SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Nama : Lucky Tersnawirawan

2. Tepat & tanggal lahir : Longkali,1 Mei 1993
3. Pekerjaan : Wiraswasta
4. Agama : Islam
5. Alamat lengkap : Labangka Barat Rt 07 Kecamatan Babulu
Kabupaten Penajam Paser Utara

Menyatakan dengan sesungguhnya,

Adalah benar saya telah melakukan kesalahan terhadapa isteri saya

1. Nama : Sri Wahyuni Wulandari

2. Tepat & tanggal lahir : Gunung Makmur,13 Agustus 1993
3. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
4. Alamat lengkap : Labangka Barat Rt 07 Kecamatan Babulu
Kabupaten Penajam Paser Utara

Pada hari ini Kamis, tanggal Lima November Tahun Dua Ribu Dua Puluah Dua di Babulu Darat.
Saya mengaku bersalah atas perbuatan saya dan berjanji tidak akan mengulangi perbuatan
tersebut.

Apabila dikemudian hari saya melakukan kesalahan, maka saya akan bersedia dan menerima
tanpa mempersulit pihak siapun untuk mengambil tindakan kepada saya, yang sesuai dengan
peraturan/hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Babulu Darat, 05 November 2020

Yang meberi pernyataan Mengetahui,

Meteri
6000

Lucky Tresnawirawan ……………………..

Saksi – saksi

1 ………………

2 …………………….

3. ………………..