasi aorta, obstuctive sleep apnea, penyakit
paratiroid, feokromositoma, aldosteronism primer,
penyakit renovaskular, penyakit tiroid
Faktor
RA Risiko R/Area Uji Klinis R/f^ obat-obatan :
prednison, fludrokortison, triamsinolon
Gambar 12. Konsep pencegahan primer, sekunder dan tersier pada amfetamin/anorektik: phendimetrazine,
hipertensi aterosklerosis, the disease cardiovascular continuum phentermine, sibutramine
2268 HIPERTENSI

High renin Low renin

Perbedaan patofisiologi

o
(Dry vasocontriction ) (Wet vasocontriction)

Arterioles
o
Lebih tinggi Resistensi perifer Tinggi
Tinggi Aldosteron Rendah ke tinggi
Rendah Volume plasma Tinggi
Rendah Curah jantung Tinggi
Tinggi Hematokrit Rendah
Tinggi Urea Rendah
Tinggi Viskositas darah Rendah
Rendah Perfusi jaringan Tinggi
Ya Hipotensi postural Tidak

Hipertensi esensial high renin Hipertensi esensial low renin

Contoh klinis
Hipertensi nnalgina dan renovaskuler Aldosteron primer

(+) Stroke
Sekuele vaskular (-)
(+) Serangan jantung (-)
(+) Kerusakan ginjal
(-)
(+) Ensefalopati retinopati (-)

(+) ACE -1 (-)

Terapi (-)
(+) Beta bloker
(-) CCB (+)
(-) Diuretik (+)
(-) Alfa bloker (+)

Gambar 13. Perbedaan mekanisme tekanan darah tinggi menurut Laragh antara hipertensi muda
dan hipertensi tua

PRA Na*
V Hipertensi malgina V
A i Renovaskular unilateral 0
Tinggi Rendah
S Hipertensi esensial tiigh renin L
0 Feokromositoma U
K Hipertensi esensial medium-renin ^A
O Renovaskuler biilateral E
Sedang Normal
N Hiperaldosteronisme primer
S
T
R

Rendah 1 Tinggi
K
S
1

R/ A + B R/C + D
TD Normal = (PRA) X (Na* ? Volume)

UMUR
r " " 1
Muda Tua
RENIN
(<55) (>55)
Gambar 14. Spektrum volume pada penderita hipertensi muda dan hipertensi tua

antivascular endothelin growth factor agents b r o m o k r i p t i n , buspirone, carbamazepine,

estrogen: biasanya kontrasepsi oral clozapine, ketamin, metoklopramid
calcineurin inhibitors: siklosporin, tacrolimus makanan : sodium, etanol, licorice
dekongestan: phenylpropanolamine & analog obat jalanan yang mengandung bahan-bahan sebagai
erythropoiesis stimulating agents: erythropoietin, berikut: cocaine, cocaine withdrawal, ephedra alkaloids
darbepoietin (e.g., ma-huang), "herbal ecstasy", phenylpropanolamine
NSAIDs, COX-2 inhibitors, venlafaxine, bupropion, analogs, nicotine withdrawal, anabolic steroids, narcotic
PENDEKATAN KLINIS HIPERTENSI 2269

withdrawal, methylphenidate, phencyclidine, ketamin, perlu diperhatikan pada saat melakukan pengukuran TD
ergot-containing herbal products adalah:^^
1. Untuk mengukurTD terdapat 3jenis sphygmomano-
meter, yaitu manometer aneroid (kurang akurat bila
DIAGNOSIS digunakan berulang-ulang), manometer elektronik
(juga kurang akurat) dan manometer merkuri/air raksa
Pada umumnya penderita hipertensi tidak mempunyai (ingat merkuri dapat mencemari lingkungan). Gunakan
keluhan. Hipertensi adalah the silent killer Penderita manset dengan ukuran inflatable bag; (karet yang ada
baru mempunyai keluhan setelah mengalami komplikasi di bagian dalam manset) yang sesuai, yaitu lebar±40%
di TOD. Secara sistematik anamnesa dapat dilaksanakan dari lingkar lengan (rata-rata pada orang dewasa 12-14
sebagai berikut cm) dan panjang + 60—80% lingkar lengan, sehingga
cukup panjang untuk melingkupi lengan.
Anamnesis 2. Pasang manset pada lengan atas d e n g a n pusat
Anamnesis meliputi inflatable bag di atas arteri brakhialis (pada sisi dalam
1. lama menderita hipertensi dan derajat tekanan darah lengan atas) dan sisi bawah manset + 2,5 cm di atas
2. indikasi adanya hipertensi sekunder fossa antecubiti.
keluarga dengan riwayat penyakit ginjal (ginjal 3. Posisi lengan penderita sedikit fleksi pada siku, lengan
polikistik) harus disangga (dengan bantal, meja atau benda lain
adanya penyakit ginjal, infeksi saluran kemih, yang stabil), pastikan bahwa manset setinggi jantung.
hematuri, pemakaian obat-obat analgesik dan Cari arteri brakhialis, biasanya sedikit medial dari
obat/bahan lain tendon bisep.
episode berkeringat, sakit kepala, kecemasan, 4. Lakukan pemeriksaan palpasi tekanan darah sistolik
palpitasi (feokromositoma) (TDS) yaitu ibu jari atau jari-jari lain diletakkan di atas
episode lemah otot dan tetani (aldosteronisme) arteri brakhialis, manset dipompa/ dikembangkan
3. faktor-faktor risiko sampai ± 30 mmHg di atas tingkat di mana pulsasi
riwayat hipertensi atau kardiovaskular pada mulai tidak teraba, kemudian manset pelan-pelan
pasien atau keluarga pasien dikendurkan dan akan didapatkan TDS yaitu saat
riwayat hiperlipidemia pada pasien atau keluarga- pulsasi mulai teraba kembali.
nya 5. Selanjutnya stetoskop (bagian bell) diletakkan di atas
r i w a y a t d i a b e t e s m e l i t u s pada p a s i e n atau arteri brakhialis, manset dipompa kembali sampai
keluarganya ± 30 mmHg di atas harga palpasi TDS, kemudian
kebiasaan merokok manset dikendurkan pelan-pelan (kecepatan 2-3
pola makan mmHg/detik), tentukan TDS (mulai terdengar suara)
kegemukan, intensitas olah raga dan tekanan darah diastolik atau TDD (suara mulai
kepribadian menghilang).
4. gejala kerusakan organ 6. Pengukuran TD harus dilakukan pada lengan (arteri
otak dan mata : sakit kepala, vertigo, gangguan brakhialis) kanan dan kiri, setidaknya pernah dilakukan
penglihatan, transient ischemic attacks, defisit walaupun sekali saja. Normal antara kanan dan kiri
sensoris atau motoris terdapat perbedaan 5-10 mmHg. Bila ada perbedaan
jantung : palpitasi, nyeri dada, sesak, bengkak > 10-15 mmHg perlu dicurigai adanya kompresi atau
kaki, tidur dengan bantal tinggi (lebih dari 2 obstruksi arteri pada sisi yang TD-nya lebih rendah.
bantal) 7. Pada penderita yang mendapat obat antihipertensi
ginjal : haus, poliuria, nokturia, hematuri, dan ada riwayat pingsan atau postural dizziness, atau
hipertensi yang disertai kulit pucat anemis pada penderita dengan dugaan hipovolemik, TD
arteri perifer : ekstremitas dingin, klaudikasio diukur pada posisi tidur, duduk, dan berdiri (kecuali
intermiten ada kontraindikasi). Normal dari posisi horisontal ke
5. pengobatan anti hipertensi sebelumnya posisi berdiri akan menyebabkan TDS sedikit menurun
6. faktor-faktor pribadi, keluarga dan lingkungan atau tidak berubah dan TDD sedikit meningkat. Bila
saat berdiri TDS turun 8i 20 mm Hg, apalagi disertai
Pemeriksaan Fisis adanya keluhan, menunjukkan adanya hipotensi
Pengukuran tekanan darah (TD) dilakukan pada penderita ortostatik (postural). TDD juga bisa turun. Penyebabnya
yang dalam keadaan nyaman dan relaks, dan dengan adalah obat, hipovolemia, terlalu lama tirah baring dan
tidak t e r t u t u p / t e r t e k a n pakaian. Beberapa hal yang gangguan sistem saraf autonom perifer
2270
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang pasien hipertensi terdiri dari: tes
darah rutin, glukosa darah (sebaiknya puasa), kolesterol
total serum, kolesterol LDL dan HDL serum, trigliserida
serum (puasa), asam urat serum, kreatinin serum, kalium
serum, hemoglobin dan hematokrit, urinalisis (uji carik
celup serta sedimen urin), elektrokardiogram.
Beberapa pedoman penanganan hipertensi
menganjurkan tes lain seperti : ekokardiogram, USG
karotis (dan femoral), C-reactiveprotein, mikroalbuminuria
atau perbandingan albumin/kreatinin urin, proteinuria
kuantitatif (jika uji carik positif), funduskopi (pada
hipertensi berat).^^
Evaluasi pasien hipertensi juga diperlukan untuk
menentukan adanya penyakit penyerta sistemik, yaitu:
aterosklerosis (melalui pemeriksaan profil lemak),
diabetes (terutama pemeriksaan gula darah), fungsi ginjal
(dengan pemeriksaan proteinuria, kreatinin serum, serta
memperkirakan laju filtrasi glomerulus).^^
Pemeriksaan Kerusakan Organ Target
Pada pasien hipertensi, beberapa pemeriksaan untuk
menentukan adanya kerusakan organ target dapat
dilakukan secara rutin, sedang pemeriksaan lainnya hanya
dilakukan bila ada kecurigaan yang didukung oleh keluhan
dan gejala pasien. Pemeriksaan untuk mengevaluasi
adanya kerusakan organ target meliputi ^ :^
1. jantung : pemeriksaan fisik, foto polos dada (untuk
melihat pembesaran jantung, kondisi arteri intra
toraks dan sirkulasi pulmoner), elektrokardiografi
(untuk deteksi iskemia, gangguan konduksi, aritmia,
serta hipertrofi ventrikel kiri), ekokardiografi
2. pembuluh darah : pemeriksaan fisik termasuk per-
hitungan pu/se pressure, ultrasonografi (USG) karotis,
fungsi endotel
3. otak : pemeriksaan neurologis, diagnosis stroke
ditegakkan dengan menggunakan cranial computed
tomo-graphy (CT) scan atau magnetic resonance
imaging (MRI) (untuk pasien dengan keluhan
gangguan neural, kehilangan memori atau gangguan
kognitif)
4. mata : funduskopi retina
5. fungsi ginjal: pemeriksaan fungsi ginjal dan penentuan
adanya proteinuria/mikro-makroalbuminuria serta
rasio albumin kreatinin urin, perkiraan laju filtrasi
glomerulus, yang untuk pasien dalam kondisi stabil
dapat diperkirakan dengan menggunakan modifikasi
rumus dari Cockroft-Gault sesuai dengan anjuran
National Kidney Foundation (NKF) yaitu :
Klirens kreatinin* =
(140 - umur) x berat badan x (0,85 untuk perempuan)
72 X kreatinin serum
(* glomerulus filtration rote/laju filtrasi glomerulus (GFR)
dalam ml/menit/1,73 m^)
HIPERTENSI
PENATALAKSANAAN
WHO memberi rekomendasi diuretik dosis kecil sebagai
pilihan pertama untuk pengobatan hipertensi dengan
alasan sangat cosf effective. JNC 7 menawarkan guideline
kepada dokter-dokter sibuk khususnya di Amerika dalam
dua versi; pertama versi pemahaman cepat (rekomendasi
evidence base), kedua naskah lengkap yang berisi alasan-
alasan rasional yang komprehensive berdasarkan evidence
base. JNC 7 juga menyederhanakan klasifikasi hipertensi
yang lebih simpel. Disitu dicantumkan harga normal
normotensi, prehipertensi, stage 1 dan stage 2. Prehipertensi
didefinisikan sebagai sistolik antara 120-139 mmHg dan
diastolik 80-89 mmHg. Pada golongan prehipertensi ini
perlu digalakkan program pencegahan dengan memperbaiki
gaya hidup agar tidak menuju kepada komplikasi PKV.
Direkomendasikan pilihan obat pertama antihipertensi
adalah golongan thiazid, dapat dikombinasi dengan
golongan antihipertensi lain, terutama apabila ada situasi
yang disebut dengan high risk condition, atau yang disertai
compelling indications.^ Update JNC 7 akan dilaksanakan
tahun ini atau tahun depan. Di tahun 2003 European Society
of Hypertension (ESH) dan European Society of Cardiology
(ESC) memben guideline hipertensi yang berisi rekomendasi
untuk pengobatan dan kriteria-kriteria diagnostik khusus
untuk masyarakat Eropa." Tahun 2007 dilakukan update,
kemudian berdasarkan studi ADVANCE {Action in Diabetes
and Vascular Disease: Preterax and Diamicron-MR Controlled
Evaluation), LIFE {Losartan intervention For Endpoint reduction
in hypertension), dan ONTARGET {The ONgoing Telmisartan
Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial)
dua tahun kemudian direapresiasi dan dipublikasikan pada
tahun 2009."3435,36
Semua guideline pada umumnya sepakat dan sama
untuk target tekanan darah normal adalah 120/80 mmHg.
Pengobatan selalu dimulai dengan cara modifikasi gaya
hidup, kemudian dilanjutkan dengan farmakoterapi secara
individualistik sesuai dengan komorbid atau compelling
indications yang ada pada penderita. Untuk low and moderate
risk target tekanan darah < 140/90 mmHg. Untuk high and
very high risk {diabetes and renal disease) target tekanan
darah < 130/80 mmHg, dan tidak lupa mengobati TOD."
Hipertensi tanpa penyulit bisa diberikan monoterapi.
JNC 7 menganjurkan thiazide sebagai pilihan pertama.
Monoterapi bisa mencapai target tekanan darah normal
sekitar 40%. Dengan kombinasi dua obat atau lebih dapat
mencapai target tekanan darah normal lebih dari 80%.
Bila hipertensi disertai penyulit berupa adanya TOD atau
tergolong high and very high risk group hypertension,
maka pengobatan disesuaikan dengan tabel compelling
indications (lihat tabel 2).^^"
Berikut adalah guideline-guideline yang digunakan
di berbagai negara, untuk dipakai sebagai kompilasi dan
PENDEKATAN KLINIS HIPERTENSI 2271

referensi. Sesuai dengan tujuan pencapaian target tekanan
d a r a h , nnaka m a s i n g - m a s i n g guideline
rekomendasi (tabel 3).23,5,26,37
Bila hipertensi tidak berkomplikasi
hypertension) maka rata-rata semua guideline
targetnya iaIah 140/90 mmHg. Akan tetapi bila hipertensi
disertai diabetes mellitus atau penyakit ginjal kronis target
tekanan darah harus kurang dari 130/80 mmHg. Sedang
obat pilihan pertama menurut berbagai guideline
pada tabel 4."'3"8"
Kebanyakan dokter di Indonesia mengikuti guideline
JNC 7 (Gambar 15).3
Sedangkan target tekanan darah menurut
AHA 2007 untuk high risk hypertension harus lebih agresif
memberikan menurunkan tekanan darah (tabel 5)."°
Tabel 5. Target rekomendasi tekanan darah menurut
{unconnplicated guideline AHA 2007 untuk high risk hypertension
sepakat Selanjutnya pengobatan hipertensi menurut guideline
ESH-ESC 2007 harus berdasarkan stratifikasi faktor risiko
(Tabel 6), kemudian dihitung faktor-faktor risiko yang
dimiliki.33
seperti Istilah added risk, iaIah untuk mereka yang diindikasikan
dengan high risk atau yang dengan indikasi yang memaksa
{compelling indications) misalnya pasien normo tensi tetapi
sudah menderita kelainan kardiovaskular atau penyakit
guideline ginjal kronik maka pasien termasuk very high added risk}^

Tabel 2. Rekomendasi Pengobatan Hipertensi yang Disesuaikan dengan Indikasi yang Memaksa {compelling indication)
Menurut WHO-ISH 2003, ESH-ESC 2007/2009, JNC 7 2003:
Indikasi WHO-ISH 2003 ESH-ESC 2007/2009 JNC 7 2003
Pasien usia lanjut dengan Diuretik, DPHCCB Diuretik, CA Diuretik tiazid saja atau dikombinasikan
hipertensi sistolik dengan salah satu dari kelas obat
berikut (ACEIs, ARBs, BBs, CAs)
Pasca infark miokardium ACEI, BB BB, ACEI, ARB BB, ACEI, Anti-aldosterone
Disfungsi ventrikel kiri ACEI ACEI ACEI, BB, diuretik
gagal jantung kongestif D i u r e t i k , B B Diuretik, BB, ACEI, ARB, Diuretik tiazid, BB, ACEI, ARB, Anti-
Spironolakton Anti -aldosterone aldosterone agents
pasca stroke ACEI+diuretik, diuretik Obat antihipertensi Diuretik tiazid,, ACEI
apapun
Penyakit ginjal ACEI, ARB ACEI, ARB ACEI, ARB
Hipertrofi ventrikel kiri ARB ACEI, CA, ARB ACEI, diuretik, ARB
Penyakit arteri perifer Tidak tersedia CA Kelas obat manapun dapat dipakai
untuk sebagian besar pasien
Aterosklerosis asimptomatik Tidak tersedia CA, ACEI Tidak tersedia
Takiaritmia/fibrilasi Tidak tersediaa BB BB
ESRD/proteinuria Tidak tersedia ACEI, ARB, loop diuretics Tidak tersedia
Mikroalbuminuria Tidak tersedia ACEI, ARB Tidak tersedia
Angina pektoris Tidak tersedia BB, CA BB, CA
Diabetes Tidak tersedia ACEI, ARB Diuretik thiazide, BB, ACEI, ARB, CA
DHPCCB = Dihydropyridine calcium channel-blockers; BB = b-Blockers; ACEI = Angiotensin
Converting enzyme inhibitors; ARB = Angiotensin receptor blockers; CA = Calcium antagonists;
Ml = Myocardial infarction

Tabel 3. Target Tekanan Darah yang Harus Dicapai dari Berbagai Guideline
Guidelines Hipertensi Tidak Berkomlikasi Diabetes Penyakit Ginjal Kronik
USA (JNC VII [2003]) <140/90 mmHg <130/80 mmHg < 130/80 mmHg
Eropa (ESH 2007) <140/90mmHg <130/80 mmHg < 130/80 mmHg
Atau lebih rendah
Cina (CSH 2005) <140/90 mmHg <130/80 mmHg < 130/80 mmHg
(TDS <. 150 mmHg untuk usia tua)
WHO-ISH 2003 TDS < 140 mmHg < 130/80 mmHg < 130/80 mmHg
BHS IV 2004 <140/85 mmhg <130/80 mmHg < 130/80 mmHg
2272 HIPERTENSI

Tabel 4. Pilihan Pertama Obat Anti Hipertensi, Menurut: JNC 7, ESH-ESC 2007, WHO-ISH 2003, BHS-NICE 2006, BHS-
NICE 2011
WHO-ISH BHS-NICE BHS-NICE
JNC 7 ESH-ESC 2007
2003 2006 2011
Thiazid Diuretik Salah satu Diuretik dosis rendah A/CD A atau C
(AAB,C,D)
2 obat kombinasi 2 obat kombinasi . . .
Sesuai indikasi yang Sesuai indikasi yang Sesuai indikasi yang Sesuai indikasi yang Sesuai indikasi yang
memaksa memaksa memaksa memaksa memaksa

JNC VII 2003, ESH-ESC 2007, WHO-ISH 2003, BHS-NICE 2006, BHS-NICE 2011

< Perubahan Gaya Hidup

>
Belum mencapi tekanan darah target (< 140/90 mmHg)
(<130/80 mmHg untuk pasien dengan
diabetes atau penyakit ginjal kronik

< Pilhan Obat Awal

>
Tanpa indikasi Dengan indikasi
yang berarti yang berarti

Hipertensi
Stadium 1
(TD sistolik 140-159 atau
TD diastolik 90-99 mmHg)
diuretik tiazid diberikan untuk
sebagian besar .kasus
Penggunaan ACEI, ARB, BB, CCb,
dapat dipertimbangkan atau
diberikan dalam bentuk kombinasin
Hipertensi
Stadium 2
(TD Sistolik > 160 atau
TD Diastolik > 100 mmHg).
Kombinasi dua obat dipakai
untuk sebagian besar kasus
(biasanya diuretic tipe tiazid dan
ACEI, atau ARB atau BB atau CCB
Obat-obat untuk indikasi
yang berarti (lihat Tabel 12)
Mohon diperiksa lagi
apa benar sesuai dengan tabel 12
Obat anti hipertensi lainnya
(diuretic, ACEI, ARB, BB, CCB)
bila perlu

< Belum mencapai

tekanan darah target >
Optimalisasikan dosis atau berikan obat tambahan
hingga tekanan darah target tercapai
Pertimbangkan konsultasi dengan dokter spesialis hipertensi

Gambar 15. Algoritme pengobatan hipertensi menurut guideline J N C 7

PENDEKATAN KLINIS HIPERTENSI 2273

Selanjutnya ikuti algoritme pengobatan hipertensi
menurut guideline ESH-ESC 2007 yang mana merupakan
hasil revisi tahun 2003, iaIah bila hipertensi sudah termasuk
high atau very high CV risk maka dianjurkan pengobatan
langsung dengan dua obat atau lebih (Gambar 16).^^
Skema pada gambar 17 adalah strategi terapi ABCD
hipertensi menurut BHS IV. Sebenarnya terapi ABCD ini
mengikuti konsep Laragh yang mana bila pasien hipertensi
usia muda, maka obatnya A (ACE-I dan ARB) dan BB
(beta bloker). Sedang pada hipertensi pasien tua {erderly
hypertension) obatnya iaIah CCB {calcium channel blocker)
dan D {diuretic)

Tabel 5. Target Rekomendasi Tekanan Darah Menurut Guideline AHA 2007 untuk high risk hypertension
Pencegahan umum untuk semua penderita < 140/90 mmHg
Penderita dengan diabetes, penyakit ginjal kronik, penyakit jantung koroner (infark miokard, angina stabil, < 130/80 mmHg
angina tidak stabil), penyakit vaskular aterosklerotik non koroner (stroke iskemik, TIA, PAD, aneurisma
aorta abdomen), skor risiko Framingham >. 10%
Penderita dengan gangguan ventrikel kiri (gagal jantung) < 120/80 mmHg
(AHA 2007)

Tabel 6. Pengobatan Hipertensi Menurut Guideline ESH-ESC 2007

Faktor risiko lainnya, Normal NormalTinggi HT Derajat 1 HT Derajat 2 HT Gerajat 3
kerusakan organ target TD Sistolik TD Sistolik TD Sistolik TD Sistolik TD Sistolik > 180
atau penyakit 120-129 atau 130-139 atau 140-159 atau 160-179 atau atau TD Diastolik
TD Diastolik TD Diastolik TD Diastolik TD D i a s t o l i k ^ 110
80-84 85-89 90-99 100.109
Tanpa faktor risiko felisiko umum Risiko umum Risiko t a m b a h a n Risko tambahan Risiko tambahan
rendah sedang tinggi
1-2 faktor risiko Risiko tambahan Risiko tambahan Risko t a m b a h a n Risko tambahan Risiko tambahan
rendah rendah sedang sedang sangat tinggi
>3 faktor risiko, Risko tambahan Risiko tambahan Risiko t a m b a h a n Risiko tambahan Risiko tambahan
kerusakan organ target, sedang tinggi tinggi tinggi sangat tinggi
DM atau MS

Jim,
Penyakit kardiovaskular isiko tambahan nbahan
Risiko tamb, Riisiko t a m b a h a n Risiko tambahan Risiko tambahan
atau ginjal ngat tinggi sangat tin ngat tinggi sangat tinggi sangat tinggi

iRisiko umum "Risiko tambahan rendah Risiko tambahan sedang hiRisiko tambahan tinggi "Risiko tambahan sangat tinggi

Peningkatan TD ringan, pjijh Antara Peningkatan TD yang nyata,

Risiko KV rendah/ sedang, ^ >. Risiko KV tinggi / sangat tinggi.
Target TD konvensional Target TD rendah

Obat tunggal Kombinasi dua obat

dosis rendah Bila TD target belum tercapai dosis rendah

Gunakan obat Ganti obat lain Kombinasi obat Tambahkan obat

sebelumnya dosis rendah dengan dosis rendah sebelumnya dosis maksimal ketiga dosis rendah

Bila TD target belum tercapai

Kombinasi dua sampai tiga obat <- —Monoterapi Kombinasi dua sampai
dengan dosis maksimal
dosis maksmal tiga obat dengan dosis maksimal

Gambar 16. Pengobatan hipertensi menurut guideline ESH-ESC 2007 (hasil revisi guideline 2003) : segera mulai pengobatan
kombinasi pada kelompok high and very high risk.
2274 HIPERTENSI

Akan tetapi pada guideline BHS-NICE 2006 langkah Cardiac Outcomes Trial), maka pada guideline BHS-NICE
terapi ABCD tersebut diatas dirubah menjadi ACD dan pada 2011, BB dikeluarkan dari pilihan awal untuk pengobatan
tahun 2011 dirubah lagi menjadi AC sehingga langkah- hipertensi. Namun pada guideline CHEP 2011 BB dipakai
langkahnya menjadi seperti skema gambar 1 8 . " ^ " sebagai pilihan awal p e n g o b a t a n yaitu hanya pada
Mengacu kepada studi ASCOT {Anglo-Scandinavian penderita umur di bawah 60 tahun. BB juga tetap bisa

Usia lebih m u d a (<55thn Usia lebih lanjut (>55 thn)

dan bukan kulit hitam atau kulit hitam

Langkah 1 A atau B*) C atau D

Langkah 2 A atau B*)| [ T C atau D

Langkah 3 A atau B*)| + C + D

Langkah 4
Hipertensi Tambahkan: a-blocker atau spironolakton atau diuretik lain
resisten

A: ACE Inhibitor or angiotensin receptor blocker B: p- blocker

C: Calcium Channel Blocker D: Diuretik (tiazid)

Gambar 17. Rekomendasi British Hypertension Society (2004) d a l a m mengkombinasi

obat anti hipertensi
* Terapi kombinasi dengan B dan D dapat memicu kejadian diabetes dibandingkan dengan
terapi kombinasi lainnya

Usia di atas 55 atau kulit hitam

^ U s i a d i bawah 55 tahu atau berasal dari Afrika atau
Karibia pada usia berapapun

Langkah 1 A ^

Langkah 2 Keterangan
A - Ace Inhibitor a t a u angiotensin II
receptor blocker (ARB)'*
C - Calcium - channel blacker ( C C B ) "
D - diuretik s e r u p a tiazid
Langkah 3 (A+C+D)

^ Hipertensi resisten ^

Langkah 4 A+B+D + pertimbangkan diuretik

atau a Ifa blocker atau beta blocker''
Pertimbangkan konsultasi dengan ahli

Gambar 18. Pengobatan hipertensi menurut pt//<ye/jV7e BHS-NICE 2011

PENDEKATAN KLINIS HIPERTENSI 2275

dipakai bila ada indikasi yang nnennaksa {compelling blood pressure lowering effect sehingga semua guideline
indication) misalnya penyakit j a n t u n g kongestif dan merekomendasikan menggunakan obat tersebut untuk
penyakit jantung koroner (Gambar 19).^^^''^ high risk patient CCB lebih bermanfaat untuk mencegah
Gambar 19. Pengobatan hipertensi menurut guideline stroke, disamping kemampuannya menurunkan tekanan
CHEP 2011 untuk hipertensi tanpa compelling indications, darah seperti anti hipertensi yang lain.^""
BB dapat dipakai sebagai pilihan pertama obat anti Guideline y a n g t e r b a r u y a n g s u d a h t e r s e d i a di
hipertensi pada penderita usia di bawah 60 tahun tahun 2011 dan sudah diterbitkan iaIah dari CHEP 2011
Sekali lagi pada guideline: WHO-ISH, ESH-ESC, JNC 7 {Canadian Hypertension Education Program) dan BHS-NICE
telah sepakat obat pilihan pertama adalah thiazide diuretik. 2011 {British Hypertension Society-National Institute for
Boleh diberikan secara monoterapi atau kombinasi dengan Health and Clinical Excellence). JNC 8 dikabarkan akan
obat anti hipertensi yang lain.^^" Tetapi tidak menolak terbit tahun depan {20^2).^•^^
opini untuk m e n g g u n a k a n obat anti hipertensi lain
sebagai monoterapi untuk pilihan pertama. Obat-obat Terapi Kombinasi
anti hipertensi yang sudah berbukti klinis iaIah ACE-I, ARB, ESH-ESC 2007 merekomendasi, dua obat dapat langsung
beta bloker, calcium channel blocker, diuretik. ESH-ESC diberikan sebagai terapi awal untuk yang diklasifikasikan
2009 memasukkan obat baru DRI {direct renin inhibitor) sebagai high atau very high cardiovascular risk. WHO dan
yaitu aliskiren untuk tekanan darah sistolik dan diastolik JNC 7 juga memberi rekomendasi yang sama terutama
sebagai monoterapi atau kombinasi dengan diuretik, untuk tambahan obat kedua pada hipertensi dengan
CCB, ACE-l/ARB.^^entang beta bloker, berdasarkan studi tekanan darah 20 mmHg di atas sistolik blood pressure
ASCOT {Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial), LIFE, goal atau 10 mmHg di atas diastolik blood pressure goal
INVEST {The International Verapamil-Trandolapril Study), atau yang dengan compelling indications.^^^^ CHEP 2011
maka BHS/NICE menempatkan pada pilihan keempat, menganjurkan memberi satu tablet yang sudah berisi dua
tetapi guideline yang lain tetap merekomendasikan seperti obat {single pill) daripada masing-masing obat diberikan
yang tertulis di guideline karena terbukti bisa mencegah secara terpisah.^ W a l a u p u n s e m u a guideline sangat
kejadian kardiovaskular dan heart failure d\band\ng obat- merekomendasi pengobatan dengan cara kombinasi
obat anti hipertensi yang lain, terutama yang dengan recent tetapi hanya guideline ESH-ESC 2007 saja yang dengan
coronary event.ACE-I/ARB mempunyai proteksi tegas merekomendasi efek sinergistik obat-obat tersebut
yang lebih karena kemampuannya yang disebut beyond dengan tata laksana seperti gambar 2 0 . "

TARGET < 140/90 mmHg

PENGOBATAN AWAL DAN MONOTERAPI

Terapi perubahan
gaya hidup

l<erja
Beta-
Tiazid ACEI ARB lama
blocker*
CCB

Kombinasi 2 obat lini pertamadapat dipertimbangkan sebagai terapi awal

jika tekanan darah sistolik 20 mmHg atau tekanan darah diastolik 10 mmHg di atas target

*BB tidak diindikasikan sebagao terapi lini pertama untuk usia 60 tahun

ACEI, ARB dan inhibitor renin langsung dikontraindikasikan pada kehamilan da perlu
diresepkan dengan hati-hati untuk wanita yang akan mengandung (CHEP 2011)

Gambar 19. Pengobatan hipertensi menurut guideline CHEP 2011 untuk hipertensi tanpa compelling indications, BB dapat dipakai
sebagai pilihan pertama obat anti hipertensi pada penderita usia di bawah 60 tahun
2276
E S H - E S C 2 0 0 7 m e r e k o m e n d a s i pilihan d i u r e t i k
adalah indapamide, sebab merupakan diuretik yang unik
karena mampu memberi natriuresis tanpa diuresis serta
dapat memberi proteksi vaskular seperti CCB. Kombinasi
berikutnya yang direkomendasi iaIah ACE inhibitor diwakili
perindopril dan CCB diwakili amiodipin sesuai dengan
hasil studi ASCOT dimana kombinasi ini mempunyai nilai
proteksi yang lebih baik."''^
Guideline ESH-ESC 2007 j u g a merekomendasikan
kombinasi yang baik iaIah ACE-I, CCB dan diuretik thiazid
(terutama indapamide) : lihat segitiga abu-abu (Gambar
21)33,34
Selanjutnya untuk memilih obat-obat farmakoterapi
yang sesuai indikasi dan direkomendasi guideline,
dipilih di tabel 7."^
Diuretik tiazid
Angiotensin receptor
p-Blockers li^
antagonists
Antagonis kalsium
ACE inhibitors
ManciaGetal. J Hypertens 2007;25:1105-1187.
Gambar 20. Memilih obat-obat kombinasi yang sinergik untuk
mencapai target hipertensi menurut ESH-ESC 2007
Tabel 8 adalah ringkasan penatalaksanaan, serta
langkah-langkah selanjutnya untuk mengobati pasien
hipertensi sesuai dengan stadium dan indikasi yang
memaksa bila ada TOD.
KOMPLIKASI
Hubungan kenaikan tekanan darah dengan risiko PKV
berlangsung secara terus menerus, konsisten dan
independen dari faktor-faktor risiko yang lain. Pada jangka
lama bila hipertensi tidak dapat turun stabil pada kisaran
target normo tensi pasti akan merusak organ-organ terkait
(TOD) pada Gambar 22.^
Penyakit kardiovaskular utamanya hipertensi tetap
menjadi penyebab kematian tertinggi di dunia."*^ Risiko
komplikasi ini bukan hanya tergantung kepada kenaikan
tekanan darah yang terus menerus, tetapi juga tergantung
bertambahnya umur penderita (Gambar 23 dan 24).''°
HIPERTENSI
Diuretik thiazid atau indapamide
p- Blocker
dapat
Gambar 21. Menurut guideline ESH-ESC 2007, rekomendasi
pilihan iaIah area segitiga abu-abu, kombinasi ACE-I, CCB dan
diuretik (terutama indapamide)
Kenaikan tekanan darah yang berangsur lama juga
akan merusak fungsi ginjal seperti nampak pada hasil
meta analisis dari Bakris (Gambar 25). Makin tinggi tekanan
darah, makin menurun laju filtrasi glomerulus sehingga
akhirnya menjadi penyakit ginjal tahap akhir."^
Karena tingginya tekanan darah adalah faktor risiko
independen yang kuat untuk merusak ginjal menuju
penyakit ginjal tahap akhir (PGTA), maka untuk mencegah
progresifitas menuju PGTA, usahakanlah mempertahankan
tekanan darah pada kisaran 120/80 m m H g (Gambar
26).47,48
PENCEGAHAN
Sebagaimana diketahui pre hipertensi bukanlah suatu
penyakit, juga bukan sakit hipertensi, tidak diindikasikan
untuk d i o b a t i d e n g a n o b a t f a r m a s i , b u k a n t a r g e t
pengobatan hipertensi, tetapi populasi pre hipertensi
adalah kelompok yang berisiko tinggi untuk menuju
kejadian p e n y a k i t kardiovaskular. Di populasi U S A ,
menurut NHANES 1999-2000, insiden pre hipertensi
sekitar 31%.«
Populasi pre hipertensi ini diprediksi pada akhirnya
akan menjadi hipertensi p e r m a n e n , s e h i n g g a pada
populasi ini harus segera dianjurkan untuk merubah gaya
hidup {lifestyle modification) agar tidak menjadi progresif
ke TOD.^5
Rekomendasi Gaya Hidup yang Harus Ditaati
Menurut CHEP 2011
Untuk mencegah risiko menjadi hipertensi, dianjurkan
untuk menurunkan asupan garam sampai di bawah 1500
mg/hari. Diet yang sehat iaIah bilamana dalam makanan
PENDEKATAN KLINIS HIPERTENSI 2277

Tabel 7. Penggunaan Obat-Obat FarmakologI Anti Hipertensi Sesuai dengan Kelas, Dosis, Indikasi, dan Kontraindikasi
Total dosis harian
yang lazim*
Kelas Obat Contoh Indikasi Lain Kontraindikasi/peringatan
(Frekuensi dosis/
hari)
Diuretik
Tiazide Hidroklorotiazid 6.25-50 mg (1-2) Diabetes, dislipidemia.
Klortalidon 25-50 mg (1) hiperurisemia, gout.
Hipokalemia
Loop diuretics Furosemid 40-80 mg (2-3) GJK akibat disfungsi sistolik, Diabetes, dislipidemia,
Asam etakrinat 50-100 mg (2-3) gagal ginjal hiperurisemia, gout.
Hipokalemia
Antagonis Spironolakton 25-100 mg (1-2) GJK akibat disfungsi sistolik. Gagal ginjal, hiperkalemia
aldosteron Epierenon 50-100 mg (1-2) aldosteronisme primerl
Hennat Amiloride 5-10 mg (1-2) Gagal ginjal, hiperkalemia
Triamterene 50-100 mg (1-2)
Beta blockers
Kardioselektif Atenolol 25-100 mg (1) Angina, GJK akibat disfungsi Asma, PPOK, Blok jantung
Metoprolol 25-100 mg (1-2) sistolik, pasca infark d e r a j a t ke-2 a t a u k e - 3 .
Non-selektif Propranolol 40-160 mg (2) miokardium, sinus takikardia. sindrom sick-sinus
Propranolol LA 60-180 (1) takiaritmia ventrikular
Kombinasi alfa/ Labetalol 200-800 mg (2) ? Pasca infark miokardium.
beta GJK
Karvedilol 12.5-50 mg (2)
Alpha antagonists
Selektif Prazosin 2-20 mg (2-3) Protatisme
Doxazosin 1-16 mg (1)
Terazosin 1-10 mg (1-2)
Non-selektif Fenoksibenzamin 20-120 mg (2-3) Feokromositoma
Simpatolitik
Sentral Klonidine 0.1-0.6 mg (2)
Clonidine patch 0 . 1 - 0 . 3 mg ( 1 /
minggu)
Metildopa 250-1000 mg (2)
Reserpin 0.05-0.25 mg (1)
Guanfasin 0.5-2 mg (1)
ACE inhibitors Kaptopril 25-200 mg (2) Pasca Infark Miokardium, Gagal ginjal akut, stenosis
Lisinopril 10-40 mg (1) sindrom koroner, GJK, arteri ginjal bilateral,
Ramipril 2.5-20 mg (1-2) dengan fraksi ejeksi rendah. kehamilan, hiperkalemia
nefropati
antagonis Losartan 25-100 mg (1-2) GJK dengan fraksi ejeksi Gagal ginjal, stenosis arteri
Angiotensin II Valsartan 80-320 mg (1) rendah, nefropati, batuk ginjal bilateral, kehamilan.
Kandesartan 2-32 mg (1-2) yang disebabkan oleh ACE hiperkalemia
inhibitor
Inhibitors renin Aliskiren 150-300 mg (1) Nefropati diabetik Kehamilan
Antagonis kalsium
Dihidropiridin N i f e d i p i n ( k e r j a 30-60 mg (1)
lama)
Nondihidropiridin V e r a p a m i l (kerja 120-360 mg (1-2) Pasca Infark Miokardium, Blok j a n t u n g derajat ke-2
lama) takikardia supraventrikular, atau ke-3
D i l t i a z e m ( k e r j a 180-420 mg (1) angina
lama)
Direct vasodilators Hidralazin 25-100 mg (2) Penyakit arteri koroner berat
Minoxidil 2.5-80 mg (1-2)
Singkatan: ACE, angiotensin-converting enzyme; CHF, congestive heart failure; COPD, chronic obstructive pulmonary disease; Ml,
myocardial infarction. (Longo, 2011)
2278 HIPERTENSI

^ Tabel 8. Ringkasan Penatalaksanaan

1. Mulailah dengan menyingkirkan adanya hipertensi sekunder, mengklarifikasi dan mengobati faktor risiko kardiovaskular,
mencari dan evaluasi TOD.
2. Jangan lupa selalu mulai dengan perubahan gaya hidup {lifestyle changes).
3. Obat anti hipertensi yang dipilih hendaknya mengikuti guideline yang terbaru dan disesuaikan dengan beratnya hipertensi
(staging) yang ada serta disesuaikan dengan compelling indication (indikasi yang memaksa).
4. Umumnya mulai dengan thiazide (diuretik), sendirian atau dikombinasi dengan obat kelas anti hipertensi yang lain.
5. Kebanyakan harus menggunakan dua atau lebih obat anti hipertensi (kalau bisa single pill) untuk mencapai target tekanan
darah.
6. Hipertensi adalah faktor risiko untuk strok, PJK, PGK dan retinopati.
7. Hipertensi memang sangat sering dijumpai dan kebanyakan tidak terkontrol.
8. Target tekanan darah (hipertensi tidak berkomplikasi) 140/90 mmHg, pada DM, PGK 130/80 mmHg, proteinuria 125/75
mmHg.
9. Perhatikan indikasi yang memaksa {compelling indications):
Hipertensi dengan gagal jantung obatnya D, BB, ACE-I/ARB, aldosteron antagonis; hipertensi dengan riwayat infark miokrad
obatnya BB, ACE-I/ARB, aldosteron antagonis; hipertensi dengan risiko tinggi PJK obatnya D, BB, ACE-I, CCB; hipertensi
dengan diabetes obatnya ACE-I, ARB, CCB, D, BB; hipertensi dengan PGK obatnya ACE-I, ARB, kombinasi ACE-I dan ARB
(khusus untuk proteinuria); hipertensi dengan stroke obatnya ACE-I, D (pilihannya perindopril dan indapamide).
10. Kombinasi ACE-I dan ARB hanya untuk gagal jantung berat dan proteinuria nefropati dengan pengawasan yang ketat.
ACE-I setara dengan ARB bisa untuk sebagian besar hipertensi, kombinasi ACE-I dan CCB non dihidropiridin lebih disukai
daripada kombinasi ACE-I dan diuretik terutama untuk kelompok high risk (CHEP 2011).

Hipertensi

Beban akhir Kerusakan arteri

Disfungsi Hipertropfi Aterosklerosis Dinding pembuluh

distolik ventrikel yang dipercepat darah yang melemah
kiri

Disfungsi
distolik
Pembuluh Pembuluh Aorta Pembuluh Pembuluh Pembuluh
darah koroner darah otak darah otak darah ginjal darah mata

Gagal Suplai oksigen Stroke Aneurisma

jantung miokardium iskemik dan diseksi

Stroke
hemoragik j^gf^Qji^ig^Q^jg Retinopati
dan gagal ginjal

Iskemia dan
infark miokard

Gambar 22. Komplikasi hipertensi yang tidak diobati mencapai target

 -1

PENDEKATAN KLINIS HIPERTENSI 2279

Usia dengan risiko Usia dengan risiko

256 80-89 256 80-89
128 128
64 64
32 32
16' 16
8 8
4 4
2 2H
1 1
0 0
120 140 160 180 70 80 90 100 110

Tekanan darah sistolik lazim Tekanan darah Diastolik lazim

(mmHg) (mmHg)

Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.

Gambar 23. Berawal dari tekanan darah 115/75 mmHg, setiap peningkatan 20/10 mm Hg
akan menambah risiko mortalitas penyakit jantung iskemik

A :Tekanan darah sistolik B : Tekanan darah diastolik

Usia dengan risiko Usia dengan risiko
Usia 256 Usia
80-89 tahun 80-89 tahun

Usia 128 Usia

70-79 tahun 70-79 tahun

Usia o 64 Usia
60-69 tahun 60-69 tahun
in
oc>
Usia re 32 Usia
50-59 tahun 50-59 tahun
1 ?
16
(0 c
|S «re 8
0?
S o
M
re
0
4
j£
w 2

1 -

I 1^ —|—I I - r —rn
120 140 160 180 70 80 90 100 110

Tekanan darah sistolik lazim Tekanan darah diastolik lazim

(mmHg) (mmHg)

Gambar 24. Berawal dari tekanan darah 115/75 mmHg, setiap peningkatan 20/10 mm Hg akan menambah risiko mortalitas stroke
2280 HIPERTENSI

Rata rata tekanan darah arteri, mmHg /lOOOOO/tahun

187.1
200
/95 98 SlOl 104 107 110 113 116 119
150
i :
-2 100 96.1

i -e
r = 0.69 p < 0.05 50
5.3 6.6 \ 1 1 1
21.0
43.6

1 -81- Hipertensi yang TDS \ <120 <129/ <139 <159 <179 <209 >210 mmHg
tidak diobati
EE -10 - TDD \80 <84/ <90 <100 <110 <120 >120mmHg
i
-12 -
130/85 140/90 Gambar 26. Hubungan kenaikan tekanan darah dan risiko
-14 menjadi penyakit ginjal tahap akhir menurut MRFIT setelah
Bakris GL et al, Am J Kidney Dis 2000; 36: 646 diikuti selama 16 tahun
Gambar 25. Meta analisis (9 studi) hubungan kenaikan tekanan
darah dengan mundurnya laju filtrasi glomerulus (LFG/GFR)

Tabel 9. Hasil Meta Analisis Tentang Asupan Natrium

sehari-hari kaya dengan buah-buahan segar, sayuran,
P e n u r u n a n r a t a - r a t a Penurunan tekanan darah
rendah, lemak, makanan yang kaya serat {soluble fibre),
asupan mg/hari yang hipertensi
protein yang berasal dari tanaman, juga harus tidak lupa
1800 mg/hari 5.1/2.7 mmHg
olah raga yang teratur, tidak mengkonsumsi alkohol,
2300 mg/hari 7.2/3.8 mmHg
mempertahankan berat badan pada kisaran BMI 18,5 -
P e n u r u n a n r a t a - r a t a Penurunan tekanan darah
24,9 kg/m2, mengusahakan lingkar perut pada kisaran
asupan mg/hari yang normotensi
laki-laki <. 102 cm (Asia < 90 cm), wanita < 88 cm (Asia <
1700 mg/hari 2.0/1.0 mmHg
80 cm), harus tidak merokok dimanapun/kapanpun.* 2300 mg/hari 3.6/1.7 mmHg
Menurut CHEP 2 0 1 1 , bila kita berhasil menurunkan
natrium dari 3500 mg ke 1700 mg, kita akan mendapat
keuntungan berupa :^
Hipertensi bisa berkurang sekitar 1 juta Tabel 10. Ringkasan Terapi Modifikasi Gaya Hidup pada
Pasien yang berkunjung ke dokter untuk mengobati Hipertensi Dewasa.
hipertensi bisa berkurang 5 juta Intervensi Target
Penghematan biaya pelayanan kesehatan 430 sampai Mengurangi makanan yang
^ , ^ u I u u < 2300 mg/han
540 j u t a dolar US per tahun terkait menurunnya mengandung garam berlebih ^
kunjungan ke dokter, biaya obat dan laboratorium Menurunkan berat badan BMI <25 kg/m2
untuk hipertensi Membatasi alkohol <. 2 teguk/hari
Menyederhankan jumlah obat anti hipertensi Aktivitas fisik 30-60 menit 4-7 hari/minggu
Penurunan penyakit kardiovaskular sampai 13% Pola diit Diet DASH
Penghematan biaya pelayanan kesehatan total sampai Berhenti merokok Kawasan bebas rokok
lebih dari 1,3 milyar dolar US per tahun Lingkar perut Laki Perempuan
Eropa <94cm <80cm
Nasihat untuk olah raga adalah sebagai berikut :
Asia <90 cm <80 cm
frekuensi tujuh kali per minggu, intensitas moderate,
waktu sekitar 30 - 60 menit, tipe aktivitas kardiorespirasi
seperti berjalan, joging, bersepeda, berenang yang non
Tabel 11. DampakTerapi Modifikasi Gaya Hidup Terhadap
kompetitif (olah raga harus diberikan sebagai tambahan
terhadap terapi farmakologis).^ Tekanan Darah pada Orang Dewasa yang Hipertensi

Studi T R O P H Y m e n u n j u k k a n p e n g o b a t a n pre Intervensi Intervensi TDS/TDD

hipertensi dengan candesartan menurunkan hipertensi Mengurangi -1800 mg/hari natrium
-5.1 / - 2 . 7
stage 1 sampai dengan 66% setelah dua tahun. Setelah obat asupan natrium Hipertensi
Menurunkan „,., ,
dihentikan, dua tahun kemudian risiko hipertensi stage 1
berat badan Kehilangan per kg -1,1/-0.9
turun 15,68%. Namun belum diuji apakah pemberian
Asupan alkohol -3,6 teguk/hari -3,9 / -2.4
candesartan pada pre hipertensi ini cukup cost effective.'*^
Latihan aerobik 120-150 menit/minggu -4.9/-3.7
Whelton memberi strategi pencegahan hipertensi sebagai
Diet DASH
berikut iaIah dengan mengupayakan supaya pola kurva Pola makan
Hipertensi -11,4/-5,5
distribusi hipertensi sebelum intervensi bergeser ke kurva
normo tensi sebelah kiri. Caranya memberikan pengobatan DASH : Dietary Approaches to Stop Hypertension
PENDEKATAN KLINIS HIPERTENSI
yang lebih agresif secara individuil atau pada kelompok
yang disebut high risk hypertension (tekanan darah tinggi,
riwayat keluarga dengan hipertensi, kelompok risiko tinggi,
paparan lingkungan yang meningkatkan kemungkinan
hipertensi: obesitas, diit tinggi garam, alkohol, inaktifitas
fisik).5°
Sebab penurunan tekanan diastolik sebesar 2 mmHg
saja dari awal dapat m e n u r u n k a n risiko prevalensi
hipertensi 17%, kejadian stroke 14%, penyakit jantung
koroner 6%.^°
Menurutgw/de//ne CHEP 2011, bila kita bisa menggeser
kurva populasi hipertensi menjadi kurva populasi
normotensi, maka risiko penurunan stroke, PKV akan
nampak seperti gambar 27.^
PROGNOSIS
Hipertensi adalah the disease cardiovascular continuum
yang akan berlangsung seumur hidup sampai pasien
meninggal akibat kerusakan target organ (TOD). Berawal
dari tekanan darah 115/75 mmHg, setiap kenaikan sistolik/
Penurunan TDS
(mmHg) Stroke
2 -6
3 -8
5 -14
Gambar 27. Penurunan mortalitas di populasi setelah berhasil melaksanakan modifikasi gaya hidup
2281
diastolik 20/10 mmHg risiko morbiditas dan mortalitas
penyakit kardiovaskular akan meningkat dua kali lipat.
Hipertensi yang tidak diobati meningkatkan : 3 5 % semua
kematian kardiovaskular, 5 0 % kematian stroke, 2 5 %
kematian PJK, 50% penyakit jantung kongestif 2 5 % semua
kematian prematur (mati muda), serta menjadi penyebab
tersering untuk terjadinya penyakit ginjal kronis dan
penyebab gagal ginjal terminal.^'^^''°
Pada banyak uji klinis, pemberian obat anti hipertensi
akan diikuti penurunan insiden strok 3 5 % sampai 40%;
infark miokard 2 0 % sampai 2 5 % ; dan lebih dari 50%
gagal jantung. Diperkirakan penderita dengan hipertensi
stadium 1 (TDS, 140-159 mmHg dan/atau TDD, 90-99
mmHg) dengan faktor risiko kardiovaskular tambahan, bila
berhasil mencapai penurunan TDS sebesar 12 mmHg yang
dapat bertahan selama 10 tahun, maka akan mencegah
satu k e m a t i a n dari setiap 11 p e n d e r i t a y a n g telah
diobati. Namun, belum ada studi terhadap hasil terapi
pada penderita pre hipertensi (120-139/80-89 mmHg),
meskipun diketahui bahwa dari studi TROPHY pemberian
terapi pada pre hipertensi dapat menurunkan terjadinya
hipertensi sesungguhnya, walaupun obat telah dihentikan
% Penurunan Mortalitas
CHD Total
-4 -3
-5 -4
-9 -7
Adapted from Whelton, P. K. et al. JAMA 2002;288;1882 -1888
2282
selama satu tahun.'
REFERENSI
1. Kaplan N M . Primary hypertension: pathogenesis. Kaplan's
clinical hypertension. 10* edition. Philadelphia: Lippincot
Williams & Wilkins; 2010. p. 44-108.
2. Withworth JA. World Health Organization International
Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health
Organization (WHO)/International Society of Hypertension
(ISH) statement on management of hypertension. J Hvpertens
2003;21:1983-92.
3. Chobanian A V , Bakris G L , Black H R , et al. The Seventh
Report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.
Hypertension. 2003;42:1206-52.
4. European Society of Hypertension - European Society of
Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of
Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines
for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens.
2003;21:1011-53.
5. British Hypertension Society. Guidelines for management
of hypertension: Report of the Fourth Working Party for
the British Hypertension Society. J H u m Hypertension.
2004;18:139-85.
6. E v i d e n c e - B a s e d R e c o m m e n d a t i o n T a s k Force of the
Canadian Hypertension Education Program 2011. Canadian
Hypertension Education Program Recommendation. January
2011.
7. Calhoun D A , Jones D, Textor S et al. Resistant hypertension:
diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement
from the American Heart Association Professional Education
Committee of the Council for High Blood Pressure Research.
Circulation 2008;117: e510-26.
8. Muntner P, Shimbo D, Tonelli M et al. The Relationship
Between Visit-to-Visit Variability in Systolic Blood Pressure
and All-Cause Mortality in the General Population: Findings
From N H A N E S III, 1988 to 1994. Hypertension 2011;57;160.
9. Klabvmde R, Cardiovascular Physiology Concepts, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, Pa, USA, 2005.
10. L6pez-Send6n J, Swedberg K, Mcmurray J et al. Expert
consensus document on b-adrenergic receptor blockers:
The Task Force on Beta-Blockers of the European Society of
Cardiology. Eur Heart J 2004;25:1341-1362.
11. de Groot A A , Mathy MJ, van Zwieten PA et al. Involvement
of the B3 Adrenoceptor in Nebivolol-Induced Vasorelaxation
in the Rat Aorta. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;42:232-260.
12. Dzau VJ, Braunwald E . Resolved and unresolved issues in
the prevention and treatment of coronary artery disease: a
workshop consensus statement. Am Heart J. 1991;121:1244-
1263.
13. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effect of potentially
modifiable risk factors associated with myocardial infarction
in 52 countries (the I N T E R H E A R T study): case-control study.
Lar)cet. 2004;364:937-952.
14. Victor R G . Pathophysiology of Target-Organ Disease:Does
Angiotensin I I Remain the K e y ? J C l i n Hypertension.
2007;9(11):S4.
15. Dzau VJ, Antman E M , Black H R et al. The Cardiovascular
Disease Continuum Validated: Clinical Evidence of Improved
Patient Outcomes. Circulation 2006;114:2850-2870.
16. Bonetti PO, Lerman LO, Lerman A. Endothelial Dysfunction
: A Marker of Atherosclerotic Risk. Arterioscler Thromb Vase
Biol 2003, 23:168-175.
17. W i l l e r s o n JT, Kereiakes D J . E n d o t h e l i a l D y s f u n c t i o n .
HIPERTENSI
C i r c u l a t i o n 2003; 108: 2060-2061.
18. Harrison DG. New Approaches to C V Risk Reduction: Beyond
the Numbers: Pathophysiology of C V Risk Factors, [internet].
2007 [cited 2011 Dec 10]. Available from: Medscape.
19. Kabir MS, Majumder A A S , Chowdhury A W et al. Raised
P l a s m a Homocysteine: A n E m e r g i n g Risk Factor for
Ischaemic Heart Disease. The Journal of Teachers AssociaHon
2006; 19 (2): 87-93.
20. Strawn WB, Ferrario CM. Mechar\isms linking Angiotensin II
and Atherogenesis, Cwrr O p i n Lipidol 2002; 13: 505-512.
21. Ruiz-Ortega M , Lorenzo O , Ruperez M , Esteban V ,
Suzuki Y, Mezzano S, Plaza JJ, Egido J. Role of the Renin-
Angiotensin System in Vascular Disease : Expanding the
Field. H\/pertension. 2001; 38:1382.
22. Gerstein HC,Mann JF, Yi Q, Zinman B, Dinneen SF, Hoogwerf
B, Halle JP, Young J, Rashkow A, Joyce C , Nawaz S, Yusuf
S, Hope Study Investigators. A l b u m i n u r i a and risk of
cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and
nondiabetic individuals. J A M A 2001; 286: 421-6.
23. Lindholm L H , Ibsen H , Dahlof B, et al. Cardiovascular
morbidity and mortality in patients with diabetes in the
Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension
study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet.
2002;359:1004-1010.
24. Hillege H L , Fidler V, Diercks GF, van Gilst W H , de Zeeuw D,
van Veldhuisen DJ, Gans R O , Janssen W M , Grobbee D E , de
Jong PE, Prevention of Renal and Vascular End stage Disease
(Prevend) Study Group. Urinary albumin excretion predicts
cardiovascular and noncardiovascular mortality in the general
population. Circulation 2002; 106:1777-82.
25. Palatini P. Microalbuminuria in hypertension. Curr Hypertens
Rep 2003; 5: 208-14.
26. Pedrinelli R, Dell'Omo G , Di Bello V, Pontremoli R, Mariani
M. Microalbuminuria, an integrated marker of cardiovascular
risk in essential hypertension. J H u m Hypertens 2002; 16:
79-89.
27. Ri tz E. Albuminuria and vascular damage - the vicious twins.
N Engl J Med 2003;348:2349-2352.
28. Yogiantoro M. Pidato Pengukuhan: Gagal Ginjal Terminal
Bukanlah Sebuah Petaka: Strategi Pencegahan Primer dan
Sekunder. Surabaya; 2002.
29. Laragh JH, Sealey JE. Relevance of the plasma renin hormonal
control system that regulates blood pressure and sodium
balance for correctly treating hypertension and for evaluating
A L L H A T . A m J Hypertens. 2003 May;16(5 Pt 1):407-15.
30. Laragh } H . A b s t r a c t , closing s u m m a r y , a n d table of c o n t e n t s f o r
L a r a g h ' s 2 lessons in pathophysiology a n d 12 clinical p e a r l s f o r
treating h y p e r t e n s i o n . Am J Hypertens 2001; 14.1173-7.
31. DiPiro J,"Talbert R L , Yee G , Matzke G , Wells B, Posey L M .
Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 8"" ed.
Chapter 15: Hypertension. The McGraw-Hill Companies;
2011.
32. Yogiantoro M, Pranawa, Irwanadi C, et al. Bab V Nefrologi
Hipertensi: Hipertensi. In : Tjokroprawiro A, Setiawan PB,
Santoso D, Soegiarto G , editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Surabaya: Airlangga University Press; 2007. p. 210-
217.
33. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 Guidelines
for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force
for the Management of Arterial Hypertension of the European
Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of
Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25:1105-1187.
34. A D V A N C E Collaborative Group; Patel A, MacMahon S,
Chalmers J, Neal B, Woodward M, Billot L, Harrap S, Poulter
N, Marre M, Cooper M, Glasziou P, Grobbee D, Hamet P,
Heller S, Liu L, Mancia G , Mogensen C , Pan C , Rodgers A,
Williams B. Effects of a fixed combination of perindopril and
indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in
PENDEKATAN KLINIS HIPERTENSI
2283

patients with type 2 diabetes mellitus (the A D V A N C E trial):

a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:829.
35. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L , Copland I, Schumacher H ,
Dagenais G , Sleight P, Anderson C . Telmisartan, ramipril,
or both in pahents at high risk for vascular events. N Engl J
Med. 2008;358:1547-1559.
36. Mancia G , Laurent S, Agabiti-Rosei E et al. Reappraisal
of European guidelines on hypertension management: a
European Society of Hypertension Task Force document.
Journal of Hypertension 2009, 27:2121-2158.
37. C h i n a M i n i s t r y of Health. 2006 A n n u a l Report on Health Statistics.
Beijing, C h i n a : P e k i n g U n i o n M e d i c a l College P u b l i s h i n g H o u s e ;
2006.
38. National Collaborating Centre for Chronic Conditions.
Hypertension: Management of hypertension in adults in
primary care; partial update. London: Royal College of
Physicians, 2006.
39. Krause T, Lovibond K, Caulfield M et al. Management
of h y p e r t e n s i o n : s u m m a r y of N I C E G u i d a n c e . BMJ
2011;343:d6255
40. Rosendorrf C , Black H R , Cannon C P e al. Treatment of
hypertension in the prevention and management of ischemic
heart disease: A scientific statement from the American Heart
Association Council for High Blood Pressure Research and
the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and
Prevention. Circulation 2007;115(21):2761-2788.
41. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, etalfor the ASCOT investigators.
Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive
regimen of amiodipine adding perindopril as required versus
atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the
Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure
Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised
controlled trial. Lancet 2005; 366: 895-906.
42. Pepine CJ, et al. A calcium antagonist vs a non-calcium
antagonist hypertension treatment strategy for patients
with coronary artery disease. The International Verapamil-
Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial.
JAMA. 2003 Dec 3;290(21):2805-16.
43. Longo D L , Kasper D L , James JL et al. Harrison's Principles
of Internal Medicine. IS"" ed. United States of America:
The M c G r a w - H i l l Companies, Inc.; 2011. Chapter 247,
Hypertensive Vascular Disease; p.2042-2059.
44. McPhee SJ, Hammer G D . Pathophysiology of Disease: A n
Introduction to Clinical Medicine, 6th ed. The McGraw-Hill
Companies, Inc.; 2006: 301.
45. Kochanek KD, Xu J, Murphy S et al. Deaths: Preliminary Data
for 2009. National vital statistics reports; vol 59 no. 4. National
Center for Health Statistics. 2011. Available from: http://
wwrw.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr59/nvsr59_04.pdf.
46. Bakris G L , W i l l i a m s M , D w o r k i n L et a l . P r e s e r v i n g
renal function in adults with hypertension and diabetes:
a consensus approach. N a t i o n a l K i d n e y F o u n d a t i o n
Hypertension and Diabetes Executive Committees Working
Group. J Kidney Dis 2000; 36: 646.
47. Klag MJ,Whelton PK, Randall B L et al. Blood pressure and
end-stage renal disease in men. N Engl J Med 1996; 334:
13-18.
48. National Kidney Foundation. K / D O Q I clinical practice
guidelines on hypertension and antihypertensive agents
in chronic kidney disease. A m J Kidney Dis. 2004;43 (suppl
1):S1-S290.
49. Julius S, Nesbitt S D , Egan BM, et al; the Trial of Preventing
Hypertension ( T R O P H Y ) Study Investigators. Feasibility
of treating prehypertension with an angiotensin-receptor
blocker. N Engl J Med. 2006;354.
50. Whelton PK, He J, Appel LJ et al Primary Prevention of
Hypertension: Clinical and Public Health Advisory From the
National High Blood Pressure Education Program. J A M A
2002;288:1882-1888.
 295
HIPERTENSI PRIMER
Chandra Irwanadi Mohani
PENDAHULUAN
Prevalensi penderita hipertensi terus meningkat dari tahun
ketahun dikarenakan meningkatnya usia harapan hidup,
jumlah populasi obesitas dan meningkatnya kesadaran
masyarakat akan penyakit ini. Dari beberapa penelitian
yang ada, masih banyak penderita hipertensi yang belum
mendapatkan pengobatan. Pada yang sudah mendapatkan
pengobatan dengan obat anti hipertensi, hanya 10-29%
(USA, Kanada dan berbagai Negara di Eropa) yang mencapai
target yaitu 140/90 mmHg. Hipertensi merupakan faktor
risiko terbesar untuk terjadinya penyakit kardiovaskular,
menyebabkan 54% dan 4 7 % terjadinya stroke dan penyakit
jantung iskemia. Penyakit penyerta dan komplikasi yang
ditimbulkan oleh hipertensi, akan meningkatkan mortalitas
dan morbiditas, sehingga keadaan ini akan menjadikan
masalah di bidang kesehatan.^ ^^•''
EPIDEMIOLOGI
Hipertensi ditemukan pada kurang lebih 6% dari seluruh
penduduk dunia, dan merupakan sesuatu yang sifatnya
u m u m p a d a s e l u r u h p o p u l a s i . Data e p i d e m i o l o g i
menunjukkan adanya peningkatan prevalensi hipertensi,
dengan meningkatnya harapan hidup atau populasi usia
lanjut. Lebih dari separuh populasi diatas usia 65 tahun
menderita hipertensi, baik hipertensi sistolik maupun
kombinasi sistolik dan diastolik.
Interaksi antar individu, ras, suku dan faktor lingkungan
menyebabkan peranan genetik sebagai penyebab utama
terjadinya hipertensi menjadi sulit ditentukan. Apalagi
dengan meningkatnya migrasi penduduk dunia pada akhir
abad ini. Pada daerah tertentu seperti daerah Amazon,
hampir tidak pernah ditemukan penderita hipertensi, serta
tidak didapatkan peningkatan prevalensi hipertensi seiring
dengan meningkatnya usia. Terjadi peningkatan prevalensi
hipertensi dihampir sebagian besar Asia dan subkontinen
India, kecuali Korea dan Jepang dengan peningkatan
prevalensi yang melebihi daerah Asia lainnya.^"*
D a t a d a r i Ttie National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES) (2003-2004) menunjukkan
bahwa prevalensi hipertensi pada orang dewasa dengan
usia 18 tahun keatas di Amerika adalah 29.6% atau 58-65
juta penduduk Amerika menderita hipertensi. Berdasarkan
analisis multivariat NHANES pada tahun 2003-2004,
meningkatnya usia dan indeks massa tubuh, ras kulit hitam
non hispanik dan rendahnya pendidikan terkait dengan
hipertensi secara bermakna. Di Indonesia berdasarkan
survei RISKESDAS pada tahun 2007, prevalensi penderita
hipertensi adalah 31.7%, terbanyak di Jawa Timur 37.4%
dan terendah di Papua Barat 20.1%o. Pada penduduk
diatas usia 50 tahun, penderita hipertensi ditemukan lebih
banyak pada wanita yaitu 37%, bila dibanding dengan pria
yaitu 28%. Sedang pada usia diatas 25 tahun, ditemukan
29% pada wanita dan 27% pada pria. Hipertensi primer itu
sendiri merupakan 9 5 % dari seluruh kasus hipertensi.^'*'^
DEFINISI
Hipertensi primer adalah tekanan darah 140/90 mmHg
atau lebih, pada usia 18 tahun keatas dengan penyebab
yang tidak diketahui. Pengukuran dilakukan 2 kali atau
lebih dengan posisi duduk, kemudian diambil reratanya,
pada 2 kali atau lebih kunjungan.
Ada beberapa klasifikasi dan pedoman penanganan
hipertensi, diantaranya The Seventh Report of The Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7), World Heath
Organization (WHO), International Society of Hypertension
(ISH), European Society of Hypertension (ESH) dan European
HIPERTENSI PRIMER
Society of Cardiology, British Hypertension Society (BHS)
serta Canadian Hypertension Education Program (CHEP).
5,6,7,8,9,10
Berdasar pada JNC 7, klasifikasi tekanan darah adalah:
1. Tekanan darah normal: tekanan sistolik < 120 mmHg
dan diastolik < 80 mmHg.
2. Prahipertensi: tekanan sistolik 120-139 mmHg dan
diastolik 80-89 mmHg.
3. Hipertensi derajat 1: tekanan sistolik 140-159 mmHg
dan diastolik 90-99 mmHg.
4. Hipertensi derajat 2: tekanan sistolik lebih atau sama
dengan 160 mmHg dan diastolik lebih atau sama
dengan 100 mmHg.
Untuk menghitung secara menyeluruh risiko
terjadinya kejadian kardiovaskular, tidak cukup hanya
dengan mengetahui diagnosis tekanan darah seseorang.
Diperlukan evaluasi lebih lanjut tentang penyakit yang
menyertainya dan kerusakan organ target yang terjadi.
JNC 7 merekomendasikan intervensi yang bersifat spesifik
untuk kesehatan masyarakat berupa penurunan asupan
kalori, asam lemak j e n u h dan garam, terutama untuk
jenis makanan olahan, serta meningkatkan aktifitas fisik
dilingkungan sekolah dan masyarakat pada berbagai
komunitas. Strategi ini diharapkan dapat menurunkan
populasi penderita hipertensi y a n g akhirnya dapat
menurunkan risiko mortalitas dan morbiditas penderita
hipertensi."^
PATOGENESIS
Hipertensi primer m e r u p a k a n penyakit y a n g bukan
hanya disebabkan oleh satu macam mekanisme, akan
tetapi bersifat multi-faktorial, yang timbul akibat dari
interaksi dari berbagai macam faktor risiko. Berbagai
faktor dan mekanisme tersebut antara lain: faktor genetik
dan lingkungan, mekanisme neural, renal, hormonal dan
vaskular.^^
1. Faktor risiko tersebut antara lain: diet dan asupan
garam, stres, ras, obesitas, merokok dan genetik.
2. Mekanisme neural: Aktifitas berlebih dari sistim saraf
simpatis mempunyai peranan yang penting pada awal
terjadinya hipertensi primer. Pada awalnya terjadi
peningkatan denyut jantung, curah jantung, kadar
norepinefrin (NE) plasma dan urin, berlebihnya NE
ditingkat regional, rangsangan saraf simpatis post
ganglion dan reseptor a-adrenergik menyebabkan
vasokonstriksi di sirkulasi perifer. Meningkatnya
aktifitas saraf simpatis ini sulit diukur secara klinis.
Pengukuran kadar NE plasma dan denyut jantung
tidak dapat dipakai untuk mengukur aktifitas saraf
simpatis yang meningkat. Untuk mengukur aktifitas
2285
ini dapat dipakai dengan mengukur kadar NE yang
berlebih di tingkat regional dengan radiotracer dan
microneurography.^^'^^
3. Mekanisme renal: Ginjal merupakan salah satu faktor
yang ikut berperan dalam patogenesis terjadinya
hipertensi. Sebaliknya, hipertensi dapat menyebabkan
terjadinya kelainan pada ginjal. Dasar dari semua
kelainan yang ada pada hipertensi adalah menurunnya
kemampuan ginjal untuk mengekskresikan kelebihan
natrium yang pada diet tinggi garam.
Retensi natrium dapat meningkatkan tekanan darah
melalui dua cara yaitu;
Volume-dependent mechanisms: autoregulasi dan
produksi dari endogenous quabain-like steroids.
Volume-independent mechanism: angiotensin
m e m b e r i k a n efek pada s i s t i m s a r a f p u s a t ,
peningkatan aktifitas saraf simpatis, peningkatan
kontraktilitas sel otot polos pembuluh darah dan
hipertrofi mioblast jantung, peningkatan produksi
nuclear factor {NF)-K^, peningkatan ekspresi ATI R
diginjal serta peningkatan transforming growth
factor (TGF)-p.
4. Mekanisme vaskular: Perubahan struktur dan fungsi
pembuluh darah kecil dan besar memegang peranan
penting saat mulai terjadinya dan progresifitas hiper-
tensi. Pada beberapa keadaan didapatkan peningkatan
t a h a n a n p e m b u l u h darah perifer d e n g a n curah
jantung yang normal. Terjadi gangguan keseimbangan
antara faktor yang menyebabkan terjadinya dilatasi
dan konstriksi pembuluh darah.^^^^
M e k a n i s m e v a s o k o n s t r i k s i ditingkat seluler:
mekanisme ditingkat seluler juga berperan pada
patogenesis hipertensi primer, meskipun tidak
didapatkan kelainan pada ginjal. Meningkatnya
cytosolic calcium pathway menyebabkan terjadinya
kontraksi pada otot polos pembuluh darah.
Disfungsi endotel: lapisan endotel pembuluh
darah merupakan faktor yang sangat berperan
dalam menjaga kesehatan pembuluh darah, dan
merupakan lapisan utama pertahanan terhadap
aterosklerosis dan hipertensi. Keseimbangan tonus
pembuluh darah diaturoleh modulator vasodilatasi
dan vasokontriksi. Gangguan pada keseimbangan
tonus ini juga ikut berperan pada patogenesis
hipertensi primer. A d a n y a disfungsi endotel
merupakan penanda yang khas dari suatu hipertensi
dan risiko dari suatu kejadian kardiovaskular.
Keadaan ini ditandai dengan menurunnya faktor
yang menyebabkan relaksasi pembuluh darah
yang dihasilkan oleh endotel, seperti Nitric Oxide
(NO), dan meningkatnya faktor yang menyebabkan
terjadinya vasokonstriksi seperti faktor proinflamasi,
protrombotik dan growth factors.
2286
Remodeling vaskular: seiring dengan berjalannya
waktu, disfungsi endotel, aktivasi neurohormonal,
inflamasi vaskular dan meningkatnya tekanan
d a r a h a k a n m e n y e b a b k a n p e r u b a h a n pada
pembuluh darah/remodeling vaskular yang
makin memperberat hipertensi. Gambaran khas
dari keadaan ini adalah menebalnya dinding
media arteri, sehingga terjadi peningkatan ratio
antara media dan lumen, pada arteri besar dan
kecil. Sistim renin angiotensin aldosteron (SRAA)
merupakan faktor yang dominan yang berperan
dalam remodeling ini.
5. Mekanisme hormonal: Aktivasi sistim renin angiotensin
aldosteron merupakan salah satu mekanisme penting,
yang ikut berperan pada retensi natrium oleh ginjal,
disfungsi endotel, inflamasi dan remodeling pembuluh
d a r a h , j u g a h i p e r t e n s i . Renin y a n g d i p r o d u k s i
terutama oleh sel juxtaglomerulus yang ada diginjal,
akan berikatan dengan angiotensinogen yang
diproduksi oleh hati, menghasilkan angiotensin (AT) I.
Selanjutnya oleh angiotensin converting enzyme (ACE)
yang terutama banyak terdapat diparu juga dijantung
dan pembuluh darah (tissue ACE), AT I akan diubah
menjadi angiotensin (AT) II. Selain itu masih ada jalur
alternatif lain. Chymase suatu enzim protease serine
akan merubah AT I menjadi AT II. Interaksi antara
AT II dan reseptor A T I akan mengaktivasi beberapa
mekanisme ditingkat seluler yang ikut berperan dalam
terjadinya hipertensi dan percepatan kerusakan pada
organ target oleh karena hipertensi itu sendiri. Keadaan
lain yang dapat menyebabkan kerusakan target organ
antara lain meningkatnya produksi reactive oxygen
species (ROS), inflamasi vaskular, remodeling jantung
dan produksi aldosteron. Selain itu, dari beberapa
penelitian terakhir makin banyak bukti bahwa AT II,
aldosteron, aktivasi jalur renin dan prorenin dapat
menyebabkan kerusakan pada pembuluh darah yang
sehat dan menyebabkan terjadinya hipertensi. Hasil
metabolis lain yang berasal dari AT I, seperti AT 1-7
yang mempunyai efek proteksi terhadap pembuluh
darah masih dalam penelitian.
Secara tradisional pada SRAA, prorenin merupakan
precursor renin yang sifatnya inaktif akan berubah
lebih dahulu menjadi renin yang aktif, kemudian
secara enzimatik akan merubah angiotensinogen
menjadi AT I. Pada konsep yang baru, ditemukan
reseptor pro(renin) yang bila terikat dengan prorenin
dan renin akan mengakibatkan efek toksik langsung
pada jantung dan ginjal. Proses ini berjalan secara
non-enzimatik. Proses terbentuknya reseptor
pro(renin) terpisah dari terbentuknya reseptor AT II.
Karenannya kerja reseptor ini tidak dipengaruhi oleh
penghambat ACE dan angiotensin receptor blocker
HIPERTENSI
(ARB)s. Kadar prorenin 100 kali lebih tinggi bila
dibanding dengan kadar renin dalam plasma. Untuk
melihat aktivitas SRAA secara klinis, dapat diukur
kadar plasma renin activity (PRA) dan plasma renin
consentration {PRQ:^
Pada beberapa penelitian hewan coba, AT II dapat
menyebabkan hipertensi melalui aktivasi NADPH
oxidase dalam sel T yang berada dalam sirkulasi, ginjal
dan otak. Ekspresi reseptor ATI dan NADPH oxidase
pada sel T memegang peranan yang penting pada
terjadinya hipertensi pada tikus coba, dan mungkin
pada m a n u s i a . AT II akan mengaktivasi NADPH
oxidase dan meningkatkan produksi ROS pada organ
subfronical, kemudian memicu aktivasi saraf simpatis
ke lien dan kelenjar getah bening, sehingga terjadi sel T
dalam sirkulasi. Bersamaan dengan itu, terjadi aktivasi
NADPH oxidase pada sel T oleh AT II, diikuti dengan
meningkatnya ekspresi kemokin pada permukaan sel
T. Sel T tersebut akan mengaktivasi NADPH oxidase di
vaskular dan ginjal, diikuti dengan meningkatnya ROS
ditingkat lokal. Sel T yang teraktivasi di perivascular
fat akan menyebabkan vasokonstriksi dan remodeling
vaskular Sel T yang teraktivasi pada perivascular fat
juga akan menyebabkan disfungsi ginjal dan retensi
natrium.^^^^^^ Beberapa faktor yang mempengaruhi
pengendalian tekanan darah antara lain; curah jantung
dan tahanan perifer (Gambar 1)
DIAGNOSIS
Evaluasi pada penderita hipertensi bertujuan untuk: 1)
menilai pola hidup dan identifikasi faktor-faktor risiko
kardiovaskular lainnya atau menilai adanya penyakit
penyerta yang mempengaruhi prognosis dan menentukan
pengobatan, 2) mencari penyebab kenaikan tekanan
darah, 3) menentukan ada tidaknya kerusakan target organ
dan penyakit kardiovaskular.''^"
Evaluasi pasien hipertensi adalah dengan melakukan
anamnesis tentang keluhan pasien, riwayat penyakit
dahulu dan penyakit keluarga, pemeriksaan fisis serta
pemeriksaan penunjang.
Anamnesis meliputi:
1. lama m e n d e r i t a hipertensi d a n derajat t e k a n a n
darah
2. indikasi adanya hipertensi sekunder
keluarga dengan riwayat penyakit ginjal (ginjal
polikistik)
adanya penyakit ginjal, infeksi saluran kemih,
hematuri, pemakaian obat-obat analgesik dan
obat/bahan lain
episode berkeringat, sakit kepala, kecemasan,
palpitasi (feokomositoma)
HIPERTENSI PRIMER
2287

Jumlah Stes Perubahan Obesitas Bahan-bahan

Asupan
nefron genetis yang berasal
garam
berlebih berkurang dari endotel

Retensi Penurunan Aktivitas Renin Perubahan Hiper-

natrium permukaan berlebih angiotensin membran sel insulinemia
ginjal filtrasi saraf simpatis berlebih
=z]—

T Volume cairan Konstriksi vena

T Preload T Kontraktilitas Konstriksi Hipertrofi

fungsionil struktural

TEKANAN DARAH = CURAH JANTUNG X TAHANAN PERIFER

Hipertensi Peningkatan CJ dan / atau Peningkatan TP

Konstriksi vena

Gambar 1. Faktor-faktor yang berpengaruh pada pengendalian tekanan darah

episode lennah otot dan tetani (aldosteronisme) 5. pengobatan antihipertensi sebelumnya

3. faktor-faktor risiko 6. faktor-faktor pribadi, keluarga dan lingkungan
riwayat hipertensi atau k a r d i o v a s k u l a r pada Pemeriksaan fisik selain memeriksa tekanan darah,
pasien atau keluarga pasien juga untuk evaluasi adanya penyakit penyerta, kerusakan
riwayat hiperlipidemia pada pasien atau organ target serta k e m u n g k i n a n a d a n y a h i p e r t e n s i
keluarganya sekunder."^"
riwayat diabetes melitus pada pasien atau Pengukuran tekanan darah:
keluarganya pengukuran rutin di kamar periksa dokter/rumah
kebiasaan merokok sakit
pola makan p e n g u k u r a n 24 j a m [Ambulatory Blood Pressure
kegemukan, intensitas olah raga Monitoring-ABPM)
kepribadian pengukuran sendiri oleh penderita dirumah
4. gejala kerusakan organ Penderita harus bebas dari minuman yang mengandung
otak dan mata: sakit kepala, vertigo, gangguan alkohol, kafein dan merokok paling tidak 30 menit sebelum
penglihatan, transient ischemic attacks, defisit pemeriksaan tekanan darah. Pengukuran di kamar periksa
sensoris atau motoris dilakukan pada posisi duduk dikursi setelah penderita
j a n t u n g : palpitasi, nyeri dada, sesak, bengkak istirahat selama 5 menit, kaki di lantai dan lengan pada
kaki posisi setinggi j a n t u n g . Ukuran dan peletakan manset
ginjal: haus, poliuria, nokturia, hematuri menutup 80% dari lingkar lengan, dengan sisi terendah
arteri perifer: ekstremitas dingin, klaudikasio 2.5cm dari fossa antecubiti (panjang 12-13 cm, lebar 35 cm
intermiten untuk standar orang dewasa). Letakkan stetoskop diatas a.
2288 HIPERTENSI

Brachialis dengan tekanan ringan diatas kulit. Pompa cuff menilai efikasi pengobatan selama 24 j a m
sampai tekanan diatas 20 mmHg dari menghilangnya nadi hipertensi sekunder
pada perabaan a. Radialis (gunakan suara Korotkoff fase I sebagai pedoman dalam pemilihan jenis obat anti
dan V untuk penentuan sistolik dan diastolik). Penurunan hipertensi
air raksa pada tabung sphygmomanometer sebaiknya tekanan darah yang resisten terhadap pengobatan
2-3 mmHg/detik. Pengukuran dilakukan dua kali, dengan anti hipertensi
sela antara 1 sampai 5 menit, pengukuran tambahan gejala hipotensi yang berhubungan dengan
dilakukan jika hasil kedua pengukuran sebelumnya sangat pengobatan anti hipertensi
berbeda. Pengukuran dilakukan pada kedua lengan, dan
S e s e o r a n g d i k a t a k a n m e n d e r i t a h i p e r t e n s i bila
bila ada perbedaan antara 10/5 mmHg, maka dilakukan
pada pemeriksaan ABPM dengan mean >135/85 mmHg
pemeriksaan tambahan pada lengan dengan tekanan darah
sepanjang hari atau > 125/75 mmHg saat tidur
yang lebih t i n g g i . ' ' K o n f i r m a s i pengukuran pada lengan
kontralateral dilakukan pada kunjungan pertama dan jika White coat hypertension: Pada kurang lebih 25% pasien
didapatkan kenaikan tekanan darah. Pengukuran denyut hipertensi, d i d a p a t k a n hasil yang lebih tinggi pada
jantung dengan menghitung nadi (30 detik) dilakukan saat pemeriksaan dikamar periksa dokter atau di rumah sakit
duduk segera sesudah pengukuran tekanan darah. Untuk bila dibanding dengan pengukuran di rumah, pada saat
penderita usia lanjut, diabetes dan kondisi lain dimana bekerja atau dengan ABPM. Keadaan ini lebih sering ditemui
diperkirakan ada hipotensi ortostatik, perlu dilakukan juga pada penderita usia lanjut. Konsekuensi klinis dari diagnosis
pengukuran tekanan darah pada posisi berdiri. ini adalah meningkatnya risiko kejadian dan mortalitas
kardiovaskular, bila dibanding dengan normotensi dan
Home Blood Pressure Measurements non white-coat hypertension. Untuk menegakkan diagnosis
Pengukuran sendiri tekanan darah di rumah diindikasikan hipertensi diperlukan pemeriksaan ABPM.
untuk (1) mengevaluasi efek white coat hypertension, (2)
Pemeriksaan penunjang penderita hipertensi terdiri dari:
menilai hasil pengobatan obat anti hipertensi terhadap
tes darah rutin
kerusakan target o r g a n , (3) m e m p e r b a i k i sikap dan
glukosa darah (sebaiknya puasa)
kepatuhan pasien terhadap pengobatan dengan obat
kolesterol total serum
anti hipertensi. Pengukuran tekanan darah d i r u m a h
kolesterol LDL dan HDL serum
lebih rendah (12/7) dan mempunyai korelasi yang lebih
trigliserida serum (puasa)
baik dengan risiko yang akan terjadi bila dibandingkan
asam urat serum
dengan pengukuran diruang praktek dokter Beberapa
kreatinin serum
peneliti m e n y a t a k a n b a h w a p e n g u k u r a n di r u m a h
kalium serum
lebih m e w a k i l i k o n d i s i t e k a n a n d a r a h s e h a r i - h a r i .
hemoglobin dan hematokrit
Pengukuran tekanan darah di rumah j u g a diharapkan
urinalisis (uji carik celup serta sedimen urin)
meningkatkan keberhasilan pengendalian tekanan darah
elektrokardiogram
serta menurunkan biaya."^"
Beberapa pedoman penanganan hipertensi menganjurkan
Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) tes lain seperti:
Data yang dihasilkan dari pengukuran tekanan darah ekokardiogram
dengan menggunakan ABPM selama aktifitas berlangsung USG karotis (dan femoral)
dan pada saat tidur, lebih erat hubungannya dengan C-reactive protein
kerusakan organ target, hipertrofi ventrikel dan kejadian m i k r o a l b u m i n u r i a atau p e r b a n d i n g a n a l b u m i n /
kardiovaskular, bila d i b a n d i n g d e n g a n p e n g u k u r a n kreatinin urin
tekanan darah di rumah atau di kamar praktek dokter proteinuria kuantitatif (jika uji carik positif)
Ada beberapa situasi dimana penggunaan A B P M funduskopi (pada hipertensi berat)
dapat membantu antara lain:"^"
Evaluasi penderita hipertensi j u g a diperlukan untuk
h i p e r t e n s i y a n g borderline atau yang bersifat
menentukan adanya penyakit penyerta sistemik, yaitu:
episodik
aterosklerosis (melalui pemeriksaan profil lemak)
mengevaluasi hipertensi office atau white coot tanpa diabetes (terutama pemeriksaan gula darah)
kerusakan organ target fungsi ginjal ( d e n g a n p e m e r i k s a a n p r o t e i n u r i a ,
mencari adanya hipertensi nokturnal (dipping status) kreatinin serum, serta memperkirakan laju filtrasi
penentuan pemberian obat anti hipertensi pada usia glomerulus)
lanjut
adanya disfungsi saraf otonom Pada penderita hipertensi, beberapa pemeriksaan
HIPERTENSI PRIMER
2289
untuk nnenentukan adanya kerusakan organ target dapat kardiovaskular dan ginjal. Beberapa percobaan klinis
dilakukan secara rutin, sedang pemeriksaan lainnya hanya menunjukkan penurunan insidens payahjantung kongestif
dilakukan bila ada kecurigaan yang didukung oleh keluhan infark miokard dan stroke sebesar > 50%, 20% dan 35%,
dan gejala pasien. Pemeriksaan untuk mengevaluasi dengan kontrol tekanan darah yang adekuat. Karenanya
adanya kerusakan organ target meliputi: JNC 7 dan guidelines yang lain merekomendasikan untuk
1. Jantung seluruh penderita hipertensi diharuskan tekanan darah
pemeriksaan fisis sistolik < 140 mmHg dan diastolik < 90 mmHg. Untuk
foto polos dada (untuk melihat pembesaran penderita diabetes mellitus (DM) dan penyakit ginjal
jantung kondisi arteri intratoraks dan sirkulasi kronis, target tekanan darah adalah < 130/80 mmHg."5,'i,2i
pulmoner) Oleh karena mekanisme terjadinya hipertensi primer
elektrokardiografi (untuk deteksi iskemia, disebabkan oleh interaksi berbagai faktor risiko yang
g a n g g u a n konduksi, aritmia, serta hipertrofi bersifat multifaktorial, maka sasaran pengobatan bersifat
ventrikel kiri) kombinasi antara modifikasi gaya hidup dan berbagai
ekokardiografi macam obat anti hipertensi. Selain pengobatan hipertensi,
2. Pembuluh darah pengobatan terhadap faktor risiko atau kondisi penyerta
pemeriksaan fisis termasuk perhitungan pulse lainnya seperti diabetes melitus atau dislipidemia juga
pressure harus dilaksanakan hingga mencapai target terapi masing-
ultrasonografi (USG) karotis masing kondisi.''^^^^
fungsi endotel (masih dalam penelitian) P e n g o b a l a n h i p e r t e n s i terdiri dari p e n g o b a t a n
3. Otak nonfarmakologis dan farmakologis. Pengobatan
pemeriksaan neurologis nonfarmakologis harus dilaksanakan oleh semua penderita
diagnosis strok ditegakkan dengan menggunakan hipertensi dengan tujuan menurunkan tekanan darah dan
cranial computed tomography (CT) scan atau mengendalikan faktor-faktor risiko serta penyakit penyerta
magnetic resonance imaging (MRI) (untuk pasien lainnya. ""'^^
dengan keluhan gangguan neural, kehilangan
memori atau gangguan kognitif) Pengobatan Nonfarmakologis/Modifikasi Gaya
4. Mata Hidup:
funduskopi J N C 7 merekomendasikan: Menurunkan berat badan
5. Pemeriksaan fungsi ginjal berlebih atau kegemukan, pembatasan asupan garam
pemeriksaan fungsi ginjal meliputi penentuan kurang atau sama dengan 100 meq/L/hari (2.4 g natrium
adanya proteinuria/mikro-makroalbuminuria atau 6 g natrium klorida), meningkatkan konsumsi buah
serta rasio albumin/kreatinin urin dan sayur, menurunkan konsumsi alkohol tidak lebih dari
perkiraan laju filtrasi glomerulus, yang untuk 2 kali minum/hari, meningkatkan aktivitas fisik paling
pasien dalam kondisi stabil dapat diperkirakan tidak berjalan 30 menit/hari selama 5 hari/minggu serta
dengan menggunakan modifikasi rumus dari menghentikan merokok, akan mengurangi risiko kejadian
Cockroft-Gault sesuai dengan anjuran National kardiovaskular
Kidney Foundation (NKF) Yaitu :

Klirens Kreatinin* = Pengobatan Farmakologis

( 1 4 Q - u m u r ) x Berat Badan x 0.85 (untuk perempuan) Jenis-jenis obat antihipertensi untuk terapi farmakologis
72 X Kreatinin Serum antara lain: ",5,6,7,8,9,21,22,23

*Glomerutus Filtration Rate/\aju filtrasi glomerulus (GFR/LFG) D i u r e t i k a , t e r u t a m a j e n i s Thiazide (Thiaz) atau

dalam ml/menit/1.73m2 Aldosterone Antagonist (Aldo Ant)
• Beta Blocker (BB)
JNC 7 menyatakan bahwa tes yang lebih mendalam
Calcium Channel Blocker atau Calcium antagonist
untuk mencari penyebab hipertensi tidak dianjurkan
(CCB)
kecuali jika dengan pengobatan yang sudah memadai,
Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI)
target tekanan darah yang diinginkan tidak tercapai.'''^
Angiotensin II Receptor Blocker atau AT^ receptor
antagonist/blocker (ARB)
Direct renin inhibitor (DRI)
PENGOBATAN
Masing-masing obat antihipertensi memiliki efektivitas
Tujuan pengobatan penderita hipertensi adalah dan keamanan dalam pengobatan hipertensi. Untuk
m e n u r u n k a n morbiditas dan mortalitas penyakit pemilihan obat antihipertensi dipengaruhi oleh beberapa
2290 HIPERTENSI

Tabel 1. Tatalaksana Hipertensi Menurut JNC-7

Perbaikan Terapi Obat Awal

Klasifikasi Tekanan TDS TDD
Pola Tanpa Indikasi yang Dengan Indikasi yang
Darah (mmHg) (mmHg)
Hidup Memaksa Memaksa
Normal < 120 dan < 80 Dianjurkan Tidak indikasi obat Obat-obatan untuk
Prehipertensi 120-139 atau 80-89 ya indikasi yang memaksa
Hipertensi derajat 1 140-159 atau 90-99 Ya diuretika jenis Thiazide untuk Obat-obatan untuk
sebagian besar kasus, dapat indikasi yang memaksa
dipertim-bangkan ACEI, ARB,
BB, CCB atau kombinasi
Hipertensi derajat 2 >.160 atau > 100 Ya kombinasi 2 obat untuk Obat antihi-pertensi
sebagian besar kasus umumnya lain (diuretika, ACEI,
diuretika jenis Thiazide dan ARB, BB, CCB) sesuai
ACEI atau ARB atau BB atau kebutuhan
CCB

faktor, yaitu: macam obat anti hipertensi yang disebut dengan single pill
faktor sosio ekonomi combination, dan berguna untuk meningkatkan efisiensi,
profil faktor risiko kardiovaskular kepatuhan berobat dan menekan biaya pengeluaran untuk
ada tidaknya kerusakan organ target pembelian obat. ^2
ada tidaknya penyakit penyerta Kombinasi yang telah terbukti efektif dan dapat
variasi individu dari respon pasien terhadap obat ditoleransi penderita (Gambar 2) adalah:"'^'^^'^'
antihipertensi diuretika dengan ACEI atau ARB
kemungkinan adanya interaksi dengan obat yang CCB dengan BB
gunakan pasien untuk penyakit lain CCB dengan ACEI atau ARB
bukti ilmiah kemampuan obat antihipertensi yang akan CCB dengan diuretika
digunakan dalam menurunkan risiko kardiovaskular AB dengan BB
kadang diperlukan tiga atau empat kombinasi obat
Berdasarkan uji klinis, hampir seluruh p e d o m a n
penanganan hipertensi menyatakan bahwa keuntungan
pengobatan antihipertensi adalah penurunan tekanan
darah itu sendiri, terlepas dari jenis atau kelas obat
antihipertensi yang d i g u n a k a n . Pengobatan dimulai
secara bertahap, dan target tekanan darah dicapai secara
Angiotensin II
progresif dalam beberapa minggu. Dianjurkan untuk
receptor
menggunakan obat antihipertensi dengan masa kerja
blocker
panjang atau yang memberikan efikasi 24 jam dengan
pemberian sekali sehari. Pemilihan pengobatan dengan
satu jenis obat antihipertensi atau dengan kombinasi Calcium
bergantung pada tekanan darah awal dan ada tidaknya channel
komplikasi. Jika pengobatan dimulai dengan satu jenis blocker
obat dengan dosis rendah, dan bila tekanan darah belum Angiotensin
m e n c a p a i target, maka langkah selanjutnya a d a l a h converting
meningkatkan dosis obat tersebut, atau berpindah ke enzyme
inhibitor
antihipertensi lain dengan dosis rendah.'''^°^^"
Efek samping pengobatan antihipertensi bisa dihindari Gambar 2. Kemungkinan kombinasi obat antihipertensi
dengan menggunakan dosis rendah, baiktunggal maupun
kombinasi. Hampir sebagian besar penderita memerlukan
kombinasi obat antihipertensi untuk mencapai target Pengobatan pada Kondisi Khusus
t e k a n a n d a r a h , tetapi p e n g o b a t a n kombinasi dapat Dari beberapa penelitian yang ada, pemberian obat
m e n i n g k a t k a n biaya p e n g o b a t a n dan m e n u r u n k a n anti hipertensi yang bersifat spesifik, akan memberikan
kepatuhan pasien karena jumlah obat yang harus diminum k e u n t u n g a n pada kondisi t e r t e n t u . K a r e n a n y a J N C
bertambah. Akhir-akhir ini telah beredar berbagai macam 7 m e r e k o m e n d a s i k a n p e n g o b a t a n awal disesuaikan
obat anti hipertensi, yang merupakan kombinasi 2 atau 3 dengan pada kelompok dengan indikasi yang memaksa
HIPERTENSI PRIMER
2291
{Compelling Indication) dan keadaan khusus lainnya penderita dengan penurunan fungsi ventrikel kiri yang
{Special Situations)y°'''^''^^-^^ asimtomatik."'^^
Terdapat pula berbagai bukti yang menyatakan bahwa
Penyalcit jantung Icoroner: Target tekanan darah yang
kelas obat antihipertensi tertentu memiliki kelebihan untuk
harus dicapai adalah < 140/90 mmHg. Pilihan utama pada
kelompok pasien tertentu. Dari beberapa penelitian yang
penderita hipertensi dengan angina yang stabil adalah
ada, menunjukkan bahwa hambatan pada SRAA dengan
BB. Pada penderita dengan sindroma koroner akut atau
ACEI, ARBs atau DRI memberikan perbaikan secara klinis
post infark miokard, segera harus diberikan ACEI, BB dan
pada penderita DM, payah j a n t u n g kongestif, stroke,
antagonis aldosteron. Rekomendasi tambahan adalah
penyakit ginjal kronis dan albuminuria. Sedang pemberian
pengobatan dislipidemia (target LDL < 100 mg/dl) dan
BB memperbaiki harapan hidup penderita dengan payah
antiplatelet, dengan aspirin atau dipiridamol."^^
j a n t u n g sistolik dan kecenderungan terjadinya infark
miokard. IHipertrofi ventrilcel Iciri: Rekomendasi untuk keadaan ini
adalah pemberian ARB disertai dengan intervensi lainnya
Indikasi yang memaksa meliputi:"^'^^
seperti penurunan berat badan, olah raga dan pembatasan
1. DM dan hipertensi
asupan garam. Target tekanan darah < 140/90 mmHg,
2. Payahjantung kongestif
diharapkan dapat meregresi hipertrofi ventrikel kiri."^^
3. Penyakit jantung koroner
4. Hipertrofi ventrikel kiri Stroke: Pada iskemia akut, berapa tekanan darah yang
5. Stroke optimal masih kontroversi. Penurunan yang mendadak
6. Penyakit ginjal kronis (PGK) dapat mengganggu fungsi neurologis. Diharapkan
7. Albuminuria/proteinuria tekanan darah 160/100 mmHg memberikan hasil yang
optimal. Pada keadaan stabil, pemberian ACEI dan diuretik
Keadaan khusus lainnya meliputi:
golongan thiazide dapat dipergunakan untuk mencapai
Populasi minoritas
target tekanan darah < 140/90 mmHg, untuk menghindari
Obesitas dan sindrom metabolik
terjadinya stroke kembali."^^
Hipertrofi ventrikel kanan
Penyakit arteri perifer Penyakit ginjal kronis (PGK): Pemberian obat anti
Hipertensi pada usia lanjut hipertensi pada PGK adalah untuk mencegah progresifitas
Hipotensi postural penurunan fungsi ginjal dan kejadian kardiovaskular.
Demensia Target tekanan darah yang optimal adalah < 130/80.
Hipertensi pada perempuan Obat anti hipertensi yang direkomendasikan adalah
Hipertensi pada anak dan dewasa muda ARB dan ACEI sebagai pilihan awal. Oleh karena dari
Hipertensi urgensi dan emergensi beberapa penelitian yang ada pada PGK diabetik dan non
diabetik, obat anti hipertensi tersebut dapat menghambat
DM dan hipertensi: Kombinasi faktor risiko DM dan progresivitas p e n u r u n a n fungsi ginjal. Kadar serum
hipertensi akan meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular kreatinin yang meningkat 35% dari baseline, tidak serta
d a n p e n y a k i t g i n j a l k r o n i s s e c a r a b e r m a k n a , bila merta menghentikan pengobatan, oleh karena efek jangka
dibanding dengan hanya satu risiko saja. Pemberian obat panjang memberikan hasil yang menguntungkan. Bila
antihipertensi yang menghambat aktifitas SRAA, seperti kadar serum kreatinin meningkat melebihi 35%, perlu
ACEI, ARB dan DRI yang akan memberikan keuntungan, dilihat apakah ada obat tambahan (seperti; NSAID) yang
berupa penurunan progresifitas penyakit ginjal diabetik diberikan bersamaan dengan obat anti hipertensi tersebut
dan kejadian kardiovaskular, dan diindikasikan sebagai atau keadaan seperti hipertensi renovaskular dan status
pilihan pertama pada semua penderita DM. Dianjurkan volume tubuh yang berkurang."^^°^^
kombinasi dua atau tiga macam obat antihipertensi untuk
mencapai target tekanan darah kurang dari 130/80 mmHg, Albuminuria/proteinuria: Pada penderita hipertensi,
sesuai dengan rekomendasi yang a d a . " ^ ° " " albuminuria/proteinuria merupakan petanda dan faktor
risiko untuk progresifitas penyakit ginjal. Selain itu
Gagal jantung l<ongestif: Hipertensi merupakan faktor albuminuria/proteinuria juga merupakan petanda yang
risiko untuk tejadinya payah j a n t u n g sistolik maupun independen untuk risiko kejadian kardiovaskular Obat
diastolik. Hipertrofi ventrikel kiri merupakan hasil antara, anti hipertensi yang dapat menurunkan tekanan darah dan
sebelum terjadinya penyakit jantung hipertensi, yang mengurangi albuminuria dapat menghambat progresifitas
ditandai dengan kegagalan pada LV filling dan peningkatan penyakit ginjal dan perubahan dari mikroalbuminuria
kekakuan dinding ventrikel. Target tekanan darah yang menuju PGK. Penurunan >50% albuminuria dari baseline
harus dicapai adalah < 140/90 mmHg. Pemberian ACEI pada pengobatan selama 6 bulan, akan menurunkan risiko
dan BB akan memperbaiki tekanan darah dan prognosis terjadinya penyakit ginjal tahap akhir pada 72% penderita
2292
dalam 5 tahun. Dari pedoman yang ada dan hasil dari
berbagai penelitian, untuk penderita hipertensi disertai
dengan albuminuria direkomendasikan obat anti hipertensi
yang bekerja menghambat aktifitas SRAA, seperti ACEI,
ARB dan DRI. Kombinasi kedua jenis obat yang bekerja
pada SRAA tersebut dapat menurunkan albuminuria
30-35%, bila dibanding dengan hanya satu macam jenis
obat anti hipertensi tersebut.^^^°""'^" Golongan CCB non
dihidropiridin seperti verapamil dan diltiazem juga dapat
menurunkan proteinuria pada penderita penyakit ginjal
dengan proteinuria, dan akan memberikan nilai lebih bila
dikombinasikan dengan ACEI."^"^^^^'^"
Tabel 2. Pilihan Obat Antihipertensi untuk Kondisi
Tertentu
Indikasi yang Memaksa Pilihan Terapi Awal
Gagal jantung Thiaz, BB, ACEI, ARB, Aldo
Ant
Pasca Infark miokard BB, ACEI, Aldo Ant
Risiko penyakit pembuluh Thiaz, BB, ACEI, CCB
darah koroner
Diabetes Thiaz, BB, ACEI, ARB, CCB
Penyakit ginjal kronis ACEI, ARB
Pencegahan stroke Thiaz, ACEI
berulang
PEMANTAUAN
Penderita hipertensi yang telah mulai mendapat
pengobatan harus datang kembali untuk evaluasi lanjutan
untuk pengaturan dosis obat sampai target tekanan
darah tercapai. Setelah target tekanan darah tercapai dan
stabil, kunjungan selanjutnya dengan interval 3-6 bulan,
tetapi frekuensi kunjungan ini juga ditentukan oleh ada
tidaknya komorbiditas seperti gagal jantung, penyakit
yang berhubungan seperti diabetes, dan kebutuhan akan
pemeriksaan laboratorium.''^^'^"'^^'^^
Strategi untuk meningkatkan kepatuhan
pengobatan:
empati dokter akan meningkatkan kepercayaan,
motivasi dan kepatuhan pasien
dokter harus m e m p e r t i m b a n g k a n latar belakang
budaya kepercayaan pasien serta sikap pasien ter-
hadap pengobatan
pasien diberi tahu hasil pengukuran tekanan darah,
target yang masih harus dicapai, rencana peng-obatan
selanjutnya serta pentingnya mengikuti rencana
tersebut
Penyebab hipertensi resisten:
1. pengukuran tekanan darah yang tidak benar
2. dosis belum memadai
HIPERTENSI
3. ketidakpatuhan pasien dalam p e n g g u n a a n obat
antihipertensi
4. ketidak patuhan pasien dalam memperbaiki pola
hidup
asupan alkohol berlebih
kenaikan berat badan berlebih
5. kelebihan volume cairan tubuh
asupan garam berlebih
terapi diuretika tidak cukup
penurunan fungsi ginjal berjalan progresif
6. adanya terapi lain
m a s i h m e n g g u n a k a n b a h a n / o b a t lain y a n g
meningkatkan tekanan darah
a d a n y a obat lain y a n g m e m p e n g a r u h i atau
berinteraksi dengan kerja obat antihipertensi
7. adanya penyebab hipertensi lain/sekunder
Jika dalam 6 bulan target pengobatan (termasuk target
tekanan darah) tidak tercapai, harus dipertimbangkan
untuk m e l a k u k a n r u j u k a n ke d o k t e r s p e s i a l i s atau
subspesialis. Bila selain hipertensi ada kondisi lain seperti
diabetes melitus atau penyakit ginjal, baik American
Diabetes Association (ADA) maupun International
Society of Nephrology (ISN) dan NKF menganjurkan
rujukan kepada seorang dokter yang ahli jika laju filtrasi
glomerulus mencapai < 60 ml/men/1,73m^ atau jika ada
kesulitan dalam mengatasi hipertensi atau hiperkalemia,
serta rujukan kepada konsultan nefrologi jika laju filtrasi
glomerulus mencapai < 30 ml/men/1,73m^ atau lebih
awal jika pasien berisiko mengalami penurunan fungsi
ginjal yang cepat atau diagnosis dan prognosis pasien
diragukan.55^0^1,22
Pengobatan antihipertensi umumnya untuk selama
hidup. Penghentian pengobatan cepat atau lambat akan
diikuti dengan naiknya tekanan darah sampai seperti
sebelum dimulai pengobatan antihipertensi. Walaupun
demikian, ada kemungkinan untuk menurunkan dosis dan
jumlah obat antihipertensi secara bertahap bagi pasien
yang diagnosis hipertensinya sudah pasti serta tetap
patuh terhadap pengobatan nonfarmakologis. Tindakan
pada
ini harus disertai dengan pengawasan tekanan darah
yang ketat. "^^^^
KOMPLIKASI
Hipertensi merupakan faktor risiko untuk terjadinya segala
bentuk manifestasi klinik dari aterosklerosis. Hipertensi
dapat meningkatkan risiko untuk terjadinya kejadian
kardiovaskular dan kerusakan organ target, baik langsung
maupun tidak langsung. Mortalitas meningkat dua kali
pada setiap kenaikan tekanan darah sebesar 20/10 mmHg.
Pada keadaan dengan tekanan darah high-normal (130-
139/85-89 mmHg), didapatkan peningkatan kejadian
HIPERTENSI PRIMER
kardiovaskular 2.5 pada wanita dan 1.6 kali pada pria bila
dibanding dengan tekanan darah nornnal. Sedang risiko
untuk penyakit ginjal, meningkatnya tekanan darah sistolik
lebih erat kaitannya dengan insidens penyakit ginjal tahap
akhir bila dibanding dengan tekanan darah diastolik,
terutama pada usia lebih dari 50 tahun. Tekanan darah
yang meningkat dapat menyebabkan kerusakan pada
pembuluh darah dan parenkim ginjal."'^^^^
Berbagai kerusakan organ target tersebut antara
lain:
1. Pada j a n t u n g ; hipertrofi ventrikel kiri, angina atau
infark miokard, dan gagal jantung kongestif.
2. Penyakit ginjal kronis dan p e n y a k i t ginjal t a h a p
akhir
3. Retinopati
4. Pada otak; Stroke atau transient ischemic
5. Penyakit arteri perifer
Selain itu ada beberapa faktor risiko lain yang ikut
berperan untuk terjadinya kejadian Kardiovaskular, yang
j u g a perlu diperhitungkan dalam pengobatan hipertensi,
antara lain:
Hipertensi
Merokok
Obesitas
Aktivitas fisik yang kurang
Dislipidemia
Diabetes Mellitus
Mikroalbuminuria atau penyakit ginjal kronis
Umur (pria > 55 tahun atau wanita > 65 tahun)
Riwayat keluarga dengan penyakit Kardiovaskular yang
prematur (pria < 55tahun atau wanita < 65 tahun)
REFERENSI
1. Lawes C M , Hoorn SV, Rodgers A. Global burden of blood-
pressure-related disease, 2001. Lancet 2008;371:1513-1518.
2. L i m S S , G a z i a n o TA, G a k i d o u E, et a l . P r e v e n t i o n of
cardiovascular disease in high-risk individuals in low-income
and middle-income countries; Health effects and costs. Lancet
2007:370:20542064.
3. Cooper RS, Bamidele T. Geographic patterns of hypertension:
Global perspective. In: Hypertension Primer Eds: Izzo JL,
Sica DA, Black MR. 4'^ e d . Dallas: Lippincott Williams &
Wilkins,2008;p 239-240.
4. Hard PD, Bakris GL. Primary (Essential) hypertension. In: Current
diagnosis and treatment. Nephrology and hypertension. Eds:
Lerma EV, Berns JS, Nissenson AR. New York: Mc Rraw Hill,
2009; p 353-358.
5. C h o b a n i a n AV, Bakris GL, Black HR, et a l . T h e Seventh
Report of the Joint National Committee on the Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7).
JAMA 2003:289:2560.
6. European Society of Hypertension - European Society of
Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of
Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines
for the management of Arterial Hypertension. J Hypertension
2003;21:1011-1053.
2293
7. W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , I n t e r n a t i o n a l S o c i e t y of
Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization
- I n t e r n a t i o n a l S o c i e t y of h y p e r t e n s i o n S t a t e m e n t of
Management of Hypertension. J Hypertension 2003;21:1983-
92.
8. Evidence - Based R e c o m m e n d a t i o n Task Force of t h e
Canadian Hypertension Education Program 2004. Canadian
Hypertension Education Program Recommendation. January
2004.
9. Warnock DG, Textor SC. Core curriculum in nephrology:
Hypertension. A m J Kidney Dis 2004;44:369-375.
10. N a t i o n a l Kidney F o u n d a t i o n . K/DOQI clinical practice
guidelines on hypertension and antihypertension agents
in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2004;43Lsuppl
1):S1-S290.
11. Kaplan NM. Primary Hypertension: Patogenesis. In: Kaplan's
Clinical Hypertension. Eds: Kaplan N M , Victor RG, Flynn JT.
10'*^ ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2010;
p 42-107.
12. Guyenet PG. The sympathetic control of blood pressure. Nat
attack
Rev Neurosci 2006;7:335-346.
13. Guyton AC. Blood pressure control-special role of the kdneys
and body fluids. Science 1991;252:1813-1816.
14. He J, MacGregor GA. Salt, blood pressure and cardiovascular
disease. Curr Opin Cardiol 2007;22:298-305.
15. Munzel T , Sinning C , Post F, et aL Pathophysiology, diagnosis
and prognostic implications of endothelial dysfunction. A n n
Med 2008;40:180-196.
16. Duprez D A . Role of the renin-angiotensin-aldosteron system
i n vascular remodeling and inflammation: a clinical review.
J Hypertension 2006;24:983-991.
17. S e a l y J E , G o r d o n R D , M a n t e r o F. P l a s m a r e n i n a n d
aldosterone measurements in l o w renin hypertension states.
Trends Endocrinol Metab 2005;16:86-91.
18. Kannel W B , Wilson P W F . Cardiovascular risk Factors and
hypertension. I n : Hypertension primer. Eds: Izzo J L , Sica D A ,
Black H R . 4"- ed. Dallas: Lippincott Williams & Wilkins,2008;p
244-248.
19. Riulope L M , Izzo JL. Renal risk. In: Hypertension primer. Eds:
Izzo J L , Sica D A , Black H R . 4"^ ed. Dallas: Lippincott Williams
& Wilkins,2008;p 261-264.
20. K a p l a n N M . Measurement of Blood Pressure. I n : Kaplan's
Clinical Hypertension. E d s : K a p l a n N M , Victor R G , F l y n n
JT. 10*^ e d . Philadelphia: Lippincott Williams and W i l k i n s ,
2010; p 20-41.
21. Yogiantoro M. Hipertensi Essential. Dalam: B u k u Ajar I l m u
Penyakit D a l a m . E d s : Sudoyo A W , Setiyohadi B, A l w i I,
Simadibrata M , Setiati S. edisi V . Jakarta: IntemaPublishing,
2010;pl079-1083.
22. Izzo J L , Sica D A . Antihypertensive drugs: Pharmacologic
principles and dosing effects I n : Hypertension primer. E d s ;
Izzo J L , Sica D A , Black H R . 4'" ed. Dallas: Lippincott Williams
& Wilkins,2008;p 2432-434.
23. Parving H H , Persson F, L e w i s JB, et al. A l i s k i r e n combined
w i t h w i t h losartan i n type 2 Diabetes and nephropathy. N
E n g J Med 2008;358:2433-2446.
24. K r o n e W , H a n e f e l d M , M e y e r H - F , et a l . C o m p a r a t i v e
efficacy a n d safety of A l i s k i r e n and Irbesartan i n patients
w i t h h y p e r t e n s i o n a n d metabolic s y n d r o m e . J H u m a n
Hypertension 2010:1-10.
25. Mancia G , Laurent S, Rosei E A , et al.Reappraisal of European
Guidelines on hypertension management: a European Society
of H y p e r t e n s i o n T a s k Force d o c u m e n t . B l o o d P r e s s u r e
2009:18;308-347.
 296
HIPERTENSI PADA PENYAKIT GINJAL MENAHUN
M. Rachmat Soelaeman
PENDAHULUAN
Hipertensi merupakan penyebab penyakit ginjal dan
hipertensi dapat pula akibat penyakit ginjal menahun.
Beberapa penelitian memberikan bukti bahwa penurunan
tekanan darah memberikan keuntungan mengurangi
kerusakan organ target atau mengurangi Progresivitas
penyakit ginjal.
Tingkat mortalitas akibat kardiovaskular penderita
p e n y a k i t ginjal m e n a h u n makin lama makin tinggi
karena penyakit ginjal menahun hampir tidak dapat
d i p i s a h k a n dari p e n y a k i t kardiovaskular. T i n g g i n y a
prevalensi hipertensi sebagai faktor risiko kardiovaskular
dan penderita penyakit ginjal menahun sering disertai
hipertensi sehingga menambah faktor risiko kerusakan
organ. Hipertensi harus terkontrol untuk mengurangi
Progresivitas penyakit ginjal dan m e n g u r a n g i risiko
kardiovaskular^
Sekarang dikenal hubungan saling terkait antara
kelainan ginjal, kardiovaskular dan faktor metabolik, yaitu
renokardiak, kardiorenal dan kardiorenal metabolik.
EPIDEMIOLOGI
Data dari Indonesian Renal Registry (Registrasi Penyakit
Ginjal di Indonesia) (IRR) prevalensi hipertensi pada
penderita yang dilakukan tindakan hemodialisis berkisar
34%
Data dari Amerika Serikat mendapatkan satu dari
tiga orang dewasa menderita hipertensi. Prevalensi makin
meningkat bila disertai penyakit ginjal menahun dan
makin meningkat sesuai dengan penurunan fungsi ginjal.
Perkiraan di AS, prevalensi hipertensi 23,3 % pada individu
tanpa penyakit ginjal, stadium 1 : 35,6%, stadium 2 : 4 8 , 1 % ,
stadium 3 : 59,9%, stadium 4-5 : 8 4 , 1 % . Variasi prevalensi
2294
hipertensi tergantung penyebab penyakit ginjalnya :
stenosis arteri renalis (93%), nefropati diabetik (87%>) dan
penyakit ginjal polikistik (74%) 7 0 % pasien penurunan
fungsi ginjal disertai hipertensi dan 2 6 % disertai gagal
ginjal terminal.^ Pada Negara maju pun kepedulian dan
kontrol penderita hipertensi masih tidak memuaskan
tetapi makin makin baik Bila disertai penyakit ginjal
ternyata kepedulian dan kontrol makin rendah .
Pendapat kontroversi mengenai keuntungan
penurunan tekanan darah, setelah analisa data ternyata
pada grafik terdapat bentuk U antara tekanan darah dan
mortalitas. Pada populasi umum ternyata penurunan
tekanan darah meningkatkan mortalitas kardiovaskular
sebagai reverse epidemiology atau dengan perkataan lain
penurunan tekanan darah seoptimal mungkin tetapi akan
menyebabkan angka kematian malah bertambah.^"^
PATOFISIOLOGI
Secara alami tubuh mempunyai sistem autoregulasi yang
mengatur tingginya tekanan darah agar perfusi jaringan
tetap tercukupi. Beberapa faktor yang mempengaruhi
peningkatan tekanan darah untuk m e m p e r t a h a n k a n
perfusi j a r i n g a n tubuh m e l i p u t i : mediator h u m o r a l ,
kemampuan adaptasi dan elastisitas vaskular, volume dan
viskositas darah, curah jantung dan stimulasi neural. Selain
itu tekanan darah juga dipengaruhi oleh faktor predisposisi
genetik dan asupan natrium.
Ginjal mempunyai beberapa macam fungsi dalam
t u b u h , d i a n t a r a n y a s i s t e m renin a n g i o t e n s i n d a n
p e n g a t u r a n natrium d a l a m t u b u h , kedua faktor itu
mempunyai peranan yang dominan dalam pengaturan
keseimbangan tekanan darah.
M u n g k i n pula k e l a i n a n g i n j a l y a n g a w a l a t a u
kelainan yang tak dapat dibuktikan merupakan penyebab
yang berperan dalam proses hipertensi primer, dan
HIPERTENSI PADA PENYAKIT GINJAL MENAHUN
hipertensi yang berlangsung lanna serta makin berat akan
menyebabkan nefroslerosis.
Peranan keseimbangan positif natrium dalam tubuh
sangat dominan pada patogenesis hipertensi tetapi bukan
faktor tunggal dalam patogenesis hipertensi pada penyakit
ginjal menahun.^"^
2295
Pada penderita diabetes melitus selain hipertensi,
faktor yang berpengaruh terjadinya nefropati diabetik
banyak faktor lain, yaitu lama diabetes, kontrol diabetes
kurang baik, merokok, obesitas, dan hiperlipidemia.^"^
KLASIFIKASI PENYAKIT GINJAL MENAHUN

Tabel 1 Faktor Penyebab Hipertensi pada Penyakit K/DOQI membagi penyakit ginjal menahun menjadi 5
Ginjal Menahun tingkatan :
Faktor Mekanisme
Gangguan ekskresi natrium peningkatan volume
ektraselular PENGELOLAAN
Aktivitas rennin- angiotensin vasokontriksi
Peningkatan simpatis Salah satu usaha untuk mengurangi progresivitas penyakit
Aktivitas simpatis vasokontriksi langsung ginjal menahun adalah mengendalikan tekanan darah dan
Pelepasan rennin kapan akan konsultasi kepada yang lebih kompeten.^
Keseimbangan Vasokontriksi Pengelolaan penderita ini dibagi 2 bagian :
prostaglandin-kinin 1. Mengendalikan tekanan darah
Vasokontriksi 2. Menilai kelainan ginjal dan mengurangi progresivitas"^
Endotelin Gangguan ginjal Untuk mengendalikan tekanan darah dikenal 2 macam
Hilangnya vasodilator pengobatan hipertensi: nonfarmalogi dengan dan obat
NO berkurang farmakologi.

Tabel 2. Klasifikasi Penyakit Ginjal Menahun

Laju Filtrasi
Stadium Penyakit glomerulus (LFG) Keterangan
(mL/min/1.73m2)
1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal > 90 Pengobatan untuk mengurangi progresivitas
atau dengan sedikit meningkat dan mengurangi risiko kardiovaskular
2 Kerusakan ginjal dengan penurunan 60-89 Meramalkan progesifitas
ringan LFG
3 Penurunan sedang LFG 30-59 Mengevaluasi dan pengobatan penyulit
4 Penurunan Berat LFG 15-29 Persiapan untuk pengobatan pengganti ginjal
5 Gagal Ginjal < 15 atau dialisis Pengobatan pengganti
Disalin dari K/DOQI, 2007

Tabel 3. Diagnosis dan Prevalensi Penyakit Ginjal Menahun

Angka Kejadian
Penyakit Penyakit Dasar
Gagal ginjal
Penyakit Ginjal Diabetik Diabetes Tipe 1 dan tipe 2 33%
P e n y a k i t Ginjal non Penyakit glomerulus ( Autoimun, penyakit infeksi, obat, keganasan) 19%
diabetik
Penyakit vaskular (hipertensi, penyakit arteri ginjal, mikroangiopati 21%
Penyakit tubulointestisial (infeksi saluran kemih, batu, sumbatan, 4%
keracunan obat)
Penyakit kista (penyakit ginjal polikistik) 6%
Penyakit pada resepien Nefropati alograf (rejeksi kronis) -NA
Ginjal transplan
Keracunan obat (siklosporin atau akrolimus)
Kekambuhan glomerulus
Glomerulopati transplan
Disalin dari K/DOQI, 2007
2296 HIPERTENSI

Tekanan Darah 2. Penghambat converting enzim angiotensin (ACEI)

Menurut JNC 7 dan K/DOQI tenanan darah pada penyakit 3. Penghambat alpha
ginjal dengan hipertesi harus nnencapai < 130 /80 terutama 4. Penghambat beta
bila disertai proteinuri. Mohon perhatian bila umur lebih 70 5. Antagonis kanal kalsium (CCB)
tahun dan tanpa proteinuri tidak perlu agresif penurunan 6. Antagonis alfa sentral
tekanan darahnya ; ternyata pada penelitian lain ternya 7. Penghambat latik
angka kejadian stroke bertambah bila sistolik < 120 dan 8. Penghambat renin langsung
diastolik < 80 mm Hg 9. Vasodilator langsung
10. Diuretik
Pengobatan Hipertensi pada Nefropati Diabetik 11. Penghambat ganglion
Pada u m u m n y a setuju p e n g o b a t a n hipertensi pada
The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
nefropati diabetik memakai ACEI dan ARB sampai tekanan
(K-DOQI) memberikan petunjuk bahwa memberikan
litian darah kurang dari 130 /80 mm Hg . Pada DM tipe 1
antihipertensi untuk hipertensi pada penyakit ginjal dengan
untuk mengurang proetinuri dan mengurangi perburukan
tujuan untuk mengurangi Progresivitas penyakit ginjal dan
fungsi ginjal memakai kaptopril, kecuali bila kretinin darah
mengurang perburukan kondisi kardiovaskular
> 2 mg % dan retinopati diabetik.
Pada analisis sekunder penelitian multisenter yang Petunjuk sebagai berikut:
telah dilakukan ternyta kontrol yang ketat hipertensi pada 1. Maksud pemberian antihipertensi adalah :
DM tipe 2 memberikan hasil pengurangan Progresivitas Menurunkan tekanan darah
penyakit penyakit ginjal I dan mengurangi risiko Mengurangi risiko kardiovaskular
kardiovaskular. Mengurang Progresivitas penyakit ginjal
Beberapa penelitian yang menggabungkan ARB dan 2. Modifikasi antihipertensi tergantung proteinuria
ARB menghasilkan pengurangi progresivitan penyakit 3. Jenis antihipertensi t e r g a n t u n g dari j e n i s terapi
ginjal dan mengurangi risiko kardiovaskular lainnya
Modifikasi gaya hidup terdiri dari diet, latihan fisik, 4. Bila ada ketidaksesuaian pengobatan mengurangi
dan kebiasaan untuk mengurangi progresivitas penyakit Progresivitas penyakit ginjal dan untuk mengurangi
ginjal serta kardiovaskular. risiko kardiovaskular, maka harus diputuskan
pemilihannya tergantung dari kondisi pasien.
Terapi n o n F a r m a k o l o g i y a n g D a p a t IVIembantu
Pencapaian Target Penurunan Tekanan Darah Tabel 4. Target Telcanan Darah
Terapi n o n f a r m a k o t e r a p i u n t u k m e n c a p a i target
Gangguan Target Antihipertensi
penurunan tekanan darah terutama dengan kontrol yang Tekanan
baik terhadap cairan dan Natrium. Kelebihan cairan dan Nefropati diabetik < 130/80 ACEI / ARB
natrium berperan penting dalam patogenesis hipertensi Nefropati nondiabetik
pada pasien penyakit ginjal menahun untuk melakukan protemuri
kontrol terhadap cairan ekstraselular dan natrium yang Nefropati nonproteinuri < 140/90 antihipertensi
berlebih dapat dilakukan melalui restriksi asupan garam,
m e n i n g k a t k a n ultrafiltrasi dan resep kadar natrium Perbedaan beberapa petunjuk : JNC7 , ADA dan
dialisat. NKF-K/DOQI dalam pengobatan hipertensi pada penyakit
Langkah pertama pengelolaan hipertensi pada pasien ginjal menahun tetapi dalam penerapannya tidak banyak
penyakit ginjal menahun adalah tindakan untuk mencapai perbedaan yang signifikan.
berat badan ideal.
Beberapa j e n i s antihipertensi d i r e k o m e n d a s i k a n
oleh para pakar untuk beberapa jenis penyakit ginjal PRINSIP FARMAKOLOGI DAN DOSIS
menahun tertentu. Secara alami tubuh mempunyai sistem
autoregulasi yang mengatur tingginya tekanan darah Ada beberapa obat yang dapat diberikan dosis secara
agar perfusi jaringan tetap tercukupi. Selain itu tekanan titrasi : diuretik, simpatolitik, penghambat kanal kalsium.
darah juga dipengaruhi oleh faktor predisposisi genetik
dan asupan natrium. Patogenesis hipertensi secara umum Diuretik
digambarkan pada skema dibawah ini : Pada b e b e r a p a pesien terjadi p e n i n g k a t a n v o l u m e
ekstraselular dan akan terlihat hasilnya bila diberikan
Obat antihipertensi: diuretik dan akan memberikan efek potensiasi dengan
1. Antagonis reseptor aldosteron ACEI, ARB dan juga CCB.
HIPERTENSI PADA PENYAKIT GINJAL MENAHUN
2297
label 5. Beberapa Petunjuk untuk Cara Pemberian Anti Hipertensi Stratification of Risks to Quantify Prognosis

Faktor Risiko Tekanan Darah (mm Hg)

lainnya dan
R i w a y a t Normal Normal Tinggi Tingkat 1 Tingkat 2 Tingkat 3
Penyakit

Tidak ada faktor Risiko rata-rata . Risiko rata-rata Risiko rendah Risiko sedang Risiko tinggi
risiko lain

1-2 Faktor Risiko rendah Risiko rendah Risiko sedang Risiko sedang Risiko sanqat tinggi
risiko

2 3 Faktor risiko Risiko sedang Risiko tinggi Risiko tinggi Risiko tinggi Risiko sangat tinggi
atau kerusakan
organ target
atua DM

ACC= Kondisi Risiko sangat Risiko sangat Risiko sangat

klinis terkait tinggi tinggi tinggi

Pada penyakit ginjal stadium 4-5 dapat diberikan
diuretik loop untuk menghilangkan kelebihan berat badan
sehingga berat badan ideal. Meskipun tidak terdapat
edema tetapi kelebihan ekstraselular dan volume darah
sekitar 10-30 %
Penghambat E n z i m Converting Angiotensin
(ACEI)
Banyak dipakai pada hipertensi dengan penyakit ginjal
menahun untuk melindungi kardiorenal. Obat ini kurang
behasil pada pengobatan hipertensi dengan kelebihan
volume darah tetapi bila disertai diuretik akan memberikan
hasil yang lebih baik.
Sebagian besar ACEI secara eksklusif diekskresi melalui
ginjal pada berbagai tingkat gangguan filtrasi dan ada
sekresi pada tubuli. ACEI yang diekskresi melalui dua jalur
terutama fisinopril dan trandopril. Ada juga beberapa ACEI
bertahan lama konsentrasi tinggi dalam darah sehingga
akan mempengaruhi tekanan darah, ekskresi protein dan
metabolisme kalium.
Penghambat Reseptor Angiotensin (ARB)
Seperti halnya penghambat ACE beberapa penelitian
menunjukkan penurunan tekanan darah antara 14-30
mmHg. ARB tidak menyebabkan batuk dan hiperkalemia.
Hal ini menyebabkan golongan ARB merupakan pilihan
obat yang cukup efektif untuk melakukan kontrol terhadap
hipertensi pada pasien penyakit ginjal menahun
Penghambat Renin
Aliskiren merupakan satu-satunya obat penghambat
renin langsung sampai saat ini. Obat ini dapat mencegah
aktivasi angiotensinogen menjadi angiotensin I, sehingga
dapat menghambat pembentukan angiotensin II yang
dikenal sebagai vasokontriktor yang kuat. Sampai saat
ini belum ada penelitian yang menilai efek penghambat
renin tehadap pasien dialisis dengan hipertensi. Penelitian
terbaru yang dilakukan Siddiqi dan kawan-kawan
menunjukkan bahwa penghambat renin (aliskiren) dapat
menurunkan aktivitas simpatis dan tekanan darah pada
pasien GGK stadium akhir (gagal ginjal terminal)
Penghambat B-adrenergik
Penghambat B-adrenergik merupakan obat pilihan pertama
disamping golongan penghambat SRAA pada pasien
penyakit ginjal menahun dengan penyakit kardiovaskular.
Penelitian lainnya yang dilakukan secara observasional
menunjukkan bahwa penggunaan penghambat
6-adrenergik dapat menurunkan risiko kematian akibat
kardiovaskular dan pada pasien tanpa riwayat gagal
jantung, penggunaan obat dapat menurunkan kejadian
gagal jantung, kematian akibat penyakit kardiovaskular
dan kematian karena berbagai sebab. Metoprolol terutama
di metabolisme di hepar hanya sebagian diekskresi melalui
ginjal, sedangkan atenolol sebagian besar diekskresi
melalui ginjal. Oleh karena itu penggunaan atenolol
dosisnya harus disesuaikan dengan kondisi ginjalnya,
sedangkan metoprolol tidak perlu adjusted dose. Secara
keseluruhan penghambat 13-adrenergik dapat ditolerir
dengan baik pada pasien penyakit ginjal menahun.
Kombinasi Penghambat a dan B Adrenerglk
Pengunaan kombinasi a dan 13 adrenergik untuk pasien
penyakit ginjal menahun mulai meningkat oleh karena
dianggap cukup efektif terutama untuk pasien dengan
kardiomiopati dilatasi dan menurunkan biaya obat. Satu
penelitian kecil membandingkan carvedilol dengan placebo
menunjukkan bahwa kelompok carvedilol menurunkan
2298 HIPERTENSI

tekanan darah sistolik 11 mnnHg dibandingkan kelompok
placebo. Efek samping berupa hipotensi, bradikardia dan
bronkospasme terjadi 20 % pada kelompok carvedilol dan
12% pada kelompok plasebo. Secara teori kombinasi a
dan B-adrenergik seperti carvedilol dan labetolol bukan
merupakan B-adrenergik yang kardiak selektif sehingga
dapat menimbulkan efek samping fasting hyperkalemia
seperti propanolol dan nadolol, oleh karena itu penggunaan
ke dua obat ini harus disertai dengan pantauan yang ketat
akan efek samping tersebut. Pemberian carvedilol selama
12 bulan dapat menurunkan volume ventrikel kiri dan
memperbaiki fungsi ventrikel kiri.^^
Calcium Channel Blocker (CCB):
Pemberian CCB pada pasien penyakit ginjal menahun
dengan hipertensi dapat menurunkan tekanan darah secara
efektif Golongan CCB dihidroperidin seperti amiodipin,
felodipin dan nicardipin sangat selektif menghambat
calcium channel otot polos vaskular, sehingga sangat
efektif menurunkan resistensi vaskular sistemik. Pengunaan
CCB non-dihidroperidin seperti diltiazem dan verapamil
yang bersifat kardioselektif harus hati-hati bila digunakan
bersama-sama dengan penghambat B-adrenergik karena
dapat menimbulkan risiko bradikardia dan defek konduksi
elektrik otot jantung lebih besar
P e n g h a m b a t S i s t e m Saraf S i m p a t i f S e c a r a Sentral
Obat golongan penghambat sistem saraf simpatis secara
sentral seperti : metildopa, klonidin, guanabenz dan
guanfacine j a r a n g digunakan sebagai antihipertensi
karena efek samping yang cukup banyak. Efek samping
golongan obat ini diantaranya : mulut kering, disfungsi
ereksi, rasa lemah dan rebound hypertension. Obat
golongan ini yang masih digunakan sampai sampai ini
adalah klonidin, terutama untuk pasien dengan hipertensi
yang sulit dikendalikan dengan obat-obat lainnya Sebagian
nefrologis menganjurkan pemakaian patch klonidin untuk
lebih praktis dibandingkan pemakaian oral, akan tetapi
klonidin patch sulit untuk dipertahankan posisinya pada
pasien dengan aktivitas tinggi dan saat mandi.

Tabel 6. Mengatur Waktu Pemeriksaan Lanjutan Penderita Penyakit Ginjal Menahun

Kondisi klinis Setelah hemodialisis pertama atau menambah dosis antihipertensi
4-12 Minggu < 4 Minggu
Sistolik (mm Hg) >140 atau <120
LFG (mL/min/1.73m2) > 60 • <60
Penurunan LFG Awal (70) <15 >15
Kalium serum (meq/L) > 4.5 atau < 4.5 > 4.5 atau < 4.5
Setelah tekanan darah optimal tercapai dan stabil
6-12 Bulan 1-6 Bulan
LFG (mL/min/1.73m2) >60 <60
LFG menurun <4 (pelan) >4 (cepat)
P e m e r i k s a a n faktor risiko untuk menilai Tidak Ya
Progresivitas penyakit ginjal
Faktor risiko terjadinya penurunan LFG akut Tidak Ya
Penyakit penyerta Tidak Ya

Tabel 7. Rekomendasi Mengenai Kapan Waktunya Konsultasi Untuk Penyakit Ginjal Menahun
Indikasi Spesialis
Evaluasi dan pengelolaan penyakit ginjal menahun Spesialis Ginjal
LFG <30 mL/min/1.73m2 Spesialis Ginjal
Rasio albumin-kreatinin (urine sewaktu) > 500-1000 mg/g Spesialis Ginjal
Progresivitas risiko penyakit ginjal menahun Spesialis Ginjal
LFG berkurang >30% dgn 4 bulan dengan durasi 4 bulan tanpa penjelasan Spesialis Ginjal
Hiperkalemi >5.5 mEq/L Spesialis Ginjal
Hipertensi resisten Spesialis Ginjal
Kesulitan mengelola komplikasi dan obat Spesialis Ginjal
Gejala kardiovaskular menahun yang rumit dan berat Spesialis Ginjal
Umur <18 tahun , Spesialis Ginjal
Disalin dari K/DOQI, 2007
HIPERTENSI PADA PENYAKIT GINJAL MENAHUN
Pengobatan Hipertensi pada Nefropati
diabetik Proteinuri
Bukti penelitian dari penelitian nnultisenter klinik bahwa
penurunan tekanan darah mengurangi Progresivitas
penyakit ginjal, Penelitian MDRD menunjukkan bahwa
pemberian ACEI menurunkan pula proteinuria. Hasil
pemberian ACEI dan ARB hampir sama untuk mengurangi
proteinuria dan m e n g u r a n g i Progresivitas penyakit
ginjal.
Pengobatan Hipertensi Nefropati Nonproteinuri
Berdasarkan penelitian pada kondisi ini pun mengatur
tekanan darah sangat diperlukan untuk mengurangi
perburukan fungsi ginjal.
Pengobatan kombinasi
Kombinasi ACEI dengan ARB merupakan kombinasi yang
terbaik, berdasarkan penelitian multisenter (ONTARGET,
AVOID)
Pencegahan
Tujuan p e n g o b a t a n hipertensi pada penyakit ginjal
menahun adalah memperlambat atau mengurangi
Progresivitas penyakit ginjal sehingga memperlambat
terjadinya gagal ginjal terminal.
Prognosis
Tergantung dari pengenalan awal penyakit hipertensi dan
penyakit ginjal menahun, makin awal pengobatan makin
baik prognosisnya
KESIMPULAN
H i p e r t e n s i , penyakit ginjal m e n a h u n , dan p e n y a k i t
kardiovaskular hampir tidak dapat dipisahkan
Pengobatan non farmakologi harus dimulai atau
menyertai pengobatan farmakologi
Obat antihipertensi mempunyai indikasi dan efek
samping yang harus menjadi pertimbangan dalam memilih
antihipertensi
Anticonverting enzyme inhibitor dan
receptor blockers paling banyak d i p e r g u n a k a n pada
penderita h i p e r t e n s i d e n g a n d i a b e t e s mellitus dan
penyakit ginjal menahun.
2299
Non- REFERENSI
1. K a p l a n N M , Kaplan's clinical hypertension 10'^ ed. Lippincot
W i l l i a m & W i l k i n s ; 2006 :103-109.
2. K / D O Q I Clinical practice guidelines on hypertension and
antihypertensive agents i n chronic kidney disease National
K i d n e y foundation
3. T e d l a F M et a l . H y p e r t e n s i o n i n c h r o n i c k i n e y disease
: n a v i g a t i n g the evidence. Int J H y p e r t e n s . 2 0 1 1 , 2011 :
1322405
4. Ryoo J H e t a l : Relation between chronic kidney disease and
risk of coronary heart diseasein Korea men. JKorean Med
Sci, 2011;26: 753-758
5. V a s a v a d a N and A g a r w a l R .Role excess v o l u m e in the
pathophysiology of hypertension in chronic kidney disease.
K i d Intem.2003. 64,1772
6. Weir M. T h e role of combination antihypertensive therapy in
the prevenvention and treatment of chronic kidney disease.
A m J . Hypertens. 2005,18, lOOS _ 105S
7. Saweirs W M . What are the best treatments for early chronic
kidney disease ? .Nephro D i a T r a n s p . 2007,suppl 9.ix31-
ix38
8. Sica D A . Pharmacologic issues in treating hypertension in
C K D ,J.Nation K i d n e y Dis,2011,18: 42-47
9. L e v i n N W , Kotanko P, Eckardt K U , Kasiske B L , Chazot C ,
Cheung A K , et al. Blood pressure in chronic kidney disease
stage 5D-report from a K i d n e y Disease : I m p r o v i n g Global
Outcomes controversies conference. K i d n e y Int 2010; 77
:273-284.
10. Zoccali C. Arterial pressure component and cardiovascular
risk in end stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 2003;
18 :249-252.
11. Lacson E Jr, L a z a r u s J M . T h e association between blood
pressure and mortality in end stage renal disease not different
from the general population?. Semin Dial Transplant 2007;
2 0 : 510-517. (abstract)
12. Singapuri M S , Lea JP. Management of hypertension in end
stage renal disease patients. J C O M 2010; 17 : 87-94.
13.
14. * M.Rachmat Soelaeman : Staf d i v i s i Ginjal - Hipertensi
Departemen I.Penyakit D a l a m
15. Fakultas Kedokteran Univesitas Padjadjaran - R S H a s a n
Sadikin Bandung
angiotensin

KRISIS HIPERTENSI
PENDAHULUAN
Krisis Hipertensi merupakan suatu keadaan klinis yang
ditandai oleh tekanan darah yang sangat tinggi dengan
kemungkinan akan timbulnya atau telah terjadi kelainan
organ target. Pada umumnya krisis hipertensi terjadi pada
pasien hipertensi yang tidak atau lalai memakan obat
antihipertensi.
Krisis hipertensi meliputi dua kelompok yaitu:
Hipertensi darurat {emergency hypertension):
selain tekanan darah yang sangat tinggi terdapat kelainan/
kerusakan target organ yang bersifat progresif, sehingga
tekanan darah harus diturunkan dengan segera (dalam
menit sampai j a m ) agar dapat mencegah/membatasi
kerusakan target organ yang terjadi.
Hipertensi mendesalc {urgency hypertension):
terdapat tekanan darah yang sangat tinggi tetapi tidak
disertai kelainan/kerusakan organ target yang progresif,
sehingga penurunan tekanan darah dapat dilaksanakan
lebih lambat (dalam hitungan j a m sampai hari).
Pada u m u m n y a krisis h i p e r t e n s i d i t e m u k a n di
poliklinik gawat darurat rumah sakit dan kadang-kadang
merupakan jumlah yang cukup menyolok pada poliklinik
gawat darurat di bagian penyakit dalam, walaupun keluhan
utamanya berbeda-beda.
Prevalensi rata-rata 1 - 5 % penduduk dewasa tergantung
dari kesadaran pasien akan adanya hipertensi dan derajat
kepatuhan makan obat. Sering pasien tak menyadari
dirinya adalah pasien hipertensi atau takteratur/ berhenti
makan obat.
GEJALA
Hipertensi krisis umumnya adalah gejala organ target
297
Jose Roesma
yang terganggu, di antaranya nyeri dada dan sesak napas
pada gangguan jantung dan diseksi aorta; mata kabur
pada edema papila mata; sakit kepala hebat, gangguan
kesadaran dan lateralisasi pada gangguan otak; gagal
ginjal akut pada gangguan ginjal; di samping sakit kepala
dan nyeri tengkuk pada kenaikkan tekanan darah pada
umumnya. Diagnosis ditegakkan berdasarkan tingginya
tekanan d a r a h , gejala dan tanda keterlibatan organ
target.
Selain pemeriksaan fisik, data laboratorium ikut
dimana m e m b a n t u d i a g n o s i s dan p e r e n c a n a a n . Urin dapat
menunjukkan proteinuria, hematuri dan silinder.
Hal ini terjadi karena tingginya tekanan darah j u g a
menandakan keterlibatan ginjal apalagi bila ureum dan
kreatinin meningkat. Gangguan elektrolit bisa terjadi
pada hipertensi sekunder dan berpotensi menimbulkan
aritmia.
dimana
Pemeriksaan penunjang seperti elektrokardiografi
(EKG) untuk melihat a d a n y a hipertrofi ventrikel kiri
ataupun gangguan koroner serta ultrasonografi (USG)
untuk melihat struktur ginjal dilaksanakan sesuai kondisi
klinis pasien. Gambaran klinik hipertensi darurat dapat
dilihat pada tabel 1.
PENGOBATAN
Pengobatan hipertensi mendesak cukup dengan obat oral
yang bekerja cepat sehingga menurunkan tekanan darah
dalam beberapa j a m .
Di Indonesia banyak dipakai seperti pada tabel 2.
Pengobatan hipertensi darurat memerlukan obat yang
segera menurunkan tekanan darah dalam menit-jam
sehingga umumnya bersifat parenteral. Di Indonesia
banyak dipakai seperti pada tabel 3. Untuk memudahkan
p e n i l a i a n dan t i n d a k a n d i b u a t bagan s e p e r t i y a n g
tercantum pada tabel 4.
2300
KRISIS HIPERTENSI
2301
Tabel 1. Gambaran Klinik Hipertensi Darurat
Tekanan darah Funduskopi Status Neurologi Jantung Ginjal Gastrointestinal
>220/140 mmHg perdarahan sakit kepala, kacau denyut jelas uremia mual, muntah
eksudat edema gangguan kesadaran, membesar dekompensasi proteinuria
papilla kejang, lateralisasi oliguria

Tabel 2. Obat Hipertensi Oral yang Dipakai di Indonesia

Obat Dosis Efek Lama Kerja Perhatian Khusus

Nifedipin 5-10 mg diulang 15 menit 5-15 menit 4-6 jam gangguan koroner
Kaptopril 12.5-25 mg diulang/1/2 jam 15-30 menit 6-8 jam stenosis a.renalis
Klonidin 75-150 ug diulang/jam 30-60 menit 8-16 jam Mulut kering, ngantuk
Propanolol 10-40 mg diulang/1/2 jam 15-30 menit 3-6 jam Bronkokonstriksi, Blok jantung

Tabel 3. Obat Hipertensi Parenteral yang Dipakai di Indonesia

Obat Dosis Efek Lama kerja Perhatian khusus
Klonidin IV 150 ug 6 amp per 250 cc 30-60 menit 24 jam ensefalopati dengan
Glukosa 5% mikrodrip gangguan koroner
Nitrogliserin IV 10-50ug lOOug/cc per 500 cc 2-5 menit 5-10 menit
Nikardipin IV 0,5 - 6 ug/kg/menit 1-5 menit 15-30 menit
Diltiazem IV 5-15 ug/kg/menit lalu sama1-5 ug/kg/ sama
menit
Nitroprusid IV 0,25 ug/kg/menit Langsung 2-3 menit s e l a n g infus lapis
perak

Tabel 4.
Kelompok Biasa Mendesak Darurat
T e k a n a n >180/110 >180/110 >220/140
darah
Gejala tidak ada, kadang-kadang sakit sakit kepala hebat. sesak napas, nyeri dada, kacau,
kepala gelisah sesak napas gangguan kesadaran
Pem Fisik organ target taa gangguan organ target ensefalofati, edema paru,
gangguan fungsi ginjal, CVA,
iskemia jantung
Pengobatan awasi 1-3 jam mulai/teruskan awasi 3-6 jam, obat oral berjangka kerja pasang jalur intravena, periksa
obat oral, naikkan dosis pendek laboratorium standar, terapi
obat intravena
Rencana periksa ulang dalam 3 hari Periksa ulang dalam 24 jam rawat ruangan/ICU

Data-data dari krisis hipertensi ini berasal dari REFERENSI

pengalaman klinik berbagai pusat rujukan dan bukan
evidence based karena sedikitnya jumlah kasus dan sulit
melaksanakan suatu studi tersamar ganda, sehingga
kepustakaan umumnya merupakan pendapat para ahli
berdasarkan pengalamannya masing-masing.
Kaplan N K . Hypertensive crises. In: Kaplan's clinical hypertension.
8'" edition. Lipincott W i l l i a m s & W i l k i n s ; 2002.
Roesma J . K r i s i s hipertensi. I n : Simposium kedaruratan klinik.
2002.
V i d t D. Hypertensive crises: emergencies and urgencies: clev
clinic med. 2003.

HEMATURIA
PENDAHULUAN
Darah y a n g d i t e m u k a n d a l a m urin, baik h e m a t u r i a
makroskopis ataupun mikroskopis, merupakan tanda
y a n g cukup serius t e r h a d a p kelainan pada s a l u r a n
kemih. Kadang-kadang kita mendapatkan pasien dengan
hematuria mikroskopik asimtomatik. Keluhan serta gejala
klinis pasien dapat memberikan arahan untuk menegakkan
diagnosis.
DEFINISI
Hematuria adalah keadaan abnormal dengan ditemukannya
sel darah merah dalam urin. Ada dua macam hematuria,
yaitu hematuria mikroskopis dan hematuria makroskopis
{gross hematuria). Hematuria makroskopis dapat terjadi
bila s e d i k i t n y a I c e darah per liter urin s e d a n g k a n
h e m a t u r i a m i k r o s k o p i s s e r i n g kita t e m u k a n
pemeriksaan laboratorium urinalisis pada pasien dengan
berbagai keluhan, atau pada saat pemeriksaan kesehatan
{check up).
Dikatakan hematuria bila pada pemeriksaan mikroskop
ditemukan sel darah merah 3 atau lebih per lapang
pandang besar urin yang disentrifugasi, dari evaluasi
sedimen urin dua dari tiga contoh urin yang diperiksa.
HEMATURIA TRANSIEN ATAU PERSISTEN
Ditemukannya sedimen urin seperti sel darah merah,
leukosit, silinder merupakan tanda penyakit/ kelainan
glomerulus, tubulointerstisial, dan urologi.
Bila d i t e m u k a n h e m a t u r i a t e n t u d o k t e r
mengetahui apakah hematuria itu menetap/ persisten atau
sementara/transien. Untuk menentukan hal ini diperlukan
298
Lestariningsih
evaluasi pemeriksaan urin beberapa hari. Hematuria tidak
berbahaya sepanjang tidak menyebabkan perdarahan
hebat, tetapi etiologi hematuria harus ditegakkan untuk
penanganan lebih lanjut. Bila ditemukan hematuria,
dilakukan evaluasi etiologi dan penyakit yang mendasari
terjadinya hematuria.
PATOFISIOLOGI
Berdasarkan lokasi yang mengalami kelainan atau trauma,
dibedakan glomerulus dan ekstra glomerulus untuk
memisahkan bidang nefrologi dan urologi. Darah yang
berasal dari nefron disebut hematuria glomerulus. Pada
keadaan normal, sel darah merah jarang ditemukan pada
urin. Adanya eritrosit pada urin dapat terjadi pada kelainan
herediter atau p e r u b a h a n struktur g l o m e r u l u s dan
integritas kapiler yang abnormal. Eritrosit bila berikatan
pada dengan protein Taam-Horsfall akan membentuk silinder
eritrosit. Ini m e r u p a k a n petunjuk penyakit/kelainan
glomerulus yang merupakan penanda penyakit ginjal
kronik. Pada penyakit nefron/ glomerulus biasanya hanya
ditemukan sel darah merah saja tanpa silinder Proteinuria
merupakan tanda lesi nefron/ glomerulus.
Evaluasi pemeriksaan mikroskopis bila ditemukan
hematuri, yaitu ditemukan eritrosit dalam urin 3 per lapang
pandang besar
Hematuria mikroskopik: bila ditemukan eritrosit 3
atau lebih/ lapang pandang besar Bila hematuria disertai
proteinuria positif 1 dengan m e n g g u n a k a n dipstick
dilanjutkan dengan pemeriksaan kuantitatif ekskresi
protein/24 j a m . Bila ekskresi protein lebih dari 1 g/24
j a m segera konsultasi nefrologi untuk evaluasi. Pada
ingin ekskresi protein lebih dari 500mg/24 j a m yang makin
meningkat atau persisten diperkirakan suatu kelainan
parenkim ginjal.
2302
HEMATURIA 2303

Pasien baru dengan hematuria mikroskopik asimtomatik

Disingkirkan penyebab hematuria antara lain: menstruasi, olahraga yang berlebihan,

aktivitas seksual, infeksi virus, infeksi bakteri, trauma

Bila ditemukan 1 atau lebih dari:
Hematuria mikroskopik + proteinuria**
Eritrosit dismorfik, silinder eritrosit
Peningkatan kreatinin serum dari normal
(-) Ada riwayat sebagai berikut:
Merokok
Pekerjaan yang berhubungan dengan
bahan kimia (amin aromatik)
Riwayat gross hematuria

Usia > 40 tahun

Evaluasi penyakit ginjal primer
Gangguan atau penyakit urologi
Gangguan pengosongan kandung
kemih (iritatif)
Infeksi saluran kemih berulang

Evaluasi urologi

Gambar 1. Evaluasi pemeriksaan hematuria mikroskopik

Perlu diperhatikan dalam pengambilan contoh urin:

Tabel 1. Etiologi Hematuria
pada perempuan harus disingkirkan penyebab hematuria
Vaskular
Gangguan koagulasi lain misalnya menstruasi, adanya laserasi pada organ
Kelebihan obat anti koagulan genitalia, sedangkan pada laki-laki apakah disirkumsisi
Trombosis atau emboli arterial atau tidak.
Malformasi arteri-vena Bila pada urinalisis ditemukan eritrosit, leukosit dan
Fistula arteri-vena silinder eritrosit, merupakan tanda sugestif penyakit ginjal
Nutcracker syndrome akut atau penyakit ginjal kronik, perlu dilakukan evaluasi
Trombosis vena renalis
lebih lanjut. Diagnosis banding hematuria persisten antara
Glomerular
lain glomerulonefritis, nefritis tubulointerstisial atau
Nefropati IgA
kelainan urologi. Adanya silinder leukosit, leukosituria
Alport sindrom
Glomerulonefritis primer dan sekunder m e n a n d a k a n nefritis t u b u l o i n t e r s t i s i a l . Bila disertai

Interstisial hematuria juga merupakan variasi dari glomerulonefritis.

Interstisial nefritis alergi Pada kelompok faktor risiko penyakit ginjal kronik harus
Nefropati analgesik dilakukan evaluasi pemeriksaan sedimen urin untuk
Penyakit ginjal polikistik deteksi dini.
Pielonefritis akut Pemeriksaan sitologi urin dilakukan pada risiko tinggi
Tuberkulosis
untuk mendeteksi karsinoma sel transisional, kemudian
Rejeksi ginjal alograf
dilanjutkan pemeriksaan sistoskopi.
Uroepitelium
Kelainan urologi yang lain seperti karsinoma sel
Keganasan ginjal dan saluran kemih
Latihan yang berlebihan transisional pada ginjal, sistem pelviokaliks, ureter dapat
Trauma dideteksi dengan pemeriksaan ultrasonografi, IVU, CT
Nekrosis papillaris scan atau MRI.
Sistitis/uretritis/prostatitis (biasanya disebabkan infeksi) Apabila d i t e m u k a n proteinuria y a n g b e r m a k n a ,
Penyakit parasit (misalnya skistosomiasis) h e m a t u r i a , silinder eritrosit, insufisiensi ginjal atau
Nefrolitiasis atau batu vesika urinaria ditemukan sel darah merah yang predominan adalah
Penyebab Lainnya
bentuk dismorfik, segera dilakukan evaluasi kelainan
Hiperkalsiuria
parenkim ginjal/ penyakit ginjal primer Eritrosit
Hiperurikosuria
Sickle cell d/seose/penyakit sel sabit
2304 SIMTOMATOLOGI

Tabel 2. Interpretasi Proteinuria dan Hematuria atau Sedimen Urin yang Abnormal sebagai Marker/Tanda dari Penyakit
Ginjal Kronis

Abnormalitas urinalisis predominan

Rasio^
Sel Sendimen Sel Sedimen protein Gangguan ginjal terkait
Sel-sel Sedimen Sedimen
darah sel darah darah sel Darah Lemak* total
tubular selular granular
merah merah* putih putih dengan
kreatinin

Glomerulonefritis
P r o l i f e r a t i f a t a u nefritis
herediter

Nefritis herediter, atau

gangguan pembuluh darah
kecil (mikroangiopati)

G a n g g u a n ginjal berkista,
neoplasma ginjal atau
lesi saluran kemih selain
g a n g g u a n ginjal

200-1.000 Nefritis tubulointerstisial

mg/g

Lesi saluran kemih selain

< 200
g a n g g u a n ginjal other
mg/g
than kidney disease

Dapat m u n c u l di s e m u a
tipe gangguan ginjal,
namun paling sering
pada nekrosis tubular
akut (bentuk gangguan
ginjal y a n g paling u m u m
menyebabkan gagal
ginjal)

G a b g g u a n ginjal diabetik
> 1.000
dan gangguan glomerular
mg/g
noninflamasi

Gangguan glomerular
200- noninflamasi, gangguan
1.000 glomerular noninflamsi,
mg/g a t a u g a n g g u a n pada ateri
ukuran sedang

Dimodifikasi dengan izin (panduan KDOOQI CKD, 2002)

* Deteksi sedimen sel darah merah memerlukan persiapan cermat serta pemeriksaan sedimen dari spesimen urin yang baru diambil
secara saksama dan berulang.
**Badan lemak oval, sedimen berlemak, lemak bebas
+ Nilai ambang tidak tepat

Singkatan yang digunakan :

+ secara tidak normal ada
- secara tidak normal tidak ada
± secara tidak normal dapat ada ataupun tidak ada
HEMATURIA
2305

Evaluasi urologi pasien dengan hematuria asimptomatik

Pasien tidak ditemukan adanya tanda-tanda sugestif penyakit ginjal primer

Pasien dengan risiko rendah Pasien dengan risiko tinggi

Usia < 40 tahun

Tidak ada riwayat merokok
Tidak ada riwayat kontaminasi bahan kimia
Tidak ada riwayat iritasi
Tidak ada riwayat Gross hematuria
Tidak jelas adanya ganguan urologi

i
Pemeriksaan IVU (urografi intravenous) Pemeriksaan IVU (urografi intravenous)

i
I Sitologi Sistoskopi
Positif Negatif
Negatif Positif
^

Terapi
Positif Negatif Terapi
atipikal Urinalisis, tekanan darah, sitologi ulang
Dipikirkan
pada 6, 12, 24, 36 bulan

Sistoskopi - • Negatif
Negatif 3 tahun Hematuria menetap 1
"Gross" hematuria, sitolofi,
Proteinuria, hipertensi, abnormal, iritasi kandung kemih
perdarahan dari glomerulus non infeksi
Evaluasi penyakit ginjal primer

Tidak ada Terapi Diulangi

1 evaluasi
lengkap
r
Perdarahan Hematuria
dari glomerulus terisolasi

i
Biopsi, masih
Biopsi ginjal
kontroversi

Gambar 2. Evaluasi urologi pada hematuria asimtomatik mikroskopik

REFERENSI K / D O Q I clinical practice guidelines for chronic kidney disease,

Coe F L . Proteinuria, hematuri, azotemia and oliguria. Harrison"s
principles of internal medicine. 10th edition. N e w Y o r k :
M c G r a w H i l l ; 1983. p. 211-8.
Fegazzi G B . Urinalysis. I n : Comprehensive clinical nephrology.
2nd edition.Mosby.p.35-40.
Grossfeld G D . Asymptomatic microscopic hematuri in adult. A m
F a m Physi. 2001.
evaluation, classification, and stratification. Part S.Evaluation
of laboratory measurement for clinical assement of kidney
disease, 2002.
Silkensen JR, Kasiske B L . Laboratory assessment of renal disease:
clearance, u r i n a l y s i s , and renal biopsy. T h e k i d n e y . 2nd
edition.2004.p.ll07-12.
S u k a n d a r E. M a s a l a h u m u m glomerulopati. B u k u ajar i l m u
penyakit dalam. Jilid 2. 3rd edition. Jakarta: Balai Penerbit
F K U I ; 2001. p. 325.

PROTEINURIA
PENDAHULUAN
Proteinuria adalah adanya protein di dalam urin manusia
yang melebihi nilai normalnya yaitu lebih dari 150 mg/24
j a m atau pada anak-anak lebih dari 140 mg/m^. Dalam
keadaan normal, protein di dalam urin sampai sejumlah
tertentu masih dianggap fungsional. Ada kepustakaan
yang menuliskan bahwa protein urin masih dianggap
fisiologis jika jumlahnya kurang dari 150 mg/hari pada
dewasa (pada anak-anak 140 mg/m^), tetapi ada j u g a
yang menuliskan, jumlahnya tidak boleh lebih dari 200
mg/hari.
Sejumlah protein ditemukan pada pemeriksaan urin
rutin, baik tanpa gejala, ataupun dapat menjadi gejala
awal dan mungkin suatu bukti adanya penyakit ginjal yang
serius. Walaupun penyakit ginjal yang penting jarang tanpa
adanya proteinuria, kebanyakan kasus proteinuria biasanya
bersifat sementara, tidak penting atau merupakan penyakit
ginjal yang tidak progresif Lagipula protein dikeluarkan
urin dalam j u m l a h yang bervariasi sedikit dan secara
langsung bertanggung jawab untuk metabolisme yang
serius. Adanya protein di dalam urin sangatlah penting,
dan memerlukan penelitian lebih lanjut untuk menentukan
penyebab/ penyakit dasarnya. Adapun
proteinuria yang ditemukan saat pemeriksaan penyaring
rutin pada orang sehat sekitar 3,5%. Jadi proteinuria tidak
selalu merupakan manifestasi kelainan ginjal.
B i a s a n y a p r o t e i n u r i a baru d i k a t a k a n
bila kadarnya di atas 200 mg/hari pada beberapa kali
p e m e r i k s a a n dalam waktu y a n g b e r b e d a . Ada y a n g
mengatakan proteinuria persisten jika protein urin telah
menetap selama 3 bulan atau lebih dan jumlahnya biasanya
hanya sedikit di atas nilai normal. Dikatakan proteinuria
masif bila terdapat protein di urin melebihi 3500 mg/hari
dan biasanya mayoritas terdiri atas albumin.
Dalam keadaan normal, walaupun terdapat sejumlah
protein yang cukup besar atau beberapa gram protein
299
Lucky Aziza Bawazier
plasma yang melalui nefron setiap hari, hanya sedikit yang
muncul di dalam urin. Ini disebabkan 2 faktor utama yang
berperan yaitu:
1. Filtrasi glomerulus
2. Reabsorbsi protein tubulus
PATOFISIOLOGI PROTEINURIA
Proteinuria dapat meningkat melalui salah satu cara dari
ke-4 jalan di bawah ini:
1. Perubahan permeabilitas glomerulus yang mengikuti
p e n i n g k a t a n filtrasi dari protein plasma normal
terutama albumin.
2. Kegagalan t u b u l u s m e r e a b s o r b s i sejumlah kecil
protein yang normal difiltrasi.
3. Filtrasi g l o m e r u l u s dari sirkulasi a b n o r m a l . Low
Molecular Weight Protein (LMWP) dalam j u m l a h
melebihi kapasitas reabsorbsi tubulus.
4. Sekresi yang meningkat dari makuloprotein uroepitel
dan sekresi IgA (Imunoglobulin A) dalam respons
untuk inflamasi.
Derajat proteinuria dan komposisi protein pada urin
prevalensi tergantung mekanisme jejas pada ginjal yang berakibat
hilangnya protein. Sejumlah besar protein secara normal
melewati kapiler glomerulus tetapi tidak memasuki urin.
Muatan dan selektivitas dinding glomerulus mencegah
patologis t r a n s p o r t a s i a l b u m i n , g l o b u l i n dan protein d e n g a n
berat molekul besar lainnya untuk menembus dinding
glomerulus. Jika sawar ini rusak, terdapat kebocoran
protein plasma ke dalam urin (proteinuria glomerulus).
Protein yang lebih kecil (<20 kDal) secara bebas disaring
tetapi diabsorbsi kembali oleh tubulus proksimal. Pada
individu normal ekskresi kurang dari 150 mg/hari dari
protein total dan albumin hanya sekitar 30 mg/hari; sisa
protein pada urin akan diekskresi oleh tubulus (Tamm
Horsfall, Imunoglobulin A dan Urokinase) atau sejumlah
2306
PROTEINURIA
kecil (3-2 mikroglobulin, apoprotein, enzim dan hormon
peptida.
Dalam keadaan normal glomerulus endotel
membentuk barieryang menghalangi sel maupun partikel
lain menembus dindingnya. Membran basalis glomerulus
menangkap protein besar (>100 kDal) sementara foot
processes dari e p i t e l / p o d o s i t a k a n memungkinkan
lewatnya air dan zat terlarut kecil untuk transpor melalui
saluran yang sempit. Saluran ini ditutupi oleh anion
glikoprotein yang kaya akan glutamat, aspartat, dan asam
silat yang bermuatan negatif pada pH fisiologis. Muatan
negatif akan menghalangi transpor molekul anion seperti
albumin. Beberapa penyakit glomerulus seperti penyakit
minimal change menyebabkan bersatunya foot processes
glomerulus sehingga terjadi kehilangan albumin selektif.
Fusi foot processes meningkatkan tekanan sepanjang
membran basalis kapiler yang berakibatterbentuknya pori
yang lebih besar sehingga terjadi proteinuria non selektif
atau proteinuria bermakna.
Mekanisme lain dari timbulnya proteinuria ketika
produksi berlebihan dari proteinuria abnormal yang
melebihi kapasitas reabsorsi tubulus. Ini biasanya sering
dijumpai pada diskrasia sel plasma (mieloma multipel
dan l i m f o m a ) y a n g d i h u b u n g k a n d e n g a n p r o d u k s i
monoklonal imunoglobulin rantai pendek. Diskrasia sel
plasma (mieloma multipel) dapat dihubungkan dengan
sejumlah besar ekskresi rantai pendek di urin, yang tidak
dapat dideteksi dengan pemeriksaan dipstik. Rantai
pendek ini dihasilkan dari kelainan yang disaring oleh
glomerulus dan direabsorbsi kapasitasnya pada tubulus
proksimal. Bila ekskresi protein urin total melebihi 3,5 gram
sehari, sering dihubungkan dengan hipoalbuminemia,
hiperlipidemia, dan edema (sindrom nefrotik). Ekskresi
yang melebihi 3,5 gram dapat timbul tanpa gambaran atau
gejala lain dari sindrom nefrotik pada beberapa penyakit
ginjal yang lain.
PROTEINURIA FISIOLOGIS
Proteinuria sebenarnya tidaklah selalu menunjukkan
kelainan/penyakit ginjal. Beberapa keadaan fisiologis
pada individu sehat dapat menyebabkan proteinuria. Pada
keadaan fisiologis sering ditemukan proteinuria ringan
yang jumlahnya kurang dari 200 mg/hari dan bersifat
sementara. Misalnyapada keadaan demam tinggi, gagal
jantung, latihan fisik yang kuat terutama lari maraton
(proteinuria dapat mencapai lebih dari 1 gram/hari, pasien
dalam keadaan transfusi darah/plasma atau pasien yang
kedinginan, pasien hematuria yang ditemukan proteinuria
masif, yang sebabnya bukan karena kebocoran protein dari
glomerulus tetapi karena banyaknya protein dari eritrosit
yang pecah dalam urin akibat hematuri tersebut (positif
2307
palsu proteinuria masif). Proteinuria fisiologis dapat pula
terjadi pada masa remaja dan j u g a pada pasien yang
lordotik (ortostatik proteinuria).
PROTEINURIA PATOLOGIS
Sebaliknya, tidak semua penyakit ginjal menunjukkan
proteinuria, misalnya pada penyakit ginjal polikistik,
penyakit ginjal obstruksi, penyakit ginjal akibat obat-obat
analgesik dan kelainan kongenital kista dan sebagainya,
sering tidak ditemukan proteinuria.Walaupun demikian,
proteinuria adalah manifestasi besar penyakit ginjal
dan merupakan indikator perburukan fungsi ginjal. Baik
pada penyakit ginjal diabetes maupun penyakit ginjal
non diabetes, sejak dahulu protenuria dianggap sebagai
faktor prognostik yang bermakna dan paling akurat. Risiko
morbiditas dan mortalitas kardiovaskularjuga meningkat
secara bermakna dengan adanya proteinuria. Di dalam
kepustakaan, banyak definisi diberikan untuk menyatakan
berapa j u m l a h protein s e b e n a r n y a dalam urin yang
dianggap patologis. Ada kepustakaan yang menyatakan,
protein di dalam urin tidak boleh melebihi 150 mg/24
j a m , tetapi ada pula yang menyebutkan protein urin di
bawah 200 mg/hari.
Proteinuria yang berat, sering kali disebut masif,
terutama pada keadaan nefrotik, yaitu protein di dalam
urin yang mengandung lebih dari 3 gram/24 jam pada
dewasa atau 40 mg/m^/jam pada anak-anak, biasanya
berhubungan secara bermakna dengan lesi/kebocoran
glomerulus. Sering pula dikatakan bila protein di dalam
urin melebihi 3,5 gram/24 j a m .
Penyebab proteinuria masif sangat banyak, yang
pasti keadaan diabetes melitus yang cukup lama dengan
retinopati, dan penyakit-glomerulus. Terdapat 3 jenis
proteinuria patologis: 1). Proteinuria glomerulus, misalnya:
mikroalbuminuria, proteinuria klinis; 2). Proteinuria tubular;
3). Overflow proteinuria.
PROTEINURIA GLOMERULUS
Bentuk proteinuria ini tampak pada hampir semua penyakit
ginjal di mana albumin adalah jenis protein yang paling
dominan (60-90%) pada urin, sedangkan sisanya protein
dengan berat molekul rendah ditemukan hanya sejumlah
kecil saja.
Dua faktor utama yang m e n y e b a b k a n filtrasi
glomerulus protein plasma meningkat: 1). Ketika barier
filtrasi d i u b a h oleh p e n y a k i t y a n g mempengaruhi
glomerulus. Protein plasma, terutama albumin, dapat
melalui glomerulus. Pada penyakit glomerulus dikenal
penyakit perubahan minimal, albuminuria disebabkan
2308
kegagalan selularitas yang berubah. Pada penyakit ginjal
yang lain sebagaimana GN proliferatif dan nefropati
m e m b r a n o s a , terjadi defek pada ukuran; 2 ) . Faktor-
faktor hemodinamik seperti peningkatan tekanan kapiler
glomerulus/fraksi filtrasi mungkin j u g a menyebabkan
proteinuria glomerulus oleh tekanan difus yang meningkat
tanpa perubahan apapun pada permeabilitas intrinsik
dinding kapiler glomerulus. Mekanisme ini mungkin
terdapat pada proteinuria ringan, transien yang kadang-
kadang terlihat pada pasien hipertensi dan gagal jantung
kongestif. Pemeriksaan ditentukan dengan pemeriksaan
semi kuantitatif misalnya: dengan uji Esbach dan Biuret.
Proteinuria klinis dapat ditemukan > Ig/hari.
PROTEINURIA TUBULAR
Jenis proteinuria ini mempunyai berat molekul yang
rendah antara 100-150 mg perhari, terdiri atas (3-2
m i k r o g l o b u l i n d e n g a n berat molekul 14000 d a l t o n .
Penyakit yang biasanya menimbulkan proteinuria tubular
adalah: renal tubular acidosis (RTA), sarkoidosis, sindrom
Fankoni, pielonefritis kronis, dan akibat cangkok ginjal.
OVERFLOW PROTEINURIA
Diskrasia sel plasma (pada mieloma multipel) berhubungan
dengan sejumlah besar ekskresi rantai pendek/protein
berat molekul rendah (kurang dari 40000 dalton) berupa
Light Chain Imunoglobulin, yang tidak dapat dideteksi
dengan pemeriksaan dipstik/yang umumnya mendeteksi
albumin/pemeriksaan rutin biasa, tetapi harus pemeriksaan
khusus. Protein jenis ini disebut protein Bence Jones.
Penyakit lain yang sering menimbulkan protein Bence Jones
adalah amiloidosis dan makroglobulinemia. Protein berat
molekul rendah/rantai ringan ini dihasilkan dari kelainan
yang disaring oleh glomerulus dan kemampuan reabsorbsi
tubulus proksimal. Presipitat asam sulfosalisilat tidaklah
terdeteksi dengan dipstik, hanya memperkirakan rantai
terang (protein Bence Jones) dan rantai pendek yang
secara tipikal dalam bentuk presipitat, karena protein
Bence Jones mengendap pada suhu 45° dan larut kembali
pada suhu 95-100°. Gagal ginjal dari kelainan ini timbul
melalui berbagai mekanisme obstruksi tubulus (nefropati
silinder) dan deposit rantai pendek.
MIKROALBUMINURIA
Pada keadaan normal albumin urin tidak melebihi 30 mg/
hari. Bila albumin di urin 30-300 mg/hari atau 30-350
mg/hari disebut mikroalbuminuria. Biasanya terdapat
SIMTOMATOLOGI
pada pasien DM dan hipertensi esensial dan beberapa
penyakit glomerulonefritis (misal, glomerulonefritis
proliferatif mesangial difus). Mikroalbuminuria
merupakan marker (pertanda) untuk proteinuria klinis yang
disertai penurunan faal ginjal LFG (laju filtrasi glomerulus)
dan p e n y a k i t k a r d i o v a s k u l a r s i s t e m i k . A l b u m i n u r i a
tidak hanya pertanda risiko penyakit kardiovaskular
dan penyakit ginjal, tetapi juga berguna sebagai target
keberhasilan pengobatan. Monitor albuminuria sebaiknya
dilakukan dalam praktek sehari-hari pada pasien dengan
risiko penyakit kardiovaskular dan ginjal. Albumin dapat
menjadi target untuk memperoleh proteksi/perlindungan
kardiovaskular dan d i h a r a p k a n p e d o m a n n y a dibuat
untuk membantu dokter dalam memutuskan bagaimana
mengukur albumin urin, berapa angka normalnya, kadar
abnormalnya, dan berapa kadar terendah yang harus
dicapai. Peningkatan ekskresi albumin urin dapat menjadi
prediktor kerusakan fungsi ginjal pada populasi umum.
Albuminuria dapat dipakai sebagai "alat yang berharga"
untuk menentukan risiko perkembangan lebih lanjut
gagal ginjal, tanpa dipengaruhi faktor-faktor risiko lain
kardiovaskular Peranan albuminuria pada diagnosis awal
dan pencegahan penyakit ginjal dan kardiovaskular sangat
penting ditinjau dari sudut demografi dan epidemiologi di
negara sedang berkembang. Pada pasien diabetes melitus
tipe-l dan II, kontrol ketat gula darah, tekanan darah dan
mikroalbuminuria sangat penting.
Hipotesis mengapa mikroalbuminuria dihubungkan
dengan risiko penyakit kardiovaskular adalah karena
disfungsi endotel yang luas. Belum jelas apakah
mikroalbuminuria secara spesifik berhubungan dengan
kegagalan sintesis nitrit oksid pada individu dengan atau
tanpa diabetes melitus tipe-ll.
Beberapa penelitian telah m e m b u k t i k a n adanya
hubungan peranan kegagalan sintesis nitrit oksid pada
sel endotel yang berhubungan antara mikroalbuminuria
dengan risiko penyakit kardiovaskular
PROTEINURIA TERISOLASI
Proteinuria terisolasi adalah sejumlah protein y a n g
ditemukan dalam urin tanpa gejala pada pasien sehat yang
tidak mengalami gangguan fungsi ginjal atau penyakit
sistemik. Proteinuria ini hampir selalu ditemukan secara
kebetulan dapat menetap/persisten, dapat pula hanya
s e m e n t a r a , yang mungkin saja timbul karena posisi
lordotik tubuh pasien. Biasanya sedimen urin normal.
Dengan pemeriksaan pencitraan ginjal tidak ditemukan
gangguan abnormal ginjal atau saluran kemih dan tidak
ada riwayat gangguan ginjal sebelumnya. Biasanya total
ekskresi protein urin kurang dari 2 g/hari. Data insidens
dan prevalensi terisolasi isolated proteinuria ini pada grup
PROTEINURIA
usia berapa dan populasi yang mana, belum ada.Yang
jelas pada berbagai populasi prevalensinya bervariasi
antara 0,6-10,7%.
Proteinuria terisolasi dibagi dalam 2 kategori: 1).
Jinak, termasuk yang fungsional, idiopatik, transien/tidak
menetap, ortostatik, dan intermiten; 2). Yang lebih serius
lagi adalah yang mungkin tidak ortostatik dan timbul
secara persisten.
PROTEINURIA TERISOLASI JINAK
Proteinuria Fungsional
Ini adalah bentuk umum proteinuria yang sering terlihat
pada pasien yang dirawat di rumah sakit karena berbagai
penyakit. Biasanya berhubungan dengan demam tinggi,
latihan sternosus, terpapar dengan dingin/kedinginan,
stres emosi, gagal jantung kongestif, sindrom obstruksi
sleep apnea, dan penyakit akut lainnya. Sebagai contoh:
ekskresi protein meningkat 2-3 kali setelah latihan sternosus
tetapi hilang kembali setelah istirahat. Sebenarnya, kunci
keadaan ini proteinuria tidak tampak dengan segera.
Proteinuria tersebut adalah jenis/tipe glomerulus yang
diyakini disebabkan oleh perubahan hemodinamik ginjal
yang meningkatkan filtrasi glomerulus protein plasma.
Penyakit ginjal yang progresif tidak timbul pada pasien
ini.
Proteinuria Transien Idiopatik
Merupakan kategori proteinuria yang umum pada anak-
anak dan dewasa muda, yang ditandai oleh proteinuria
yang timbul selama pemeriksaan urin rutin orang sehat
tetapi hilang kembali setelah pemeriksaan urin dilakukan
kembali. Pasien tidak mempunyai gejala, proteinuria selalu
ditemukan secara insidentil pada penapisan urin rutin,
atau selama pemeriksaan kesehatan terhadap pekerja dan
pemeriksaan rutin dari asuransi yang biasanya merupakan
fenomena fisiologis pada orang muda. Sebenarnya, jika
contoh urin diperiksa cukup sering, banyak orang sehat
muda kadang-kadang akan menimbulkan hasil proteinuria
kualitatif positif Proteinuria tidak dihubungkan dengan
keadaan yang buruk sehingga tidak diperlukan evaluasi
lebih lanjut.
Proteinuria Intermiten
Terdapat pada lebih dari separuh contoh urin pasien
yang tidak m e m p u n y a i bukti penyebab proteinuria.
Berbagai studi menunjukkan variasi luas dari bentuk
abnormalitas ginjal yang berhubungan dengan keadaan
ini. Pada beberapa kasus dengan berbagai lesi minor
pada glomerulus/ interstitium, tidak ditemukan kelainan
pada biopsi ginjal. Prognosis pada kebanyakan pasien
adalah baik dan proteinuria kadang-kadang menghilang
2309
setelah beberapa tahun. Kadang-kadang, walaupun jarang,
terdapat insufisiensi ginjal progresif dan risiko untuk
gagal ginjal terminal tidak lebih besar daripada populasi
umum. Keadaan ini biasanya tidak berbahaya pada pasien
lebih muda dari 30 tahun, sedangkan pada pasien yang
lebih tua, lebih jarang, biasanya harus dimonitor tekanan
darahnya, gambaran urinalisis, dan fungsi ginjalnya.
P r o t e i n u r i a O r t o s t a t i k (Postural)
Pada s e m u a pasien d e n g a n ekskresi protein masif,
proteinuria meningkat pada posisi tegak dibandingkan
posisi berbaring. Perubahan ortostatik pada ekskresi protein
tampaknya tidak mempunyai kepentingan diagnostik
dan prognostik Dengan perkataan lain, pertimbangan
prognostik yang bermakna dapat dilakukan pada situasi
proteinuria yang ditemukan hanya ketika pasien dengan
posisi tegak dan hilang pada waktu pasien berbaring. Ini
merujuk pada posisi tegak/ortostatik proteinuria. Ekskresi
protein per hari hampir selalu di bawah 2 gram (walaupun
lebih dari 2 gram kadang-kadang dilaporkan). Proteinuria
o r t o s t a t i k s e r i n g pada usia d e w a s a m u d a , d e n g a n
prevalensi secara umum 2-5%, jarang terdapat pada usia
di atas usia 30 tahun. Walaupun dapat timbul selama
fase penyembuhan dari berbagai penyakit glomerulus,
kurang lebih 9 0 % dewasa muda dengan proteinuria
ortostatik menunjukkan kondisi yang baik. Pada 8 0 %
kasus, kondisi transien disebut proteinuria ortostatik
t r a n s i e n . Hasil biopsi pada pasien ini m e n u n j u k k a n
perubahan lesi minimal glomerulus dan tidak adanya
deposit imunoglobulin. Kondisi ini mempunyai prognosis
sangat bagus sebagai proteinuria transien non ortostatik
dan tekanan darah yang masih normal. Pada 20% pasien,
proteinuria ortostatik dikatakan menetap dan berproduksi
kembali, akan tetapi follow up studi lebih dari 20 tahun
menunjukkan proteinuria hilang secara perlahan-lahan
pada kebanyakan kasus. Kurang lebih 15% kasus, hilang
selama 5 tahun, pada 50% kasus hilang 10 tahun dan lebih
dari 80% hilang dalam 20 tahun. Walaupun proteinuria
menetap secara persisten untuk 20 tahun, insufisiensi
ginjal tidak dapat diobservasi dan tekanan darah tidak
ditemukan lebih tinggi daripada populasi umum.
Studi kecil m e l a p o r k a n tidak a d a n y a bukti dari
insufisiensi ginjal atau proteinuria 40 tahun setelah
d i a g n o s i s dari proteinuria ortostatik y a n g p e r t a m a
dibuat. Evaluasi secara rinci tidak m e m p u n y a i bukti
nyata ditemukannya penyakit ginjal dan biopsi ginjal
menunjukkan hasil histologi yang normal, penebalan
dinding kapiler yang minimal sampai dengan moderat
atau h i p e r s e l u l a r m e s a n g i a l f o k a l . Hasil m i k r o s k o p
elektron menunjukkan tingkat perubahan segmental dan
fokal dengan matriks mesangial yang meningkat dan
penggabungan foot process dan pewarnaan imunodifusi
untuk komplemen dan imunoglobulin memberikan hasil
2310
yang bervariasi. Patofisiologi proteinuria ortostatik tidaklah
diketahui. Diduga bahwa pengumpulan darah pada lengan
dapat menyebabkan perubahan hemodinamik glomerulus
yang mempengaruhi filtrasi protein. Walaupun biasanya
prognosis proteinuria ortostatik baik, persisten (non
ortostatik) proteinuria berkembang pada segelintir orang.
Kemaknaannya tidaklah dekat dan mungkin tidaklah
penting. Namun, bila proteinuria masih menetap, maka
pada pasien secara teratur (tiap 1-2 tahun), dilakukan
monitor t e k a n a n darah dan p e m e r i k s a a n urin. Jika
proteinuria berubah ke bentuk yang persisten, evaluasi
ginjal sangat diperlukan dan biopsi harus dilakukan untuk
menyingkirkan penyakit ginjal serius.
PROTEINURIA TERISOLASI YANG MENETAP/
PERSISTEN
Anamnesis secara lengkap (termasuk riwayat penyakit
dahulu dan riwayat penyakit keluarga) dan pemeriksaan
fisik yang teliti untuk mencari penyakit ginjal/penyakit
sistemik yang menjadi penyebabnya.
a. Jika ditemukan tanda-tanda/gejala, lakukan
pemeriksaan darah, pencitraan, dan atau biopsi ginjal
untuk mencari kausa.
b. Jika tidak ditemukan bukti, ulangi tes kualitatif untuk
proteinuria dua/tiga kali,
1. Jika tidak ada proteinuria dalam spesimen urin
berarti kondisi ini hanya transien atau fungsional.
Nilai kembali dan tidak perlu melakukan tesulang.
2. Jika proteinuria ditemukan tiap saat, periksa
Blood Urea Nitrogen (BUN), kreatinin dan klirens
kreatinin, ukur ekskresi protein urin 24 j a m , USG
ginjal dan tes protein ortostatik/postural.
Jika fungsi ginjal/ hasil USG tidak normal, kembali
ke la.
Jika fungsi ginjal dan hasil USG normal dan proteinuria
adalah tipe postural, tidak diperlukan tes berikutnya.
Follow up pasien tiap 1-2 tahun, kecuali:
a. P r o t e i n u r i a m e n j a d i p e r s i s t e n : ikuti p e d o m a n /
penuntun proteinuria (IV B)
b. Proteinuria membaik atau menjadi intermiten: ikuti
follow up berikutnya.
Jika fungsi ginjal dan USG normal dan proteinuria
non postural, ulang pemeriksaan protein urin 24jam 2-3x
untuk menyingkirkan proteinuria intermiten.
a. Jika proteinuria intermiten. Pasien dewasa muda umur
kurang dari 30 tahun, harus d\-follow up tiap 1 -2 tahun
dan pasien dewasa yang berusia lebih tua (>30 tahun)
d\-follow up tiap 6 bulan.
b. Jika proteinuria persisten, evaluasi lebih lanjut ter-
gantung pada tingkat proteinuria.
1. Jika proteinuria <3 gram/24jam, perlu dikonfirmasi
SIMTOMATOLOGI
dengan imaging ginjal yang cukup untuk
menyingkirkan obstruksi ginjal atau abnormalitas
anatomi ginjal dan penyakit ginjal polikistik. Juga
pada pasien >45 tahun, pemeriksaan elektroforesis
urin diperlukan untuk menyingkirkan multipel
mieloma. Jika semua hasil negatif periksa ulang
pasien tiap 6 bulan.
2. Jika p r o t e i n u r i a lebih dari 3 g r a m / 2 4 j a m ,
lanjutkan ke-l A.
C a r a M e n g u k u r P r o t e i n di D a l a m U r i n
Metode yang dipakai untuk mengukur proteinuria saat
ini sangat bervariasi dan b e r m a k n a . Metode dipstik
mendeteksi sebagian besar albumin dan memberikan hasil
positif palsu bila pH >7.0 dan bila urin sangat pekat atau
terkontaminasi darah. Urin yang sangat encer menutupi
proteinuria pada p e m e r i k s a a n dipstik. Pemeriksaan
dipstik urin standar mendeteksi albumin melalui reaksi
kolorimeter antara albumin dan tetrabromopenol biru
yang menghasilkan gambaran hijau yang bergradasi
sesuai konsentrasi albumin dalam sampelnya. Tes ini tidak
sensitif pada protein yang non albumin. Sedangkan tes
positif biasanya merefleksikan proteinuria glomerulus.
Pada proteinuria dari tubulus atau overflow tidak akan
terdiagnosis jika tidak urin 24 j a m yang dikumpulkan.
Biasanya untuk pemeriksaan ini lebih cocok menggunakan
tes asam salisilat. (Jika proteinuria yang tidak mengandung
albumin dalam jumlah cukup banyak tes dipstik akan
menjadi negatif palsu). Hal ini terutama sangat penting
untuk menentukan protein Bence Jones pada urin pasien
dengan multipel mieloma. Tes untuk mengukur konsentrasi
urin total secara benar seperti pada presipitasi dengan
asam sulfosalisilat atau asam triklorasetat. Sekarang ini,
dipstik yang sangat sensitif tersedia di pasaran dengan
kemampuan mengukur mikroalbuminuria (30-300 mg/hari)
dan merupakan petanda awal dari penyakit glomerulus
yang terlihat untuk memprediksi jejas glomerulus pada
nefropati diabetik dini. Keuntungan tes protein dengan
dipstik (dipstic urinalisis) adalah tidak mahal dan sudah
tersedia d i m a n a p u n , dapat dipakai untuk diagnostik
awal mengetahui adanya resiko penurunan fungsi ginjal
yang cepat. Walaupun tidak semua tes dipstik dapat
mengidentifikasi penurunan fungsi ginjal yang cepat. Pada
tingkat populasi pemeriksaan dipstik ini lebih cocok untuk
skrining dalam jumlah besar
Nilai/ pembacaan proteinuria pada urin dipstik mulai
dari angka +1 sampai +4 yang merefleksikan/setara
dengan peningkatan progresi konsentrasi albumin urin
dalam satuan mg/dL:
Protein urin dipstik: Konsentrasi albumin urin
Negatif
Trace (antara 15-30 mg/dL)
• +1 (antara 30-100 mg/dL)
PROTEINURIA
2311
+2 (antara 100-300 mg/dL) protein diatas 150 mg/hari, bahkan hal tersebut j u g a
+3 (antara 300-1000 mg/dL) terdapat pada pasien dengan atau tanpa diabetes yang
• +4 (lebih dari 1000 mg/dL) mempunyai risiko kardiovaskuler
Tes asam sulfosalisilat mendeteksi semua protein
Tes protein urin dipstik sering menghasilkan positif
didalam urin, merupakan kebalikan dari tes dipstik urin
palsu pada penggunaan agen radiokontras iodinat. Oleh
yang hanya mendeteksi albumin. Penggunaan tes asam
karena itu tes dipstik ini paling tidak 24 j a m setelah
sulfosalisilat t e r u t a m a ditujukan untuk pasien y a n g
pemeriksaan kontras. Pemeriksaan dipstik urin spesifik
mengalami gagal ginjal akut, urinalisis yang benigna,
kuat tetapi tidak s a n g a t sensitif untuk m e n d e t e k s i
dan apabila dengan tes pemeriksaan dipstik urin negatif
proteinuria mild/ ringan. Tes tersebut positif hanya bila
atau trace, dengan catatan tidak ada penyakit ginjal
eksresi protein melebihi 300-500 mg/hari. Pada diabetik
mieloma. Apabila tes asam sulfosalisilat positif dimana
nefropati, mikroalbuminuria biasanya dideteksi jika eksresi

Poteinuria
(deteksi dengan dipstick)

Riwayat penyakit, pemeriksaan fisis,

dan mikroskopis urin

Bukti penyakit ginjal/sistemik

1 .
Tidak ada Ada

Ulangi dipstick 2-3

I I
Proteinuria Tes fungsi ginjal:
transien/ USG dan eksresi protein
fungsional postural

Fungsi ginjal dan Fungsi ginjal dan Diagnosis

USG: Normal USG: abnormal

Proteinuria Proteinuria
ortostatik/postural non ortostatik

i
Tes lain (-) Ulang urin
follow up tiap 1-2 tahun kuantitatif 2-3 kali

Perbaikan Proteinuria Proteinuric Proteinuria Proteinuria

proteinuria/ ortostatik persisten intermiten persisten
proteinuria
intermiten Follow up < 30 tahun > 30 tahun
tiap 1-2 tahun
Follow up Follow up
tiap 1-2 tahun tiap 6 tahun

Gambar 1. Cara pemeriksaan proteinuria

2312 SIMTOMATOLOGI

Pemeriksaan urin dipstik

Proteinuria

Ekskreasi protein urin 24 j a m

atau rasio protein/kreatinin urin pagi (mg/g)

30-300 mg/hari 300-3500 mg/hari > 3500 mg/hari

atau atau atau
30-350 mg/g 300-3500 mg/g > 3500 mg/g

r
Mikroalbuminia Silinder eritrosit/
sel-sel darah merah (+) Bagan hematuria

pada urinalisis

Pertimbangkan Sebagai tambahan Sindrom nefrotik

- Awal diabetes melitus
- Hipertensi esensial
- Staging/tingkat awal
glomerulusnefritis
(Terutama bila disertai
silinder eritrosit atau
Kelainan di bawah ini
pada mikroalbuminuria
- Proteinuria intermiten
- Proteinuria postural
- Gagal j a n t u n g kongestif
- Demam
- Latihan/exercise
- Diabetes
- Amiloidosis
- Penyakit lesi minimal
- FSGS (Fokal segmental
glomerulosklerosis)
- Glomerulonefritis membranosa
- M P G N (Membranoproliferatif
glomerulonefritis)

Elektroforesis
protein urin

Tubulus Protein abnormal

- Tamm Horsfall rantai pendek
- p- mikroglobulin (k atau k)

Selektif Non Selektif

T Diskrasia sel plasma
Injuri tubukus
(terutama albumin) (Menggambarkan di berbagai sebab
- Penykit lesi minimal semua protein plasma Hipertensi
- FSGS Gagal j a n t u n g kronik
- Diabetes

Gambar 2. S k e m a evaluasi proteinuria

Keterangan gambar:
Pendekatan pasien dengan proteinuria. Pemeriksaan proteinuria sering diawali dengan pemeriksaan dipstik yang positif pada pemeriksaan
urinalisis rutin. Dipstik konvensional mendeteksi mayoritas albumin dan tidak dapat mendeteksi kadar albumin urin antara 30 300 mg/hari.
Pemeriksaan lebih pasti dari proteinuria sebaiknya memeriksa protein urin 24 j a m atau rasio protein pagi/kreatinin (mg/g).
Bentuk proteinuria pada elektroforesis protein urin dapat diklasifikasikan sebagai bagian dari glomerulus, tubular, atau abnormal tergantung
asal protein urin.
Protein glomerulus disebabkan oleh permeabilitas glomerulus yang abnormal. Proteinuria tubular seperti Tamm-Horsfall secara normal dihasilkan
tubulus ginjal. Protein sirkulasi yang abnormal seperti rantai ringan/pendek kappa/lambda telah siap disaring karena ukurannya yang kecil.
FSGS : Fokal Segmental Glomerulosklerosis; M P G N : M e m b r a n o proliferatif Glomerulonefritis
PROTEINURJA
tetapi tes dipstik negatif biasanya menunjukkan adanya
protein bukan albumin didalam urin, protein tersebut yang
paling sering adalah rantai ringan imunoglobulin. Seperti
halnya tes urin dipstik, tes asam sulfosalisilat j u g a dapat
menghasilkan positif palsu misalnya pada penggunaan
2313
predicts de novo development of renal function impairment
i n the general population. K i d n e y Int. 2004:66:(suppI.92):S18-
S21.
W a r n o c k D G . I n c l u s i o n of a l b u m i n as a target i n t h e r a p y
guidelines: guidelines for chronic kidney disease. Kidney Int.
2004:66:(suppl.92): S121-S3.

agen radiokontras iodinat, walaupun bagaimana terjadinya

tidakjelas, tetapi eksresi proteinnya bisa mencapai 1,5-2
g/L. Oleh karena itu urin sebaiknya tidak di tes proteinnya
paling tidak 24 j a m setelah pemeriksaan kontras.

REFERENSI

A n a v e k a r N S , Pfeffer M A . Cardiovascular risk in chronic kidney

disease. A l b u m i n u r i a : risk marker and target for treatment.
K i d n e y Int. 2004:66 (suppl. 92):S11-S5.
Becker G J . W h i c h a l b u m i n should w e measure? A l b u m i n u r i a :
risk marker a n d target for treatment. K i d n e y Int. 2004:66
(suppl.92):S16-S7.
B r a u n w a l d E, Fauci A S , Kasper D L , et al. Harrison's principles of
internal medicine.lSth edition. N e w York: The M c G r a w - H i l l ;
2001. p. 266-8.
Brenner B M . T h e kidney. 5th edition. Boston: W B . Saunders C o ;
1996,1981, 2003,1864.
C l a r k W F , Macnab J J , Sontrop J M , Jain K A , Moist L,Salvadori
M , et a l . Dipstick Proteinuria as a Screening Strategy to
Identify Rapid Renal Decline. J A m Soc Nephrol. 2011. 22:
1729-36.
De Z e e u w D. A l b u m i n u r i a , not only a c a r d i o v a s c u l a r / r e n a l
risk m a r k e r , but also a target for treatment? K i d n e y Int.
2004:66:suppl 92:S2-S6.
H o y W , M c D o n a l d S P . A l b u m i n u r i a : m a r k e r o r target i n
indigenous
populations. A l b u m i n u r i a : risk marker and target for treatment.
K i d n e y Int. 2004:66:(suppl.92):S25-S31.
Jacobson H R , Striker G E , K l a h r Saulo. The principles and practice
of nephrology. U S A : Mosby; 1995. p. 114-1056.
Johnson R J , Feehally J.Comprehensive clinical nephrology.
London: Mosby; 2000.
Mitch W E , Shahinfar S, Dickson T Z . Detecting a n d managing
patients w i t h type 2 diabetic kidney disease: proteinuria and
cardiovascular disease. K i d n e y Int. 2004:66:(suppl.92):S97-
S8.
Nijad K Z , E d d y A A , Glassock. W h i c h is proteinuria a n ominous
biomarker of progressive kidney disease? Kidney Int. 2004:66
(suppl.92): S76-S89.
R e m u z z i G , C h i u r c h i u C , Ruggenenti P. Proteinuria predicting
outcome i n renal disease: non diabetic nephropathies ( R E I N ) .
K i d n e y Int. 2004:66 (suppl.92):S90-S6.
Rose, B D . Fletcher, S W (2011), Evaluation of isolated proteinuria
i n adult, v i e w e d 16 November 2011, h t t p : / / w w w . u p t o d a t e .
com/contents/evaluation-of-isolated-proteinuria-in-
adults?source=search_result&search=isolated+proteinuria
&selectedTitle=l~150
Rotter R C , Naicker S, K a t z I V . Demographic and epidemiologic
transition in the developing w o r l d : role of albuminuria in the
early diagnosis a n d prevention of renal and cardiovascular
disease. K i d n e y Int. 2004: 66(suppl.92):S32-S7.
Russo L M , Comper W D , Osicka T M . Mechanism of albuminuria
associated w i t h cardiovascular disease a n d kidney disease.
A l b u m i n u r i a : risk marker and target for treatment. K i d n e y
Int. 2004:66:(suppl.92):S67-S78.
Sukandar E. Nefrologi klinik. 2 n d ed. Bandung: Penerbit I T B ;
1997.
Verhave J C , Gansevoort R T . A n elevated urinary albumin excretion