LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)

Oleh :

INTAN RIZKI ANDINI

NIM: 2134007

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA III

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN
2020/2021
I. KONSEP DASAR GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)
A. Definisi

1) Pengertian Nyeri

Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat

sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala
atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau
mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Aziz Alimul, 2006).
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan
ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul
secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan. Serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat
yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional); awitan yang tiba-tiba
atau lambat dari intensitas ringan hingga berat hingga akhir yang dapat diantisipasi
atau di prediksi. (NANDA, 2015). Nyeri kronis serangan yang tiba-tiba atau
lambat dari intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dan berlangsung > 3 bulan (NANDA, 2012).
2) Klasifikasi Nyeri
Klasifikasi nyeri secara umum di bagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan
kronis. Nyeri akut merupakan pengalaman sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset
mendadak atau lamat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung
kurang 3 bulan.
Nyeri kronis merupakan pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan keruskan jaringan aktual tau fungsional, dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan, yang berlangsung lebih
dari 3 bulan. Termasuk dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal,
sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis.

B. Etiologi Nyeri

1) Nyeri Akut
• Agen pencedera fisiologis (mis. infarmasi, lakemia, neoplasma)
• Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)
 • Agen pencedera fisik (mis.abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat
berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
2) Nyeri Kronis
• Kondisi muskuloskeletal kronis
• Kerusakn sistem saraf
• Penekanan saraf
• Infiltrasi tumor
• Ketidakseimbangan neurotransmiter, neuromodulator, dan reseptor
• Gangguan imuntas (mis. neuropati terkait HIV, virus varicella-zoster)
• Gangguan fungsi metabolik
• Riwayat posisi kerja statis
• Peningkatan indeks massa tubuh
• kondisi pasca trauma
• Tekanan emosional
• Riwayat penganiayaan (mis. fisik, psikologis, seksual)
• Riwayat penyalahgunaan obat/zat

C. Manifestasi Klinik

1) Tanda dan Gejala

a. Nyeri Akut :
Gejala dan Tanda Mayor
Objektif
1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
Gejala dan tanda Minor
Objektif
1. Tekanan darah meningkat
2. pola napas berubah
3. nafsu makan berubah
4. proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
 7. Diaforesis

b. Nyeri Kronis
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Mengeluh nyeri
2. Merasa depresi (tertekan)
Objektif
1. Tampak meringis
2. Gelisah
3. Tidak mampu menuntaskan aktivitas

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
1. Merasa takut mengalami cedera berulang
Objektif
1. Bersikap protektif (mis. posisi menghindari nyeri)
2. Waspada
3. Pola tidur berubah
4. Anoreksia
5. Fokus menyempit
6. Berfokus pada disi sendiri

2) Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri

Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal, di

antaranya adalah:
a. Arti Nyeri. Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir
sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan,
merusak, dan lain-lain. Keadaan ini di pengaruhi lingkungan dan
pengalaman.
b. Persepsi Nyeri. Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektif
dari seseorang yang merasakan nyeri. Dikarenakan perawat tidak mampu
merasakan nyeri yang dialami oleh pasien.
c. Toleransi Nyeri. Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang
dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang
dapat mempengaruhi peningkatan toleransi nyeri antara lain alcohol, obat-
 obatan, hipnotis, gerakan atau garakan, pengalihan perhatian, kepercayaan
yang kuat dan sebagainya. Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi
antara lain kelelahan, rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang kunjung tidak
hilang, sakit, dan lain-lain.
d. Reaksi terhadap Nyeri. Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon
seseorang terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan
menjerit. Semua ini merupakan bentuk respon nyeri yang dapat di pengaruhi oleh
beberapa faktor, seperi arti nyeri, tingkat perspepsi nyeri, pengalaman masa lalu,
nilai budaya, harapan sosial, kesehatan fisik dan mental, rasa takut, cemas, usia, dan
lain-lain.

D. Patofisiologi
1) Nyeri diawali dengan kerusakan jaringan (tissue damage), dimana jaringan tubuh
yg cedera melepaskan zat kimia inflamatori (excitatory neurotransmitters),
(histamine dan bradykinin) sebagai vasodilator yg kuat → edema, kemerahan dan
nyeri dan menstimulasi pelepasan prostaglandins.
2) Transduksi (transduction) : perubahan energi stimulus menjadi energi elektrik, →
proses transmisi (transmission) yakni ketika energi listik mengenai nociceptor
dihantarkan melalui serabutsaraf A dan C dihantarkan dengan cepat ke substantia
gelatinosa di dorsal horn dari spinal cord → ke otak melalui spinothalamic tracts
→ thalamus dan pusat-pusat yg lebih tinggi termasuk reticular formation, limbic
system, dan somatosensory cortex.
3) Persepsi (perseption) : otak menginterpretasi signal, memproses informasi dr
pengalaman, pengetahuan, budaya, serta mempersepsikan nyeri → individu mulai
menyadari nyeri.
4) Modulasi (modulation) : saat otak mempersepsikan nyeri, tubuh melepaskan
neuromodulator, seperti opioids (endorphins and enkephalins), serotonin,
norepinephrine & gamma aminobutyric acid → menghalangi /menghambat
transmisi nyeri & membantu menimbulkan keadaan analgesik, & berefek
menghilangkan nyeri.
 Pathway
Faktor Presipitasi
(Agen cedera, agen cedera biologis, agen cedera kimiawi, agen
pencedera, dilatasi serviks, eksblusi fetal)

Reseptor Nyeri

Persepsi Nyeri

Nyeri

Menekan saraf Mobilitas fisik terganggu

 
Nyeri di Persepsikan Gangguan mobilitas fisik
 berhubungan dengan
onset lebih dari 3 NYERI AKUT faktor presipitasi
bulan 
RAS Teraktivasi

REM Menurun
NYERI KRONIS

Gangguan pola
istirahat tidur
E. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan abdomen.
b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal.
c. Pemeriksaan lab sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya.
d. CT-Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pemnuluh darah yang pecah
di otak.

F. Komplikasi
a. Oedema Pulmonal
b. Kejang
c. Masalah Mobilisasi
d. Hipertensi
e. Hipertermi
f. Gangguan pola istirahat dan tidur

G. Penatalaksanaan

1) Farmakologi

a Analgesik Narkotik

Analgesik narkotik terdiri dari berbagai derivate opium seperti

morfin dan kodein. Narkotik dapat memberikan efek penurunan nyeri dan
kegembiraan karena obat ini mengadakan ikatan dengan reseptor opiat dan
mengaktifkan penekan nyeri endogen pada susunan saraf pusat (Tamsuri,
2007). Namun, penggunaan obat ini menimbulkan efek menekan pusat
pernafasan di medulla batang otak sehingga perlu pengkajian secara
teratur terhadap perubahan dalam status pernafasan jika menggunakan
analgesik jenis ini (Smeltzer & Bare, 2001).
b Analgesik Non Narkotik

Analgesik non narkotik seperti aspirin, asetaminofen, dan ibuprofen

selain memiliki efek anti nyeri juga memiliki efek anti inflamasi dan anti
piretik. Obat golongan ini menyebabkan penurunan nyeri dengan
menghambat produksi prostalglandin dari jaringan yang mengalami
trauma atau inflamasi (Smeltzer & Bare, 2001). Efek samping yang paling
umum terjadi adalah gangguan pencernaan seperti adanya ulkus gaster dan
perdarahan gaster.
 2) Non Farmakologi
bimbingan antisipasi, kompres panas dan dingin, stimulasi saraf traskutan/TENS,
distraksi, relaksasi, imajinasi terbimbing, hipnosis, akupuntur, umpan balik
biologis, dan masase (Sulistyo Andarmoyo, 2013).

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Fokus
a. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman.
Lingkungan pasien mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang
mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan atau kelangsungan
hidup pasien. Keamanan yang ada dalam lingkungan ini akan
mengurangi insiden terjadinya penyakit dan cedera yang akan
mempenngaruhi rasa aman dan nyaman pasien.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/bedah
menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secar langsung
pada reseptor sehingga mengganggu rasa nyaman pasien.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat ini bisa dapat menyebabkan gangguan rasa aman dan nyaman,
karena dengan adanya riwayat penyakit maka klien akan beresiko
terkena penyakit sehingga menimbulka rasa tidak nyaman seperti nyeri.
b. Perilaku non verbal : Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati
antara lain ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.
c. Kualitas : Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan
nyeri. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.
b. Faktor presipitasi : Beberapa faktor presipitasi yang meningkatkan nyeri
antara lain lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.
c. Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan,
atau dapat menggunakan skala dari 0-10.
d. Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai,
berapa lama, bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri
terakhir timbul.
 e. Karakteristik nyeri (PQRST)
P (provokatif) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)
R (region) : daerah perjalanan nyeri
S (Skala nyeri): keparahan/intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri
Pengkajian Skala Nyeri
• Skala nyeri 1-3 nyeri ringan (masih bisa ditahan, aktivitas tak
terganggu)
• Skala nyeri 4-6 nyeri sedang (mengganggu aktivitas fisik)
• Skala nyeri 7-10 nyeri berat (tidak dapat melakuka aktivitas secara
mandiri)
f. Pemeriksaan Fisik
Ekspresi wajah
1) Menutup mata rapat-rapat
2) Membuka mata lebar-lebar
3) Menggigit bibir dibawah
Verbal
1) Menangis
2) Beteriak
Tanda-tanda Vital
1) Tekanan darah
2) Nadi
3) Pernafasan
Ekstremitas
Amati gerak tubuh pasien untuk mengalokasi tempat atau rasa yang tidak
nyaman.

2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

a. Nyeri kronis berhubungan dengan agen cedera biologis , fisik, kimia.
b. Nyeri Akut berhubungan dengan inflamasi
 3. Intervensi
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri Akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
D.0077 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat nyeri menurun ▪ Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Pengertian : Kriteria Hasil: kualitas, intensitas nyeri
Pengalaman sensorik Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik ▪ Identifikasi skala nyeri
atau emosional yang Memburu Membaik ▪ Identifikasi respons nyeri non verbal
berkaitan dengan k ▪ Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
kerusakan jaringan 1 Frekuensi nadi nyeri
aktual atau fungsional, 1 2 3 4 5 ▪ Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
dengan onset 2 Pola nafas ▪ Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
mendadak atau lambat 1 2 3 4 5 ▪ Monitor efek samping penggunaan analgetik
dan berintensitas Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Terapeutik:
ringan hingga berat Meningka Menurun ▪ Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
yang berlangsung t rasa nyeri
kurang dari 3 bulan. 3 Keluhan nyeri ▪ Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
1 2 3 4 5 ▪ Fasilitasi istirahat dan tidur
4 Meringis ▪ Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
1 2 3 4 5 pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
5 Gelisah
▪ Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
1 2 3 4 5
▪ Jelaskan strategi meredakan nyeri
6 Kesulitan tidur
▪ Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
1 2 3 4 5
rasa nyeri
Kolaborasi
▪ Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri kronis Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
D.0078 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat nyeri menurun ▪ Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Pengertian : Kriteria Hasil: kualitas, intensitas nyeri
Pengalaman sensorik Memburuk Cukup Sedang Cukup ▪ Identifikasi skala nyeri
Membaik
atau emosional yang Memburu Membaik ▪ Identifikasi respons nyeri non verbal
berkaitan dengan k ▪ Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
kerusakan jaringan nyeri
1 Frekuensi nadi
aktual atau fungsional, ▪ Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
1 2 3 4 5 ▪ Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
dengan onset 2 Pola nafas
mendadak atau lambat ▪ Monitor efek samping penggunaan analgetik
1 2 3 4 5 Terapeutik:
dan berintensitas
ringan hingga berat
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun ▪ Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa
Meningka Menurun nyeri
dan konstan, yang
berlangsung lebih dari
t ▪ Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
3 bulan. 3 Keluhan nyeri ▪ Fasilitasi istirahat dan tidur
1 2 3 4 5 ▪ Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
4 Meringis strategi meredakan nyeri
1 2 3 4 5 Edukasi
▪ Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
5 Gelisah
▪ Jelaskan strategi meredakan nyeri
1 2 3 4 5
▪ Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
6 Kesulitan tidur
nyeri
1 2 3 4 5 Kolaborasi
▪ Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan Dasar

Klien. Jakarta : Salemba Medika.
Muhammad,Wahit Iqbal dkk. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta :
EGC
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1.
Jakarta : PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1.
Jakarta : PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1.
Jakarta : PPNI
Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika.