LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS HISTEREKTOMI

DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT RSUD dr. DORIS
SYLVANUS PALANGKA RAYA

OLEH:
NUNING PRATIWIE
(2021-01-14901-048)

YAYASAN EKAHARAP PALANGKARAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
TAHUN 2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan ini di susun oleh :

Nama : Nuning Pratiwie

NIM : 2021-01-14901-051
Program Studi : Profesi Ners
Judul : Asuhan Keperawatan Pada Ny. A Dengan Diagnosa Medis
Histerektomi Di Ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya.
Telah Melakukan Asuhan Keperawatan Sebagai Persyaratan Untuk
Menyelesaikan Stase Keperawatan Gawat Darurat Me Pada Program Studi Profesi
Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangkaraya.

PEMBIMBING PRAKTIK

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Dwi Agustian Faruk, Ners., M. Kep Rosaniah, S. Kep., Ners

KATA PENGANTAR
 Puji syukur penyusun panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa Karena
atas karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan pendahuluan
yangberjudul “Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Ny. A
Dengan Diagnosa Medis Histerektomi Di Ruang Intensive Care Unit (ICU)
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.”
Penyusun menyadari tanpa bantuan dari semua pihak maka laporan studi
kasus ini tidak akan selesai sesuai dengan waktu yang diharapkan. Oleh karena
itu, pada kesempatan ini pula penyusun mengucapkan banyak terima kasih
terutama kepada:
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes selaku Ketua STIKES Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners., M.Kep selaku ketua program studi Sarjana
Keperawatan.
3. Ibu Isna Wiranti S.Kep.,Ners Selaku Koordinator Program Profesi Ners
Angkatan IX
4. Ibu Rosaniah S.Kep.,Ners selaku pembimbing lahan yang telah memberikan
bantuan dalam proses penyelesaian asuhan keperawatan dan laporan
pendahuluan ini.
5. Bapak Dwi Agustian Faruk, Ners., M. Kep selaku pembimbing akademik
yang telah memberikan bantuan dalam proses penyelesaian asuhan
keperawatan dan laporan pendahuluan ini.
6. Orang tua kami, keluarga kami, dan orang terdekat yang telah memberikan
bimbingan, motivasi dan bantuan kepada saya dalam hal material.
7. Kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan studi
kasus ini.
Penulis menyadari bahwa masih banyak terdapat kekurangan dalam
penulisan studi kasus ini. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan kritik dan
saran dari semua pihak yang bersifat membangun untuk menyempurnaan
penulisan studi kasus ini. Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih dan
semoga laporan studi kasus ini bermanfaat bagi kita semua.

BAB 1
 TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Konsep Penyakit

1.1.1 Definisi Histerektomi
Histerektomi berasal dari bahasa Yunani yakni hystera yang berarti “rahim”
dan ektmia yang berarti “pemotongan”. Histerektomi berarti operasi pengangkatan
rahim. Akibat dari histerektomi ini adalah wanita tidak bisa hamil lagi dan berarti
tidak bisa pula mempunyai anak lagi. Histerektomi adalah mengangkat rahim
dengan organ di sekitarnya.(Yatim, 2010)
Histerektomi adalah suatu prosedur pembedahan mengangkat rahim yang
dilakukan oleh ahli kandungan. (Rasjidi, 2011)
Histerektomi adalah pengangkatan uterus melalui pembedahan, paling
umum dilakukan untuk keganasan dan kondisi bukan keganasan tertentu (contoh
endometriosis / tumor), untuk mengontrol perdarahan yang mengancam jiwa dan
kejadian infeksi. (Doengoes, 2010)
Jadi, dapat disimpulkan histerektomi adalah suatu prosedur  pembedahan
mengangkat rahim yang umum dilakukan untuk keganasan atau bukan keganasan.

1.1.2 Anatomi Fisiologi

Rahim adalah organ yang dimiliki wanita yang tebal, berotot, bentuknya
seperti buah pir, terletak di dalam pelvis antara rectum di belakang dan kandung
kemih di depan, ototnya disebut miometrium. Panjang uterus kurang lebih 7,5 cm,
tebal 2,5 cm, berat 50 gram. Pada rahim wanita yang belum menikah panjang
uterus berkisar 5-8 cm, dan beratnya 30-60 gram. Uterus juga bertanggung jawab
untuk pengembangan embrio dan janin selama kehamilan. Rahim dapat
memperluas selama kehamilan dari seukuran kepalan tangan tertutup menjadi
cukup besar untuk menampung bayi. Rahim juga merupakan organ yang sangat
kuat, karena mampu berkontraksi untuk mendorong bayi keluar dari tubuh saat
melahirkan. Uterus terdiri dari fundus uteri, korpus uteri, dan serviks porsio.
1. Fundus Uteri
Fundus terletak di bagian, berbentuk seperti kubah, dari bagian atas rahim,
saluran tuba meluas ke ovarium. Pada bagian ini Tuba Fallopi masuk ke uterus
pada masa kehamilan, tinggi dari fundus uteri dapat membantu untuk
memperkirakan usia kehamilan seseorang.
2. Corpus Uteri
Corpus terletak di bagian tengah rahim, di sinilah tempat bayi tumbuh. Korpus
uteri adalah bagian badan uterus yang paling utama dan terbesar. Korpus uteri
akan tampak menyempit di bagian bawahnya dan berlanjut sebagai serviks.
Korpus biasanya bengkok ke arah depan. Selama masa reproduktif, panjang
korpus adalah 2 kali dari panjang serviks. Korpus merupakan jaringan kaya
otot yang bisa melebar untuk menyimpan janin. Selama proses persalinan,
dinding ototnya mengerut sehingga bayi terdorong keluar melalui serviks dan
vagina. Lapisan dalam dari korpus disebut endometrium. Setiap bulan setelah
siklus menstruasi endometrium akan menebal. Jika tidak terjadi kehamilan,
maka endometrium akan dilepaskan dan terjadilah pendarahan. Ini yang
disebut dengan siklus menstruasi. Telur yang terbuahi di saluran telur akan
melekat sendiri dan menanamkan diri (nidasi) dalam selaput lendir di sisi
dalam atau rongga rahim. Telur yang tertanam ini tidak mudah lepas atau
rontok, karena lapisan dinding rahim cukup tebal. Telur ini akan tumbuh
menjadi janin. Selanjutnya, uterus akan melindunginya dan memelihara
kehidupan baru sampai pada saat kelahiran bayi.
3. Serviks Uteri
Serviks terletak di bagian bawah rahim. Serviks adalah lorong vagina. Fungsi
dari organ reproduksi wanita ini jika dari arah dalam adalah untuk
mengarahkan kepala bayi disaat wanita mau melahirkan agar tetap terarah ke
bawah menuju ke vagina, juga mengarahkan sel telur yang tidak dibuahi
menuju ke arah vagina sehingga keluar melalui vagina, sedangkan jika dari
arah luar fungsi serviks adalah mengarahkan sperma pria menuju ke rahim
untuk membuahi sel telur yang baru dilepaskan oleh ovarium.
1.1.3 Etiologi
Penyabab terjadinya histeriktomi, yaitu :
1. Menorrhagia atau menstruasi berlebihan. Selain darah menstruasi yang keluar
berlebihan, gejala lainnya adalah kram dan sakit pada perut.
2. Fibroid atau tumor jinak yang tumbuh di area rahim.
3. Kekenduran rahim yaitu terjadi ketika jaringan dan ligamen yang menopang
rahim menjadi lemah. Gejalanya adalah nyeri punggung, urine bocor, sulit
berhubungan seks, dan merasa ada sesuatu yang turun dari vagina.
4. Adenomiosis atau penebalan rahim yaitu kondisi ketika jaringan yang biasanya
terbentang di rahim menebal ke dalam dinding otot rahim. Hal tersebut bisa
membuat menstruasi terasa menyakitkan dan nyeri panggul.
5. Kanker kewanitaan seperti: serviks, ovarium dan rahim.

1.1.4 Klasifikasi
Berdasarkan luas dan bagian rahim yangdiangkat, tindakan histerektomi
dapat dikategorikan menjadi 4 jenis:
1. Histerektomi parsial (subtotal) yaitu kandungan tetap diangkat tetapi
mulutrahim / servik tetap tinggal.
2. Histerektomi total yaitu mengangkat kandungan termasuk mulut rahim.
3. Histerektomi dan salfingo-ooforektomi bilateral yaitu pengangkatanuterus, mul
ut rahim, kedua tuba fallopi, dan kedua ovarium.
4. Histerektomi radikal yaitu histerektomi diikuti dengan pengangkatan bagian
atas vagina serta jaringan dan kelenjar limfe dari sekitar kandungan.
 1.1.5 Patofisiologi (WOC)
Fibroid Endrometriosi Ruptur Uteri
s
1.1.5 Patofisologi (WOC)
Histerektomi

B1 B2 B3 B4 B5 B6

Pengaruh Obat Tindakan Prosedur Pengaruh Obat Post Operasi Gastrointestinal Post Operasi
Anastesi Operasi Anastesi
Penurunan Tonus Peristaltik Menurun Penurunan Tonus Otot
Kesadaran Menurun Volume Darah Penurunan Saraf Otot Vesika Urinaria
Menurun Simpatis
Mual Muntah Kelemahan
Sistem Respirasi Retensi Urin
Menurun Hemoglobin Menurun Kesadaran Belum
Pulih Secara Normal Anoreksia MK : Intoleransi
Distensi Kandung Aktivitas
Ekspansi Paru Anemia Kemih
Menurun MK : Risiko Jatuh MK : Risiko Defisit
MK : Gangguan Nutrisi
Sesak Napas MK : Perfusi Perifer
Eliminasi Urin
Tidak Efektif

MK : Pola Napas
Terputusnya Jaringan
Tidak Efektif

Terdapat Luka Post

Operasi

Pelepasan Mediator MK : Nyeri Akut

Nyeri
1.1.6 Manefestasi Klinis
1. Berhenti menstruasi dan tidak akan bisa punya anak 
2. Angka leukosit tinggi
3. Angka eritrosit rendah
4. Nyeri perut
5. Mual
6. Tidak nyaman menggunakan kateter 
7. Sulit berkemih atau buang air kecil
8. Keluar cairan atau perdarahan vagina
9. Rasa lelah dan kelemahan 
10. Konstipasi

1.1.7 Komplikasi
1. Syok
2. Perdarahan
3. Infeksi luka post operasi
4. Sepsis

1.1.8 Pemeriksaan Penunjang

Sebelum operasi, dokter akan melakukan beberapa tes untuk
memeriksa apakah dapat menjalani operasi. Ahli bedah juga akan memilih
jenis operasi yang tepat untuk penderita penyakit akut tersebut. Tes yang
diperlukan adalah:
1. Tes Pap (dikenal sebagai tes Papanicolaou), yang mendeteksi secara dini
adanya sel-sel serviks yang abnormal atau kanker leher rahim.
2. Biopsi endometrium, yang mendeteksi sel abnormal pada endometrium atau
memeriksa keberadaan kanker endometrium.
3. USG panggul, yang membantu dokter mengidentifikasi ukuran fibrosis rahim,
polip endometrium, atau kanker ovarium.
Sebelum tes, dokter akan memberikan beberapa obat-obatan untuk
membersihkan saluran pencernaan. Ini merupakan proses yang diperlukan
dalam pembedahan. Selain itu, perlu pembersihan vagina (douchevagina)
untuk mengurangi resiko infeksi sebelum dan setelah operasi. Tepat
 sebelum operasi, dokter akan menyuntikkan antibiotic melalui pembuluh
darah untuk mengurangi risiko infeksi setelah operasi.
1.1.9 Penetalaksanaan Medis
1. Mengamati jika pasien memiliki nyeri perut.
2. Memberikan beberapa obat-obatan untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah
infeksi setelah operasi.
3. Membantu pasien untuk berdiri dengan segera dan berjalan di sekitar ruangan
setelah operasi untuk pemulihan. Setelah operasi, biasanya pasien harus tinggal
di rumah sakit selama 1-2 hari, kadang-kadang bisa lebih lama.
4. Setelah operasi, pasien harus menggunakan pembalut karena darah dan cairan
vagina akan mengalir cukup banyak. Pendarahan vagina dapat berlangsung dari
beberapa hari sampai beberapa minggu. Pasien harus menyadari bahwa jika
pasien mengalami pendarahan sebanyak yang dialami selama periode
menstruasi, pasien harus segera memberitahu dokter.

1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan

1.2.1 Pengkajian Keperawatan
Pengkajian yang sistematis meliputi pengumpulan data, analisa data dan
penentuan masalah. Pengumpulan data diperoleh dengan cara intervensi,
observasi, psikal assesment.
1. Identitas
Identitas pada klien diantaranya: nama, umur, agama, pendidikan, pekerjaan,
suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan, dan penanggung biaya.
2. Keluhan utama
Keluhan yang paling sering menjadi alasan pasien untuk meminta pertolongan
pada tenaga kesehatan.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pengkajian yang mendukung keluhan utama dilakukan dengan memberikan
serangkaian pertanyaan tentang kronologis keluhan utama.
4. Riwayat penyakit dahulu
Untuk mengetahui riwayat penyakit dahulu, tanyakan apakah sebelumnya
pasien pernah menderita nyeri dada khas infarkmiokardium, hipertensi, DM,
atau hiperlipidemia. Tanyakan juga mengeni obat-obatan apa yang biasa
diminum oleh pasien pada masa lalu, yang mungkin masih relevan. Catat jika
 ada efek samping yang terjadi di masa lalu. Selain itu, tanyakan pula sekiranya
ada alergi terhadap suatu jenis obat dan tanyakan reaksialergi apa yang
mungkin timbul.
5. Airway (Jalan Napas)
Pengkajian jalan nafas bertujuan menilai apakah jalan nafas paten (longgar)
atau mengalami obstruksi total atau partial sambil mempertahankan tulang
servikal. Sebaiknyaa da teman Anda (perawat) membantu untuk
mempertahankan tulang servikal. Pada kasus non trauma dan korban tidak
sadar, buatlah posisi kepala headtilt dan chin lift (hiperekstensi) sedangkan
pada kasus trauma kepala sampai dada harus terkontrol atau mempertahankan
tulang servikal posisi kepala.
6. Breathing (Pernapasan)
Pengkajian pernafasan dilakukan setelah penilaian jalan nafas. Pengkajian
pernafasan dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi. Bila diperlukan auskultasi
dan perkusi. Inspeksidada korban: Jumlah, ritme dan tipepernafasan;
Kesimetrisan pengembangan dada; Jejas/kerusakan kulit; Retraksi intercostalis.
Palpasi dada korban: Adakah nyeri tekan; Adakah penurunan ekspansi paru.
Auskultasi: Bagaimanakah bunyi nafas (normal atau vesikuler menurun);
Adakah suara nafas tambahan seperti ronchi, wheezing, pleural friksionrub.
Perkusi, dilakukan di daerah thorak dengan hati hati, beberapa hasil yang akan
diperoleh adalah sebagai berikut: Sonor (normal); Hipersonor atau timpani bila
ada udara di thorak; Pekak atau dullnes bila ada konsolidasi atau cairan.
7. Circulation (Sirkulasi)
Pengkajian sirkulasi bertujuan untuk mengetahui dan menilai kemampuan
jantung dan pembuluh darah dalam memompa darah keseluruh tubuh.
Pengkajian sirkulasi meliputi: Tekanan darah; Jumlah nadi; Keadaan akral:
dingin atau hangat; Sianosis; Bendungan vena jugularis
8. Disability
Menilai kesadaran dengan cepat,apakah sadar, hanya respon terhadap nyeri
atau atau sama sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur GCS.
9. Eksposure
Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cidera yang
 mungkin ada, jika ada kecurigan cedera leher atau tulang belakang, maka
imobilisasi in line harus dikerjakan

1.2.2 Diagnosa Keperawatan

Merupakan pernyataan yang menjelaskan status kesehatan baik aktual
maupun potensial. Perawat memakai proses keperawatan dalam mengidentifikasi
dan mengsintesa data klinis dan menentukan intervensi keperawatan untuk
mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah kesehatan klien yang
menjadi tanggung jawabnya.
1. Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas (SDKI
D.0005)
2. Perfusi Perifer Tidak Efektif berhiubungan dengan penurunan konsentrasi
homoglobin (SDKI D.0009)
3. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (SDKI D. 0077)
4. Gangguan Eliminasi Urine berhubungan dengan efek tindakan medis dan
diagnostik (SDKI D. 0040)
5. Risiko Defisit Nutrisi ditandai dengan ketidak mampuan menelan makanan
(SDKI D. 0032)
6. Risiko Infeksi berhubungan dengan ketidak adekuatan pertahanan tubuh primer
(kerusakan intergritas kulit) (SDKI D. 0142)
7. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan otot (SDKI D. 0056)
1.2.3 Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan hambatan upaya napas (SDKI
D.0005)
Perfusi Perifer Tidak Efektif berhiubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan Syok SIKI I.02068 Halaman
dengan penurunan konsentrasi homoglobin
(SDKI D.0009)
Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi
Manajemen Jalan Napas SIKI I.01011
selama 1x7 jam pola napas membaik Halaman 186
dengan kriteria hasil : Observasi
SLKI L.01004 1. Monitor pola napas (frekuensi,
1. Kapasitas vital meningkat 5 kedalaman, usaha napas)
2. Dispnea menurun 5 2. Monitor bunyi napa tambahan (gurling,
3. Penggunaan otot bantu napas menurun 5 mengi, wheezing, ronkhi kering)
4. Frekuensi napas membaik 5 3. Monitor sputum
5. Kedalaman napas membaik 5 Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
2. Posisikan semi-fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan penghisapan lender kurang dari
15 detik
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukoilik
selama 1x7 jam risiko perfusi perifer tidak 285
efektif meningkat dengan kriteria hasil : Observasi
SLKI L.02011 1. Monitor status kardiopulmonal
1. Warna kulit pucat menurun 5 2. Monitor status oksigenasi
2. Pengisian kapiler membaik 5 3. Monitor cairan
 3. Akral membaik 5 4. Monitor tingkat kesadaran dan respon
4. Turgor kulit membaik 5 pupil
Terapeutik
1. Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
2. Persiapan intubasi dan vetilasi mekanik
3. Pasang jalur IV
4. Pasang kateter urine
5. Lakukan skin test
Edukasi
1. Jelaskan penyebab/factor risiko syok
2. Jelaskan tanda dan gejala awal syok
3. Anjurkan memperbanyak asupan cairan
oral
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian IV
2. Kolaborasi pemberian tranfusi darah
3. Kolaborasi pemberian antiiflamasi
Nyeri Akut berhubungan dengan agen Setelah diberikan asuhan keperawatan Manajemen Nyeri SIKI. I.08238 Hal :
selama 1 x 7 jam, diharapkan nyeri akut 201
pencedera fisik (SDKI D. 0077)
dapat tercapai secara optimal. Kriteria Observasi
hasil : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik durasi,
SLKI L. 08066 frekuensi,intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 5 2. Identifikasi nyeri
2. Meringis berkurang 5 3. Identifikasi faktor yang memperberat
3. Gelisah menurun 5 dan memperingat nyeri
Terapeutik
1. Berikan teknik farmakologis untuk

Gangguan Eliminasi Urine berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan efek tindakan medis dan diagnostik
(SDKI D. 0040)
selama 1x7 jam Klien mampu mengontrol
eliminasi urinnya. Kriteria hasil :
SLKI L.04034 L.04034
1. Sensasi berkemih : (5)
2. Desakan berkemih : (1)
3. Frekuensi BAK : (5)
4. Karakter urine : (1)
mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang memperberat
nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Ajarkan teknik famakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik
Dukungan Perawatan Diri: BAK/BAB
I.11349 hal.37
Observasi
1. Identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai
usia
2. Monitor integritas kulit pasien
Terapeutik
1. Buka pakaian yang diperlukan untuk
memudahkan eliminasi
2. Dukungan penggunaan
toilet/commode/pispot/urinal secara
konsisten
3. Jaga privasi selama eliminasi
4. Ganti pakaian pasien setelah eliminasi
jika perlu
5. Bersikan alat bantu BAK/BAB setelah
 digunakan
6. Latih Bak/BAB sesuai jadwal, jika perlu
7. Sediakan alat bantu
Edukasi
1. Anjurkan BAK/BAB secara rutin
2. Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika
perlu
Risiko Infeksi berhubungan dengan ketidak Setelah diberikan asuhan keperawatan Pencegahan Infeksi SIKI I.14539 Hal :
selama 1 x 7 jam, diharapkan risiko infeksi 278
adekuatan pertahanan tubuh primer
dapat tercapai secara optimal. Kriteria Observasi :
(kerusakan intergritas kulit) (SDKI D. hasil : 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
SLKI L. 14137 dan sistemik
0142)
1. Kemerahan menurun 5 Terapeutik :
2. Nyeri menurun 5 1. Berikan perawatan kulit pada area luka
3. Bengkak menurun 5 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
3. Pertahankan teknik aseptik pada pasien
beresiko tinggi
Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan yang
benar
3. Ajarkan cara memeriksa luka dan luka
operasi
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika
perlu
Risiko Defisit Nutrisi ditandai dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x7 Observasi:
1. Identifikasi status nutrisi
ketidak mampuan menelan makanan (SDKI jam diharapkan risiko defisit nutrisi dapat
2. Identifikasi alergi dan intoleransi
D. 0032) teratasi dengan kriteria hasil : makanan
3. Identifikasi makanan yang disuka
1. Porsi makan yang dihabiskan (5)
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan
2. Kekuatan otot pengunyah (5) jenis nutrient
5. Identifikasi perlunya penggunaan
3. Kekuatan otot menelan (5) selang nasogastrik
6. Monitor asupan makanan
7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik:
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan,
jika perlu
2. Fasilitasi menentukan pedoman diet
3. Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
6. Berikan suplemen makanan
7. Hentikan pemberian makan melalui
selang nasogatrik jika asupan oral
dapat ditoleransi
Edukasi:
1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelumn makan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Energi SLKI. I. 05178 Hal :
selama 1 x 7 jam diharapkan intoleransi 176
kelemahan otot (SDKI D. 0056)
aktivitas membaik. Kriteria hasil: Observasi
SLKI. L. 05047 1. Indentifikasi gangguan fungsi tubuh
1. Frekuensi nadi meningkat 5 yang mengakibatkan kelelahan
2. Saturasi oksigen meningkat 5 2. Monitor kelalahan fisik dan emosional
3. Kemudahan dalam melakukan aktivitas 3. Monitor dan jam tidur
Terapeutik
sehari – hari meningkat 5
1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
4. Kekuatan tubuh bagian atas meningkat 5 stimulus
5. Keluhan lelah menurut 5 2. Lakukan latihan rentang gerak p pasif
dan aktif
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
1.2.4 Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan asuhan keperawatan merupakan realisasi dari pada rencana
tindakan yang telah ditetapkan meliputi tindakan independent, depedent,
interdependent. Pada pelaksanaan terdiri dari beberapa kegiatan, validasi, rencan
keperawatan, mendokumentasikan rencana keperawatan, memberikan asuhan
keperawatan dan pengumpulan data.

1.2.5 Evaluasi Keperawatan

Tahap evaluasi dalam proses keperawatan menyangkut pengumpulan data
subyektif dan obyektif yang akan menunjukkan apakah tujuan pelayanan
keperawatan sudah dicapai atau belum. Bila perlu langkah evaluasi ini merupakan
langkah awal dari identifikasi dan analisa masalah selanjutnya.
 BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN

Berdasarkan hasil pengkajian pada tanggal 6 Januari 2021 pukul

09.00 WIB di ruang ICU dr. Doris Sylvanus Palangka Raya, dengan teknik
anamnesa (wawancara), observasi, pemeriksaan fisik, dan data dari buku
status pasien, didapatkan hasil sebagai berikut:

2.1 Pengkajian
2.1.1 Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : WNI / Dayak
Agama : Kristen
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : S1
Status Perkawinan : Sudah menikah
Alamat : JL. Beliang Induk
Tgl MRS : 1 Maret 2022
Diagnosa Medis : Histerektomi
2.1.2 RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN
2.1.2.1 Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri pada perutnya P: Nyeri post operasi, Q: Nyeri
seperti tertusuk-tusuk, R: Bagian bawah perut, S : Skala nyeri 6 (nyeri sedang)
dan T: Nyeri hilang timbul.
2.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dan suami datang ke RS Yasmin Palangka Raya pada tanggal 13
Maret 2022 pukul 10.30 wib. 1 minggu sebelum itu pasien, suami dan dokter
kandungan yang menanganin sudah merencanakan klien untuk melakukan
tindakan operasi sesar, sesampai di RS Yasmin pasien dilakukan pemeriksaan
laboratorium, diberikan terapi pemasangan infus NaCl 0,9% 20 tpm ditangan
kanan, dilakukan pemasangan kateter, pada pukul 20.00 wib klien di lakukan
tindakan operasi saat sedang dilakukan tindakan mengalami pendarahan cukup
banyak dan tekanan darah menurun lalu di lakukan tindakan pemberian tranfusi
darah 2 kolf dan pemasangan syringe pump Norephineprine 5cc/jam dan
mengantikan cairan infus RL 20 tpm. Setelah selesai tindakan kondisi klien
semakin menurun, pendarahan yang cukup banyak dan alat yang kurang memadai
akhirnya klien dirujuk ke IGD Ponek dr. Doris Sylvanus Palangka Raya pukul
23.00 wib sesampai di IGD pasien hanya dilakukan pengisian biodata dan
pemeriksaan TTV TD: 82/44 mmHg, N: 125 x/menit, RR: 21 x/menit, S: 36,6 oC
dan SpO2: 100% dikarenakan keadaan pasien semakin menurun lalu oleh dokter
jaga pasien langsung di masukan ke ruang ICU. Sampai diruangan ICU dilakukan
tindakan dan pemberian terapi pemasangan oksigen NRM 10 lpm, guyur infus RL
200 cc, inj. Antrain 1 ampul dan inj. Kalnex 1 ampul, pemasangan syringe pump
Norephineprine 0,05 mcg/ jam, syringe pump Fentanyl 3cc/jam dan BSM.
2.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya (Riwayat Penyakit dan Riwayat
Operasi)
Pasien pernah melakukan operasi sesar satu kali pada tahun 2020 saat
melahirkan anak kedua dan pasien tidak memiliki riwayat penyakit menular,
hipertensi, dan stroke.
2.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Suami pasien mengatakan dari keluarga tidak memiliki riwayat penyakit
apapun.
Genogram Keluarga :

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Meninggal
: Klien
... : Tinggal Serumah
: Hubungan Keluarga
2.1.3 Pemeriksaan Fisik
2.1.3.1 Keadaan umum:
Pasien tampak lemah, pasien tampak pucat, pasien tampak tirah baring
dengan posisi head up 15o, kesadaran compos menthis (GCS 15 – E4 V5 M6),
terdapat luka bekas operasi sesar pada bagian bawah perut dengan ukuran luka 10
cm dan tertutup kasa steril, pasien terpasang oksigen Simple Mask 5 tpm,
terpasang BSM, terpasang infus NaCL 0,9%:RL 500cc/6 jam, syringe pump
Norephineprine 0,05 mcg/ jam ditangan kanan, syringe pump Fentanyl 3cc/jam
dan terpasang kateter.
2.1.3.2 Status Mental
Tingkat kesadaran compos menthis, ekspresi wajah meringis, bentuk
badan sedang, suasana hati sedih, berbicara kurang cukup jelas , fungsi kognitif
orientasi waktu pasien dapat membedakan antara pagi, siang, malam, orientasi
orang pasien dapat mengenali keluarga maupun petugas kesehatan, orientasi
tempat pasien mengetahui bahwa sedang berada di rumah sakit. Insight baik,
mekanisme pertahanan diri adaptif.
2.1.3.3 Tanda-Tanda Vital
Pada saat pengkajian tanda–tanda vital, tekanan darah 122/68 mmHg, Nadi
95 x/menit, pernapasan 21 x/menit dan suhu 35,5 0C .
2.1.3.4 Pernapasan (Breathing)
Bentuk dada pasien simetris, tidak memiliki kebiasaan merokok, tidak ada
batuk, tidak ada batuk darah, tidak ada sputum, tidak ada sianosis, tidak ada nyeri
dada, type pernafasan dada dan perut, irama pernafasan teratur, dan suara nafas
vesikuler
2.1.3.5 Cardiovasculer (Bleeding)
Capillary refill > 2 detik, pasien tampak pucat, akral teraba dingin, tidak
ada oedema, tidak ada nyeri dada, tidak ada pusing, tidak ada sianosis, tidak ada
kram kaki, ictus cordis tidak terlihat, vena jugularis tidak meningkat, suara
jantung normal S1 lup S2 dup.
Masalah Keperawatan : Perfusi Perifer Tidak Efektif
2.1.3.6 Persyarafan (Brain)
Nilai GCS Eye: 4 (membuka mata spontan), verbal: 5 (orientasi baik dapat
berbicara dengan lancar), motorik: 6 (mematuhi perintas). Total nilai GCS: 15
(Compos Mentis), reflex cahaya kanan dan kiri positif.
Uji Syaraf Kranial : Nervus Kranial I (Olfactorius) Klien mampu mencium bau-
bauan, Nervus Kranial II (Opticus) Klien dapat melihat dengan baik, Nervus
Kranial III (Okulomotoris) Pergerakan pupil baik ketika di beri rangsangan,
Nervus Kranial IV (Troklearis) Pergerakan bola mata ke kiri/kanan baik, Nervus
Kranial V (Trigeminus) Klien mampuan mengunyah makanan , Nervus Kranial
VI (Abdusen) Pergerakan bola mata ke arah lateral baik, Nervus Kranial VII
(Fasialis) Wajah pasien simetris, Nervus Kranial VIII (Vestibuloakustikus) Klien
dapat mendengar bisikan, Nervus Kranial IX (Glosofaringus) Klien dapat
membedakan rasa pahit Nervus Kranial X (vagus) Klien dapat menelan makanan,
Nervus Kranial XI (asesouris) Klien dapat menggerakan bahu, Nervus Kranial XII
(hipoglosus) Klien dapat menjelurkan lidah dari semua sisi. Ekstermitas atas jari
ke jari positif, jari ke hidung positif. Ekstermitas bawah tumit ke jempul kaki
positif. Uji kestabilan tubuh negatif.
2.1.3.7 Eliminasi Urin (Bladder)
Produksi urine 850 ml/ 6 jam, warna kuning bau amonia, terpasang kateter
dan tidak ada masalah/lancer.
2.1.3.8 Eliminasi Alvi (Bowel)
Mulut pasien terlihat normal, bibir sedikit kering, gigi tampak bersih, gusi
tidak ada peradangan, lidah tampak bersih, tonsil tidak ada peradangan, buang air
besar 1kali/hari dengan warna kecoklatan dan konsistensi lembek, tidak ada
nyeri, dan tidak ada benjolan.
2.1.3.9 Tulang - Otot – Integumen (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi pasien terbatas, tidak ada parese, tidak ada
hemiparese, tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri. ukuran otot pasien simetris.
kekuatan otot klien ektermitas atas kiri 4, kanan 4, ektremitas bawah kiri 3, kanan
3 dan skala aktivitas 2 memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain, tidak ada
deformasi tulang, tidak ada peradangan, tidak ada perlukaan. tidak ada patah
tulang, tulang belakang normal.
Masalah Keperawatan : Intoleransi Aktivitas
2.1.3.10 Kulit-Kulit Rambut
Klien tidak memiliki riwayat alergi obat makanan dan kosmetik, suhu
kulit hangat, warna kulit normal, turgor kulit menurun, tekstur kulit halus,
distirbusi rambut merata, bentuk kuku simetris.
2.1.3.11 Sistem Penginderaan
Fungsi penglihatan baik, gerakan bola mata normal, selera normal
(putih), konjungtiva anemis, kornea bening, fungsi penginderaan baik, bentuk
hidung simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan.
2.1.3.12 Leher dan Kelenjar Limfe
Tidak terdapat massa, tidak terdapat jaringan parut, kelenjar limfe tidak
teraba, kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher bebas.
2.1.3.13 Sistem Reproduksi
Tidak dilakukan pengkajian
2.1.4 Pola Fungsi Kesehatan
2.1.4.1 Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Keluarga klien mengatakan ingin klien lekas sembuh dari sakitnya dan
dapat kembali kerumah lagi.
2.1.4.2 Nutrisida Metabolisme
TB : 158 cm, BB sekarang 70 Kg, BB sebelum sakit 73 kg, diet lunak,
tidak ada mual dan muntah.
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 3 kali sehari 3 kali sehari
Porsi ½ porsi 1 porsi
Nafsu makan Baik Baik
Jenis Makanan Nasi lunak, sayuran dan Nasi, lauk, dan
lauk sayuran
Jenis Minuman Air putih dan susu Air putih, susu,
dan teh
Jumlah minuman/cc/24 jam 1000 cc / hari 1.500 cc / hari
Kebiasaan makan Pagi, sore, malam Pagi, sore, malam
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada maslah

2.1.4.3 Pola Istirahat Dan Tidur :

Sebelum sakit tidur siang pasien 1 jam pada pukul 11.00-12.00 WIB, tidur
malam sebelum sakit 7-8 jam, saat sakit pasien lebih sering tertidur.
2.1.4.4 Kognitif :
Pasien dan keluarga sudah mengetahui penyakitnya setelah diberikan
penjelasan dari dokter dan tenaga medis lainya.
2.1.4.5 Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga
diri, peran ) :
Pasien mengetahui bahwa dirinya seorang perempuan, keluarga pasien
mengatakan bahwa pasien ingin segera sembuh, pasien mengetahui bahwa ia
seorang istri, pasien mengetahui bahwa dia dihargai oleh keluarganya, pasien
mengetahui bahwa dia adalah seorang ibu rumah tangga.
2.1.4.6 Aktivitas Sehari-Hari
Sebelum sakit keluarga pasien mengatakan bahwa pasien melakukan
aktivitas mandiri, namun saat sakit aktivitasnya dibantu oleh keluarga.
2.1.4.7 Koping –Toleransi Terhadap Stress
Keluarga mengatakan jika ada masalah maka mereka akan saling
menceritakannya.
2.1.4.8 Nilai-Pola Keyakinan
Keluarga pasien yakin bahwa semua tindakan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan membantu proses penyembuhan pasien
2.1.5 Sosial – Spiritual
2.1.5.1 Kemampuan Berkomunikasi :
Pasien tmampu berkomunikasi dengan baik.
2.1.5.2 Bahasa Sehari-Hari
Keluarga mengatakan pasien menggunakan bahasa dayak sehari-hari
2.1.5.3 Hubungan Dengan Keluarga :
Keluarga mengatakan hubungan pasien dan keluarga sangan baik dan tidak
ada masalah
2.1.5.4 Hubungan Dengan Teman/Petugas Kesehatan/Orang Lain :
Hubungan pasien dengan teman dan petugas kesehatan seperti perawat dan
dokter sangan baik.
2.1.5.5 Orang Berarti/Terdekat :
Suami, anak dan keluarga
2.1.5.6 Kebiasaan Menggunakan Waktu Luang :
Sebelum sakit pasien sering mengunakan waktu luangnya untuk
berkumpul bersama keluarga, setelah sakit pasien hanya berbaring ditempat tidur.
2.1.5.7 Kegiatan Beribadah :
Sebelum sakit pasien sering mengikuti kegiatan beribadah digereja dan
selama sakit pasien tidak pernah melakukan kegiatan ibadah.
2.1.5.8 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang Lainnya)
Parameter Hasil Nilai Normal
Ureum 51 mg/dl 21 – 53 mg/dl
Kreatinin 1,07 mg/dl 0,17 – 1,5 mg/dl
WBC 17.98 (10^3/uL) 4.50-11.00
HGB 7,4 g/dL 10.5-18.0
HCT 21,1 % 37.0-48.0
PLT 200 (10^3/uL) 150-400
2.1.5.9 Penatalaksanaan Medis
No. Nama Obat Dosis Rute Indikasi
1 Infus NaCl 0,9% 500cc/6 jam IV Untuk menggantikan cairan tubuh
yang hilang, mengoreksi
ketidakseimbangan elektrolit, dan
menjaga tubuh agar tetap
terhidrasi dengan baik.
2 Infus Ringer Laktat 500cc/6 jam IV Diberikan untuk penderita
dehidrasi yang mengalami
gangguan elektrolit di dalam tubuh.
3 Infus Metronidazole 3x500 mg IV Metronidazole adalah obat
antibiotik untuk mengobati infeksi.
Obat ini bekerja dengan cara
menghentikan pertumbuhan
berbagai bakteri dan parasit.
4 Infus Paracetamol 3x1g IV Parasetamol merupakan salah satu
obat yang sering digunakan untuk
mengatasi keluhan demam dan
nyeri.
5 SP Fentanyl 3cc/jam IV Merupakan obat antinyeri
golongan opioid yang bekerja
dengan cara memblokir sinyal rasa
sakit pada sel saraf yang menuju
otak.
6 SP Norephineprine 0,05 mcg/ IV Obat untuk mengatasi tekanan
jam darah rendah (hipotensi) akut yang
mengancam nyawa. 
7 Inj. Kalnex 1x1gr IV Digunakan untuk membantu
menghentikan pendarahan seperti
pada kondisi mimisan, tindakan
operasi, dan menstruasi yang
berkepanjangan. 
Palangka Raya, 14 Maret 2022
Mahasiswa

(Nuning Pratiwie)
2.2 Analisa Data
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
1. DS : Tindakan Prosedur Perfusi Perifer Tidak
DO : Operasi Efektif
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak pucat Volume Darah Menurun
- Kongjutiva pasien
anemis Penurunan Konsentrasi
- Capillary refill > 2 detik Hemoglobin
- Pasien mengalami
pendarahan post operasi Penurunan Aliran Arteri
- Pasien dilakukan
transfusi darah sudah Perfusi Perifer Tidak
masuk 3 kolf Efektif
- Hasil laboratorium
hemoglobin 7,4 mg/dl
- TTV :
TD = 122/68 mmHg
N = 95x/menit
RR = 21x/menit
S = 35,5oC

2. DS : Pasien mengatakan Post Prosedur Operasi Nyeri Akut

nyeri pada perutnya
P : Nyeri post operasi Luka Insisi
Q:Nyeri seperti tertusuk-
tusuk Terputusnya Jaringan
R: Bagian bawah perut
S: Skala nyeri 6 (nyeri Pelepasan Mediator
sedang) Nyeri
T: Nyeri hilang timbul.
DO : Nyeri Akut
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak
memegang area yang
nyeri
- TTV :
TD = 122/68 mmHg
N = 95x/menit
RR = 21x/menit
S = 35,5oC
3. DS : Pasien mengatakan Post Prosedur Operasi Intoleransi Aktivitas
badanya terasa lemah
DO : Respon Psikologi
- Klien tampak lemah
berbaring diatas tempat Nyeri Pasca Operasi
tidur
- Pergerakan klien Penurunan Kekuatan Tonus
Otot
terbatas.
- Kebutuhan ADL klien Kelemahan
dibantu oleh keluarga
dan perawat. Intoleransi Aktivitas
- Skala aktivitas 2
(memerlukan bantuan
dan pengawasan orang
lain)
2.3 Prioritas Masalah
1. Perfusi Perifer Tidak Efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi
homoglobin ditandai dengan pasien tampak lemah, pasien tampak pucat,
kongjutiva pasien anemis, capillary refill > 2 detik, pasien mengalami
pendarahan post operasi, pasien dilakukan transfusi darah sudah masuk 3
kolf, hasil laboratorium hemoglobin 7,4 mg/dl dan TTV : TD = 122/68
mmHg, N = 95x/menit, RR = 21x/menit, S = 35,5oC.
2. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (post prosedur
operasi) ditandai dengan Pasien mengatakan nyeri pada perutnya P:
nyeri post operasi, Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk, R: bagian bawah perut,
S : skala nyeri 6 (nyeri sedang) dan T: nyeri hilang timbul, pasien tampak
lemah, pasien tampak pucat, pasien tampak meringis, pasien tampak
memegang area yang nyeri dan TTV : TD = 122/68 mmHg, N =
95x/menit, RR = 21x/menit, S = 35,5oC.
3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan otot ditandai
dengan pasien mengatakan badanya terasa lemah, pasien tampak lemah
berbaring diatas tempat tidur, pergerakan klien terbatas, kebutuhan ADL
klien dibantu oleh keluarga dan perawat dan skala aktivitas 2
(memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain).
2.4 Rencana Keperawatan
Nama Pasien : Ny. A
Ruang Rawat : ICU
Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional
1. Perfusi Perifer Tidak Efektif Setelah diberikan asuhan 1. Periksa sirkulasi perifer 1. Untuk mengetahui sirkulasi
berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 7 jam, (pengisian kapiler) diperifer
diharapkan perfusi perifer tidak 2. Berikan oksigen untuk 2. Untuk mengetahui penyebab
penurunan konsentrasi
efektik teratasi dengan kriteria mempertahankan saturasi gangguan sirkulasi
homoglobin ditandai dengan hasil : oksigen >94%
pasien tampak lemah, pasien 1. Warna kulit pucat menurun 3. Kolaborasi pemberian IV 3. Untuk mempertahankan
(5) cairan dan elektrolit tubuh
tampak pucat, kongjutiva
2. Pengisian kapiler membaik 4. Kolaborasi pemberian 4. Untuk memperbaiki kadar
pasien anemis, capillary refill (5) tranfusi darah hemoglobin didalam tubuh
> 2 detik, pasien mengalami 3. Akral membaik (5)
pendarahan post operasi,
pasien dilakukan transfusi
darah sudah masuk 3 kolf,
hasil laboratorium hemoglobin
7,4 mg/dl dan TTV : TD =
122/68 mmHg, N =
95x/menit, RR = 21x/menit, S
= 35,5oC.
2. Nyeri Akut berhubungan Setelah diberikan asuhan 1. Identifikasi skala nyeri : 1. Untuk mengetahui tingkat
Lokasi, Karakteristik, durasi, nyeri klien.
dengan agen pencedera fisik keperawatan selama 2 x 7 jam,
diharapkan nyeri akut dapat frekuensi, kualitas, intensitas
(post prosedur operasi) nyeri
teratasi secara optimal dengan 2. Membuat klien lebih nyaman
2. Kontrol lingkungan yang
ditandai dengan Pasien kreteria hasil :
memberat rasa nyeri : suhu
mengatakan nyeri pada 1. Keluhan nyeri menurun (5) ruangan 3. Untuk membantu
2. Meringis menurun (5) 3. Berikan teknik menurunkan dan rasa nyeri
perutnya P: nyeri post 3. Gelisah menurun (5) klien
nonfarmokologi : Teknik
operasi, Q: nyeri seperti Relaksasi 4. Supaya pasien dapat
4. Jelaskan strategi meredakan meredakan nyeri yang
tertusuk-tusuk, R: bagian dirasakan
nyeri: Pendkes tentang cara
bawah perut, S : skala nyeri 6 mengatasi nyeri Membantu pengobatan supaya
5. Kolaborasi pemberian klien cepat sembuh.
(nyeri sedang) dan T: nyeri
analgetik :
hilang timbul, pasien tampak
lemah, pasien tampak pucat,
pasien tampak meringis,
pasien tampak memegang area
yang nyeri dan TTV : TD =
122/68 mmHg, N =
95x/menit, RR = 21x/menit, S
= 35,5oC.
3. Intoleransi Aktivitas Setelah diberikan asuhan 1. Monitor kelelahan fisik dan 1. Untuk mengetahui tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 7 jam, emosional yang akan dilakukan
diharapkan intoleransi aktivitas berhubungan dengan
kelemahan otot ditandai
dapat tercapai secara optimal masalah aktivitas
dengan pasien mengatakan dengan kriteria hasil : 2. Untuk mengetahui
1. Kemudahan dalam 2. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan klien saat
badanya terasa lemah, pasien ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas sehari- melakukkan aktivitas
tampak lemah berbaring diatas hari meningkat (5) melakukkan aktivitas 3. Untuk meningkatkan
3. Sediakan lingkungan nyaman kenyamanan klien
tempat tidur, pergerakan klien dan rendah stimulus (mis.
2. Kekuatan tubuh bagian atas
terbatas, kebutuhan ADL klien meningkat (5) cahaya, suara, kunjungan) 4. Agar pasien tidak terlalu
4. Anjurkan melakukan aktivitas merasa kelelahan
dibantu oleh keluarga dan secara bertahap
3. Kekuatan tubuh bagian
perawat dan skala aktivitas 2 bawah meningkat (5)
(memerlukan bantuan dan
4. Perasaan lemah menurun (5)
pengawasan orang lain).
3.4 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan
Hari/Tanggal, Jam Implementasi Keperawatan Evalusi (SOAP) Nama Perawat
Senin, 14 Maret 2022 DX 1 S :-
Jam 16.00 wib 1. Memeriksa sirkulasi perifer O :
(pengisian kapiler) - Pasien tampak lemah
2. Memberikan oksigen untuk - Pasien tampak pucat
- Terpasang oksigen simple mask
mempertahankan saturasi oksigen
5 pm
>94% - Kongjutiva pasien anemis
3. Berkolaborasi pemberian IV - Capillary refill > 2 detik
4. Berkolaborasi pemberian tranfusi - Pasien mengalami pendarahan
darah post operasi
- Pasien dilakukan transfusi darah
sudah masuk 3 kolf
- Terpasang infus NaCL 0,9%:RL Nuning Pratiwie
500cc/6 jam
- Hasil laboratorium hemoglobin
7,4 mg/dl
- TTV :
TD = 122/68 mmHg
N = 95x/menit
RR = 21x/menit
S = 35,5oC
A : Perfusi perifet tidak efektif belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1 dan 4
Senin, 14 Maret 2022 DX 2 S : Pasien mengatakan nyeri pada
Jam 16.10 wib 1. Mengidentifikasi skala nyeri : perutnya P: Nyeri post operasi, Q:
Lokasi, Karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Nyeri seperti tertusuk-tusuk, R: Bagian
2. Mengontrol lingkungan yang bawah perut, S : Skala nyeri 6 (nyeri
memberat rasa nyeri : suhu ruangan
3. Memberikan teknik sedang) dan T: Nyeri hilang timbul.
nonfarmokologi : Teknik Relaksasi O:
4. Berkolaborasi pemberian -Pasien tampak lemah
analgetik : SP Fentanyl 3cc/jam -Pasien tampak pucat
-Pasien tampak meringis
Nuning Pratiwie
-Pasien tampak memegang area
yang nyeri
- Pasien tampak melakukan teknik
relaksasi napas dalam
- Terpasang SP Fentanyl 3cc/jam
- TTV :
TD = 122/68 mmHg
N = 95x/menit RR =
21x/menit
S = 35,5oC
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-4

Senin, 14 Maret 2022 DX 3 S : Pasien mengatakan badanya terasa

Jam 16.20 wib 1. Memonitor kelelahan fisik dan lemah
emosional O:
2. Memonitor lokasi dan - Klien tampak lemah berbaring
ketidaknyamanan selama diatas tempat tidur
melakukkan aktivitas - Pergerakan klien terbatas.
3. Menyediakan lingkungan nyaman - Kebutuhan ADL klien dibantu
dan rendah stimulus (mis. cahaya, oleh keluarga dan perawat.
suara, kunjungan) - Skala aktivitas 2 (memerlukan
4. Menganjurkan melakukan aktivitas bantuan dan pengawasan orang Nuning Pratiwie
secara bertahap lain)
A : Intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-4
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal, Jam Implementasi Keperawatan Evalusi (SOAP) Nama Perawat

Selasa, 15 Maret 2022 DX 1 S :-
Jam 10.00 wib 1. Memeriksa sirkulasi perifer O :
(pengisian kapiler) - Pasien tampak lemah
2. Berkolaborasi pemberian tranfusi - Pasien tampak pucat
darah - Kongjutiva pasien anemis
- Capillary refill > 2 detik
- Pasien dilakukan transfusi darah
sudah masuk 1 kolf
- TTV :
TD = 123/76 mmHg
N = 92x/menit
RR = 21x/menit
S = 36,2oC Nuning Pratiwie
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dihentikan pasien
dipindahkan ke ruangan IWK

Selasa, 15 Maret 2022 DX 2 S : Pasien mengatakan nyeri pada

Jam 10.10 wib 1. Mengidentifikasi skala nyeri : perutnya sudah berkurang.
Lokasi, Karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri O :
2. Mengontrol lingkungan yang - Pasien tampak lemah
memberat rasa nyeri : suhu ruangan - Pasien tampak rileks Nuning Pratiwie
3. Memberikan teknik - Pasien tampak dapat melakukan
nonfarmokologi : Teknik Relaksasi sendiri cara teknik relaksasi
 4. Berkolaborasi pemberian napas dalam
analgetik : SP Fentanyl 3cc/jam - Terpasang SP Fentanyl 3cc/jam
- TTV :
TD = 123/76 mmHg
N = 92x/menit
RR = 21x/menit
S = 36,2oC
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dihentikan pasien
dipindahkan ke ruangan IWK

Selasa, 15 Maret 2022 DX 3 S : Pasien mengatakan badanya masih

Jam 10.20 wib 1. Memonitor kelelahan fisik dan terasa lemah
emosional O:
2. Memonitor lokasi dan - Klien tampak lemah berbaring
ketidaknyamanan selama diatas tempat tidur
melakukkan aktivitas - Kebutuhan ADL klien masih
3. Menyediakan lingkungan nyaman dibantu oleh keluarga dan
dan rendah stimulus (mis. cahaya, perawat.
suara, kunjungan) - Skala aktivitas 2 (memerlukan
4. Menganjurkan melakukan aktivitas bantuan dan pengawasan orang Nuning Pratiwie
secara bertahap lain)
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dihentikan pasien
dipindahkan ke ruangan IWK