IDENTITAS

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis RDS (Respiratory Distress Syndrom)

Nama : Jenis Kelamin : Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :

Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE P1 Merah / P2 Kuning/ P3 Hijau / P4 Hitam

PENGKAJIAN PRIMER

Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...

AIRWAY

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  N/A

Keluhan Lain :

BREATHING

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal

Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur

Retraksi otot dada :  Ada  N/A

Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 55x/mnt

Keluhan Lain: … …

CIRCULATION

Nadi :  Teraba  Tidak teraba

Sianosis :  Ya  Tidak

CRT :  < 2 detik  > 2 detik

Pendarahan :  Ya  Tidak ada

Keluhan Lain: … …

DISABILITY

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  … … …

GCS :  Eye …  Verbal …  Motorik …

Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis

Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada

Keluhan Lain : … …

EXPOSURE
 Deformitas :  Ya  Tidak

Contusio :  Ya  Tidak

Abrasi :  Ya  Tidak

Penetrasi : Ya  Tidak

Laserasi : Ya  Tidak

Edema : Ya  Tidak

Keluhan Lain:

……

PENGKAJIAN SEKUNDER

ANAMNESA

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala dan Leher:

Dada:

Inspeksi . ;
Palpasi :

Perkusi : -

Auskultasi :

Abdomen:

Inspeksi .:

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi .

Pelvis:

Inspeksi

Palpasi .

Ektremitas Atas/Bawah:

Inspeksi .

Palpasi . :

Punggung :

Inspeksi .

Palpasi

Neurologis :

Reflek

- Reflek moro :
- Reflek sucking ( menghisab) :
- Reflek tonic : neck ( menoleh ) :
 - Reflek babinski ( sentuhan telapak kakai) :
- Reflek menelan :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain, labolatorium

A. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1 DS:

DO :

2 DS :

DO :
3 DS :

Do :

Diagnosa Keperawatan :
 RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/Tgl/ Dx. Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional Paraf
Jam
1

3
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.DX Hari/tgl/jam Implementasi Respon Paraf

3
 EVALUASI KEPERAWATAN

No No.DX Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf